肝硬化查房課件

一例肝硬化病人的護(hù)理查房1一例肝硬化病人的護(hù)理查房1查房目的了解肝硬化的相關(guān)知識及新進(jìn)展病例回顧掌握肝硬化的護(hù)理及健康教育2查房目的了解肝硬化的相關(guān)知識及新進(jìn)展病例回顧掌握肝硬化的護(hù)理基本情況周國云，男，55歲，患者因“黑便5天，伴嘔血1天入院”，患者5天前無明顯誘因下解黑色糊便，無明顯不適，未予重視，繼續(xù)喝酒打牌，1天前暈厥一次，伴惡心嘔吐，嘔鮮紅色血液，大便色紅，伴頭暈，為求進(jìn)一步診治，遂來我院急診，既往乙肝病史20年，有吸煙飲酒等嗜好，查急診血：血紅蛋白65g/L，白蛋白23.7g/L，總膽紅素39.3umol/L，血氨77umol/L，予紅細(xì)胞2U、善寧，止血芳酸等止血補液治療。于當(dāng)晚轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科，神志清，精神軟，T36.6℃，HR86次/分，R20次/分，BP112/60mmHg,皮膚鞏膜輕度黃染，無嘔吐及黑便，劍突下輕度壓痛。皮膚存在多處破損伴結(jié)痂，ADL評分20分，跌倒評分5分。予禁食，心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予輸血、生長抑素、瑞甘等對癥治療。3基本情況周國云，男，55歲，患者因“黑便5天，伴嘔血1天入院病程回顧6.256.266.286.296.307.017.047.057.077.08患者主訴乏力，大便未解，無惡心嘔吐等不適，ADL評分30分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予輸血漿120ml，思他寧微泵維持，凝血酶粉Q2h口服，查血：Ca1.81mmol/L，總蛋白49g/L，白蛋白19.6g/L，總膽紅素37.9umol/L。患者無明顯不適，查體:腹軟，無壓痛，反跳痛，ADL評分40分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù),治療同前。血紅蛋白67g/L，紅細(xì)胞2.63×10^12／L，血小板90×10^9／L，予輸紅細(xì)胞1.5U?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)中，今暫停禁食，改流質(zhì)飲食。

17:30出現(xiàn)T38.3℃予消炎痛半顆塞肛，復(fù)測T38.4℃繼續(xù)冰袋降溫，至21時體溫稍下降至37.6℃。查血：Ca1.97mmol/L,總蛋白56.6g/L，白蛋白22.6g/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞2.87×10^12／L，血小板85×10^9／L?；颊呷愿蟹α?，偶有咳嗽，解黑干便一次，約10克，ADL評分30分。體溫最高39.1℃，予冰袋降溫加用益坦后降至37.8℃

，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、凝血酶粉口服止血。患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，解黑便1次，量少，查血：血紅蛋白74g/L，紅細(xì)胞2.95×10^12／L，血小板78×10^9／L，總蛋白58.7g/L，白蛋白22.8g/L，總膽紅素42.6umol/L，Ca1.94mmol/L，大便隱血++?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)中，生命體征平穩(wěn)，主訴無明顯腹脹不適，治療同前。上腹部CT提示：肝硬化、門脈高壓、脾大、腹水。患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中，生命體征平穩(wěn)，胃鏡檢查示：胃潰瘍（活動期），食道靜脈曲張病理圖文報告：“胃竇”輕度萎縮性胃炎。遵醫(yī)囑停用荷莫塞?；颊呓夂诒?次，量中，復(fù)查血：纖維蛋白原1.52g/L，白細(xì)胞6.2×10^9／L，CRP2mg/L,血紅蛋白91g/L，白蛋白23，8g/L，總膽紅素35.4umol/L，遵醫(yī)囑停益坦，進(jìn)食無渣低脂半流質(zhì)?；颊呓恻S色大便1次，量少，查糞常規(guī)提示隱血陰性，醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)抑酸補液治療。患者無明顯腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適，測生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予出院。質(zhì)。4病程回顧6.256.266.286.296.307.017.肝硬化

定義：一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床表現(xiàn)：臨床上以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累。5肝硬化定義：一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉臨床表現(xiàn)：臨床病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。肝硬化的病理變化正常肝組織→纖維組織生成過多→纖維化→肝硬化6病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組1、病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。2、酒精中毒酗酒是引起肝硬化的因素之一。3、營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞的抵抗力為肝硬化的間接病因。4、循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎可使肝內(nèi)長期淤血缺氧，引起肝細(xì)胞壞死和纖維化，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化。5、代謝障礙如血色病和肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不牟∫?1、病毒性肝炎肝硬化的病因76、膽汁淤積肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細(xì)胞有損害作用，久之可發(fā)生肝硬化7、血吸蟲病蟲卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化，引起顯著的門靜脈高壓，亦稱為血吸蟲病性肝硬化。8、工業(yè)毒物或藥物可使肝細(xì)胞發(fā)生中毒損害，引起肝硬化。9、原因不明部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化。肝硬化的病因86、膽汁淤積肝硬化的病因8肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期———癥狀輕，缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝脾輕度腫大失代償期——癥狀顯著1·肝功能減退：

·全身癥狀和體征：乏力，消瘦，肝病面容

·消化道癥狀：上腹飽脹不適，食欲不振，黃疸

·出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸出血等

·內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育，皮膚色素沉著9肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期———癥狀輕，缺乏特異性9失代償期——癥狀顯著2·門靜脈高壓·脾大：晚期出現(xiàn)脾亢(WBC、PLT、紅細(xì)胞計數(shù)）·側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痣靜脈擴(kuò)張·腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)10失代償期——癥狀顯著肝硬化的臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)3.腹水：門靜脈高壓---超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。

低白蛋白血癥---白蛋低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲

淋巴液生成過多---靜脈回流受阻時，致膽淋巴液生成增多，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。

抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多---引起水鈉重吸收

有效循環(huán)血容量不足---致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心鈉素等活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。門靜脈高壓：11臨床表現(xiàn)3.腹水：門靜脈高壓---超過300mmH2O時，腹體液失衡感染上消化道出血肝硬化并發(fā)癥肝性腦病功能性腎衰12體液失衡感染上消化道出血肝硬化并發(fā)癥肝性腦病功能性腎衰12肝硬化的治療基本原則：代償期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥13肝硬化的治療基本原則：13肝硬化治療1、支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。2、肝炎活動的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療：如肝泰樂、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長素、還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑等。3、口服降低門脈壓力的藥物4、補充B族維生素和消化酶14肝硬化治療1、支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液肝硬化治療5、脾功能亢進(jìn)的治療：可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物，必要時可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)6、腹水的治療:（1）一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。（2）利尿劑治療（3）反復(fù)大量放腹水加靜脈輸注白蛋白（4）提高血漿膠體滲透壓（5）腹水濃縮回輸（6）腹腔－頸靜脈引流術(shù)(PVS)（7）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS)7、門靜脈高壓癥的外科治療8、肝臟移植手術(shù)15肝硬化治療5、脾功能亢進(jìn)的治療：可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物肝硬化治療輔助檢查一、實驗室檢查二、影像學(xué)檢查三、內(nèi)鏡檢查四、肝活檢檢查五、腹腔鏡檢查六、門靜脈壓力測定16輔助檢查16肝硬化的鑒別診斷1、肝脾腫大：如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可作肝穿刺活檢。2、腹水：腹水有多種病因，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別并不困難，必要時作腹腔鏡檢查?？纱_診。3、肝硬化并發(fā)癥：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。17肝硬化的鑒別診斷1、肝脾腫大：如血液病、代謝性疾病引起的肝肝硬化營養(yǎng)治療新進(jìn)展

對肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)時，不僅要補充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，還要避免長期禁食。研究發(fā)現(xiàn)，由于肝硬化患者的肝臟儲備功能下降，肝糖原儲備有限，禁食1d相當(dāng)于正常人3d未進(jìn)食。因此，為了減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)通過糖異生途經(jīng)的消耗，不僅要給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制劑，還要注意營養(yǎng)干預(yù)的時間，每日給予患者4～6次餐，以保證氮平衡。肝硬化患者由于肌肉消耗和代謝氨導(dǎo)致血清中支鏈氨基酸的水平明顯降低，補充一些支鏈氨基酸如亮氨酸、纈氨酸和異亮氨酸是必須的，已被證實可以減少脂肪氧化和蛋白質(zhì)的分解。肝硬化患者由于肝功能惡化、飲食攝入量減少、膽汁酸缺乏和腸壁水腫，會導(dǎo)致一些元素的缺乏，其中缺鋅是較常見的，補充鋅可以降低肝癌的發(fā)病率，改善高血氨癥，維生素D缺乏常見于失代償期，鐵沉積于肝臟可增加肝癌的發(fā)病率。建議肝硬化患者每日攝入的碳水化合物占每日攝入能量的57%～80%，脂質(zhì)攝入25%～30%，優(yōu)選不飽和脂肪酸。18肝硬化營養(yǎng)治療新進(jìn)展對肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)時肝硬化手術(shù)治療新進(jìn)展射頻消融術(shù)(RFA)RFA是一種最新的脾功能亢進(jìn)保脾治療方法,其原理為通過射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng),在脾臟局部導(dǎo)致血栓形成,致使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死,閉塞脾竇,對脾臟組織進(jìn)行破壞,因此減少了脾臟的體積,對脾功能亢進(jìn)有顯著的緩解作用。并且可保留大部分脾臟的功能。與傳統(tǒng)脾切除術(shù)以及脾部分切除術(shù)相比,RFA少了許多可能發(fā)生的并發(fā)癥,如血小板驟升、血栓升高等。相關(guān)研究已經(jīng)證實了RFA治療脾功能亢進(jìn)的可行性,并且可以與脾動脈阻斷聯(lián)合使用,近期進(jìn)行的一項研究中,在脾動脈球囊阻斷的情況下,采用RFA對肝硬化門靜脈高壓型脾功能亢進(jìn)進(jìn)行治療,平均用時(46.4±5.4)min。治療后1個月進(jìn)行復(fù)查與術(shù)前相比血小板以及白細(xì)胞得到了顯著提升,在術(shù)后有1例患者出現(xiàn)了胸腔積液,進(jìn)行引流后好轉(zhuǎn),其余患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明了RFA的可行性,在脾動脈球囊阻斷后進(jìn)行的RAF安全可靠。19肝硬化手術(shù)治療新進(jìn)展射頻消融術(shù)(RFA)RFA是一種最肝硬化的護(hù)理診斷

·營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起消化和吸收障礙有關(guān)?！んw溫過高：與輸血反應(yīng)、感染有關(guān)。·有體液不足的危險：與嘔吐、禁食有關(guān)?！び衅つw完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、皮膚干燥破損、瘙癢及長期臥床有關(guān)。·活動無耐力：與肝功能減退有關(guān)?！んw液過多：與門靜脈高壓、肝功能減退致水、鈉潴留有關(guān)?！そ箲]、恐懼：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)歷負(fù)擔(dān)有關(guān)?！ぶR缺乏：缺乏與本病相關(guān)知識?！撛诓l(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等。20肝硬化的護(hù)理診斷·營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、肝硬化的護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡護(hù)理措施：1.能進(jìn)食后給予高熱量、維生素豐富易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉、水的攝入，每日進(jìn)水量限制在500ml以內(nèi)。3.應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，加強(qiáng)支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5.預(yù)防低血鉀，必要時予口服或靜脈補鉀。21肝硬化的護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，肝硬化的護(hù)理措施體溫過高護(hù)理目標(biāo)：維持正常體溫，增加舒適感護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予藥物及物理降溫，及時復(fù)測體溫。2.加強(qiáng)病情觀察，記錄并分析熱型。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)并幫助家屬勤擦身換衣。4.做好心理護(hù)理。22肝硬化的護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：維持正常體溫，增加舒適感22肝硬化的護(hù)理措施-有體液不足的危險護(hù)理目標(biāo)：補充體液，維持正常生命體征護(hù)理措施：1.做好頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管護(hù)理，,遵醫(yī)囑快速補充液體，做好輸血準(zhǔn)備。2.嚴(yán)密觀察病人神志、生命體征變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸靜脈充盈情況。3.加強(qiáng)觀察患者頭暈、心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀4.準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。5.提供舒適的體位。6.嘔血時指導(dǎo)患者漱口，做好口腔護(hù)理。23肝硬化的護(hù)理措施-有體液不足的危險護(hù)理目標(biāo)：補充體液，維持正肝硬化的護(hù)理措施-有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：皮膚黏膜無破損、感染，瘙癢等癥狀減輕或消失護(hù)理措施：1.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：溫水擦身2次每日，勤翻身，保持床鋪干燥，防止皮膚擦傷、破裂，每日評估皮膚破損結(jié)痂處合理保護(hù)傷口。2.及時修剪指甲，防搔傷皮膚。3.遵醫(yī)囑補充白蛋白。24肝硬化的護(hù)理措施-有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：皮膚黏膜無肝硬化的護(hù)理措施-活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：使病人遵循休息和活動計劃，活動耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；旧?。3.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。25肝硬化的護(hù)理措施-活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：使病人遵循休息和活動計肝硬化的護(hù)理措施-體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹水腫癥狀護(hù)理措施：1.為保證充足睡眠，讓患者臥床休息，減少活動，以降低肝臟代謝率。該患者有輕度腹水一般采取平臥位。2.防止和避免使腹內(nèi)壓增加的因素：防止受涼、咳嗽、打噴嚏，及時治療便秘。3.觀察腹水消長情況：鼓勵患者每周測量體重，每日腹圍測量，以便直觀了解患者腹水消長情況。4.密切觀察該患者24小時尿量。26肝硬化的護(hù)理措施-體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹水腫癥狀26肝硬化的護(hù)理措施-焦慮護(hù)理目標(biāo)：使病人情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療及護(hù)理護(hù)理措施：1.加強(qiáng)溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。4.應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。27肝硬化的護(hù)理措施-焦慮護(hù)理目標(biāo)：使病人情緒穩(wěn)定，積極配合檢查肝硬化的護(hù)理措施-知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：使患者知曉疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1.解釋疾病有關(guān)危險因素2.針對疾病的程度，建議病人合理飲食。3.解釋各項檢查前后的注意事項。4.指導(dǎo)病人按時服藥。5.解答病人的各種問題，使其對疾病有一定的了解。28肝硬化的護(hù)理措施-知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：使患者知曉疾病相關(guān)知識2肝硬化的護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：使病人意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病，無出血現(xiàn)象護(hù)理措施：1、絕對禁食、靜臥、持續(xù)低流量吸氧、密切觀察脈搏和血壓。2、根據(jù)醫(yī)囑給予奧曲肽降低血管壓力，加用質(zhì)子泵抑制劑抑酸。3、觀察患者的神志變化。囑家人陪伴，做好安全防范措施。4、根據(jù)醫(yī)囑補液，輸血，使用止血劑，記24小時出入量，保持出入量平衡。5注意觀察患者的言行舉止，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。29肝硬化的護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：使病人意識清楚，防止出1、期門解肝郁期門穴位于第六肋間隙，正對著乳頭。2、太沖清肝膽太沖穴位于足背側(cè)，在第一跖骨間隙的后方凹陷處，此穴可以激發(fā)肝經(jīng)氣血，清肝利膽，平肝潛陽，活血化淤，行氣止痛。3、肝俞疏肝氣肝俞位于第九胸椎棘突兩邊1.5寸，有疏肝養(yǎng)血，養(yǎng)肝明目的作用。4、三焦養(yǎng)肝氣三焦總管人體食物水谷的受納、腐熟，吸收和轉(zhuǎn)化、輸布，水液的代謝以及糟泊的排泄，兩手四指交叉，橫置于膻中穴，兩掌根按在兩乳內(nèi)側(cè)，自上而下，稍用力推至腹股溝。中藥穴位敷貼治療301、期門解肝郁中藥穴位敷貼治療30肝硬化的健康教育1.疾病知識指導(dǎo)2.飲食指導(dǎo)3.休息與活動4.皮膚的保護(hù)5.用藥指導(dǎo)6.照顧者的指導(dǎo)7.心理指導(dǎo)31肝硬化的健康教育1.疾病知識指導(dǎo)31肝硬化的健康教育疾病知識指導(dǎo)：肝硬化為慢性過程，護(hù)士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識和自我護(hù)理方法，分析和消除不利個人和家庭應(yīng)對的各種因素，把治療計劃落實到日常生活當(dāng)中，注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排治療的同時，身體調(diào)理的同時，勿過多的考慮病情，遇事豁達(dá)開朗，樹立治病的信心，保持愉快的心情，切實遵循飲食治療原則和計劃，預(yù)防感染和注意個人衛(wèi)生。32肝硬化的健康教育疾病知識指導(dǎo)：32肝硬化的健康教育飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理應(yīng)用蛋白質(zhì)，防止肝性腦病的發(fā)生，限制膳食中的水與鈉，應(yīng)低鹽，低鈉飲食，補充維生素C，飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化、無刺激、少食多餐、避免堅硬粗糙的食物。告知患者嚴(yán)禁飲酒，以免加重對肝臟的損害，忌辛辣刺激性食物，適當(dāng)限制動物脂肪，動物油的攝入，堅硬食物，煎烤食物，帶碎骨的食物，以免誘發(fā)胃底靜脈曲張破裂。33肝硬化的健康教育飲食指導(dǎo)：33肝硬化的健康教育休息與活動：肝硬化病人的心情與精神與體力狀況隨病情的進(jìn)展而減退，疲倦乏力，精神不振逐漸加重，嚴(yán)重時臥床不起，睡眠應(yīng)充足，生活有規(guī)律，代償期病人無明顯的精神體力減退可參加工作，勿過多的勞累，失代償期病人以臥床休息為主，答案過多的臥床引起消化不良，情緒不佳。故應(yīng)視病情適量的活動，活動的量以不加重疲勞和其他的癥狀為度。34肝硬化的健康教育休息與活動：34肝硬化的健康教育皮膚的護(hù)理：病人因皮膚的干燥，水腫，黃疸時皮膚出現(xiàn)瘙癢，以及長期臥床的原因易發(fā)生皮膚的破損和感染，沐浴時要注意水溫不可病以過高，或使用刺激性的肥皂盒沐浴液，沐浴后要選用溫和的潤膚品，皮膚瘙癢時要及時的止癢處理，囑病人勿用手抓，以免皮膚破損。用藥護(hù)理：按醫(yī)囑的處方用藥，加藥時要征得醫(yī)生額同意，以免服用藥物的不當(dāng)而引起肝臟的負(fù)擔(dān)和損害，護(hù)士要向病人介紹用藥的名稱，劑量，用藥的時間和方法，教會觀察藥物的不良反應(yīng)。35肝硬化的健康教育皮膚的護(hù)理：35肝硬化的健康教育照顧者的指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心你跟病人，給予精神上的支持和生后上的照顧，細(xì)心觀察盡早的識別病情的變化，例如當(dāng)病人出項性格和行為等可能為肝性腦病病的前驅(qū)癥狀時，或消化道出血的等其他癥狀時，應(yīng)及時的就醫(yī)。36肝硬化的健康教育照顧者的指導(dǎo)：361、腹水、水腫等身體不適情況是否減輕2、營養(yǎng)狀況是否改善3、能否按計劃進(jìn)行休息與活動，活動耐力和生活自理能力是否增加4、有無皮膚破損和感染5、是否發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理評價371、腹水、水腫等身體不適情況是否減輕護(hù)理評價37感謝聆聽38感謝聆聽38一例肝硬化病人的護(hù)理查房39一例肝硬化病人的護(hù)理查房1查房目的了解肝硬化的相關(guān)知識及新進(jìn)展病例回顧掌握肝硬化的護(hù)理及健康教育40查房目的了解肝硬化的相關(guān)知識及新進(jìn)展病例回顧掌握肝硬化的護(hù)理基本情況周國云，男，55歲，患者因“黑便5天，伴嘔血1天入院”，患者5天前無明顯誘因下解黑色糊便，無明顯不適，未予重視，繼續(xù)喝酒打牌，1天前暈厥一次，伴惡心嘔吐，嘔鮮紅色血液，大便色紅，伴頭暈，為求進(jìn)一步診治，遂來我院急診，既往乙肝病史20年，有吸煙飲酒等嗜好，查急診血：血紅蛋白65g/L，白蛋白23.7g/L，總膽紅素39.3umol/L，血氨77umol/L，予紅細(xì)胞2U、善寧，止血芳酸等止血補液治療。于當(dāng)晚轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科，神志清，精神軟，T36.6℃，HR86次/分，R20次/分，BP112/60mmHg,皮膚鞏膜輕度黃染，無嘔吐及黑便，劍突下輕度壓痛。皮膚存在多處破損伴結(jié)痂，ADL評分20分，跌倒評分5分。予禁食，心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予輸血、生長抑素、瑞甘等對癥治療。41基本情況周國云，男，55歲，患者因“黑便5天，伴嘔血1天入院病程回顧6.256.266.286.296.307.017.047.057.077.08患者主訴乏力，大便未解，無惡心嘔吐等不適，ADL評分30分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予輸血漿120ml，思他寧微泵維持，凝血酶粉Q2h口服，查血：Ca1.81mmol/L，總蛋白49g/L，白蛋白19.6g/L，總膽紅素37.9umol/L?；颊邿o明顯不適，查體:腹軟，無壓痛，反跳痛，ADL評分40分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù),治療同前。血紅蛋白67g/L，紅細(xì)胞2.63×10^12／L，血小板90×10^9／L，予輸紅細(xì)胞1.5U?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)中，今暫停禁食，改流質(zhì)飲食。

17:30出現(xiàn)T38.3℃予消炎痛半顆塞肛，復(fù)測T38.4℃繼續(xù)冰袋降溫，至21時體溫稍下降至37.6℃。查血：Ca1.97mmol/L,總蛋白56.6g/L，白蛋白22.6g/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞2.87×10^12／L，血小板85×10^9／L?；颊呷愿蟹αΓ加锌人?，解黑干便一次，約10克，ADL評分30分。體溫最高39.1℃，予冰袋降溫加用益坦后降至37.8℃

，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、凝血酶粉口服止血。患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，解黑便1次，量少，查血：血紅蛋白74g/L，紅細(xì)胞2.95×10^12／L，血小板78×10^9／L，總蛋白58.7g/L，白蛋白22.8g/L，總膽紅素42.6umol/L，Ca1.94mmol/L，大便隱血++?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)中，生命體征平穩(wěn)，主訴無明顯腹脹不適，治療同前。上腹部CT提示：肝硬化、門脈高壓、脾大、腹水?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)中，生命體征平穩(wěn)，胃鏡檢查示：胃潰瘍（活動期），食道靜脈曲張病理圖文報告：“胃竇”輕度萎縮性胃炎。遵醫(yī)囑停用荷莫塞。患者解黑便2次，量中，復(fù)查血：纖維蛋白原1.52g/L，白細(xì)胞6.2×10^9／L，CRP2mg/L,血紅蛋白91g/L，白蛋白23，8g/L，總膽紅素35.4umol/L，遵醫(yī)囑停益坦，進(jìn)食無渣低脂半流質(zhì)?；颊呓恻S色大便1次，量少，查糞常規(guī)提示隱血陰性，醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)抑酸補液治療?；颊邿o明顯腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適，測生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予出院。質(zhì)。42病程回顧6.256.266.286.296.307.017.肝硬化

定義：一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床表現(xiàn)：臨床上以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累。43肝硬化定義：一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉臨床表現(xiàn)：臨床病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。肝硬化的病理變化正常肝組織→纖維組織生成過多→纖維化→肝硬化44病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組1、病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。2、酒精中毒酗酒是引起肝硬化的因素之一。3、營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞的抵抗力為肝硬化的間接病因。4、循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎可使肝內(nèi)長期淤血缺氧，引起肝細(xì)胞壞死和纖維化，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化。5、代謝障礙如血色病和肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不牟∫?51、病毒性肝炎肝硬化的病因76、膽汁淤積肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細(xì)胞有損害作用，久之可發(fā)生肝硬化7、血吸蟲病蟲卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化，引起顯著的門靜脈高壓，亦稱為血吸蟲病性肝硬化。8、工業(yè)毒物或藥物可使肝細(xì)胞發(fā)生中毒損害，引起肝硬化。9、原因不明部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化。肝硬化的病因466、膽汁淤積肝硬化的病因8肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期———癥狀輕，缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝脾輕度腫大失代償期——癥狀顯著1·肝功能減退：

·全身癥狀和體征：乏力，消瘦，肝病面容

·消化道癥狀：上腹飽脹不適，食欲不振，黃疸

·出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸出血等

·內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育，皮膚色素沉著47肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期———癥狀輕，缺乏特異性9失代償期——癥狀顯著2·門靜脈高壓·脾大：晚期出現(xiàn)脾亢(WBC、PLT、紅細(xì)胞計數(shù)）·側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痣靜脈擴(kuò)張·腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)48失代償期——癥狀顯著肝硬化的臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)3.腹水：門靜脈高壓---超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。

低白蛋白血癥---白蛋低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲

淋巴液生成過多---靜脈回流受阻時，致膽淋巴液生成增多，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。

抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多---引起水鈉重吸收

有效循環(huán)血容量不足---致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心鈉素等活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。門靜脈高壓：49臨床表現(xiàn)3.腹水：門靜脈高壓---超過300mmH2O時，腹體液失衡感染上消化道出血肝硬化并發(fā)癥肝性腦病功能性腎衰50體液失衡感染上消化道出血肝硬化并發(fā)癥肝性腦病功能性腎衰12肝硬化的治療基本原則：代償期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥51肝硬化的治療基本原則：13肝硬化治療1、支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。2、肝炎活動的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療：如肝泰樂、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長素、還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑等。3、口服降低門脈壓力的藥物4、補充B族維生素和消化酶52肝硬化治療1、支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液肝硬化治療5、脾功能亢進(jìn)的治療：可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物，必要時可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)6、腹水的治療:（1）一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。（2）利尿劑治療（3）反復(fù)大量放腹水加靜脈輸注白蛋白（4）提高血漿膠體滲透壓（5）腹水濃縮回輸（6）腹腔－頸靜脈引流術(shù)(PVS)（7）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS)7、門靜脈高壓癥的外科治療8、肝臟移植手術(shù)53肝硬化治療5、脾功能亢進(jìn)的治療：可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物肝硬化治療輔助檢查一、實驗室檢查二、影像學(xué)檢查三、內(nèi)鏡檢查四、肝活檢檢查五、腹腔鏡檢查六、門靜脈壓力測定54輔助檢查16肝硬化的鑒別診斷1、肝脾腫大：如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可作肝穿刺活檢。2、腹水：腹水有多種病因，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別并不困難，必要時作腹腔鏡檢查常可確診。3、肝硬化并發(fā)癥：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。55肝硬化的鑒別診斷1、肝脾腫大：如血液病、代謝性疾病引起的肝肝硬化營養(yǎng)治療新進(jìn)展

對肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)時，不僅要補充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，還要避免長期禁食。研究發(fā)現(xiàn)，由于肝硬化患者的肝臟儲備功能下降，肝糖原儲備有限，禁食1d相當(dāng)于正常人3d未進(jìn)食。因此，為了減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)通過糖異生途經(jīng)的消耗，不僅要給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制劑，還要注意營養(yǎng)干預(yù)的時間，每日給予患者4～6次餐，以保證氮平衡。肝硬化患者由于肌肉消耗和代謝氨導(dǎo)致血清中支鏈氨基酸的水平明顯降低，補充一些支鏈氨基酸如亮氨酸、纈氨酸和異亮氨酸是必須的，已被證實可以減少脂肪氧化和蛋白質(zhì)的分解。肝硬化患者由于肝功能惡化、飲食攝入量減少、膽汁酸缺乏和腸壁水腫，會導(dǎo)致一些元素的缺乏，其中缺鋅是較常見的，補充鋅可以降低肝癌的發(fā)病率，改善高血氨癥，維生素D缺乏常見于失代償期，鐵沉積于肝臟可增加肝癌的發(fā)病率。建議肝硬化患者每日攝入的碳水化合物占每日攝入能量的57%～80%，脂質(zhì)攝入25%～30%，優(yōu)選不飽和脂肪酸。56肝硬化營養(yǎng)治療新進(jìn)展對肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)時肝硬化手術(shù)治療新進(jìn)展射頻消融術(shù)(RFA)RFA是一種最新的脾功能亢進(jìn)保脾治療方法,其原理為通過射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng),在脾臟局部導(dǎo)致血栓形成,致使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死,閉塞脾竇,對脾臟組織進(jìn)行破壞,因此減少了脾臟的體積,對脾功能亢進(jìn)有顯著的緩解作用。并且可保留大部分脾臟的功能。與傳統(tǒng)脾切除術(shù)以及脾部分切除術(shù)相比,RFA少了許多可能發(fā)生的并發(fā)癥,如血小板驟升、血栓升高等。相關(guān)研究已經(jīng)證實了RFA治療脾功能亢進(jìn)的可行性,并且可以與脾動脈阻斷聯(lián)合使用,近期進(jìn)行的一項研究中,在脾動脈球囊阻斷的情況下,采用RFA對肝硬化門靜脈高壓型脾功能亢進(jìn)進(jìn)行治療,平均用時(46.4±5.4)min。治療后1個月進(jìn)行復(fù)查與術(shù)前相比血小板以及白細(xì)胞得到了顯著提升,在術(shù)后有1例患者出現(xiàn)了胸腔積液,進(jìn)行引流后好轉(zhuǎn),其余患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明了RFA的可行性,在脾動脈球囊阻斷后進(jìn)行的RAF安全可靠。57肝硬化手術(shù)治療新進(jìn)展射頻消融術(shù)(RFA)RFA是一種最肝硬化的護(hù)理診斷

·營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起消化和吸收障礙有關(guān)?！んw溫過高：與輸血反應(yīng)、感染有關(guān)?！び畜w液不足的危險：與嘔吐、禁食有關(guān)。·有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、皮膚干燥破損、瘙癢及長期臥床有關(guān)。·活動無耐力：與肝功能減退有關(guān)。·體液過多：與門靜脈高壓、肝功能減退致水、鈉潴留有關(guān)。·焦慮、恐懼：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)歷負(fù)擔(dān)有關(guān)?！ぶR缺乏：缺乏與本病相關(guān)知識。·潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等。58肝硬化的護(hù)理診斷·營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、肝硬化的護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡護(hù)理措施：1.能進(jìn)食后給予高熱量、維生素豐富易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉、水的攝入，每日進(jìn)水量限制在500ml以內(nèi)。3.應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，加強(qiáng)支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5.預(yù)防低血鉀，必要時予口服或靜脈補鉀。59肝硬化的護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，肝硬化的護(hù)理措施體溫過高護(hù)理目標(biāo)：維持正常體溫，增加舒適感護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予藥物及物理降溫，及時復(fù)測體溫。2.加強(qiáng)病情觀察，記錄并分析熱型。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)并幫助家屬勤擦身換衣。4.做好心理護(hù)理。60肝硬化的護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：維持正常體溫，增加舒適感22肝硬化的護(hù)理措施-有體液不足的危險護(hù)理目標(biāo)：補充體液，維持正常生命體征護(hù)理措施：1.做好頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管護(hù)理，,遵醫(yī)囑快速補充液體，做好輸血準(zhǔn)備。2.嚴(yán)密觀察病人神志、生命體征變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸靜脈充盈情況。3.加強(qiáng)觀察患者頭暈、心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀4.準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。5.提供舒適的體位。6.嘔血時指導(dǎo)患者漱口，做好口腔護(hù)理。61肝硬化的護(hù)理措施-有體液不足的危險護(hù)理目標(biāo)：補充體液，維持正肝硬化的護(hù)理措施-有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：皮膚黏膜無破損、感染，瘙癢等癥狀減輕或消失護(hù)理措施：1.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：溫水擦身2次每日，勤翻身，保持床鋪干燥，防止皮膚擦傷、破裂，每日評估皮膚破損結(jié)痂處合理保護(hù)傷口。2.及時修剪指甲，防搔傷皮膚。3.遵醫(yī)囑補充白蛋白。62肝硬化的護(hù)理措施-有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：皮膚黏膜無肝硬化的護(hù)理措施-活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：使病人遵循休息和活動計劃，活動耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日常基本生活。3.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。63肝硬化的護(hù)理措施-活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：使病人遵循休息和活動計肝硬化的護(hù)理措施-體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹水腫癥狀護(hù)理措施：1.為保證充足睡眠，讓患者臥床休息，減少活動，以降低肝臟代謝率。該患者有輕度腹水一般采取平臥位。2.防止和避免使腹內(nèi)壓增加的因素：防止受涼、咳嗽、打噴嚏，及時治療便秘。3.觀察腹水消長情況：鼓勵患者每周測量體重，每日腹圍測量，以便直觀了解患者腹水消長情況。4.密切觀察該患者24小時尿量。64肝硬化的護(hù)理措施-體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹水腫癥狀26肝硬化的護(hù)理措施-焦慮護(hù)理目標(biāo)：使病人情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療及護(hù)理護(hù)理措施：1.加強(qiáng)溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。4.應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。65肝硬化的護(hù)理措施-焦慮護(hù)理目標(biāo)：使病人情緒穩(wěn)定，積極配合檢查肝硬化的護(hù)理措施-知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：使患者知曉疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1.解釋疾病有關(guān)危險因素2.針對疾病的程度，建議病人合理飲食。3.解釋各項檢查前后的注意事項。4.指導(dǎo)病人按時服藥。5.解答病人的各種問題，使其對疾病有一定的了解。66肝硬化的護(hù)理措施-知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：使患者知曉疾病相關(guān)知識2肝硬化的護(hù)