食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件

食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用1新途徑：學(xué)者們開始探討如何從人體內(nèi)發(fā)射和接受超聲信號(hào)。

Side和Gosling等人（1971）將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內(nèi)記錄到人體心臟內(nèi)的血流速度。

Frazin等人（美國，1976）在食道內(nèi)記錄到人體左心室的M型超聲心動(dòng)圖，被認(rèn)為是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖學(xué)的真正開端。新途徑：學(xué)者們開始探討如何從人體內(nèi)發(fā)射和接受超聲信號(hào)。2

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。在多種疾病的定性與定量診斷中，TEE的價(jià)值已明顯高于TTE（經(jīng)胸超聲）。發(fā)展的三個(gè)階段：探頭技術(shù)發(fā)展一、二、三階段。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

概念：（Transesophag3一、第一代

TEE技術(shù)（單平面TEE）Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查?；萜展荆绹?，1987）制造出有較高分辨率和彩色多普勒功能的食道超聲探頭。探頭結(jié)構(gòu)簡單，尖端直徑小，插管方便，能提供清晰的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及異常血流束圖像。缺點(diǎn)：僅能獲得心臟短軸和四腔心兩組基本切面，心室流出道與大血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的顯示不理想，另需反復(fù)調(diào)節(jié)探頭的掃描方向及位置，病人不適感較強(qiáng)。一、第一代TEE技術(shù)（單平面TEE）Souquet等人4二、第二代TEE技術(shù)（雙平面TEE）Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：可獲得心臟短軸、四腔心和長軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點(diǎn)，擴(kuò)大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動(dòng)脈、腔靜脈和左肺動(dòng)脈的圖像。缺點(diǎn)：探頭直徑和長度較大，增加了插管難度。二、第二代TEE技術(shù)（雙平面TEE）Omoto等人（日本5三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）惠普公司（美國，1992）制造出多平面的經(jīng)食道超聲探頭。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。缺點(diǎn)：探頭直徑進(jìn)一步增大，插管難度上升，主要應(yīng)用于成人、較大兒童（大于40KG）的心臟病患者。多平面TEE探頭可較雙平面探頭提供更多、更清晰的圖像信息，且操作簡便，成為目前TEE檢查的常規(guī)方法，而前兩種方法趨于淘汰。三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）惠普公司（美國，196儀器主機(jī)儀器主機(jī)7TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。施行TEE的病人血培養(yǎng)陽性發(fā)生率為0~17％，類似于食道鏡檢查的發(fā)生率。心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普通的現(xiàn)象。(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；（1）嚴(yán)重心律失常。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。（6）先大性心臟?。喝绶?、室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。6、主動(dòng)脈根部長軸切面（longaxisviewofaorticroot)：插入深度為31cm，解剖斷層在第六胸椎水平。(3)TTE技術(shù)難以探測的血流信號(hào)如肺靜脈血流可由TEE技術(shù)方便獲得。5、左室短軸切面（shortaxisviewofleftventricle)：探頭深插超過40cm時(shí)，可達(dá)膈下。雙平面探頭：探頭管體機(jī)械旋鈕連接電纜TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）雙平面探頭：探頭管體機(jī)械旋8多平面探頭：電子旋鈕多平面探頭：電子旋鈕9心臟位于胸腔縱膈的前下部，其前方是胸骨體及第2~6肋軟骨。兩側(cè)是肺與胸膜，前方大部分被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。心臟的大體解剖心臟位于胸腔縱膈的前下部，其前方是胸10心臟前面大部由右心室和右心房構(gòu)成，左側(cè)一小部分由左心耳和左心室構(gòu)成。心臟的長軸由右上指向左下，短軸則由左上指向右下。心臟前面大部由右心室和右心房構(gòu)成，左114、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。8、畸形矯正術(shù)中的栓塞探頭結(jié)構(gòu)簡單，尖端直徑小，插管方便，能提供清晰的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及異常血流束圖像。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。Side和Gosling等人（1971）將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內(nèi)記錄到人體心臟內(nèi)的血流速度。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。⑤術(shù)后即時(shí)評(píng)價(jià)封堵效果及術(shù)后隨訪。兩側(cè)是肺與胸膜，前方大部分被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用（6）先大性心臟?。喝绶?、室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。三）、手術(shù)中排氣過程的引導(dǎo)目前制約多平面TEE技術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應(yīng)用多局限在體重40kg以上的先心病患者TEE還可鑒別人工瓣心內(nèi)膜炎造成的瓣尖連枷和瓣周膿腫，前者常需急診手術(shù)。將超聲探頭留置于食道內(nèi)，術(shù)后可在床旁行TEE檢查冠狀切面（五腔心）：主動(dòng)脈發(fā)自左心室，向右前上方行走。肺動(dòng)脈起至右心室，向左后上行，在主動(dòng)脈弓下方分叉為左右肺動(dòng)脈。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到12

探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。體表探頭的放置部位探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位13食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面

食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面14TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（一）TEE檢查一般可分為四個(gè)步驟：1、超聲探頭從門齒到進(jìn)入食道約25~30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結(jié)構(gòu),包括心房、心耳、房間隔、近端升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、近端冠狀動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近端肺動(dòng)脈和肺靜脈。2、探頭繼續(xù)深入食道約30cm左右，獲取心臟四腔心切面，可觀察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等結(jié)構(gòu)。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（一）TEE檢查一般可分為四個(gè)15TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）3、探頭進(jìn)一步深入距門齒35~40cm時(shí)，進(jìn)入到胃，此時(shí)得到經(jīng)胃短軸切面，常用于觀察整個(gè)心臟的運(yùn)動(dòng)及局部心臟功能。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）3、探頭進(jìn)一步深入距門齒316TEE檢查常用切面

1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。此圖特異性甚強(qiáng)，可視為識(shí)別心臟解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)志之一。2、四心腔切面（four-chamberview）：探頭插入深度約為34cm，解剖斷層相當(dāng)于第八胸椎水平，橫向掃描時(shí)可見此圖，所顯示的腔室及心壁結(jié)構(gòu)與TTE大致相同。TEE檢查常用切面1、主動(dòng)脈根部短軸切面（s17主動(dòng)脈根部短軸切面主動(dòng)脈根部短軸切面18四心腔切面四心腔切面193、五心腔切面（five-chamberview）：探頭插入深度在主動(dòng)脈短軸切面與四心臟切面之間，解剖斷層在第七胸椎水平，檢查時(shí)在發(fā)現(xiàn)四心腔切面之后，將探頭稍后撤即可獲得。4、二心房切面（bi-atria1view）：此圖與四心腔切面在同一水平，將探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)即可查及。檢查時(shí)重點(diǎn)顯示左房、右房的大小，通過探頭的進(jìn)退，可觀察房間隔（包括卵圓窩）的輪廓、走向、連續(xù)性、缺損類型及分流的方向與范圍等。3、五心腔切面（five-chamberview）：20五心腔切面五心腔切面21二心房切面二心房切面22食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變冠狀切面（五腔心）：主動(dòng)脈發(fā)自左心室，向右前上方行走。（1）嚴(yán)重心律失常。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。（5）食道靜脈曲張、食道狹窄或炎癥者。更接近心臟后部的結(jié)構(gòu)，如左心房、房間隔、二尖瓣及大血管、肺靜脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。通過脈沖多普勒測定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變肺動(dòng)脈起至右心室，向左后上行，在主動(dòng)脈弓下方分叉為左右肺動(dòng)脈。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。（8）心臟手術(shù)監(jiān)護(hù)。5、左室短軸切面（shortaxisviewofleftventricle)：探頭深插超過40cm時(shí)，可達(dá)膈下。將其前傾，聲束可穿過橫膈而獲得左室短軸。斷層解剖上相當(dāng)于第九胸椎水平。食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面5、左室短軸切面（sh23

6、主動(dòng)脈根部長軸切面（longaxisviewofaorticroot)：插入深度為31cm，解剖斷層在第六胸椎水平。在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件247、右室流出道長軸切面（longaxisviewofRVOT）深度及解剖水平同主動(dòng)脈根部。7、右室流出道長軸切面（longaxisviewo258、上腔靜脈長軸切面(longaxisviewofSVC)探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)，縱向掃描，聲束通過左房，能探及上腔靜脈及與其相連的右房。8、上腔靜脈長軸切面(longaxisviewof26圍術(shù)期應(yīng)用TEE的優(yōu)點(diǎn)

與經(jīng)胸超聲技術(shù)(TTE)、心外腔超聲技術(shù)比較，具有下列優(yōu)點(diǎn)：不干擾手術(shù)操作不污染手術(shù)野成像連續(xù)，便于觀察不易引起心律失常留置超聲探頭便于術(shù)后監(jiān)測圍術(shù)期應(yīng)用TEE的優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)胸超聲技術(shù)(TTE)、心外腔超27一、TEE在術(shù)前的診斷價(jià)值術(shù)中心臟切開之前再次應(yīng)用TEE可以進(jìn)一步確定術(shù)前診斷，對(duì)手術(shù)成功起關(guān)鍵作用。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變一、TEE在術(shù)前的診斷價(jià)值28常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度廣泛應(yīng)用于先心病的診斷，如房缺或室缺的大小及位置、對(duì)診斷雙腔右心室、肺動(dòng)脈狹窄、右室雙出口、異常房室通道、法樂氏四聯(lián)癥及復(fù)雜性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位有獨(dú)特的價(jià)值。

常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度29在以下先心病的診斷中，能夠詳細(xì)地觀察以下結(jié)構(gòu)：

體靜脈和肺靜脈的回流房內(nèi)結(jié)構(gòu)房室連結(jié)室間隔缺損左室流出道異常大動(dòng)脈在以下先心病的診斷中，能夠詳細(xì)地觀察以下結(jié)構(gòu)：

體靜脈和30二、TEE在手術(shù)中的作用

一）、心臟手術(shù)效果的評(píng)價(jià)

TEE出現(xiàn)前，心臟手術(shù)中的監(jiān)測采用的是普通探頭經(jīng)心包外膜進(jìn)行掃查，但它有干擾手術(shù)進(jìn)程、探頭侵入了無菌手術(shù)野、探頭掃查視野小以及引起異位起搏和低血壓等缺點(diǎn)TEE可克服這些缺點(diǎn)，能夠在術(shù)畢心臟復(fù)跳后即刻對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)，及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)缺陷并及時(shí)進(jìn)行糾治，避免了二次開胸手術(shù)帶來的諸多問題，提高手術(shù)成功率。

二、TEE在手術(shù)中的作用

一）、心臟手術(shù)效果的評(píng)價(jià)31

目前，瓣膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大限制，其中主要原因是手術(shù)效果不確切，而應(yīng)用TEE可在成形術(shù)后停止轉(zhuǎn)流前檢查修復(fù)的效果。

TEE對(duì)二尖瓣裝置有高質(zhì)量的顯露，能描述瓣膜關(guān)閉不全和瓣膜形態(tài)學(xué)改變，可在瓣膜修補(bǔ)前后對(duì)比瓣膜返流情況，幫助決定是否還需進(jìn)一步手術(shù)。

瓣膜替換術(shù)后可敏感地檢測出瓣周漏，并可區(qū)別瓣口返流和瓣周漏。目前，瓣膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大限制，其中主要原因是手32TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。目前制約多平面TEE技術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應(yīng)用多局限在體重40kg以上的先心病患者多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者33典型病變圖例典型病變圖例34二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄35二尖瓣狹窄LARALVRV二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄LARALVRV二尖瓣狹窄36應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。常見先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)的心導(dǎo)管封堵術(shù)應(yīng)用廣泛在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變（8）心臟手術(shù)監(jiān)護(hù)。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，TEE可檢測心室局部或全部功能，判斷心肌血液灌注情況。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的。通過TEE可觀察到新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)，而心電圖的變化出現(xiàn)較晚，因而TEE對(duì)心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。（6）先大性心臟?。喝绶俊⑹议g隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀動(dòng)脈解剖和搭橋質(zhì)量TEE在介入封堵術(shù)中的主要作用術(shù)中TEE可指導(dǎo)更改手術(shù)方案，冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)生心肌缺血，可在病人離開手術(shù)室之前再行血管重建術(shù)，從而減少病人圍術(shù)期危險(xiǎn)，利于病人轉(zhuǎn)歸。（1）嚴(yán)重心律失常。通過脈沖多普勒測定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。箭頭所指，二尖瓣返流處二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。37主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄38主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄39主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄40主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全41主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全424、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。TEE可直觀地、實(shí)時(shí)地顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，可更好地了解缺損與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及封堵器與缺損口的關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)可以明顯減少X線透視的時(shí)間（8）急性心肌梗塞期。概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。②測量缺損口大小，指導(dǎo)選擇合適的封堵器型號(hào)。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。臨床報(bào)告食道損傷的并發(fā)癥亦很少。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。TEE檢查常用切面更接近心臟后部的結(jié)構(gòu)，如左心房、房間隔、二尖瓣及大血管、肺靜脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。瓣周漏4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到43ASDASD44VSDVSD45箭頭所指右室流出道狹窄F4箭頭所指右室流出道狹窄F446TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的。1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。體靜脈和肺靜脈的回流發(fā)展的三個(gè)階段：探頭技術(shù)發(fā)展一、二、三階段。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖2、四心腔切面（four-chamberview）：探頭插入深度約為34cm，解剖斷層相當(dāng)于第八胸椎水平，橫向掃描時(shí)可見此圖，所顯示的腔室及心壁結(jié)構(gòu)與TTE大致相同。TEE可監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心臟容積和心臟內(nèi)血液流速等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。探頭通過胃底發(fā)出超聲束可更清楚地顯露左心室。三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。TEE還可用于判斷血栓來源。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。優(yōu)點(diǎn)：可獲得心臟短軸、四腔心和長軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點(diǎn)，擴(kuò)大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動(dòng)脈、腔靜脈和左肺動(dòng)脈的圖像。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。（3）體質(zhì)極度虛弱。冠狀動(dòng)脈TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)47右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈48二）、心功能評(píng)價(jià)

TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；(2)對(duì)于術(shù)中和重?；颊呖蛇M(jìn)行心功能的連續(xù)監(jiān)測；(3)TTE技術(shù)難以探測的血流信號(hào)如肺靜脈血流可由TEE技術(shù)方便獲得。二）、心功能評(píng)價(jià)

TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：49TEE可在心臟及非心臟手術(shù)中監(jiān)測心臟功能可用M型超聲心動(dòng)描記術(shù)、二維超聲心動(dòng)描記術(shù)、多普勒超聲心動(dòng)描記術(shù)對(duì)對(duì)心臟排血功能的進(jìn)行測量，包括：①每搏量；②心排血量；③每搏指數(shù)（SI）④心排血指數(shù)（CI），⑤射血分?jǐn)?shù)（EF）；⑤左心室短軸縮短率（FS）等。通過脈沖多普勒測定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件50

TEE對(duì)早期心肌缺血的診斷特別有用急性心肌缺血可造成心室壁向內(nèi)運(yùn)動(dòng)的異常及心室收縮時(shí)室壁增厚程度的異常，并且在缺血幾秒鐘內(nèi)就可發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。通過TEE可觀察到新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)，而心電圖的變化出現(xiàn)較晚，因而TEE對(duì)心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感。TEE對(duì)早期心肌缺血的診斷特別有用51

TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀動(dòng)脈解剖和搭橋質(zhì)量冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，TEE可檢測心室局部或全部功能，判斷心肌血液灌注情況。冠脈搭橋術(shù)中移植血管接通后，術(shù)前異常的室壁運(yùn)動(dòng)可立即改善，而持續(xù)存在的室壁運(yùn)動(dòng)異常則與臨床預(yù)后不良相關(guān)。術(shù)中TEE可指導(dǎo)更改手術(shù)方案，冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)生心肌缺血，可在病人離開手術(shù)室之前再行血管重建術(shù)，從而減少病人圍術(shù)期危險(xiǎn)，利于病人轉(zhuǎn)歸。TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀動(dòng)脈解剖和搭橋質(zhì)量52TEE可監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心臟容積和心臟內(nèi)血液流速等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。TEE對(duì)參數(shù)的定量分析，增加了對(duì)心室容量和射血分?jǐn)?shù)測定的靈敏度。與肺動(dòng)脈導(dǎo)管相比較，TEE能精確估計(jì)后負(fù)荷。TEE能診斷血容量不足，心肌抑制程度，從而指導(dǎo)擴(kuò)容和正確應(yīng)用正性肌力藥物TEE可監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心53三）、手術(shù)中排氣過程的引導(dǎo)心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普通的現(xiàn)象。氣栓可以造成神經(jīng)系統(tǒng)和心臟等重要臟器的損傷超聲對(duì)氣泡的撿出非常敏感，可撿出直徑小于5~10μm的氣泡。它可以監(jiān)測整個(gè)心臟術(shù)后的排氣過程，判斷氣體來源，確定氣體類型、位置。術(shù)中TEE能監(jiān)測出60％神經(jīng)外科手術(shù)病人的氣栓和79％心臟手術(shù)的氣栓。三）、手術(shù)中排氣過程的引導(dǎo)心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普54四)、其它方面的應(yīng)用

1、心肌病

2、心臟動(dòng)脈瘤

3、心內(nèi)膜炎

4、心臟腫瘤

5、異物

6、心臟內(nèi)血栓

7、肺動(dòng)脈栓塞

8、畸形矯正術(shù)中的栓塞四)、其它方面的應(yīng)用

1、心肌病55三、TEE在先心病介入性治療中的應(yīng)用價(jià)值

心導(dǎo)管介入治療先天性心臟病為非開胸手術(shù)，療效確切，方法安全，術(shù)后患兒恢復(fù)快，因而近幾年發(fā)展快常見先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)的心導(dǎo)管封堵術(shù)應(yīng)用廣泛

TEE可直觀地、實(shí)時(shí)地顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，可更好地了解缺損與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及封堵器與缺損口的關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)可以明顯減少X線透視的時(shí)間三、TEE在先心病介入性治療中的應(yīng)用價(jià)值

心導(dǎo)管介入治療56TEE屬“半侵入性”檢查，探頭在食道內(nèi)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的壓力可能造成食道出血、燒傷、撕裂、咽下困難及咽喉不適等。7、右室流出道長軸切面（longaxisviewofRVOT）深度及解剖水平同主動(dòng)脈根部。TEE出現(xiàn)前，心臟手術(shù)中的監(jiān)測采用的是普通探頭經(jīng)心包外膜進(jìn)行掃查，但它有干擾手術(shù)進(jìn)程、探頭侵入了無菌手術(shù)野、探頭掃查視野小以及引起異位起搏和低血壓等缺點(diǎn)⑤左心室短軸縮短率（FS）等。TEE可在術(shù)中持續(xù)觀察，即時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，可重復(fù)多次檢查肺動(dòng)脈起至右心室，向左后上行，在主動(dòng)脈弓下方分叉為左右肺動(dòng)脈。（8）急性心肌梗塞期。常見先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)的心導(dǎo)管封堵術(shù)應(yīng)用廣泛④及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤并引導(dǎo)更正。（6）先大性心臟病：如房、室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。箭頭所指，二尖瓣返流處房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）三）、手術(shù)中排氣過程的引導(dǎo)③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。在多種疾病的定性與定量診斷中，TEE的價(jià)值已明顯高于TTE（經(jīng)胸超聲）。沒有充滿空氣的肺組織和胸壁骨性結(jié)構(gòu)的干擾;斷層解剖上相當(dāng)于第九胸椎水平。心臟的長軸由右上指向左下，短軸則由左上指向右下。目前所用的食道探頭直徑較粗，約9～14mm，兒童專用探頭雖然較細(xì)，約7mm甚至減至4.TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：TEE在介入封堵術(shù)中的主要作用①選擇適宜封堵病例。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。②測量缺損口大小，指導(dǎo)選擇合適的封堵器型號(hào)。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤并引導(dǎo)更正。⑤術(shù)后即時(shí)評(píng)價(jià)封堵效果及術(shù)后隨訪。TEE屬“半侵入性”檢查，探頭在食道內(nèi)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的壓力可能57四、在心臟術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

將超聲探頭留置于食道內(nèi)，術(shù)后可在床旁行TEE檢查TEE可監(jiān)測左室收縮和充盈功能、早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血、觀察心室的容量變化、定量評(píng)價(jià)心血管血流動(dòng)力學(xué)等。感染性心內(nèi)膜炎是心臟術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病早期癥狀及體征不典型常造成誤診。應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。四、在心臟術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用將超聲探頭留置于食道內(nèi)，術(shù)58TEE還可鑒別人工瓣心內(nèi)膜炎造成的瓣尖連枷和瓣周膿腫，前者常需急診手術(shù)。TEE還可用于判斷血栓來源。心臟術(shù)后常出現(xiàn)低心徘綜合征，其發(fā)病原因可能為左心功能不全、人工瓣功能障礙、心包填塞或胸內(nèi)大出血等，但早期常難以確定病因。TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的。TEE還可鑒別人工瓣心內(nèi)膜炎造成的瓣尖連枷和瓣周膿腫，前59TEE監(jiān)測的適應(yīng)癥及禁忌癥TEE屬“半侵入性”檢查，探頭在食道內(nèi)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的壓力可能造成食道出血、燒傷、撕裂、咽下困難及咽喉不適等。實(shí)驗(yàn)顯示：在肝硬化實(shí)行體外循環(huán)的狗，探頭于最大屈曲度置于食道內(nèi)6小時(shí)未見食道粘膜的損傷。臨床報(bào)告食道損傷的并發(fā)癥亦很少。施行TEE的病人血培養(yǎng)陽性發(fā)生率為0~17％，類似于食道鏡檢查的發(fā)生率。除某些病人可預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，一般病人不需常規(guī)應(yīng)用。TEE監(jiān)測的適應(yīng)癥及禁忌癥TEE屬“半侵入性”檢查，探頭60適應(yīng)癥（1）二尖瓣、三尖瓣與主動(dòng)脈瓣疾病。（2）人工瓣膜機(jī)能障礙。（3）感染性心內(nèi)膜炎。（4）主動(dòng)脈擴(kuò)張及夾層動(dòng)脈瘤疾病。（5）冠狀動(dòng)脈-靜脈瘺與冠狀動(dòng)脈竇瘤。（6）先大性心臟病：如房、室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。（7）心腔內(nèi)腫物及血栓形成。（8）心臟手術(shù)監(jiān)護(hù)。適應(yīng)癥（1）二尖瓣、三尖瓣與主動(dòng)脈瓣疾病。61禁忌癥

（1）嚴(yán)重心律失常。（2）嚴(yán)重心力衰竭。（3）體質(zhì)極度虛弱。（4）持續(xù)高熱不退。（5）食道靜脈曲張、食道狹窄或炎癥者。（6）劇烈胸痛、胸悶或劇烈咳嗽癥狀不能緩解者。（7）血壓過高、過低者。（8）急性心肌梗塞期。禁忌癥（1）嚴(yán)重心律失常。62TEE的優(yōu)缺點(diǎn)及展望

一）、優(yōu)點(diǎn)：

TEE可在術(shù)中持續(xù)觀察，即時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，可重復(fù)多次檢查較好的空間分辨力(由于具有較高頻的探頭)；沒有充滿空氣的肺組織和胸壁骨性結(jié)構(gòu)的干擾;更接近心臟后部的結(jié)構(gòu)，如左心房、房間隔、二尖瓣及大血管、肺靜脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；探頭通過胃底發(fā)出超聲束可更清楚地顯露左心室。TEE的優(yōu)缺點(diǎn)及展望一）、優(yōu)點(diǎn)：63二)缺點(diǎn)：具有一定創(chuàng)傷性

食道上段與心臟之間夾有氣管，位于氣管前側(cè)的心底結(jié)構(gòu)，如升主動(dòng)脈上段、主動(dòng)脈弓近段、上腔靜脈上段等不能顯示，形成不易逾越的盲區(qū)。食道探頭發(fā)射頻率高但換能器面積甚小，檢查時(shí)遠(yuǎn)場由于聲能衰減，分辨力減低，故圖像清晰度較差，檢查右室流出道、肺動(dòng)脈瓣等結(jié)構(gòu)顯示欠佳。二)缺點(diǎn)：具有一定創(chuàng)傷性64目前所用的食道探頭直徑較粗，約9～14mm，兒童專用探頭雖然較細(xì)，約7mm甚至減至4.5mm，操作方便，刺激性小，但隨著換能器面積的縮小，發(fā)射能量、轉(zhuǎn)換比率與分辨力也會(huì)減低，故圖像質(zhì)量將會(huì)受到影響。目前所用的食道探頭直徑較粗，約9～14mm，兒童專用探頭65常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度急性心肌缺血可造成心室壁向內(nèi)運(yùn)動(dòng)的異常及心室收縮時(shí)室壁增厚程度的異常，并且在缺血幾秒鐘內(nèi)就可發(fā)生。兩側(cè)是肺與胸膜，前方大部分被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普通的現(xiàn)象。在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。TEE可在術(shù)中持續(xù)觀察，即時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，可重復(fù)多次檢查常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。留置超聲探頭便于術(shù)后監(jiān)測在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。較好的空間分辨力(由于具有較高頻的探頭)；3、五心腔切面（five-chamberview）：探頭插入深度在主動(dòng)脈短軸切面與四心臟切面之間，解剖斷層在第七胸椎水平，檢查時(shí)在發(fā)現(xiàn)四心腔切面之后，將探頭稍后撤即可獲得。1、超聲探頭從門齒到進(jìn)入食道約25~30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結(jié)構(gòu),包括心房、心耳、房間隔、近端升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、近端冠狀動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近端肺動(dòng)脈和肺靜脈。TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：目前制約多平面TEE技術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應(yīng)用多局限在體重40kg以上的先心病患者應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普通的現(xiàn)象。Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。⑤左心室短軸縮短率（FS）等。多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤并引導(dǎo)更正。心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普通的現(xiàn)象。缺點(diǎn)：僅能獲得心臟短軸和四腔心兩組基本切面，心室流出道與大血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的顯示不理想，另需反復(fù)調(diào)節(jié)探頭的掃描方向及位置，病人不適感較強(qiáng)。⑤左心室短軸縮短率（FS）等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。心臟術(shù)后常出現(xiàn)低心徘綜合征，其發(fā)病原因可能為左心功能不全、人工瓣功能障礙、心包填塞或胸內(nèi)大出血等，但早期常難以確定病因。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。除某些病人可預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，一般病人不需常規(guī)應(yīng)用。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）8、畸形矯正術(shù)中的栓塞（2）人工瓣膜機(jī)能障礙。將其前傾，聲束可穿過橫膈而獲得左室短軸。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。心臟前面大部由右心室和右心房構(gòu)成，左側(cè)一小部分由左心耳和左心室構(gòu)成。謝謝觀看！常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度Souquet66食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用67新途徑：學(xué)者們開始探討如何從人體內(nèi)發(fā)射和接受超聲信號(hào)。

Side和Gosling等人（1971）將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內(nèi)記錄到人體心臟內(nèi)的血流速度。

Frazin等人（美國，1976）在食道內(nèi)記錄到人體左心室的M型超聲心動(dòng)圖，被認(rèn)為是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖學(xué)的真正開端。新途徑：學(xué)者們開始探討如何從人體內(nèi)發(fā)射和接受超聲信號(hào)。68

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。在多種疾病的定性與定量診斷中，TEE的價(jià)值已明顯高于TTE（經(jīng)胸超聲）。發(fā)展的三個(gè)階段：探頭技術(shù)發(fā)展一、二、三階段。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

概念：（Transesophag69一、第一代

TEE技術(shù)（單平面TEE）Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查?；萜展荆绹?，1987）制造出有較高分辨率和彩色多普勒功能的食道超聲探頭。探頭結(jié)構(gòu)簡單，尖端直徑小，插管方便，能提供清晰的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及異常血流束圖像。缺點(diǎn)：僅能獲得心臟短軸和四腔心兩組基本切面，心室流出道與大血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的顯示不理想，另需反復(fù)調(diào)節(jié)探頭的掃描方向及位置，病人不適感較強(qiáng)。一、第一代TEE技術(shù)（單平面TEE）Souquet等人70二、第二代TEE技術(shù)（雙平面TEE）Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：可獲得心臟短軸、四腔心和長軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點(diǎn)，擴(kuò)大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動(dòng)脈、腔靜脈和左肺動(dòng)脈的圖像。缺點(diǎn)：探頭直徑和長度較大，增加了插管難度。二、第二代TEE技術(shù)（雙平面TEE）Omoto等人（日本71三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）惠普公司（美國，1992）制造出多平面的經(jīng)食道超聲探頭。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。缺點(diǎn)：探頭直徑進(jìn)一步增大，插管難度上升，主要應(yīng)用于成人、較大兒童（大于40KG）的心臟病患者。多平面TEE探頭可較雙平面探頭提供更多、更清晰的圖像信息，且操作簡便，成為目前TEE檢查的常規(guī)方法，而前兩種方法趨于淘汰。三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）惠普公司（美國，1972儀器主機(jī)儀器主機(jī)73TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。施行TEE的病人血培養(yǎng)陽性發(fā)生率為0~17％，類似于食道鏡檢查的發(fā)生率。心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普通的現(xiàn)象。(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；（1）嚴(yán)重心律失常。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。（6）先大性心臟?。喝绶俊⑹议g隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。6、主動(dòng)脈根部長軸切面（longaxisviewofaorticroot)：插入深度為31cm，解剖斷層在第六胸椎水平。(3)TTE技術(shù)難以探測的血流信號(hào)如肺靜脈血流可由TEE技術(shù)方便獲得。5、左室短軸切面（shortaxisviewofleftventricle)：探頭深插超過40cm時(shí)，可達(dá)膈下。雙平面探頭：探頭管體機(jī)械旋鈕連接電纜TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）雙平面探頭：探頭管體機(jī)械旋74多平面探頭：電子旋鈕多平面探頭：電子旋鈕75心臟位于胸腔縱膈的前下部，其前方是胸骨體及第2~6肋軟骨。兩側(cè)是肺與胸膜，前方大部分被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。心臟的大體解剖心臟位于胸腔縱膈的前下部，其前方是胸76心臟前面大部由右心室和右心房構(gòu)成，左側(cè)一小部分由左心耳和左心室構(gòu)成。心臟的長軸由右上指向左下，短軸則由左上指向右下。心臟前面大部由右心室和右心房構(gòu)成，左774、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。8、畸形矯正術(shù)中的栓塞探頭結(jié)構(gòu)簡單，尖端直徑小，插管方便，能提供清晰的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及異常血流束圖像。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。Side和Gosling等人（1971）將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內(nèi)記錄到人體心臟內(nèi)的血流速度。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。⑤術(shù)后即時(shí)評(píng)價(jià)封堵效果及術(shù)后隨訪。兩側(cè)是肺與胸膜，前方大部分被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用（6）先大性心臟?。喝绶?、室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。三）、手術(shù)中排氣過程的引導(dǎo)目前制約多平面TEE技術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應(yīng)用多局限在體重40kg以上的先心病患者TEE還可鑒別人工瓣心內(nèi)膜炎造成的瓣尖連枷和瓣周膿腫，前者常需急診手術(shù)。將超聲探頭留置于食道內(nèi)，術(shù)后可在床旁行TEE檢查冠狀切面（五腔心）：主動(dòng)脈發(fā)自左心室，向右前上方行走。肺動(dòng)脈起至右心室，向左后上行，在主動(dòng)脈弓下方分叉為左右肺動(dòng)脈。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到78

探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。體表探頭的放置部位探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位79食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面

食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面80TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（一）TEE檢查一般可分為四個(gè)步驟：1、超聲探頭從門齒到進(jìn)入食道約25~30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結(jié)構(gòu),包括心房、心耳、房間隔、近端升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、近端冠狀動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近端肺動(dòng)脈和肺靜脈。2、探頭繼續(xù)深入食道約30cm左右，獲取心臟四腔心切面，可觀察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等結(jié)構(gòu)。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（一）TEE檢查一般可分為四個(gè)81TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）3、探頭進(jìn)一步深入距門齒35~40cm時(shí)，進(jìn)入到胃，此時(shí)得到經(jīng)胃短軸切面，常用于觀察整個(gè)心臟的運(yùn)動(dòng)及局部心臟功能。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）3、探頭進(jìn)一步深入距門齒382TEE檢查常用切面

1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。此圖特異性甚強(qiáng)，可視為識(shí)別心臟解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)志之一。2、四心腔切面（four-chamberview）：探頭插入深度約為34cm，解剖斷層相當(dāng)于第八胸椎水平，橫向掃描時(shí)可見此圖，所顯示的腔室及心壁結(jié)構(gòu)與TTE大致相同。TEE檢查常用切面1、主動(dòng)脈根部短軸切面（s83主動(dòng)脈根部短軸切面主動(dòng)脈根部短軸切面84四心腔切面四心腔切面853、五心腔切面（five-chamberview）：探頭插入深度在主動(dòng)脈短軸切面與四心臟切面之間，解剖斷層在第七胸椎水平，檢查時(shí)在發(fā)現(xiàn)四心腔切面之后，將探頭稍后撤即可獲得。4、二心房切面（bi-atria1view）：此圖與四心腔切面在同一水平，將探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)即可查及。檢查時(shí)重點(diǎn)顯示左房、右房的大小，通過探頭的進(jìn)退，可觀察房間隔（包括卵圓窩）的輪廓、走向、連續(xù)性、缺損類型及分流的方向與范圍等。3、五心腔切面（five-chamberview）：86五心腔切面五心腔切面87二心房切面二心房切面88食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變冠狀切面（五腔心）：主動(dòng)脈發(fā)自左心室，向右前上方行走。（1）嚴(yán)重心律失常。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。（5）食道靜脈曲張、食道狹窄或炎癥者。更接近心臟后部的結(jié)構(gòu)，如左心房、房間隔、二尖瓣及大血管、肺靜脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。通過脈沖多普勒測定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）Souquet等人（德國，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變肺動(dòng)脈起至右心室，向左后上行，在主動(dòng)脈弓下方分叉為左右肺動(dòng)脈。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。（8）心臟手術(shù)監(jiān)護(hù)。5、左室短軸切面（shortaxisviewofleftventricle)：探頭深插超過40cm時(shí)，可達(dá)膈下。將其前傾，聲束可穿過橫膈而獲得左室短軸。斷層解剖上相當(dāng)于第九胸椎水平。食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面5、左室短軸切面（sh89

6、主動(dòng)脈根部長軸切面（longaxisviewofaorticroot)：插入深度為31cm，解剖斷層在第六胸椎水平。在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件907、右室流出道長軸切面（longaxisviewofRVOT）深度及解剖水平同主動(dòng)脈根部。7、右室流出道長軸切面（longaxisviewo918、上腔靜脈長軸切面(longaxisviewofSVC)探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)，縱向掃描，聲束通過左房，能探及上腔靜脈及與其相連的右房。8、上腔靜脈長軸切面(longaxisviewof92圍術(shù)期應(yīng)用TEE的優(yōu)點(diǎn)

與經(jīng)胸超聲技術(shù)(TTE)、心外腔超聲技術(shù)比較，具有下列優(yōu)點(diǎn)：不干擾手術(shù)操作不污染手術(shù)野成像連續(xù)，便于觀察不易引起心律失常留置超聲探頭便于術(shù)后監(jiān)測圍術(shù)期應(yīng)用TEE的優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)胸超聲技術(shù)(TTE)、心外腔超93一、TEE在術(shù)前的診斷價(jià)值術(shù)中心臟切開之前再次應(yīng)用TEE可以進(jìn)一步確定術(shù)前診斷，對(duì)手術(shù)成功起關(guān)鍵作用。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變一、TEE在術(shù)前的診斷價(jià)值94常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度廣泛應(yīng)用于先心病的診斷，如房缺或室缺的大小及位置、對(duì)診斷雙腔右心室、肺動(dòng)脈狹窄、右室雙出口、異常房室通道、法樂氏四聯(lián)癥及復(fù)雜性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位有獨(dú)特的價(jià)值。

常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度95在以下先心病的診斷中，能夠詳細(xì)地觀察以下結(jié)構(gòu)：

體靜脈和肺靜脈的回流房內(nèi)結(jié)構(gòu)房室連結(jié)室間隔缺損左室流出道異常大動(dòng)脈在以下先心病的診斷中，能夠詳細(xì)地觀察以下結(jié)構(gòu)：

體靜脈和96二、TEE在手術(shù)中的作用

一）、心臟手術(shù)效果的評(píng)價(jià)

TEE出現(xiàn)前，心臟手術(shù)中的監(jiān)測采用的是普通探頭經(jīng)心包外膜進(jìn)行掃查，但它有干擾手術(shù)進(jìn)程、探頭侵入了無菌手術(shù)野、探頭掃查視野小以及引起異位起搏和低血壓等缺點(diǎn)TEE可克服這些缺點(diǎn)，能夠在術(shù)畢心臟復(fù)跳后即刻對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)，及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)缺陷并及時(shí)進(jìn)行糾治，避免了二次開胸手術(shù)帶來的諸多問題，提高手術(shù)成功率。

二、TEE在手術(shù)中的作用

一）、心臟手術(shù)效果的評(píng)價(jià)97

目前，瓣膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大限制，其中主要原因是手術(shù)效果不確切，而應(yīng)用TEE可在成形術(shù)后停止轉(zhuǎn)流前檢查修復(fù)的效果。

TEE對(duì)二尖瓣裝置有高質(zhì)量的顯露，能描述瓣膜關(guān)閉不全和瓣膜形態(tài)學(xué)改變，可在瓣膜修補(bǔ)前后對(duì)比瓣膜返流情況，幫助決定是否還需進(jìn)一步手術(shù)。

瓣膜替換術(shù)后可敏感地檢測出瓣周漏，并可區(qū)別瓣口返流和瓣周漏。目前，瓣膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大限制，其中主要原因是手98TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。目前制約多平面TEE技術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應(yīng)用多局限在體重40kg以上的先心病患者多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者99典型病變圖例典型病變圖例100二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄101二尖瓣狹窄LARALVRV二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄LARALVRV二尖瓣狹窄102應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。常見先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)的心導(dǎo)管封堵術(shù)應(yīng)用廣泛在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變（8）心臟手術(shù)監(jiān)護(hù)。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，TEE可檢測心室局部或全部功能，判斷心肌血液灌注情況。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的。通過TEE可觀察到新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)，而心電圖的變化出現(xiàn)較晚，因而TEE對(duì)心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。（6）先大性心臟?。喝绶?、室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀動(dòng)脈解剖和搭橋質(zhì)量TEE在介入封堵術(shù)中的主要作用術(shù)中TEE可指導(dǎo)更改手術(shù)方案，冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)生心肌缺血，可在病人離開手術(shù)室之前再行血管重建術(shù)，從而減少病人圍術(shù)期危險(xiǎn)，利于病人轉(zhuǎn)歸。（1）嚴(yán)重心律失常。通過脈沖多普勒測定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。箭頭所指，二尖瓣返流處二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)。103主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄104主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄105主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄106主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全107主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1084、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。TEE可直觀地、實(shí)時(shí)地顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，可更好地了解缺損與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及封堵器與缺損口的關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)可以明顯減少X線透視的時(shí)間（8）急性心肌梗塞期。概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。②測量缺損口大小，指導(dǎo)選擇合適的封堵器型號(hào)。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。臨床報(bào)告食道損傷的并發(fā)癥亦很少。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。TEE檢查常用切面更接近心臟后部的結(jié)構(gòu)，如左心房、房間隔、二尖瓣及大血管、肺靜脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。瓣周漏4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到109ASDASD110VSDVSD111箭頭所指右室流出道狹窄F4箭頭所指右室流出道狹窄F4112TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的。1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。體靜脈和肺靜脈的回流發(fā)展的三個(gè)階段：探頭技術(shù)發(fā)展一、二、三階段。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖2、四心腔切面（four-chamberview）：探頭插入深度約為34cm，解剖斷層相當(dāng)于第八胸椎水平，橫向掃描時(shí)可見此圖，所顯示的腔室及心壁結(jié)構(gòu)與TTE大致相同。TEE可監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心臟容積和心臟內(nèi)血液流速等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。探頭通過胃底發(fā)出超聲束可更清楚地顯露左心室。三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）1、主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。TEE還可用于判斷血栓來源。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。優(yōu)點(diǎn)：可獲得心臟短軸、四腔心和長軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點(diǎn)，擴(kuò)大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動(dòng)脈、腔靜脈和左肺動(dòng)脈的圖像。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。（3）體質(zhì)極度虛弱。冠狀動(dòng)脈TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)113右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈114二）、心功能評(píng)價(jià)

TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；(2)對(duì)于術(shù)中和重?；颊呖蛇M(jìn)行心功能的連續(xù)監(jiān)測；(3)TTE技術(shù)難以探測的血流信號(hào)如肺靜脈血流可由TEE技術(shù)方便獲得。二）、心功能評(píng)價(jià)

TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢：115TEE可在心臟及非心臟手術(shù)中監(jiān)測心臟功能可用M型超聲心動(dòng)描記術(shù)、二維超聲心動(dòng)描記術(shù)、多普勒超聲心動(dòng)描記術(shù)對(duì)對(duì)心臟排血功能的進(jìn)行測量，包括：①每搏量；②心排血量；③每搏指數(shù)（SI）④心排血指數(shù)（CI），⑤射血分?jǐn)?shù)（EF）；⑤左心室短軸縮短率（FS）等。通過脈沖多普勒測定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件116

TEE對(duì)早期心肌缺血的診斷特別有用急性心肌缺血可造成心室壁向內(nèi)運(yùn)動(dòng)的異常及心室收縮時(shí)室壁增厚程度的異常，并且在缺血幾秒鐘內(nèi)就可發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。通過TEE可觀察到新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)，而心電圖的變化出現(xiàn)較晚，因而TEE對(duì)心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感。TEE對(duì)早期心肌缺血的診斷特別有用117

TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀動(dòng)脈解剖和搭橋質(zhì)量冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，TEE可檢測心室局部或全部功能，判斷心肌血液灌注情況。冠脈搭橋術(shù)中移植血管接通后，術(shù)前異常的室壁運(yùn)動(dòng)可立即改善，而持續(xù)存在的室壁運(yùn)動(dòng)異常則與臨床預(yù)后不良相關(guān)。術(shù)中TEE可指導(dǎo)更改手術(shù)方案，冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)生心肌缺血，可在病人離開手術(shù)室之前再行血管重建術(shù)，從而減少病人圍術(shù)期危險(xiǎn)，利于病人轉(zhuǎn)歸。TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀