診斷學-心電圖(1)課件

心電圖定義心臟機械性收縮之前，心肌先發(fā)生電激動。心肌的電激動通過人體傳布全身，在身體的表面不同部位產(chǎn)生【電位差】。把身體表面變動的電位，通過電極、導聯(lián)線傳輸給心電圖機記錄下來，即是【心電圖】?！九R床心電圖學】就是分析心電圖，并結(jié)合其他臨床資料，給以適當?shù)男碾妶D診斷，以輔助臨床診斷的一門學科。心電圖的基本概念臨床應用1、心電圖對心律失常、傳導阻滯，有肯定診斷價值。其它檢查無法替代。2、心電圖對心肌梗死的診斷、分期、演變、定位是確診心肌梗死的依據(jù)。3、心房、心室肥大、冠心病心肌缺血、心肌病、心包疾病、電解質(zhì)紊亂，心電圖均可發(fā)生改變。雖然特異性較前面1、2兩點差一些，但仍然是臨床醫(yī)生，診斷和治療疾病的有力佐證和重要的參考資料。4、心電圖在各級醫(yī)院還被廣泛應用于：重癥病人的心電監(jiān)護、危重病人的搶救過程、手術(shù)前的心臟常規(guī)檢查、手術(shù)中的麻醉、手術(shù)中的心臟監(jiān)護、臨床觀察各種藥物對心臟產(chǎn)生的影響……等等。5、心電圖及心電監(jiān)測，在醫(yī)療之外，還被用于航天、登山、飛行員、運動員等特殊職業(yè)的檢測與監(jiān)護過程。臨床應用一.心肌細胞的除極與復極1.心肌細胞的極化排列心肌細胞膜為【半透膜】。在靜息狀態(tài)下，心肌細胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶同等數(shù)量的負電荷，稱為【靜息電位】。這種“內(nèi)負外正”的穩(wěn)恒狀態(tài)就稱【極化狀態(tài)】，此時心肌細胞無電位變化。心電圖形成原理一.心肌細胞的除極與復極2.心肌細胞的除極過程當心肌細胞受到刺激，細胞膜的通透性發(fā)生改變，稱之為【動作電位】。膜外陽離子，主要是Na+的內(nèi)流，心肌細胞兩端出現(xiàn)電位差，稱為【電偶】。正電荷稱【電源】，負電荷為【電穴】，二者產(chǎn)生電流。這個過程稱為【除極】?！倦娕肌糠较蚺c【除極】方向相同。心電圖形成原理一.心肌細胞的除極與復極3、心肌細胞的復極過程除極之后，由于心肌細胞的離子代謝作用，心肌細胞要恢復到最初的極化狀態(tài)，此過程稱之為【復極】。先除極完畢的先復極，心肌細胞膜外逐漸聚集正電荷。沒有復極的一端膜外仍然帶負電荷。這樣，復極端為‘電源’，未復極端為‘電穴’，二者再次形成‘電偶’，產(chǎn)生電流。復極完畢，整個心肌細胞又恢復到‘極化狀態(tài)’.【復極】過程中，【電偶】方向與【復極】方向相反。心電圖形成原理一.心肌細胞的除極與復極3、心肌細胞的復極過程++++++－－－－－－++II++++++++++++－－－－－－－－－－－－++++IIII小結(jié)：1）心肌細胞除極時，除極的前方為正，后方為負,【電偶】方向與【除極】方向相同。

2）心肌細胞復極時，復極的前方為負，后方為正,【電偶】方向與【復極】方向相反。心電圖形成原理4.心電圖波形大小與下列因素有關(guān)：●與心肌細胞的數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系，

即心肌越厚，電位強度越高，心電波形越大；●探查電極位置與心肌細胞之間的距離呈反比關(guān)系，即距離越遠，電位強度越低，心電波形越??；●探查電極方位與心肌除極的方向所構(gòu)成的角度反比關(guān)系，夾角越大，電位強度越小，心電波形也越小（見圖5-1-3）。

5.形成綜合向量的原則心電位（在導聯(lián)軸上的投影）既具有強度，又具有方向性電位幅度稱為心電“向量”。通常用箭頭表示方向，用箭頭長度表示電位強度。心臟的電激動過程中，產(chǎn)生無數(shù)心電向量，其相互之間的關(guān)系錯綜復雜，一般按力學中求合力的原理求得“心電的綜合向量”（見圖5-1-4）。形成綜合向量的原則

（1）方向相同的兩個向量，其振幅相加；

a+b=c（2）方向相反的兩個向量，則相減；

a+b=c（3）兩個向量的方位構(gòu)成角度者，采用“平行四邊形法”求合力。如圖（a與b）分別作平行四邊形的兩個相鄰邊，其對角線（c）向量就是綜合的心電向量。

bb+aac三、心電圖導聯(lián)體系：描記心電圖時，先將電極板安置于人體兩點，再用導聯(lián)線將電極連接到心電圖機的兩端，便可描記出心電圖。這種連接方法稱為心電圖導聯(lián),放置電極的部位和連接方法不同，可構(gòu)成不同的導聯(lián)。常用的心電圖導聯(lián)臨床上常用的心電圖導聯(lián)有12個，包括6個肢體導聯(lián)和6個胸前導聯(lián)。這些導聯(lián)是國際上通用的“標準導聯(lián)”體系（leadsystem）。1.肢體導聯(lián)（limbleads）：包括標準肢體導聯(lián)和加壓單極肢體導聯(lián)●

標準肢體導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）:

共3個導聯(lián)，為雙極導聯(lián)?！窦訅簡螛O肢體導聯(lián)（avR、avL、avF）:

共3個導聯(lián)，屬單極導聯(lián)。

加壓單極肢體導聯(lián)電極連接方式

連接方法

將電極板安放于三個肢體,分別連接右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。如此連接構(gòu)成所謂愛氏（Einthorcn）三角（圖5-1-8A、B）。六軸系統(tǒng)

坐標圖采用±180的角度標志,以左側(cè)為0，順鐘向為正，逆鐘向為負。每個導聯(lián)軸從中心點被分為正負各半,六個軸之間依次各相距30。主要用于測定額面心電軸（圖5-1-8c）。胸導聯(lián)電極安放部位臨床心電圖檢查電極安放

●

紅色電極------------------右臂

●

黃色電極---------左臂

●藍色電極--------------左腿●黑色電極---------右腿（地線）●吸球電極---------胸前部位二.心臟的傳導系統(tǒng)1、激動起源和傳導心電圖形成原理心電的激動與傳導正常心電活動始于竇房結(jié),并從此循特殊傳導系統(tǒng)下傳，先后激動心房和心室，引起心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電激動的傳播過程中，產(chǎn)生P波、QRS波及T波和P-R間期，Q-T間期等（圖5-1-6）。PQRSTUP-R間期Q-S間期Q-T間期P-R段S-T段心電圖形成原理P波（Pwave）：最早出現(xiàn)的幅度很小的波，稱為P波。是【心房除極】產(chǎn)生的波。反映心房的電激動過程電位和時間的變化。心電圖形成原理P-R段：P波結(jié)束后到最高大的QRS波開始的一段，稱為P-R段。心電圖形成原理PR間期：P波開始到QRS開始的距離，稱為PR間期。代表心房開始除極至心室開始除極的時間。心電圖形成原理QRS波群：PR段結(jié)束后，出現(xiàn)的幅度最高，最大的綜合波，稱為QRS波。反映【左右心室除極】全過程。心電圖形成原理

QRS波群的命名第一個負向的波，稱Q波第一個出現(xiàn)的正向波，稱R波R波之后出現(xiàn)的負向波，稱S波S波之后再次出現(xiàn)的正向波，稱R`波整個QRS均呈負向波時，稱QS波。心電圖形成原理qRsqRRsQrQSrSrsR’心電圖形成原理

S-T段：QRS波群后的水平段稱為ST段。反映【心室早期復極過程】電位和時間的變化。心電圖形成原理T波：ST段結(jié)束后出現(xiàn)的較高、較寬的圓鈍波，稱為T波。反映晚期心室復極過程電位的變化。心電圖形成原理Q－T間期：從QRS波群起點到T波終點的時間；稱為QT間期。它反映【心室除極和復極的總過程】和時間。心電圖形成原理五.心電向量與心電向量環(huán)1、心電向量：是由心肌細胞除極時生物電流所產(chǎn)生的瞬間綜合量，故稱心電向量2、心電向量環(huán)：心肌除極時并非兩個細胞同時除極，而是一大群細胞同時瞬間除極；為了便于理解，依據(jù)心臟傳導路的分布特點，我們把心室除極人為的分成四個階段，即室間隔除極、左右心室同時除極、左室大部分除極、左室底部除極；心電圖形成原理五.心電向量與心電向量環(huán)1、心室除極過程模式圖心電圖形成原理五.心電向量與心電向量環(huán)QRS向量環(huán)心電圖形成原理五.心電向量與心電向量環(huán)2、小結(jié)心室除極可人為的分成四個階段（1）室間隔除極（0.01-0.02s）（2）左右心室同時除極（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除極（0.04-0.06s）（4）左室底部除極（0.06-0.08s）從而形成一個閉合的心電向量環(huán)，即QRS向量環(huán)，呈逆時鐘方向運行；在病理狀態(tài)下，當上述除極順序發(fā)生變化時，即可產(chǎn)生異常的QRS波心電圖形成原理前面介紹過心電向量的概念。心臟是立體器官，把心臟每一瞬間除極復極產(chǎn)生的心電向量，連接起來，就形成了一個具有方向、大小、時間順序的、三維空間的心電向量環(huán)。心電向量環(huán)心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系

把心臟除極復極，所形成的【空間心電向量環(huán)】，分別投射到【背面】和【水平面】兩個平面，就形成了【額面】和【橫面】的【平面心電向量環(huán)】。心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系（一）第一次投影：空間心電向量環(huán)在立體平面上的投影。心電圖形成原理QRS向量環(huán)在三個平面上投影的示意圖六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系（二）第二次投影：空間心電向量環(huán)在導聯(lián)軸上的投影（1）額面向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影心電圖形成原理心房激動時，把各瞬間具有不同大小、方向的向量，連接起來形成的環(huán)，稱P環(huán)。心室激動時，把各瞬間具有不同大小、方向的向量，連接起來形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。心室電激動恢復期，把各瞬間具有不同大小、方向的向量，連接起來形成的環(huán)，稱T環(huán)。六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系心電圖形成原理P－QRS－T環(huán)的水平面投影（橫面）心電圖形成原理心電圖其實就是三維空間的心電向量環(huán)，經(jīng)過第二次投影所產(chǎn)生的曲線圖形。心電圖波的形態(tài)主要取決于平面向量環(huán)投射在各導聯(lián)軸正負側(cè)的出現(xiàn)順序,而波幅的大小主要取決于在各導聯(lián)軸上投影的長度。同一個心電向量環(huán)在不同導聯(lián)上投影所成的波形與大小是不同的。心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影＋＋＋－－－qR心電圖形成原理ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRRs心電圖形成原理ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsQRS向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影心電圖形成原理ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRS向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影心電圖形成原理ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRQRS向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影心電圖形成原理ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRsQRS向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系（2）橫面向量環(huán)在胸前導聯(lián)的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRs心電圖形成原理2、P向量環(huán)與P波的關(guān)系P向量環(huán)心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRs2、P向量環(huán)與P波的關(guān)系心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系額面與橫面12個導聯(lián)軸心電圖形成原理（四）平均心電軸概念:

平均心電軸是心室除極過程中全部瞬間綜合QRS向量的分部,以說明心室在這一過程中平均綜合QRS

向量的方向和強度。平均心電軸

心電圖學中平均心電軸指投影在前額面上的心電軸。通常采用Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)QRS波群電壓（振幅）或面積測量平均心電軸,也可用同樣方法測量P波和T波電軸。2.測量方法(目測和計算法)(1)目測法：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS主波方向，估測心電軸的大致方位。●心電軸正常:

Ⅰ、ⅢQRS主波均向上；●

心電軸右偏:ⅠQRS主波向下；●

心電軸左偏:

ⅢQRS主波向下（圖5-1-14）。心電圖形成原理七.心電軸

-2qs-2QRSⅠ=8mmQRSⅢ=6mm(2)計算法：計算出Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波幅正向負向代數(shù)和后，作圖或查表求出其準確度數(shù)。IR+10ⅢR+8(3)心電軸正常、左右偏移及其臨床意義：●

心電軸正常及左右偏移（圖5-1-15）

臨床意義●正常人左右偏移：心臟位置、體型、年齡等●心電軸左偏，見于左室肥大，左前分支阻滯等；●

心電軸右偏，見于右室肥大，左后分支阻滯等。（五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位：

自心尖方向進行觀察，判斷心臟沿長軸順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。●

順鐘向轉(zhuǎn)位時：可使正常應在V3、V4導聯(lián)見到的左右室過度區(qū)波形，轉(zhuǎn)向左室方向；在V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)RS、rS圖形。正常心電圖一、心電圖測量4、鐘向轉(zhuǎn)位正常順鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位V5V6V3V4V1V2順鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導聯(lián)示意圖

正常心電圖一、心電圖測量●逆鐘向轉(zhuǎn)位時：

可使正常在V3、V4見到的圖形，轉(zhuǎn)向右心室方向，而出現(xiàn)在V1、V2導聯(lián),而在V3、V4導聯(lián)上出現(xiàn)原本應在V5、V6導聯(lián)才見到的圖形。逆鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導聯(lián)示意圖正常心電圖一、心電圖測量●順鐘向轉(zhuǎn)位:可見于右心室肥大;●

逆鐘向轉(zhuǎn)位:可見于左心室肥大。心電圖上這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位的變化，不完全代表心臟在解剖上的轉(zhuǎn)位。正常與鐘向轉(zhuǎn)位比較圖正常心電圖一、心電圖測量正常心電圖一、心電圖測量0.1mV0.04s1、心電圖紙的記錄單位2、心電圖波的測量方法正常心電圖一、心電圖測量2、心電圖波的測量方法正常心電圖一、心電圖測量3、心率的計算60R-R間期(S)=心率如：600.80S=75次/min計算不齊者的心率取一個標準的節(jié)律條10

秒。這個節(jié)律條的心率=126bpm(6×21)。（表現(xiàn)為不規(guī)測的節(jié)律21個R-R間期）

一、心電圖測量3、心率的計算臨床心電圖通過觀察P－QRS－T波群出現(xiàn)的順序、形態(tài)、特點、時限、振幅（電壓）、來判定心電圖是否處于正常值的范圍。從而得出正常心電圖或異常心電圖的結(jié)論。一幅完整的心電圖是12導聯(lián)的，包括6個反映額面心電向量的肢體導聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和6個反映水平面心電向量的胸導聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值1.P波：代表左右心房除極電位變化（1）方向：PⅠ、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR位置，其余多變化。（2）時間：從P波起點到終點，正常<0.12s。（3）電壓（振幅）：肢體導聯(lián)<0.25mV;胸導<0.2mV。2．P-R間期（心房除極開始至心室除極開始)：

●

從P波起點至QRS波起點，正常成人為0.12～0.20s；

●幼兒或心動過速者短，老年人心動過緩者稍長，但不超過0.22s。3．QRS波群：代表心室除極的電位變化（1）時間：正常成人為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s。（2）波形和振幅：因?qū)?lián)不同而異，分述如下：

①胸前導聯(lián)：波形：●V1～V6導聯(lián)：R波逐漸增高，S波逐漸減低?！馰1～V2導聯(lián)：QRS主波向下，多呈rS型（右室圖形）；●V5～V6導聯(lián)：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室圖形）；●V3～V4導聯(lián)：V3、V4多呈RS型，稱左右室過度圖形。Q波:●振幅<同導聯(lián)R波的1/4（Q<1/4R）；

●

時間<0.04s；●

V1不應有Q波，可呈QS波。R波:●

RV1≤1.0mV，V1R/S<1；

●

RV1+SV5≤1.2mV。

●

RV5≤2.5mV，V5R/S>1；

●

RV5+SV1<4.0mV（女性<3.5mV）。②肢體導聯(lián)：Q波：正常除avR可呈QS或Qr，其余導聯(lián):

●

Q波振幅<同導聯(lián)1/4R波，

●時間<0.04s。R波:●

RI<1.5mV;

●

RavL<1.2mV;

●

RavF<2.0mV。

肢體導聯(lián)QRS電壓●

肢體導聯(lián)QRS振幅（正負）絕對值相加≥0.5mV；●胸導聯(lián)QRS波振幅絕對值相加≥0.8mV。●

小于上述數(shù)值為低電壓。（3）R峰時間（Rpeaktime）：又稱

室壁激動時間。指QRS起點至R波頂端垂直線的間距。如有R’波或R峰有切跡，自QRS波起點測量至第二峰（示意圖5-1-18）。

正常人:

●

V1、V2導聯(lián)不應超過0.04s，

●V5、V6導聯(lián)不超過0.05s。5．S-T段：自QRS波終點至T波起點間線段（緩慢復極期）。正常ST段接近等電位線，或有輕度偏移?！馭-T段下移：任何導聯(lián)不應超過0.05mV?！馭-T段抬高:●

V1～V2不應超過0.3mV;

●V3不應超過0.5mV;

●肢導及胸導V4～V6≤0.1mV。6．T波：代表心室快速復極時的電位改變。（1）方向：與同導聯(lián)R波方向一致?！?/p>

TavR↓;

●

TⅠ、Ⅱ、V4～V6↑;

●其余導聯(lián)多變化（+-±）;●TV1↑，TV2～V6不應↓。T波（2）波幅:●

QRS為主的導聯(lián),T≥1/10R,(Ⅲ、avL、avF、V1～V3除外)。

●T胸導可高達1.2～1.5mV。（3）形態(tài)：呈鈍圓形，前肢長，后肢短。7．Q-T間期：

QRS波起點至T波終點的間距,代表心室除極和復極全過程的時間?！馫-T長短與心率快慢相關(guān)?！裥穆?gt;70次/分時，Q-T不應超過0.4s。●心率60～100次/分時，Q-T為0.32～0.44s。Q-T間期：●為避免受心率的影響，常測量Q-Tc（校正的Q-T間期)?！裾-Tc應<0.44s?！裼嬎愎剑篞-Tc=Q-T/√R-R。8.U波：T波后的小平波，是

心電圖的后繼電位。（1）方向：與T波一致，在胸導V3比較清楚。（2）電壓：<0.3mV，明顯增高見于低血鉀。三小兒心電圖特點小兒的生理發(fā)育過程迅速，隨著年齡的增大，心電圖的變化也比較大。主要表現(xiàn)是由右室電壓占優(yōu)勢型，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰笫译妷赫純?yōu)勢的過程等，應認識其特點（圖5-1-19）。小兒心電圖特點如下：●心率快小兒心率比成人快，10歲后大致與成人心率相同，心率在60～100次/分之間?！馪-R間期短小兒P-R間期比成人短，7歲之后在0.10～0.17s?！?/p>

Q-Tc間期長

小兒的Q-Tc間期比成人稍長?！馪波時限短小兒的P波時限比成人稍短，兒童期<0.09s●P波電壓高新生兒P波電壓較高，以后P波電

壓逐漸變?yōu)楸瘸扇说汀?/p>

S波Ⅰ、V5、V6導聯(lián)加深；R波電壓V5、V6導聯(lián)隨年齡的增加，振幅也增高。

Q波，小兒比成人加深（常見Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)）。3個月以內(nèi)的嬰兒V5、V6導聯(lián)常不出現(xiàn)q波?！裼沂覍?lián)QRS電壓占優(yōu)勢嬰兒期常見右室面導聯(lián)QRS波電壓占優(yōu)勢（RV1、V3R電壓增高）。●

心電軸右偏新生兒期心電圖多呈“懸垂型”心電位，心電軸右偏>90°，之后慢慢變?yōu)榕c成人相同?！?/p>

T波變異大

小兒T波變異較大，尤其新生兒期，肢體導聯(lián)，右胸導聯(lián)（V1、V2）常見T波低平或倒置（圖5-1-19）。右心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)及V1導聯(lián)高而尖，振幅≥0.25mv，時間正常。常見于慢性肺原性心臟病，故稱為【肺型P波】。異常心電圖一、心房、心室肥大（一）右房肥大異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時限不延長2、P波振幅≥0.25mv肺型P波正常P波左心房肥大表現(xiàn)為P波增寬、時間>0.11s，P波項端常呈雙峰型，峰距≥0.04s，常見于二尖瓣狹窄，故又稱【二尖瓣型】P波。Pv1先正后負，負向部分增寬加深，稱為Pv1終末電勢（PtfV1）左房肥大時PtfV1≤-0.04mms。異常心電圖一、心房、心室肥大

Ptf值計算方法：PtfV1二負向深度（mm）×寬度（S）（先正后負P）。例：Ptf=-1（mm）×0.04s=-0.04mm·S。二尖瓣型P波正常P波（三）雙房肥大：

心電圖表現(xiàn)：1．P波時限：增寬，≥0.12s（左房肥大）。2．P波振幅：增高，≥0.25mV（Ⅱ、Ⅲ、avF）（右房肥大）。

上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心臟病變均可引起類似的心電圖改變，故沒有特異性病因?qū)W意義。正常

“肺型P波”“二尖瓣型P波”雙房肥大二心室肥大心室擴大或/和肥厚系心室負荷過重所引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果，當達到一定程度時，可表現(xiàn)于心電圖。其心電圖改變與下列因素有關(guān)：●

心肌纖維增粗，截面積增大，致心電的電壓增高；●心室壁增厚，心室腔擴張以及心肌細胞變性所致傳導功能低下，使心肌激動的時間延長（QRS波時限增寬）；●心肌增厚，勞損以及相對性供血不足，使心肌復極順序發(fā)生改變（ST-T改變）。心電圖診斷心室肥大應慎重上述心電圖改變可作為診斷心室肥大的重要依據(jù)，因為有一定局限性，不能僅憑某項依據(jù)作出肯定或否定的結(jié)論。應將心電圖檢查與臨床資料及其他檢查結(jié)果綜合分析，才能得出正確的診斷。（三）左室肥大1、左室高電壓：1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+SⅢ＞2.5mv2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mv3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1

男＞4.0mv女＞3.5mv2、電軸左偏異常心電圖一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－（三）左室肥大3、QRS間期延長：0.10-0.11s4、ST-T改變：以R波為主的導聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置；具有上述三個條件（尤其第一項），稱左室肥大；兼有第四項者，稱左室肥大兼勞損；僅V5＞2.5mv,余正常者，稱左室高電壓。主要見于各種原因所致的左室前或后負荷加重的心臟病異常心電圖一、心房、心室肥大（二）右室肥大：●

正常右室壁厚度僅有左室壁的1/3，其除極向量（電力）遠比左室小?！?/p>

輕度右室肥大時，右室電壓雖然有增加，但仍然不能抵消占優(yōu)勢的左室所產(chǎn)生的電力(右室電壓無明顯改變)?！裰挥杏沂曳蚀蟮揭欢ǔ潭葧r，心電圖才會發(fā)生明顯改變。（四）右室肥大1、右室高電壓1）RavR＞0.5mv2）RV1＞1.0mv或RV1+SV5＞1.05mv3)V1(或V3R)、avR導聯(lián)中的R/S＞12、電軸右偏3、ST-T改變：右胸導聯(lián)ST下移，T波低平、雙向或倒置；主要見于二尖瓣狹窄及肺心病患者。異常心電圖一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－（五）雙側(cè)心室增大心肌缺血可導致復極順序發(fā)生改變，在心電圖中主要表現(xiàn)為ST-T改變；（一）T波的變化1、心內(nèi)膜下心肌缺血：復極有外向內(nèi)且緩慢，故產(chǎn)生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復極有內(nèi)向外，T波倒置。異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變（二）ST段的變化（意義更大）1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質(zhì)性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變心肌梗死(myocardialinfarction)是心臟因某支冠狀動脈堵塞，使其由此支冠狀動脈供血部分的心肌發(fā)生缺血、損傷以至壞死的改變。故又稱為【心肌梗死】。異常心電圖三、心肌梗塞三種基本心電圖變化急性心肌梗死當某支冠狀動脈供血突然中斷時，心肌相繼發(fā)生【缺血】、【損傷】、【壞死】、引起相應的三種心電圖改變。心電圖心肌梗死的改變，可助確診。異常心電圖三、心肌梗塞（一）壞死型改變：壞死的心肌喪失了除極和復極的能力，【不再產(chǎn)生心電向量】而其他健康心肌的除極仍在進行，其綜合心電向量【背離心肌壞死區(qū)】因此在相應導聯(lián)上的QRS波群出現(xiàn)【異常Q波】（Q波寬度>0.04s、深度>同導聯(lián)R波的1/4）或變?yōu)椤綫S波】。異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞（二）損傷型改變：在壞死區(qū)周圍的心肌呈【損傷型改變】表現(xiàn)為【ST段弓背向上抬高】，甚至形成【單向曲線】。異常心電圖三、心肌梗塞（三）缺血性改變：在損傷區(qū)周圍的心肌呈【缺血型改變】，表現(xiàn)為【T波倒置】。缺血型T波有三個特點（一）升肢與降肢對稱；（二）頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；（上述又稱之為：【冠狀T波】）（三）T波由直立變?yōu)榈怪谩．惓Ｐ碾妶D三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞

在體表心電圖上，可同時記錄到上述三種類型的【混合型圖形】也就是……【異常Q波】【弓背S-T段抬高】【T波倒置】三者并存……即急性心肌梗死的基本圖形。異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞心肌梗死心電圖的演變及分期：心肌梗死隨著時間的推移，而具有動態(tài)的演變規(guī)律，其心電圖改變可以分為四期：1、超急性期（又稱早期、梗死前期）在冠狀動脈閉塞數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)，發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變。表現(xiàn)為高聳直立的T波，伴隨出現(xiàn)損傷性上抬的ST段。表現(xiàn)為【巨大高聳的T波或ST段抬高】此時，【壞死Q波不出現(xiàn)】。異常心電圖三、心肌梗塞2、急性期（急性發(fā)展期）：歷時數(shù)小時至數(shù)天甚至數(shù)周心電圖表現(xiàn)為：ST段自J點，弓背向上抬高，或與直立高聳的T波融合形成單向曲線（拋物線、或稱為墓碑樣改變）。出現(xiàn)壞死型異常Q波、或直接形成QS波T波或直立高聳與抬高的ST段融合或T波由直立變?yōu)槿毖缘牡怪肨波異常心電圖三、心肌梗塞ST段：

表現(xiàn)為弓背向上抬高。或者與直立高聳的T波融合形成單向曲線（拋物線、或稱為墓碑樣改變）異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞（三）亞急性期（或稱：近期）：心肌梗死之后，數(shù)周至數(shù)月（3個月左右）心電圖表現(xiàn)為：ST段基本恢復至等電線病理性Q波加深，或R波降低。T波逐漸恢復，倒置逐漸變淺或長期表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足型的T波倒置。異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞

（四）恢復期（陳舊期）：心肌梗死數(shù)月后心電圖表現(xiàn)為：僅殘留病理性Q波，如為小面積的心肌梗死，可不遺留病理性Q波。ST－T不再有動態(tài)性的改變，部分患者可殘存上抬的ST段，一般認為，如ST段升高持續(xù)6月以上，可能合并心室壁瘤。T波恢復直立，也可以持續(xù)保持缺血型的倒置或低平，但不再有動態(tài)變化。異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞（二）心肌梗塞圖形演變及分期異常心電圖三、心肌梗塞正常超急性期急性期亞急性期陳舊期心肌梗死部位的定位診斷：與冠狀動脈供血區(qū)域相關(guān)，并與這些區(qū)域所面對的導聯(lián)有關(guān)，心肌梗死部位的定位診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時記錄的基本圖形來確定的。因此，可以從出現(xiàn)心肌梗死心電圖波形的導聯(lián)，來判定梗死的發(fā)生部位，從而推斷冠狀動脈發(fā)生病變和阻塞的部位。異常心電圖三、心肌梗塞

心肌梗死的定位（左冠狀動脈）心肌梗死的定位診斷（右冠狀動脈）1. 前間壁：V1V2;可累及V3。2. 前壁：V3V4;可累及V2、V5。3. 側(cè)壁：V5V6V7；可累及V4。4. 高側(cè)壁Ⅰ、aVL。5. 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF。6. 后壁：V7-V9。廣泛前壁：Ⅰ、aVL

、V1-6。右室：V3R-V5R（下壁心梗的患者，很多同時合并右室心梗）。異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞心內(nèi)膜下心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞（一）心律失常分類按機理分：1、激動起源異常2、激動傳導異常異常心電圖四、心律失常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性早搏陣發(fā)性心律失常撲動與顫動干擾與脫節(jié)預激癥候群傳導阻滯竇房阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s異常心電圖四、心律失常1、竇性心動過速（①竇性心律②HR>100次/分）異常心電圖四、心律失常2、竇性心動過緩（①竇性心律②HR<60次/分）3、竇性心律不齊①竇性心律②R-R間期相差〉0.12s）異常心電圖四、心律失常4、竇性靜止①較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系5、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異常心電圖四、心律失常①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50此/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩同時伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥④如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導阻滯者，稱雙結(jié)病變（三）早搏：心肌細胞屬于非自律性細胞，當受損時，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而導致早搏的出現(xiàn)。其特點有：①出現(xiàn)在竇房結(jié)興奮到達之前，控制心肌除極，故常干擾下一心動周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)較長的代償間隙；少數(shù)可不出現(xiàn)代常間隙，稱插入行早搏；②早搏〉5次/分，稱頻發(fā)性早搏，屬病理性；<5此/分，為偶發(fā)性，多屬生理性；③1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律；④在同一導聯(lián)中出現(xiàn)兩個或兩個以上形態(tài)的早搏，且各有其節(jié)律性，稱多源性早搏；異常心電圖四、心律失常（三）早搏1、房性早搏①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R間期〉0.12s；③代償間隙不完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV（三）早搏2、交界區(qū)性早搏①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;②其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV==（三）早搏3、室性早搏①提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無P波，T波與主波方向相反；③代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VV==SAA-VV==（四）陣發(fā)性心動過速1、陣發(fā)性室上性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏②頻率160-220次/分③R-R間期絕對規(guī)則異常心電圖四、心律失常（四）陣發(fā)性心動過速2、陣發(fā)性室性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次室性早搏②頻率150-200次/分③R-R間期略不規(guī)則④如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別異常心電圖四、心律失常（四）陣發(fā)性心動過速3、非陣發(fā)性心動過速：由稱加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR70-130次/分）和室性（頻率60-100次/分）三種。一般無突然發(fā)作與終止的特點異常心電圖四、心律失常（四）陣發(fā)性心動過速4、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速①發(fā)作時室性早搏波延時間軸呈180度翻轉(zhuǎn)變化②頻率?！?00次/分③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時間過長可引起室顫異常心電圖四、心律失常（五）撲動與顫動1、心房撲動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波②頻率為250-350次/分③固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則異常心電圖四、心律失常（五）撲動與顫動2、心房顫動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波②頻率為350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則異常心電圖四、心律失常（五）撲動與顫動3、心室撲動與顫動①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波②頻率為200-250次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴重的心律失常；異常心電圖四、心律失常（六）心臟傳導阻滯1、房室傳導阻滯1)Ⅰ度房室傳導阻滯①P-R間期〉0.20s②R-R間期慢而規(guī)則可見于生理性和病理性異常心電圖四、心律失常（六）心臟傳導阻滯1、房室傳導阻滯2)Ⅱ度房室傳導阻滯