手術部位感染預防與控制(同名716)課件

手術部位感染預防與控制

手術部位感染預防與控制什么是SSI

手術部位感染（surgicalsiteinfection）是指發(fā)生在切口或手術涉及器官或腔隙的感染。可分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染三類。什么是SSI

SSI是外科醫(yī)生的"惡夢”

SSI更是患者的“災難”安徽宿州眼球事件【事件回放】2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術。次日上午10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。17日9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術。【深度調(diào)查】1、無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂；2、手術器械可能存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌；3、連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導致手術器械污染染4、操作過程中污染；5、使用的醫(yī)療器材被污染【新聞延伸】1、取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號并對醫(yī)院進行重罰。2、主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書。3、宿州市立醫(yī)院院長被免職。

SSI是外科醫(yī)生的"惡夢”

SSI更是患者的“災難”安徽SSI占醫(yī)院感染的14-16%SSI是外科患者最常見感染,占38%1999,美國CDC頒布SSI預防指南

2008,英國衛(wèi)生部頒布SSI預防指南2010，中國《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》SSI占醫(yī)院感染的14-16%SSI分類

淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙SSI分類淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI皮膚SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染

術后30天內(nèi)僅累及切口的皮膚及皮下組織的感染。不包括針眼處膿點；外陰切開、包皮環(huán)切及肛門周圍手術部位感染；感染的燒傷創(chuàng)面。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診斷標準具備下列條件之一：1.切口淺層有膿性分泌物；2.從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體；3.局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染

術后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物）涉及到切口深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診斷標準具備下列條件之一：1.切口深部引流或穿刺出膿液；2.切口深部自行裂開或醫(yī)師主動打開，且具備體溫大于38℃或/和局部疼痛或壓痛；3.經(jīng)直接檢查、再次手術或組織病理學或放射學檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染

術后30天或1年內(nèi)（有人工植入物）發(fā)生在手術曾涉及到的器官或腔隙的感染。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診斷標準具備以下情況之一：1.置入器官/腔隙的引流管中或穿刺有膿性液體；2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)出致病菌；3.經(jīng)直接檢查、再度手術、組織病理學或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染證據(jù)。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診致病菌污染是SSI發(fā)生的前提SSI的危險可用下列關系概括

細菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險SSI的發(fā)病機制：致病菌污染是SSI發(fā)生的前提SSI的危險可用下列關系概括細手術切口的分類手術切口的分類手術切口與SSI的相關性手術切口與SSI的相關性SSI的6種干預措施根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物縮短術前住院時間強制性感染報告：向公眾報告NI率術前皮膚清潔維持手術患者的正常體溫血糖控制預防SSISSI的6種干預措施根據(jù)指南縮短術前住院時間強制性感染報告：

核心策略

正確的抗生素使用

正確備皮方式

患者保溫

控制血糖

皮膚消毒非手術部位感染灶的治療

外科手消毒

人員管理

傷口護理核心策略預防手術部位感染W(wǎng)HO措施（2002）

證實有效的：

手術技巧清潔的手術環(huán)境手術人員裝束術前住院天數(shù)術前淋浴抗生素預防無菌技術術后傷口監(jiān)測預防手術部位感染W(wǎng)HO措施（2002）證實有效的：《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術文件的通知的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號（2010年11月29日）三、外科手術部位感染預防要點（二）感染預防要點。1.手術前。（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，使用避免刀片刮除毛發(fā)。（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術文件術前一天夜及手術當天晨分別用氯已定或洗必泰沐浴

術前一天夜及手術當天晨分別用氯已定或洗必泰沐浴

如何做好術前皮膚的準備備皮≠剃毛如何做好術前皮膚的準備備皮≠剃毛自19世紀60年代就開始的研究,表明剃毛可增加感染率：原因：剃毛導致皮膚有肉眼不可見的微小劃痕，小的微創(chuàng)裂口可使細菌定植，有營養(yǎng)，長得快。剃毛還有助于細菌聚集。自19世紀60年代就開始的研究,表明剃毛可增加感染率：關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系如下備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系如下我們這么做1、皮膚清潔無禁忌癥，術前應囑咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或無條件沐浴者，可進行局部擦浴。徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污垢和污染，建議術前一天就開始，使用抗菌皂液清洗（如舒膚佳皂）有條件者通常主張術前2-3天開始用含洗必泰的消毒液沐浴。沐浴需要責任醫(yī)生和責任護士的宣教！！我們這么做1、皮膚清潔2、毛發(fā)的評估除非手術切口部位或周圍的毛發(fā)術有干擾需去除毛發(fā)。如果確需去除毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建議使用不損傷皮膚的電動備皮。四肢、

胸腹的手術毛發(fā)不多者，不常規(guī)去毛，肛、會陰部門、頭顱手術或腋窩影響手術切口的要去毛。手術日晨去毛2、毛發(fā)的評估3、誰來做？除了頭部以外全由醫(yī)務人員來做皮膚準備。男病人的私密處由醫(yī)生來備皮。其他備皮均由護士執(zhí)行。（此處備皮主要指去除毛發(fā)）外科醫(yī)生開醫(yī)囑備皮要統(tǒng)一：不需去除毛發(fā)的四肢與軀干備皮只需開“清潔皮膚”醫(yī)囑即可；需去除毛發(fā)的部位手術開“清潔皮膚+去除毛發(fā)”。3、誰來做？

腹腔鏡手術肚臍的清潔：用石蠟油潤滑肚臍眼，待軟化后再用清潔劑徹底洗凈污垢。

結論皮膚準備：徹底清除污染，包括手術部位和周圍皮膚.備皮時間：手術當日進行.正確脫毛：禁止使用刀片刮除毛發(fā)

避免不必要的備皮確需去除手術部位毛發(fā)時應當使用不損傷皮膚的方法結論皮膚準備：徹底清除污染，包括手術部位和周圍皮膚.

預防性使用抗菌藥物

什么情況下需要預防使用抗生素？清潔手術通常不主張預防性應用抗生素，除非伴有以下情況:異物植入;手術涉及重要器官，一旦感染，后果嚴重;遠處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計手術時間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術等。清潔一污染手術中胃癌手術、大腸或末端回腸手術、有腸管血供不良的小腸手術及膽道手術有必要預防性用藥。污染手術需要術前使用抗生素。污染一感染手術則屬于治療性應用抗生素的范疇。什么情況下需要預防使用抗生素？清潔手術通常不主張預防性應用抗抗菌藥物專項整治要求腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時?？咕幬飳ｍ椪我罂咕幬镱A防應用的給藥時機手術患者預防性使用抗菌藥物的目標為使手術期間的血清和組織藥物濃度超過手術中可能污染病原菌的MIC。術前60min開始靜脈給予抗菌藥物（術前0.5-2小時）四肢手術應在抗菌藥物使用后再上止血帶手術時間長于3小時或手術時間長于抗生藥物的半衰期或失血量＞1500ml手術中應對患者追加合理劑量的抗生素研究顯示在麻醉誘導期給予抗菌藥物安全、有效

萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，應在術前2小時給藥注射頭孢曲松后，不應馬上輸注含鈣離子的液體抗菌藥物預防應用的給藥時機手術患者預防性使用抗菌藥物的目標為術前抗生素的使用時機與感染率距劃皮時間術前抗生素的使用時機與感染率距劃皮時間抗菌藥物預防性使用持續(xù)時間

預防性使用抗菌藥物時，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。手術部位感染預防性用藥持續(xù)時間是術后24h。

抗菌藥物預防性使用持續(xù)時間預防性使用抗菌藥物時，單劑給藥與某醫(yī)院部分手術抗菌藥物使用比例某醫(yī)院部分手術抗菌藥物使用比例術中保溫低溫的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲術中保溫低溫的不良作用：充氣式保溫有效性基于對流與輻射暖空氣通過患者皮膚溫和彌散傳遞熱量當在相對較低的溫度下手術時，充氣溫毯傳遞更多熱量充氣保溫法是最有效的加溫療法充氣式保溫有效性基于對流與輻射充氣保溫法是最有效的加溫療法控制血糖圍手術期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術后出血及死亡的風險均更低美國拯救10萬生命運動將體溫和血糖控制作為干預措施的基礎控制血糖圍手術期血糖控制在8mmol/L

手術野皮膚的消毒與切口的保護

皮膚消毒

消毒后30分鐘，毛囊中的細菌開始繁殖20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。皮膚消毒消毒后30分鐘，毛囊中的細菌開始繁殖2022/12/1640SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷增加感染手術薄膜細菌繁殖皮膚準備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關節(jié)置換支架等病人危險因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創(chuàng)傷肥胖手術史植入物手術無植入物手術引起感染的細菌=100/g引起感染的細菌=1,000,000/g2022/12/1340SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷如何在手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面?

良好的皮膚消毒

+

使用帶有良好的粘性的手術薄膜無菌技術是降低SSI的重要措施之一如何在手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面?良好的皮膚消毒

薄膜“卷邊”增加感染率手術薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關重要至關重要粘性較差的手術薄膜會增加外科傷口的感染薄膜“卷邊”增加感染率英國SSI預防指南手術薄膜?不要常規(guī)使用不含碘的普通手術薄膜，因為會增加SSI

?如要使用手術薄膜，應使用含碘手術薄膜，除非病人對過敏碘英國SSI預防指南手術薄膜美國CMS-SCIP防止手術部位感染的最佳策略適當去除毛發(fā)使用含碘抗菌手術薄膜預防使用合理的抗生素維持正常體溫控制血糖美國CMS-SCIP防止手術部位感染的最佳策略適當去除毛發(fā)

SSI預防

所有患者,所有流程,任何時間金葡菌的篩查和去除

?高風險手術患者?植入物手術患者精湛的手術技巧無菌技術正確備皮方式,棄用剃刀正確的抗生素,正確的使用時間,正確的停用血糖控制保溫適當輸血WenzelR.P.NEnglJMed2010;362:75-77金葡菌的篩查和去除精湛的手術技巧無菌技術WenzelR.P重視外科手術技巧輕柔地對待組織保證有效的止血盡可能減少失活組織和異物避免意外探入空腔臟器在手術部位消滅死腔重視外科手術技巧輕柔地對待組織避免手術切口的損傷手術刀劃皮，盡量避免電刀切開皮膚；皮下脂肪盡量一刀到達肌層，避免反復劃刀或電刀燒灼；較多采用壓迫止血的方法。避免手術切口的損傷手術刀劃皮，盡量避免電刀切開皮膚；外科醫(yī)生的理念很關鍵外科醫(yī)生往往更專注于手術技巧和手術難度，而對于SSI的新進展關注很少，傳統(tǒng)的教課書把手術器官/腔隙感染看著是“并發(fā)癥”而未見重視，只講治療未講預防。部分書籍中的消毒、無菌概念及抗菌藥物的知識數(shù)十年不變，脫離了現(xiàn)實的發(fā)展。外科手術部位感染的預防知識是每一位外科醫(yī)生都應當掌握的基礎知識。我們相信，隨著我們理念的更新，隨著我們技術的提高，隨著先進管理手段的不斷引進，這種“并發(fā)癥”一定能夠控制。外科醫(yī)生的理念很關鍵外科醫(yī)生往往更專注于手術技巧和手術難度，SSI監(jiān)測及反饋決定降低SSI的要點:有效監(jiān)測快速反饋手術醫(yī)生監(jiān)督對于規(guī)范(指南)的依從性單一因素干預還是協(xié)同作用?SSI監(jiān)測及反饋決定降低SSI的要點:手術室的感控手術室是醫(yī)院感染的高?？剖遥鼡搶Σ∪诉M行手術治療和急危重病人的搶救工作，其工作質量直接影響手術病人的預后及醫(yī)療效果；因此加強手術室的醫(yī)院感染管理是保障患者生命健康，提高醫(yī)療安全的一項重要內(nèi)容。手術室的感控手術室是醫(yī)院感染的高?？剖?，它擔負對病人進行手術手術器械安全因素

手術器械的消毒滅菌質量：是手術室醫(yī)院感染直接因素器械使用后清潔消毒不嚴格，不按程序清洗手術器械，尤其傳染病患者殘留的體液，血液極易造成醫(yī)院感染耐高溫物品首選壓力蒸汽滅菌，不宜高溫物品采用環(huán)氧乙烷，過氧化氫等離子低溫滅菌。對醫(yī)院外來的手術器械應按器械的性能，用途做好清洗消毒滅菌后方可放入手術間內(nèi)供手術使用手術器械安全因素

手術器械的消毒滅菌質量：是手術室醫(yī)院感染直實現(xiàn)集中消毒供應

有消毒供應中心，最好統(tǒng)一歸到供應室，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事；但現(xiàn)在很多醫(yī)院都面臨著腔鏡手術多，器械配備少，周轉較慢的現(xiàn)狀，那么考慮到實際操作的方便，放在手術室也是可以的，但是必須要按照供應室要求來配置清洗消毒間，關鍵清洗、消毒滅菌質量要得到保證。實現(xiàn)集中消毒供應有消毒供應中心，最好統(tǒng)一歸到供應室手術滅菌物品的管理無菌手術包規(guī)格大小，包裹層次不規(guī)范，滅菌包內(nèi)的容器未打開，影響手術器械的滅菌效果。打開包裝前要認真檢查外包裝有無破損，潮濕，污染和滅菌日期，包內(nèi)外的滅菌化學指示卡和膠帶是否合格，防止因物品滅菌不合格致手術切口感染。手術滅菌物品的管理無菌手術包規(guī)格大小，包裹層次不規(guī)范，滅菌包加強一次性醫(yī)療用品管理對一次性使用無菌用品對產(chǎn)品的資質，審核，查證，進貨，貯存，使用，發(fā)放和使用后處理全過程進行監(jiān)督管理。一次性物品使用前須核對產(chǎn)品名稱，型號，規(guī)格，無菌有效期，生產(chǎn)批號等，如不合格，不配套，潮濕，字跡模糊者不可使用，進口產(chǎn)品要有中文標識。存放環(huán)境應干燥，濕度溫度要適宜，要求完全符合一次性使用醫(yī)療用品治療標準。加強一次性醫(yī)療用品管理對一次性使用無菌用品對產(chǎn)品的資質，審核潔凈手術室進展使用超凈手術室會增加24％的建筑成本和34％的使用成本1999年美國感染控制專業(yè)委員會（HICPAC)的SSI預防指南將“在超凈手術室內(nèi)進行骨科置換手術”列為Ⅱ類要求2003年HICPAC頒布的環(huán)境感染控制指南未推薦在超凈手術室進行骨科置換手術

最近一項研究顯示：層流手術室與普通手術室比較，術后SSI感染率更高（髖關節(jié)置換和闌尾切除術）潔凈手術室進展?jié)崈羰中g室進展使用超凈手術室會增加24％的建筑成本和34％的凈化手術室的維護凈化手術室的維護關注新風口和新風機組新風口和新風機組新風口每天一查，保持內(nèi)部干凈；粗效濾網(wǎng)每2天清潔1次，初效過濾器每1-2個月更換；中效過濾器每周檢查，每3個月更換；亞高效過濾器每年更換。關注新風口和新風機組新風口和新風機組新風口每天一查，保持內(nèi)部

很重要！

新風口的配置

第1道新風口的不銹鋼防蟲防鼠網(wǎng)；

第2道新風口30目滌綸膜，阻擋≥500μm塵埃；

第3道新風口150目滌綸膜，阻擋≥200μm塵埃；

第4道新風口350g初效過濾，阻擋≥50μm塵埃。

第3道每二天可卸下用清水沖洗。第2道每周清洗一次。第1道每月清洗一次，就可保障有足夠的新風吸入。

很重要！

新風口的配置高效過濾網(wǎng)更換高效過濾網(wǎng)應由廠家專業(yè)人員更換

更換高效過濾網(wǎng)時注意送風天花的清潔更換后經(jīng)過相關監(jiān)測合格后方可使用高效過濾網(wǎng)宜每年檢測一次，阻力＞設計初阻力160PA或3年更換高效過濾網(wǎng)更換排濁口排濁口半個月清潔一次排濁口過濾網(wǎng)1-3個月更換一次排濁口排濁口半個月清潔一次送風天花定期清潔凈化運行狀態(tài)打掃衛(wèi)生送風天花定期清潔監(jiān)測

內(nèi)容：截面風速、換氣次數(shù)、新風量、靜壓差、空氣細菌濃度、潔凈度級別、噪聲、照度、溫濕度等指標進行綜合性能評價頻度：每年一次，竣工或更換高效過濾器后監(jiān)測經(jīng)空氣傳播患者手術1、制定切實可行的診療流程2、負壓手術間進行3、更換回風過濾器,密封運出4、用消毒液擦拭回風口內(nèi)外表面,全室進行徹底清洗消毒5、重新使用前是否做細菌培養(yǎng)并達到標準？經(jīng)空氣傳播患者手術1、制定切實可行的診療流程手術室環(huán)境因素空氣污染主要來源:術中人員在手術間內(nèi)頻繁走動，手術門過多開啟。人員從污染手術間直接進入無菌手術間。連臺手術時未及時清理垃圾，地面未能濕式擦拭，手術間未能待達到凈化時間，造成手術間空氣污染。手術開始后在手術間進行物品整理工作，搬動儀器設備，物品抖動致空氣中懸浮顆粒增加，致使漂浮物沉降于手術區(qū)。手術室環(huán)境因素空氣污染主要來源:手術室環(huán)境因素帶入手術室的物品病歷夾——細菌培養(yǎng)總陽性率為90%。手機——22部手機進行微生物檢測，菌株檢出率為95.5%，

HBsAg檢出率為13.6%。手術室環(huán)境因素帶入手術室的物品手術室人員管理手術室人員是細菌污染的主要來源之一手術室進出人員應嚴格限制手術室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術室內(nèi)會增加傷口感染健康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑。手術室人員管理手術室人員是細菌污染的主要來源之一問題：手術器械準備不齊備，多次往返取物；既增加看門次數(shù)又相對延長手術時間。連臺手術間隙，串手術間觀摩手術。送手術標本，抄近路。問題：應對措施嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)，減少非手術人員進入。當人數(shù)>8人時，微生物數(shù)量明顯增多。手術間參觀人數(shù)不超過2人。參觀者與無菌區(qū)域保持相應距離>30cm，不可在室內(nèi)隨意走動，固定手術間參觀，不得串手術間。應對措施嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)，減少非手術人員進入。當規(guī)范進出著裝規(guī)范規(guī)范進出手術鋪巾、敷料建議使用滌棉、無紡布手術鋪巾、敷料手術衣手術衣通過阻止接觸和空氣傳播途徑，預防細菌的傳播骨科手術術后，一半的手術衣外層帶菌術中應避免手套接觸手術衣表面一項研究顯示使用棉布組鋪巾和手術衣的傷口感染是使用一次性組的2.5倍1.BlomgrenG,HobornJ,NystromB.Reductionofcontaminationattotalhipreplacementbyspecialworkingclothes.JBoneJointSurgBr1990;72:985.2.WhyteW,BaileyPV,HamblenDL,etal.Abacteriologicallyocclusiveclothingsystemforuseintheoperatingroom.JBoneJointSurgBr1983;65:502.3.CharnleyJ,EftekharN.RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon'sbody.Lancet.1969Jan25;1(7587):172-34.MoylanJA,FitzpatrickKT,DavenportKE,?Reducingwoundinfections.Improvedgownanddrapebarrierperformance‘,ArchSurg1987,122-152-157手術衣手術衣通過阻止接觸和空氣傳播途徑，預防細菌的傳播外科手消毒使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統(tǒng)洗手方法更有效10分鐘傳統(tǒng)洗手方法并無科學數(shù)據(jù)，2－6分鐘達到同樣效果（美國CDC手衛(wèi)生指南）美國AORN2009建議使用FDA審批的酒精性手消毒劑應按照廠商的使用說明，酒精和CHG具有快速，持久的作用，更值得推薦外科手消毒使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統(tǒng)洗手方法更有效口罩減少術中交談，正確選擇和佩戴外科口罩可以降低細菌空氣傳播導致的污染連臺手術應更換口罩外科口罩技術要求細菌濾過率不小于95%非油性顆粒濾過率不小于30%口罩減少術中交談，正確選擇和佩戴外科口罩可以降低細菌空氣傳播手套Davis報導29%的手套在鋪巾后呈現(xiàn)污染1鋪巾后更換手套？關節(jié)置換手術中50-67%出現(xiàn)穿孔或破損2雙層手套減少3-9倍發(fā)生率1.DavisN,CurryA,GambhirAK,etal.Intraoperativebacterialcontaminationinoperationsforjointreplacement.JBoneJointSurgBr1999Sep;81(5):886–9.2.SeboldEJ,JordanLR.Intraoperativegloveperforation.Acomparativeanalysis.ClinOrthopRelatRes1993Dec;297:242–4.3.DoylePM,AlviS,JohansonR.Theeffectivenessofdouble-glovinginobstetricsandgynaecology.BrJObstetGynaecol1992Jan;99(1):83–4.手套Davis報導29%的手套在鋪巾后呈現(xiàn)污染11.Dav傷口護理無菌傷口敷料覆蓋傷口24～48小時換藥時嚴格無菌操作！傷口護理無菌傷口敷料覆蓋傷口24～48小時總結SSI是最常見的醫(yī)院感染,關系到患者安全SSI的危險因素復雜多變，感染率高SSI發(fā)生的細菌主要來源于術前，術中；預防應注重時效隨著耐藥菌的產(chǎn)生，非藥物預防措施會更有效預防措施應基于循證，并具可操作性SSI預防應采用綜合措施，團隊合作總結SSI是最常見的醫(yī)院感染,關系到患者安全院感控制人人參與感謝您的聆聽！院感控制護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術，于12N手術完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則手術部位感染預防與控制(同名716)課件手術部位感染預防與控制

手術部位感染預防與控制什么是SSI

手術部位感染（surgicalsiteinfection）是指發(fā)生在切口或手術涉及器官或腔隙的感染。可分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染三類。什么是SSI

SSI是外科醫(yī)生的"惡夢”

SSI更是患者的“災難”安徽宿州眼球事件【事件回放】2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術。次日上午10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。17日9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術?！旧疃日{(diào)查】1、無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂；2、手術器械可能存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌；3、連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導致手術器械污染染4、操作過程中污染；5、使用的醫(yī)療器材被污染【新聞延伸】1、取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號并對醫(yī)院進行重罰。2、主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書。3、宿州市立醫(yī)院院長被免職。

SSI是外科醫(yī)生的"惡夢”

SSI更是患者的“災難”安徽SSI占醫(yī)院感染的14-16%SSI是外科患者最常見感染,占38%1999,美國CDC頒布SSI預防指南

2008,英國衛(wèi)生部頒布SSI預防指南2010，中國《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》SSI占醫(yī)院感染的14-16%SSI分類

淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙SSI分類淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI皮膚SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染

術后30天內(nèi)僅累及切口的皮膚及皮下組織的感染。不包括針眼處膿點；外陰切開、包皮環(huán)切及肛門周圍手術部位感染；感染的燒傷創(chuàng)面。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診斷標準具備下列條件之一：1.切口淺層有膿性分泌物；2.從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體；3.局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染

術后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物）涉及到切口深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診斷標準具備下列條件之一：1.切口深部引流或穿刺出膿液；2.切口深部自行裂開或醫(yī)師主動打開，且具備體溫大于38℃或/和局部疼痛或壓痛；3.經(jīng)直接檢查、再次手術或組織病理學或放射學檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染

術后30天或1年內(nèi)（有人工植入物）發(fā)生在手術曾涉及到的器官或腔隙的感染。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診斷標準具備以下情況之一：1.置入器官/腔隙的引流管中或穿刺有膿性液體；2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)出致病菌；3.經(jīng)直接檢查、再度手術、組織病理學或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染證據(jù)。SSI的定義：SSI切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染診致病菌污染是SSI發(fā)生的前提SSI的危險可用下列關系概括

細菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險SSI的發(fā)病機制：致病菌污染是SSI發(fā)生的前提SSI的危險可用下列關系概括細手術切口的分類手術切口的分類手術切口與SSI的相關性手術切口與SSI的相關性SSI的6種干預措施根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物縮短術前住院時間強制性感染報告：向公眾報告NI率術前皮膚清潔維持手術患者的正常體溫血糖控制預防SSISSI的6種干預措施根據(jù)指南縮短術前住院時間強制性感染報告：

核心策略

正確的抗生素使用

正確備皮方式

患者保溫

控制血糖

皮膚消毒非手術部位感染灶的治療

外科手消毒

人員管理

傷口護理核心策略預防手術部位感染W(wǎng)HO措施（2002）

證實有效的：

手術技巧清潔的手術環(huán)境手術人員裝束術前住院天數(shù)術前淋浴抗生素預防無菌技術術后傷口監(jiān)測預防手術部位感染W(wǎng)HO措施（2002）證實有效的：《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術文件的通知的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號（2010年11月29日）三、外科手術部位感染預防要點（二）感染預防要點。1.手術前。（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，使用避免刀片刮除毛發(fā)。（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術文件術前一天夜及手術當天晨分別用氯已定或洗必泰沐浴

術前一天夜及手術當天晨分別用氯已定或洗必泰沐浴

如何做好術前皮膚的準備備皮≠剃毛如何做好術前皮膚的準備備皮≠剃毛自19世紀60年代就開始的研究,表明剃毛可增加感染率：原因：剃毛導致皮膚有肉眼不可見的微小劃痕，小的微創(chuàng)裂口可使細菌定植，有營養(yǎng)，長得快。剃毛還有助于細菌聚集。自19世紀60年代就開始的研究,表明剃毛可增加感染率：關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系如下備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系如下我們這么做1、皮膚清潔無禁忌癥，術前應囑咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或無條件沐浴者，可進行局部擦浴。徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污垢和污染，建議術前一天就開始，使用抗菌皂液清洗（如舒膚佳皂）有條件者通常主張術前2-3天開始用含洗必泰的消毒液沐浴。沐浴需要責任醫(yī)生和責任護士的宣教??！我們這么做1、皮膚清潔2、毛發(fā)的評估除非手術切口部位或周圍的毛發(fā)術有干擾需去除毛發(fā)。如果確需去除毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建議使用不損傷皮膚的電動備皮。四肢、

胸腹的手術毛發(fā)不多者，不常規(guī)去毛，肛、會陰部門、頭顱手術或腋窩影響手術切口的要去毛。手術日晨去毛2、毛發(fā)的評估3、誰來做？除了頭部以外全由醫(yī)務人員來做皮膚準備。男病人的私密處由醫(yī)生來備皮。其他備皮均由護士執(zhí)行。（此處備皮主要指去除毛發(fā)）外科醫(yī)生開醫(yī)囑備皮要統(tǒng)一：不需去除毛發(fā)的四肢與軀干備皮只需開“清潔皮膚”醫(yī)囑即可；需去除毛發(fā)的部位手術開“清潔皮膚+去除毛發(fā)”。3、誰來做？

腹腔鏡手術肚臍的清潔：用石蠟油潤滑肚臍眼，待軟化后再用清潔劑徹底洗凈污垢。

結論皮膚準備：徹底清除污染，包括手術部位和周圍皮膚.備皮時間：手術當日進行.正確脫毛：禁止使用刀片刮除毛發(fā)

避免不必要的備皮確需去除手術部位毛發(fā)時應當使用不損傷皮膚的方法結論皮膚準備：徹底清除污染，包括手術部位和周圍皮膚.

預防性使用抗菌藥物

什么情況下需要預防使用抗生素？清潔手術通常不主張預防性應用抗生素，除非伴有以下情況:異物植入;手術涉及重要器官，一旦感染，后果嚴重;遠處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計手術時間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術等。清潔一污染手術中胃癌手術、大腸或末端回腸手術、有腸管血供不良的小腸手術及膽道手術有必要預防性用藥。污染手術需要術前使用抗生素。污染一感染手術則屬于治療性應用抗生素的范疇。什么情況下需要預防使用抗生素？清潔手術通常不主張預防性應用抗抗菌藥物專項整治要求腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時?？咕幬飳ｍ椪我罂咕幬镱A防應用的給藥時機手術患者預防性使用抗菌藥物的目標為使手術期間的血清和組織藥物濃度超過手術中可能污染病原菌的MIC。術前60min開始靜脈給予抗菌藥物（術前0.5-2小時）四肢手術應在抗菌藥物使用后再上止血帶手術時間長于3小時或手術時間長于抗生藥物的半衰期或失血量＞1500ml手術中應對患者追加合理劑量的抗生素研究顯示在麻醉誘導期給予抗菌藥物安全、有效

萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，應在術前2小時給藥注射頭孢曲松后，不應馬上輸注含鈣離子的液體抗菌藥物預防應用的給藥時機手術患者預防性使用抗菌藥物的目標為術前抗生素的使用時機與感染率距劃皮時間術前抗生素的使用時機與感染率距劃皮時間抗菌藥物預防性使用持續(xù)時間

預防性使用抗菌藥物時，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。手術部位感染預防性用藥持續(xù)時間是術后24h。

抗菌藥物預防性使用持續(xù)時間預防性使用抗菌藥物時，單劑給藥與某醫(yī)院部分手術抗菌藥物使用比例某醫(yī)院部分手術抗菌藥物使用比例術中保溫低溫的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲術中保溫低溫的不良作用：充氣式保溫有效性基于對流與輻射暖空氣通過患者皮膚溫和彌散傳遞熱量當在相對較低的溫度下手術時，充氣溫毯傳遞更多熱量充氣保溫法是最有效的加溫療法充氣式保溫有效性基于對流與輻射充氣保溫法是最有效的加溫療法控制血糖圍手術期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術后出血及死亡的風險均更低美國拯救10萬生命運動將體溫和血糖控制作為干預措施的基礎控制血糖圍手術期血糖控制在8mmol/L

手術野皮膚的消毒與切口的保護

皮膚消毒

消毒后30分鐘，毛囊中的細菌開始繁殖20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。皮膚消毒消毒后30分鐘，毛囊中的細菌開始繁殖2022/12/16147SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷增加感染手術薄膜細菌繁殖皮膚準備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關節(jié)置換支架等病人危險因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創(chuàng)傷肥胖手術史植入物手術無植入物手術引起感染的細菌=100/g引起感染的細菌=1,000,000/g2022/12/1340SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷如何在手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面?

良好的皮膚消毒

+

使用帶有良好的粘性的手術薄膜無菌技術是降低SSI的重要措施之一如何在手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面?良好的皮膚消毒

薄膜“卷邊”增加感染率手術薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關重要至關重要粘性較差的手術薄膜會增加外科傷口的感染薄膜“卷邊”增加感染率英國SSI預防指南手術薄膜?不要常規(guī)使用不含碘的普通手術薄膜，因為會增加SSI

?如要使用手術薄膜，應使用含碘手術薄膜，除非病人對過敏碘英國SSI預防指南手術薄膜美國CMS-SCIP防止手術部位感染的最佳策略適當去除毛發(fā)使用含碘抗菌手術薄膜預防使用合理的抗生素維持正常體溫控制血糖美國CMS-SCIP防止手術部位感染的最佳策略適當去除毛發(fā)

SSI預防

所有患者,所有流程,任何時間金葡菌的篩查和去除

?高風險手術患者?植入物手術患者精湛的手術技巧無菌技術正確備皮方式,棄用剃刀正確的抗生素,正確的使用時間,正確的停用血糖控制保溫適當輸血WenzelR.P.NEnglJMed2010;362:75-77金葡菌的篩查和去除精湛的手術技巧無菌技術WenzelR.P重視外科手術技巧輕柔地對待組織保證有效的止血盡可能減少失活組織和異物避免意外探入空腔臟器在手術部位消滅死腔重視外科手術技巧輕柔地對待組織避免手術切口的損傷手術刀劃皮，盡量避免電刀切開皮膚；皮下脂肪盡量一刀到達肌層，避免反復劃刀或電刀燒灼；較多采用壓迫止血的方法。避免手術切口的損傷手術刀劃皮，盡量避免電刀切開皮膚；外科醫(yī)生的理念很關鍵外科醫(yī)生往往更專注于手術技巧和手術難度，而對于SSI的新進展關注很少，傳統(tǒng)的教課書把手術器官/腔隙感染看著是“并發(fā)癥”而未見重視，只講治療未講預防。部分書籍中的消毒、無菌概念及抗菌藥物的知識數(shù)十年不變，脫離了現(xiàn)實的發(fā)展。外科手術部位感染的預防知識是每一位外科醫(yī)生都應當掌握的基礎知識。我們相信，隨著我們理念的更新，隨著我們技術的提高，隨著先進管理手段的不斷引進，這種“并發(fā)癥”一定能夠控制。外科醫(yī)生的理念很關鍵外科醫(yī)生往往更專注于手術技巧和手術難度，SSI監(jiān)測及反饋決定降低SSI的要點:有效監(jiān)測快速反饋手術醫(yī)生監(jiān)督對于規(guī)范(指南)的依從性單一因素干預還是協(xié)同作用?SSI監(jiān)測及反饋決定降低SSI的要點:手術室的感控手術室是醫(yī)院感染的高?？剖遥鼡搶Σ∪诉M行手術治療和急危重病人的搶救工作，其工作質量直接影響手術病人的預后及醫(yī)療效果；因此加強手術室的醫(yī)院感染管理是保障患者生命健康，提高醫(yī)療安全的一項重要內(nèi)容。手術室的感控手術室是醫(yī)院感染的高?？剖遥鼡搶Σ∪诉M行手術手術器械安全因素

手術器械的消毒滅菌質量：是手術室醫(yī)院感染直接因素器械使用后清潔消毒不嚴格，不按程序清洗手術器械，尤其傳染病患者殘留的體液，血液極易造成醫(yī)院感染耐高溫物品首選壓力蒸汽滅菌，不宜高溫物品采用環(huán)氧乙烷，過氧化氫等離子低溫滅菌。對醫(yī)院外來的手術器械應按器械的性能，用途做好清洗消毒滅菌后方可放入手術間內(nèi)供手術使用手術器械安全因素

手術器械的消毒滅菌質量：是手術室醫(yī)院感染直實現(xiàn)集中消毒供應

有消毒供應中心，最好統(tǒng)一歸到供應室，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事；但現(xiàn)在很多醫(yī)院都面臨著腔鏡手術多，器械配備少，周轉較慢的現(xiàn)狀，那么考慮到實際操作的方便，放在手術室也是可以的，但是必須要按照供應室要求來配置清洗消毒間，關鍵清洗、消毒滅菌質量要得到保證。實現(xiàn)集中消毒供應有消毒供應中心，最好統(tǒng)一歸到供應室手術滅菌物品的管理無菌手術包規(guī)格大小，包裹層次不規(guī)范，滅菌包內(nèi)的容器未打開，影響手術器械的滅菌效果。打開包裝前要認真檢查外包裝有無破損，潮濕，污染和滅菌日期，包內(nèi)外的滅菌化學指示卡和膠帶是否合格，防止因物品滅菌不合格致手術切口感染。手術滅菌物品的管理無菌手術包規(guī)格大小，包裹層次不規(guī)范，滅菌包加強一次性醫(yī)療用品管理對一次性使用無菌用品對產(chǎn)品的資質，審核，查證，進貨，貯存，使用，發(fā)放和使用后處理全過程進行監(jiān)督管理。一次性物品使用前須核對產(chǎn)品名稱，型號，規(guī)格，無菌有效期，生產(chǎn)批號等，如不合格，不配套，潮濕，字跡模糊者不可使用，進口產(chǎn)品要有中文標識。存放環(huán)境應干燥，濕度溫度要適宜，要求完全符合一次性使用醫(yī)療用品治療標準。加強一次性醫(yī)療用品管理對一次性使用無菌用品對產(chǎn)品的資質，審核潔凈手術室進展使用超凈手術室會增加24％的建筑成本和34％的使用成本1999年美國感染控制專業(yè)委員會（HICPAC)的SSI預防指南將“在超凈手術室內(nèi)進行骨科置換手術”列為Ⅱ類要求2003年HICPAC頒布的環(huán)境感染控制指南未推薦在超凈手術室進行骨科置換手術

最近一項研究顯示：層流手術室與普通手術室比較，術后SSI感染率更高（髖關節(jié)置換和闌尾切除術）潔凈手術室進展?jié)崈羰中g室進展使用超凈手術室會增加24％的建筑成本和34％的凈化手術室的維護凈化手術室的維護關注新風口和新風機組新風口和新風機組新風口每天一查，保持內(nèi)部干凈；粗效濾網(wǎng)每2天清潔1次，初效過濾器每1-2個月更換；中效過濾器每周檢查，每3個月更換；亞高效過濾器每年更換。關注新風口和新風機組新風口和新風機組新風口每天一查，保持內(nèi)部

很重要！

新風口的配置

第1道新風口的不銹鋼防蟲防鼠網(wǎng)；

第2道新風口30目滌綸膜，阻擋≥500μm塵埃；

第3道新風口150目滌綸膜，阻擋≥200μm塵埃；

第4道新風口350g初效過濾，阻擋≥50μm塵埃。

第3道每二天可卸下用清水沖洗。第2道每周清洗一次。第1道每月清洗一次，就可保障有足夠的新風吸入。

很重要！

新風口的配置高效過濾網(wǎng)更換高效過濾網(wǎng)應由廠家專業(yè)人員更換

更換高效過濾網(wǎng)時注意送風天花的清潔更換后經(jīng)過相關監(jiān)測合格后方可使用高效過濾網(wǎng)宜每年檢測一次，阻力＞設計初阻力160PA或3年更換高效過濾網(wǎng)更換排濁口排濁口半個月清潔一次排濁口過濾網(wǎng)1-3個月更換一次排濁口排濁口半個月清潔一次送風天花定期清潔凈化運行狀態(tài)打掃衛(wèi)生送風天花定期清潔監(jiān)測

內(nèi)容：截面風速、換氣次數(shù)、新風量、靜壓差、空氣細菌濃度、潔凈度級別、噪聲、照度、溫濕度等指標進行綜合性能評價頻度：每年一次，竣工或更換高效過濾器后監(jiān)測經(jīng)空氣傳播患者手術1、制定切實可行的診療流程2、負壓手術間進行3、更換回風過濾器,密封運出4、用消毒液擦拭回風口內(nèi)外表面,全室進行徹底清洗消毒5、重新使用前是否做細菌培養(yǎng)并達到標準？經(jīng)空氣傳播患者手術1、制定切實可行的診療流程手術室環(huán)境因素空氣污染主要來源:術中人員在手術間內(nèi)頻繁走動，手術門過多開啟。人員從污染手術間直接進入無菌手術間。連臺手術時未及時清理垃圾，地面未能濕式擦拭，手術間未能待達到凈化時間，造成手術間空氣污染。手術開始后在手術間進行物品整理工作，搬動儀器設備，物品抖動致空氣中懸浮顆粒增加，致使漂浮物沉降于手術區(qū)。手術室環(huán)境因素空氣污染主要來源:手術室環(huán)境因素帶入手術室的物品病歷夾——細菌培養(yǎng)總陽性率為90%。手機——22部手機進行微生物檢測，菌株檢出率為95.5%，

HBsAg檢出率為13.6%。手術室環(huán)境因素帶入手術室的物品手術室人員管理手術室人員是細菌污染的主要來源之一手術室進出人員應嚴格限制手術室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術室內(nèi)會增加傷口感染健康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑。手術室人員管理手術室人員是細菌污染的主要來源之一問題：手術器械準備不齊備，多次往返取物；既增加看門次數(shù)又相對延長手術時間。連臺手術間隙，串手術間觀摩手術。送手術標本，抄近路。問題：應對措施嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)，減少非手術人員進入。當人數(shù)>8人時，微生物數(shù)量明顯增多。手術間參觀人數(shù)不超過2人。參觀者與無菌區(qū)域保持相應距離>3