第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件

第十六章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

病人的護(hù)理第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

病人1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生的程度，有無絨毛結(jié)構(gòu)、侵蝕能力及生物學(xué)特性分為：

葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，根據(jù)滋2三種疾病之間的關(guān)系胚胎葡萄胎

侵蝕性葡萄胎早產(chǎn)、流產(chǎn)足月分娩異位妊娠絨毛膜癌6個(gè)月以下1年以內(nèi)三種疾病之間的關(guān)系胚胎3第一節(jié)葡萄胎葡萄胎:

指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生增生，終末絨毛水腫、變性，形成大小不等的水泡，小的僅可以目擊，大的直徑有數(shù)厘米，水泡間有細(xì)蒂相連成串，形如葡萄而得名,是良性病變，有惡變傾向。第一節(jié)葡萄胎葡萄胎:4疾病概要---流行病學(xué)特點(diǎn)地域分布特點(diǎn)：東南亞、印度、非洲發(fā)病率高，歐洲，尤其意大利很少見。年齡分布特點(diǎn)：<20歲及>40歲婦女妊娠易患葡萄胎，>50歲時(shí)葡萄胎發(fā)病率100倍于育齡婦女家族遺傳史、血型因素、環(huán)境因素、飲食、吸煙等的影響不能定論。疾病概要---流行病學(xué)特點(diǎn)地域分布特點(diǎn)：東南亞、印度、非洲發(fā)5分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎分類完全性葡萄胎6病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡間充滿血液或血塊2、鏡下觀察滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)水腫，呈水泡樣絨毛間質(zhì)中血管減少或消失病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，7第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件8臨床表現(xiàn)1、癥狀停經(jīng)后陰道流血：發(fā)生在停經(jīng)8～12周子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐及妊高征表現(xiàn)腹痛自覺無胎動(dòng)甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象一、生理方面臨床表現(xiàn)1、癥狀一、生理方面9臨床表現(xiàn)2、體征：子宮異常增大、變軟卵巢黃素囊腫：由于滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞，使發(fā)生黃素化而形成黃素囊腫妊娠高血壓綜合征體征：水腫、血壓升高。臨床表現(xiàn)2、體征：10臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：多普勒檢查聽不到胎心音HCG水平高于正常。超聲檢查：落雪狀圖象

病人如果有妊高征可查到尿蛋白臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：11第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件12治療原則

初次處理非常重要葡萄胎的清除：確診后立即清宮黃素化囊腫的處理合并妊高征及甲亢的處理子宮穿孔的處理預(yù)防性化療隨訪治療原則初次處理非常重要13二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估

1、停經(jīng)：

2、陰道流血：水泡狀組織（確診）

3、腹痛：

4、妊娠嘔吐及妊高征的癥狀

5、子宮異常增大：50%大于孕周

6、卵巢黃素化囊腫：雙側(cè)或單側(cè)二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估1、停經(jīng)：147、產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，無胎體8、超聲多普勒：無胎心9、β-HCG測(cè)定：放射免疫法10、超聲檢查：子宮腔內(nèi)充滿長(zhǎng)形雪花狀光片，無正常胎體陰影7、產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，無胎體15第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件16護(hù)理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清宮有關(guān)2、自尊紊亂：與分娩期望得不到滿足，擔(dān)心將來妊娠有關(guān)3、知識(shí)缺乏：缺乏疾病信息及隨訪知識(shí)護(hù)理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清宮有關(guān)17預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2、病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3、病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。18護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、嚴(yán)密觀察病情3、做好治療配合4、健康及隨訪指導(dǎo)5、結(jié)果評(píng)價(jià)護(hù)理措施1、心理護(hù)理19心理護(hù)理評(píng)估心理承受能力，確定主要心理問題。評(píng)估接受治療的心理準(zhǔn)備。建立良好的醫(yī)患關(guān)系。鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的悲傷。講解手術(shù)過程，消除顧慮。講明葡萄胎為良性病變。心理護(hù)理評(píng)估心理承受能力，確定主要心理問題。20觀察病情腹痛陰道流血評(píng)估出血量及性質(zhì)血壓、脈搏、呼吸等觀察病情腹痛21治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)體格檢查，積極治療、矯正合并癥和并發(fā)癥開放靜脈，備血，大出血在輸血下清宮陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏（有條件的）治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備22清宮術(shù)---術(shù)中注意事項(xiàng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進(jìn)行充分?jǐn)U張宮頸用大號(hào)吸管（8號(hào)）避免使用縮宮素，大出血者在宮口擴(kuò)張，開始吸宮后用1%～2%縮宮素靜滴手術(shù)操作輕柔，避免穿孔刮宮次數(shù)以少為宜清宮術(shù)---術(shù)中注意事項(xiàng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進(jìn)行23術(shù)后處理仔細(xì)檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量，將吸出物及近宮壁的刮出物送病理保留24小時(shí)會(huì)陰墊，估計(jì)出血量給予抗生素預(yù)防感染及時(shí)隨訪術(shù)后處理仔細(xì)檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量，將吸出物及24黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理扭轉(zhuǎn)：開腹或腹腔鏡下處理。扭轉(zhuǎn)時(shí)間不長(zhǎng)，吸出囊內(nèi)液，不必手術(shù)；扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，卵巢表面變色或壞死，應(yīng)切除。腹腔鏡下手術(shù)為首選。黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理25預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時(shí)間：刮宮前2～3天開始最好。選擇性化療：臨床上常開始于第一次清宮后的2個(gè)月。預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時(shí)間：刮宮前2～3天開始最好。26預(yù)防性化療指征年齡>40歲。子宮明顯大于停經(jīng)月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡為主。滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴不典型增生，特別第二次清宮仍見增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞。HCG不如期下降。可疑轉(zhuǎn)移。家居偏遠(yuǎn)地區(qū)難于隨訪。預(yù)防性化療指征年齡>40歲。27健康及隨訪指導(dǎo)---隨訪癥狀和體征：HCG：B超：半年內(nèi)1次/1～2個(gè)月X線檢查：隨訪期內(nèi)3～6個(gè)月拍片1次健康及隨訪指導(dǎo)---隨訪癥狀和體征：28

HCG

1次/周×3個(gè)月

1次/半月×3個(gè)月1次/月×6個(gè)月1次/半年×1年連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共2年

HCG

1次/周×3個(gè)月連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共29健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。注意營(yíng)養(yǎng)和休息，適當(dāng)活動(dòng)。保持外陰清潔，以防感染。禁止性生活1個(gè)月。健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。30二、護(hù)理---結(jié)果評(píng)價(jià)病人在清宮手術(shù)期間能按護(hù)理人員指導(dǎo)做出積極行為。病人能與家屬及醫(yī)護(hù)人員討論疾病的知識(shí)及以后妊娠問題。病人正確地參與隨訪全過程。二、護(hù)理---結(jié)果評(píng)價(jià)病人在清宮手術(shù)期間能按護(hù)理人員指導(dǎo)做出31第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎（Invasivemole）指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮以外。葡萄胎組織可穿破子宮壁引起大出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物，常轉(zhuǎn)移到陰道、肺、腦等部位。

5～10%葡萄胎可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)在葡萄胎清宮后6個(gè)月內(nèi)。

第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎（Invasivemol32一、疾病概要---病理表現(xiàn)巨檢：水泡狀物或血塊侵入子宮肌層或其他部位，子宮表面有多個(gè)或單個(gè)紫色結(jié)節(jié)。鏡下：滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，細(xì)胞大小、形態(tài)不一，可破壞正常組織侵入血管，可見絨毛結(jié)構(gòu)。一、疾病概要---病理表現(xiàn)巨檢：水泡狀物或血塊侵入子宮肌層或33第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件34侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎35臨床表現(xiàn)1、陰道流血2、轉(zhuǎn)移灶癥狀肺陰道子宮旁組織腦臨床表現(xiàn)1、陰道流血36處理原則化療為主

陰道結(jié)節(jié)剜出術(shù)子宮修補(bǔ)術(shù)子宮病灶剜出術(shù)手治療為輔肺葉切除術(shù)開顱術(shù)卵巢黃素囊腫的處理處理原則化療為主37二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估1、病史滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史藥物使用史及藥物過敏史葡萄胎第一次清宮的資料子宮復(fù)舊、隨訪資料原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的主訴二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估1、病史38身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血，或月經(jīng)恢復(fù)正常后再次不正常流血，多少不定。（2）轉(zhuǎn)移灶的癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛陰道轉(zhuǎn)移：大出血腦轉(zhuǎn)移：一過性神志障礙、失語、失明、嘔吐、偏癱昏迷等。身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血，或39腹痛：侵及漿膜層、出血。腹部腫塊：子宮增大或子宮復(fù)舊不良。卵巢黃素囊腫：囊中不消失?？謶郑簱?dān)心及病預(yù)后。腹痛：侵及漿膜層、出血。40診斷性檢查血、尿HCG測(cè)定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽性。胸部X線攝片：結(jié)節(jié)陰影為肺部轉(zhuǎn)移。婦科檢查：子宮大于正常，質(zhì)軟，紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。CT：顯示腦轉(zhuǎn)移灶。腦脊液、血漿的HCG等。診斷性檢查血、尿HCG測(cè)定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一度轉(zhuǎn)41護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力：與腹痛、轉(zhuǎn)移灶或化療副作用有關(guān)。2、恐懼：與接受化學(xué)治療有關(guān)。3、角色紊亂：與較長(zhǎng)時(shí)間住院和化療有關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力：與腹痛、轉(zhuǎn)移灶或化療副作用有關(guān)。42預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動(dòng)。2、病人恐懼減輕或消失。3、病人適應(yīng)角色改變。預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動(dòng)。43護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、嚴(yán)密觀察病情3、作好治療配合：化療、手術(shù)前后護(hù)理4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理5、衛(wèi)生健康指導(dǎo)護(hù)理措施1、心理護(hù)理44觀察病情腹痛陰道流血記錄出血量血壓、脈搏、呼吸作好手術(shù)準(zhǔn)備觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀觀察病情腹痛45陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理限制走動(dòng)，禁止不必要的檢查。觀察有無破潰出血。配血備用。準(zhǔn)備好搶救器械和物品。大出血，通知醫(yī)生協(xié)助搶救。陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理限制走動(dòng)，禁止不必要的檢查。46肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理臥床休息治療配合：遵囑鎮(zhèn)靜和化療藥物大量咯血：頭低側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、輕擊背位，排出積血。肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理臥床休息47腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情：治療配合預(yù)防并發(fā)癥檢查配合昏迷、偏癱者的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情：48衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食休息保持外陰清潔注意避孕節(jié)制性生活嚴(yán)密隨訪衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食49隨訪內(nèi)容：同葡萄胎時(shí)間：

1次/1個(gè)月Χ1年

1次/3個(gè)月Χ3年

1次/1年Χ1年

1次/2年5年5年以后隨訪內(nèi)容：同葡萄胎5年5年以后50結(jié)果評(píng)價(jià)病人按護(hù)理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。病人與醫(yī)護(hù)人員討論化療方案，獲得一定的化療自我護(hù)理知識(shí)、技能。能較好處理好與家人的關(guān)系，診治過程中表現(xiàn)出積極行為。病人能安心住院，接受治療。結(jié)果評(píng)價(jià)病人按護(hù)理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。51第三節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中惡性程度最高。病人多為育齡婦女。來源與葡萄胎占50%，足月產(chǎn)占22.5%，流產(chǎn)占25%，異位妊娠2%～5%。第三節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌52一、疾病概要---病理多發(fā)生于子宮，或者原發(fā)灶消失只有轉(zhuǎn)移灶癥狀。大體觀察：子宮不規(guī)則增大，質(zhì)軟，表面見紫色結(jié)節(jié)。鏡下:滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生,分化不良并侵入肌層及血管,周圍大片出血、壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。一、疾病概要---病理多發(fā)生于子宮，或者原發(fā)灶消失只有轉(zhuǎn)移灶53絨毛膜癌肉眼觀絨毛膜癌肉眼觀54絨毛膜癌鏡下病理特點(diǎn)絨毛膜癌鏡下病理特點(diǎn)55臨床表現(xiàn)陰道流血：主要癥狀盆腔包塊及內(nèi)出血腹痛轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：肺、陰道、腦（死亡原因）臨床表現(xiàn)陰道流血：主要癥狀56主要為血行轉(zhuǎn)移，很少淋巴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位：肺（80%）、陰道（30%）、腦（10%）、肝（10%）主要為血行轉(zhuǎn)移，很少淋巴轉(zhuǎn)移。57處理原則化療為主，手術(shù)為輔年輕未育者盡可能保留生育能力，手術(shù)者要保留卵巢。先進(jìn)行化療，病情基本控制后再手術(shù)。處理原則化療為主，手術(shù)為輔58護(hù)理評(píng)估病史：陰道流血病史身心狀況：陰道流血、腹痛、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)診斷性檢查：組織學(xué)檢查無絨毛結(jié)構(gòu)；HCG升高；轉(zhuǎn)移灶檢查護(hù)理評(píng)估病史：陰道流血病史59護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移2、有圍手術(shù)期受傷的危險(xiǎn)：與接受手術(shù)有關(guān)3、無能為力感：與病程長(zhǎng)、預(yù)后不測(cè)有關(guān)護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移60預(yù)期目標(biāo)1、病人避免了不該有的并發(fā)癥。2、病人沒有手術(shù)期受傷。3、病人主動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)。預(yù)期目標(biāo)1、病人避免了不該有的并發(fā)癥。61護(hù)理措施提供信息，增強(qiáng)信心。嚴(yán)密觀察腹痛、陰道流血情況，記錄出血量。減輕不適。作好治療配合。健康教育。護(hù)理措施提供信息，增強(qiáng)信心。62二、結(jié)果評(píng)價(jià)1、病人沒有因護(hù)理不當(dāng)引起并發(fā)癥。2、病人與醫(yī)護(hù)人員合作，積極配合治療。3、病人沒有出現(xiàn)絕望的行為。二、結(jié)果評(píng)價(jià)1、病人沒有因護(hù)理不當(dāng)引起并發(fā)癥。63鄧女士，32歲，G2P0。葡萄胎清宮術(shù)后4月，陰道不規(guī)則出血伴咳嗽、吐血痰20余日。貧血貌，精神萎靡，軟弱、子宮如50日孕大，軟，胸片見兩肺有小結(jié)節(jié)狀陰影，血-HCG為1600kIU／L。病例討論(1)鄧女士，32歲，G2P0。葡萄胎清宮術(shù)后4月，陰道不規(guī)則出血64問題根據(jù)首優(yōu)原則，最主要的護(hù)理診斷或合作性問題是A、知識(shí)出乏B、恐懼C、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量D、有感染的危險(xiǎn)E、潛在并發(fā)癥：大出血該病人最佳的治療是A．再次清宮B、子官切除C、化療D．繼續(xù)嚴(yán)密觀察E．放射治療問題根據(jù)首優(yōu)原則，最主要的護(hù)理診斷或合作性問題是65病例討論(2)劉女士，35歲，G3P1。18個(gè)月前因患葡萄胎行清宮術(shù)。隨訪中HCG濃度突然升高達(dá)600kIU／L，伴咳嗽、吐血痰、嘔吐，視物模糊。病人及家屬極度恐慌。查體：體溫37．2℃，脈搏92次／分，呼吸24次／分。貧血貌，呼吸急促，精神萎靡，軟弱，胸片見雙肺有棉團(tuán)狀陰影。病例討論(2)劉女士，35歲，G3P1。18個(gè)月前因患葡萄胎66問題可能的臨床診斷。主要護(hù)理診斷及合作性問題。護(hù)理要點(diǎn)。問題67習(xí)題1.絨癌的臨床表現(xiàn)及隨訪?2.三種滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的區(qū)別?習(xí)題1.絨癌的臨床表現(xiàn)及隨訪?68葡萄胎惡葡絨癌的區(qū)別

葡萄胎

惡葡

絨癌良惡性

良惡性

惡性絨毛結(jié)構(gòu)

有有

無上皮增生

++++++局部侵潤(rùn)無有

有轉(zhuǎn)移無有

血道出血壞死無有

有黃素囊腫

可有

可有

可有葡萄胎惡葡絨癌的區(qū)別69

謝謝謝謝70第十六章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

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病人71妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生的程度，有無絨毛結(jié)構(gòu)、侵蝕能力及生物學(xué)特性分為：

葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，根據(jù)滋72三種疾病之間的關(guān)系胚胎葡萄胎

侵蝕性葡萄胎早產(chǎn)、流產(chǎn)足月分娩異位妊娠絨毛膜癌6個(gè)月以下1年以內(nèi)三種疾病之間的關(guān)系胚胎73第一節(jié)葡萄胎葡萄胎:

指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生增生，終末絨毛水腫、變性，形成大小不等的水泡，小的僅可以目擊，大的直徑有數(shù)厘米，水泡間有細(xì)蒂相連成串，形如葡萄而得名,是良性病變，有惡變傾向。第一節(jié)葡萄胎葡萄胎:74疾病概要---流行病學(xué)特點(diǎn)地域分布特點(diǎn)：東南亞、印度、非洲發(fā)病率高，歐洲，尤其意大利很少見。年齡分布特點(diǎn)：<20歲及>40歲婦女妊娠易患葡萄胎，>50歲時(shí)葡萄胎發(fā)病率100倍于育齡婦女家族遺傳史、血型因素、環(huán)境因素、飲食、吸煙等的影響不能定論。疾病概要---流行病學(xué)特點(diǎn)地域分布特點(diǎn)：東南亞、印度、非洲發(fā)75分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎分類完全性葡萄胎76病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡間充滿血液或血塊2、鏡下觀察滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)水腫，呈水泡樣絨毛間質(zhì)中血管減少或消失病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，77第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件78臨床表現(xiàn)1、癥狀停經(jīng)后陰道流血：發(fā)生在停經(jīng)8～12周子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐及妊高征表現(xiàn)腹痛自覺無胎動(dòng)甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象一、生理方面臨床表現(xiàn)1、癥狀一、生理方面79臨床表現(xiàn)2、體征：子宮異常增大、變軟卵巢黃素囊腫：由于滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞，使發(fā)生黃素化而形成黃素囊腫妊娠高血壓綜合征體征：水腫、血壓升高。臨床表現(xiàn)2、體征：80臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：多普勒檢查聽不到胎心音HCG水平高于正常。超聲檢查：落雪狀圖象

病人如果有妊高征可查到尿蛋白臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：81第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件82治療原則

初次處理非常重要葡萄胎的清除：確診后立即清宮黃素化囊腫的處理合并妊高征及甲亢的處理子宮穿孔的處理預(yù)防性化療隨訪治療原則初次處理非常重要83二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估

1、停經(jīng)：

2、陰道流血：水泡狀組織（確診）

3、腹痛：

4、妊娠嘔吐及妊高征的癥狀

5、子宮異常增大：50%大于孕周

6、卵巢黃素化囊腫：雙側(cè)或單側(cè)二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估1、停經(jīng)：847、產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，無胎體8、超聲多普勒：無胎心9、β-HCG測(cè)定：放射免疫法10、超聲檢查：子宮腔內(nèi)充滿長(zhǎng)形雪花狀光片，無正常胎體陰影7、產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，無胎體85第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件86護(hù)理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清宮有關(guān)2、自尊紊亂：與分娩期望得不到滿足，擔(dān)心將來妊娠有關(guān)3、知識(shí)缺乏：缺乏疾病信息及隨訪知識(shí)護(hù)理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清宮有關(guān)87預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2、病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3、病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。88護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、嚴(yán)密觀察病情3、做好治療配合4、健康及隨訪指導(dǎo)5、結(jié)果評(píng)價(jià)護(hù)理措施1、心理護(hù)理89心理護(hù)理評(píng)估心理承受能力，確定主要心理問題。評(píng)估接受治療的心理準(zhǔn)備。建立良好的醫(yī)患關(guān)系。鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的悲傷。講解手術(shù)過程，消除顧慮。講明葡萄胎為良性病變。心理護(hù)理評(píng)估心理承受能力，確定主要心理問題。90觀察病情腹痛陰道流血評(píng)估出血量及性質(zhì)血壓、脈搏、呼吸等觀察病情腹痛91治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)體格檢查，積極治療、矯正合并癥和并發(fā)癥開放靜脈，備血，大出血在輸血下清宮陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏（有條件的）治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備92清宮術(shù)---術(shù)中注意事項(xiàng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進(jìn)行充分?jǐn)U張宮頸用大號(hào)吸管（8號(hào)）避免使用縮宮素，大出血者在宮口擴(kuò)張，開始吸宮后用1%～2%縮宮素靜滴手術(shù)操作輕柔，避免穿孔刮宮次數(shù)以少為宜清宮術(shù)---術(shù)中注意事項(xiàng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進(jìn)行93術(shù)后處理仔細(xì)檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量，將吸出物及近宮壁的刮出物送病理保留24小時(shí)會(huì)陰墊，估計(jì)出血量給予抗生素預(yù)防感染及時(shí)隨訪術(shù)后處理仔細(xì)檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量，將吸出物及94黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理扭轉(zhuǎn)：開腹或腹腔鏡下處理。扭轉(zhuǎn)時(shí)間不長(zhǎng)，吸出囊內(nèi)液，不必手術(shù)；扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，卵巢表面變色或壞死，應(yīng)切除。腹腔鏡下手術(shù)為首選。黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理95預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時(shí)間：刮宮前2～3天開始最好。選擇性化療：臨床上常開始于第一次清宮后的2個(gè)月。預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時(shí)間：刮宮前2～3天開始最好。96預(yù)防性化療指征年齡>40歲。子宮明顯大于停經(jīng)月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡為主。滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴不典型增生，特別第二次清宮仍見增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞。HCG不如期下降?？梢赊D(zhuǎn)移。家居偏遠(yuǎn)地區(qū)難于隨訪。預(yù)防性化療指征年齡>40歲。97健康及隨訪指導(dǎo)---隨訪癥狀和體征：HCG：B超：半年內(nèi)1次/1～2個(gè)月X線檢查：隨訪期內(nèi)3～6個(gè)月拍片1次健康及隨訪指導(dǎo)---隨訪癥狀和體征：98

HCG

1次/周×3個(gè)月

1次/半月×3個(gè)月1次/月×6個(gè)月1次/半年×1年連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共2年

HCG

1次/周×3個(gè)月連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共99健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。注意營(yíng)養(yǎng)和休息，適當(dāng)活動(dòng)。保持外陰清潔，以防感染。禁止性生活1個(gè)月。健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。100二、護(hù)理---結(jié)果評(píng)價(jià)病人在清宮手術(shù)期間能按護(hù)理人員指導(dǎo)做出積極行為。病人能與家屬及醫(yī)護(hù)人員討論疾病的知識(shí)及以后妊娠問題。病人正確地參與隨訪全過程。二、護(hù)理---結(jié)果評(píng)價(jià)病人在清宮手術(shù)期間能按護(hù)理人員指導(dǎo)做出101第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎（Invasivemole）指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮以外。葡萄胎組織可穿破子宮壁引起大出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物，常轉(zhuǎn)移到陰道、肺、腦等部位。

5～10%葡萄胎可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)在葡萄胎清宮后6個(gè)月內(nèi)。

第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎（Invasivemol102一、疾病概要---病理表現(xiàn)巨檢：水泡狀物或血塊侵入子宮肌層或其他部位，子宮表面有多個(gè)或單個(gè)紫色結(jié)節(jié)。鏡下：滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，細(xì)胞大小、形態(tài)不一，可破壞正常組織侵入血管，可見絨毛結(jié)構(gòu)。一、疾病概要---病理表現(xiàn)巨檢：水泡狀物或血塊侵入子宮肌層或103第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件104侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎105臨床表現(xiàn)1、陰道流血2、轉(zhuǎn)移灶癥狀肺陰道子宮旁組織腦臨床表現(xiàn)1、陰道流血106處理原則化療為主

陰道結(jié)節(jié)剜出術(shù)子宮修補(bǔ)術(shù)子宮病灶剜出術(shù)手治療為輔肺葉切除術(shù)開顱術(shù)卵巢黃素囊腫的處理處理原則化療為主107二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估1、病史滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史藥物使用史及藥物過敏史葡萄胎第一次清宮的資料子宮復(fù)舊、隨訪資料原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的主訴二、護(hù)理---護(hù)理評(píng)估1、病史108身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血，或月經(jīng)恢復(fù)正常后再次不正常流血，多少不定。（2）轉(zhuǎn)移灶的癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛陰道轉(zhuǎn)移：大出血腦轉(zhuǎn)移：一過性神志障礙、失語、失明、嘔吐、偏癱昏迷等。身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血，或109腹痛：侵及漿膜層、出血。腹部腫塊：子宮增大或子宮復(fù)舊不良。卵巢黃素囊腫：囊中不消失。恐懼：擔(dān)心及病預(yù)后。腹痛：侵及漿膜層、出血。110診斷性檢查血、尿HCG測(cè)定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽性。胸部X線攝片：結(jié)節(jié)陰影為肺部轉(zhuǎn)移。婦科檢查：子宮大于正常，質(zhì)軟，紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。CT：顯示腦轉(zhuǎn)移灶。腦脊液、血漿的HCG等。診斷性檢查血、尿HCG測(cè)定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一度轉(zhuǎn)111護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力：與腹痛、轉(zhuǎn)移灶或化療副作用有關(guān)。2、恐懼：與接受化學(xué)治療有關(guān)。3、角色紊亂：與較長(zhǎng)時(shí)間住院和化療有關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力：與腹痛、轉(zhuǎn)移灶或化療副作用有關(guān)。112預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動(dòng)。2、病人恐懼減輕或消失。3、病人適應(yīng)角色改變。預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動(dòng)。113護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、嚴(yán)密觀察病情3、作好治療配合：化療、手術(shù)前后護(hù)理4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理5、衛(wèi)生健康指導(dǎo)護(hù)理措施1、心理護(hù)理114觀察病情腹痛陰道流血記錄出血量血壓、脈搏、呼吸作好手術(shù)準(zhǔn)備觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀觀察病情腹痛115陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理限制走動(dòng)，禁止不必要的檢查。觀察有無破潰出血。配血備用。準(zhǔn)備好搶救器械和物品。大出血，通知醫(yī)生協(xié)助搶救。陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理限制走動(dòng)，禁止不必要的檢查。116肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理臥床休息治療配合：遵囑鎮(zhèn)靜和化療藥物大量咯血：頭低側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、輕擊背位，排出積血。肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理臥床休息117腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情：治療配合預(yù)防并發(fā)癥檢查配合昏迷、偏癱者的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情：118衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食休息保持外陰清潔注意避孕節(jié)制性生活嚴(yán)密隨訪衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食119隨訪內(nèi)容：同葡萄胎時(shí)間：

1次/1個(gè)月Χ1年

1次/3個(gè)月Χ3年

1次/1年Χ1年

1次/2年5年5年以后隨訪內(nèi)容：同葡萄胎5年5年以后120結(jié)果評(píng)價(jià)病人按護(hù)理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。病人與醫(yī)護(hù)人員討論化療方案，獲得一定的化療自我護(hù)理知識(shí)、技能。能較好處理好與家人的關(guān)系，診治過程中表現(xiàn)出積極行為。病人能安心住院，接受治療。結(jié)果評(píng)價(jià)病人按護(hù)理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。121第三節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中惡性程度最高。病人多為育齡婦女。來源與葡萄胎占50%，足月產(chǎn)占22.5%，流產(chǎn)占25%，異位妊娠2%～5%。第三節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌122一、疾病概要---病理多發(fā)生于子宮，或者原發(fā)灶消失只有轉(zhuǎn)移灶癥狀。大體觀察：子宮不規(guī)則增大，質(zhì)軟，表面見紫色結(jié)節(jié)。鏡下:滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生,分化不良并侵入肌層及血管,周圍大片出血、壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。一、疾病概要---病理多發(fā)生于子宮，或者原發(fā)灶消失只有轉(zhuǎn)移灶123絨毛膜癌肉眼觀絨毛膜癌肉眼觀124絨毛膜癌鏡下病理特點(diǎn)絨毛膜癌鏡下病理特點(diǎn)125臨床表現(xiàn)陰道流血：主要癥狀盆腔包塊及內(nèi)出血腹痛轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：肺、陰道、腦（死亡原因）臨床表現(xiàn)陰道流血：主要癥狀126主要為血行轉(zhuǎn)移，很少淋巴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位：肺（80%）、陰道（30%）、腦（10%）、肝（10%）主要為血行轉(zhuǎn)移，很少淋巴轉(zhuǎn)移。127處理原則化療為主，手術(shù)為輔年輕未育者盡可能保留生育能力，手術(shù)者要保留卵巢。先進(jìn)行化療，病情基本控制后再手術(shù)。處理原則化療為主，手術(shù)為輔128護(hù)理評(píng)估病史：陰道流血病史身心狀況：陰道流血、腹痛、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)診斷性檢查：組織學(xué)檢查無絨毛結(jié)構(gòu)；HCG升高；轉(zhuǎn)移灶檢查護(hù)理評(píng)估病史：陰道流血病史129護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移2、有圍手術(shù)期受傷的危險(xiǎn)：與接受手術(shù)有關(guān)3、無能為力感：與病程長(zhǎng)、預(yù)后不測(cè)有關(guān)護(hù)理診斷