全球最新心肌梗死新定義

關(guān)于全球最新心肌梗死新定義第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日心肌梗死全球統(tǒng)一定義新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)4第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷AMI典型心肌缺血癥狀血清心肌酶學(xué)的變化典型心電圖改變1979年WHO對心肌梗死的定義第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日敏感性及特異性高的心臟生物標(biāo)志物成像技術(shù)不斷發(fā)展、成熟、精確操作相關(guān)的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：臨床實(shí)踐和科學(xué)研究帶來困擾從流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究到公共衛(wèi)生政策的制定以及臨床實(shí)踐,都需要一個更為精確的心梗定義。目前狀況第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日ESCACCAHAWHF基于上述現(xiàn)狀,歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月、2012年7月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日WHO1979

ACC/ESC2000AHA/ACC/ESC/WHF2007AHA/ACC/ESC/WHF2012

2007年10月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會”和“編委會”對策研究文章）—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)4第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)定義為心肌梗死滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一,即可診斷為心肌梗死急性心肌梗死定義第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日1、心臟標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高超過正常參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：心肌缺血癥狀ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)]ECG提示新發(fā)病理性Q波形成影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)存在的新鮮血栓急性心肌梗死定義---標(biāo)準(zhǔn)1第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語，指這一正常上限值來自99%的正常人測定數(shù)據(jù)，故非?？尚艆⒖贾瞪舷?URL)99百分位值正常值范圍的確定常用百分位數(shù)法，參考值范圍是基于一定可信度而建立的的，即它最多僅能包含95%或99%的“正?！眰€體。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日2、心源性死亡:通常伴有心肌缺血的癥狀,并伴有推測為新發(fā)心肌缺血ECG改變或新發(fā)LBBB,但死亡之前未能獲取血標(biāo)本或血液中心肌標(biāo)志物尚未開始升高。急性心肌梗死定義---標(biāo)準(zhǔn)2第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)相關(guān)的心肌梗死:

--基線cTn水平正常者，PCI術(shù)后超過URL99百分位值的5倍

--

若基線水平升高且保持穩(wěn)定或處于下降期，則術(shù)后cTn較基線值升高>20%.此外，尚需具備以下任何一項(xiàng)：

·心肌缺血的癥狀

·新發(fā)現(xiàn)的心肌缺血ECG改變

·血管造影結(jié)果與PCI并發(fā)癥相吻合

·影像學(xué)檢查顯示新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常急性心肌梗死定義---標(biāo)準(zhǔn)3第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日4、支架內(nèi)血栓相關(guān)MI：在心肌缺血時冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架血栓形成，并伴有心肌標(biāo)志物升高和/或下降，至少有一次數(shù)值超過URL99百分位值。急性心肌梗死定義---標(biāo)準(zhǔn)4第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日5、與CABG相關(guān)的心肌梗死:

基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后,心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的10倍,同時合并下述一項(xiàng):·ECG新發(fā)病理性Q波或新出現(xiàn)的LBBB

·

冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或自身冠狀動脈閉塞

·影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。急性心肌梗死定義---標(biāo)準(zhǔn)5第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷發(fā)現(xiàn)新的病理性Q波，有或無癥狀，且排除了非缺血性病因影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄并喪失收縮功能),且排除了非缺血性病因病理檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)4第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日由原發(fā)性冠狀動脈事件引起粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層導(dǎo)致一個或多個冠脈內(nèi)血栓形成

Ⅰ型心肌梗死(自發(fā)性MI)第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日Ⅱ型心肌梗死(繼發(fā)心肌缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起冠狀動脈痙攣冠狀動脈栓塞快速或緩慢心律失常低血壓高血壓（伴或不伴左室肥厚）第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日Ⅲ型心肌梗死(突發(fā)心臟性死亡)

·

常伴心肌缺血癥狀

·

伴有推測的新發(fā)缺血性ECG改變或新發(fā)LBBB

·

死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前診斷困難(標(biāo)準(zhǔn)2）第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日Ⅳ型心肌梗死(PCI相關(guān)的MI)Ⅳa型：

PCI相關(guān)的心肌梗死(標(biāo)準(zhǔn)3）

Ⅳb型：支架內(nèi)血栓形成相關(guān)心肌梗死，冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)（標(biāo)準(zhǔn)4）cTn≥5X或>20%第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日Ⅴ型心肌梗死(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn≥10X新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB;冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或自身冠狀動脈閉塞影像學(xué)證據(jù)：新出現(xiàn)的存活心肌丟失或局限性室壁運(yùn)動異常。（標(biāo)準(zhǔn)5）第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)4第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日亮點(diǎn)1

細(xì)化心肌梗死分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)更具針對性

2007年Ⅳa型、Ⅳb型、Ⅴ型

·心臟標(biāo)志物較URL99百分位值升高3倍

·

CABG相關(guān)性心肌梗死的診斷為升高5倍2012年Ⅳa型、Ⅳb型、Ⅴ型

·肌鈣蛋白（cTn）較URL99百分位值升高需達(dá)5倍;cTn再升高20%，

并穩(wěn)定且有下降趨勢；支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死的診斷應(yīng)有冠狀動脈造影或尸檢證據(jù)，cTn升高1倍則可診斷；

·

CABG相關(guān)性心肌梗死的診斷升高10

倍第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日亮點(diǎn)1

診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化

PCI相關(guān)性心肌梗死:在PCI后除心肌生物標(biāo)志物升高外，以下幾條標(biāo)準(zhǔn)之一

·心肌缺血的癥狀

·新發(fā)現(xiàn)的心肌缺血ECG改變

·血管造影結(jié)果與PCI并發(fā)癥相吻合

·影像學(xué)檢查顯示新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常新定義中的標(biāo)準(zhǔn)1第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中，應(yīng)積極行冠狀動脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。

第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)心臟標(biāo)志物升高要素

·特別強(qiáng)調(diào)cTn的高敏感性和特異性。

·沒有提及乳酸脫氫酶，僅僅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn可以作為心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物。

·多種原因可以使其從心肌中釋放，包括細(xì)胞凋亡、cTn降解產(chǎn)物的釋放、細(xì)胞通透性增加、細(xì)胞膜小泡的形成/釋放、心肌細(xì)胞壞死。

·在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn升高，如腎功能衰竭、心功能衰竭等?！ぴ黾訉?dǎo)致心肌生物標(biāo)志物升高的影響因素，并進(jìn)行清晰的功能分類。

肌鈣蛋白是診斷MI的金標(biāo)準(zhǔn)亮點(diǎn)2

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高與原發(fā)心肌缺血有關(guān)的損傷如：斑塊破裂、腔內(nèi)冠狀動脈血栓形成與供需失衡導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)的損傷如：主動脈夾層、心律失常、肥厚型心肌病、嚴(yán)重貧血、冠脈痙攣、冠脈血栓等與心肌缺血無關(guān)的損傷心臟挫傷、手術(shù)、消融、起搏或除顫器點(diǎn)擊、心肌炎等多因素或不確定性心肌損傷心衰、嚴(yán)重肺栓塞或肺動脈高壓、腎功能衰竭、中風(fēng)、敗血癥、淀粉樣變等第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日亮點(diǎn)3拓寬影像學(xué)診斷技術(shù)陣容

影像學(xué)技術(shù)可以檢測心肌室壁運(yùn)動和存活心肌的狀態(tài)，對于一些診斷不明確、疑似心肌梗死的患者來說，通過觀察局部心肌的低灌注、運(yùn)動異?？商岣咴\斷能力。

超聲心動圖組織多普勒和三維成像技術(shù)放射性核素顯像心臟核磁共振計(jì)算機(jī)斷層顯像心臟成像技術(shù)的地位？第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日亮點(diǎn)4增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容

提出年齡差異

2012版新定義在急性心肌缺血的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了男性ST-T變化的年齡分層診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

0.25mV第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日亮點(diǎn)4增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容

揭示診斷“新陷阱”

與2007版相比，2012版新定義仍然重視一些混淆心肌梗死心電圖診斷的常見原因，如急性心包炎、預(yù)激綜合征、左室肥厚、LBBB、Brugada綜合征、早復(fù)極圖形、心肌病等，同時又增加了新提示：肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高鉀血癥、膽囊炎、服用三環(huán)類抗抑郁/吩噻嗪類藥也可以導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)類心肌梗死樣改變。

第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日亮點(diǎn)5闡述不同病理狀態(tài)下心肌梗死特點(diǎn)

2012版新定義首次提及了其他心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后心肌梗死的相關(guān)問題。

第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日

介入相關(guān)心肌梗死

·

TAVI（經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)）手術(shù)

·二尖瓣鉗夾術(shù)·心律失常射頻治療--直接的心肌損傷和冠狀動脈閉塞所致，這與CABG相似。但由于臨床資料較少，尚難以確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以參照CABG相關(guān)性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日

非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死

·臨床并不少見，并且影響患者的預(yù)后?！g(shù)期發(fā)生心肌梗死的患者常常沒有癥狀，術(shù)后發(fā)生無癥狀性心肌梗死的患者30d死亡率較高?！τ谛募」Ｋ栏呶；颊?，推薦術(shù)前和術(shù)后48～72h監(jiān)測心肌生物標(biāo)志物的變化。·這類患者發(fā)生心肌梗死的類型以Ⅱ型多見，多數(shù)由于心肌血供供需不平衡所致。

第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）相關(guān)心肌梗死

·原發(fā)動脈粥樣硬化所致的自發(fā)性心肌梗死·血供不平衡導(dǎo)致的Ⅱ型心肌梗死·兒茶酚胺等所致的直接心肌損害第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

心衰相關(guān)性心肌梗死

·多數(shù)心衰患者可檢測到cTn升高，因心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素?！ど叱３＞哂幸欢ǖ某掷m(xù)性，很少在短時間內(nèi)下降。·可發(fā)生Ⅰ型或Ⅱ

型心肌梗死。·升高多少作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一規(guī)定。第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日小結(jié)MI全球統(tǒng)一定義最核心的內(nèi)容：肌鈣蛋白測定作為MI診斷的主要依據(jù)肌鈣蛋白至少一次超過參考值上限的99百分位，加上至少一次心肌缺血證據(jù)，即診斷急性心肌梗死PCI