糖尿病與甲狀腺疾病關(guān)系的研究進展1課件

肢端肥大癥的治療

糖尿病與甲狀腺疾病關(guān)系的研究進展1課件1

雖然引起肢端肥大癥的垂體腫瘤絕大多數(shù)為良性，但生長激素（GH）和胰島素樣生長因子I（IGF-I）水平的升高可導致范圍廣泛的心血管、呼吸、內(nèi)分泌和代謝病變；其嚴重程度可從肢端過度生長或軟組織腫脹等輕微體征到糖尿病及心臟衰竭；除肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)外，還可因腫瘤增大而出現(xiàn)視野缺損和頭疼等癥狀。雖然引起肢端肥大癥的垂體腫瘤絕大多數(shù)為2

最近一項綜合分析顯示，在16篇已發(fā)表論文的肢端肥大癥患者中，標化死亡率（SMR）的加權(quán)平均值為1.72（95%CI，1.62~1.83）（MQ）。另一項整合回歸分析證實，在近期的一些研究中患者的存活率有所提高，這可能是因為采用了現(xiàn)代治療技術(shù)（包括經(jīng)蝶竇手術(shù)）和更嚴格的治愈標準，但他們的全因死亡率仍較普通人群高32%。最近一項綜合分析顯示，在16篇已發(fā)3

治療后血清GH水平<2.5ng/ml的患者（大多數(shù)用標準RLA及隨機血清標準本測定），其死亡率接近近期望值，SMR為1.1（95%CI，0.9~1.4）；而最終GH水平>2.5ng/ml的患者，SMR為1.9（95%CI，1.5~2.4）。同樣，在治療后最后一次隨訪時，血清IGF-I水平正常（根據(jù)按不同年齡和性別制定的標準）的患者，SMR為1.1（95%CI，0.9~1.4）；而IGF-I水平增高的患者，SMR為2.5（95%CI，1.6~4.0）。

治療后血清GH水平<2.5ng/ml的4

肢端肥大癥的治療目的是減緩或控制腫瘤生長，抑制GH的過量分泌并使IGF-I水平恢復(fù)正常。治療方法有手術(shù)、藥物和放射治療，均各有利弊，而選擇恰當?shù)姆椒墒怪朔蚀蟀Y患者的死亡率顯著降低，但常規(guī)的分次放療有可能使死亡率升高（LQ）。肢端肥大癥的治療目的是減緩或控制腫5神經(jīng)外科手術(shù)的作用

手術(shù)完全切除GH分泌瘤可控制肢端肥大癥患者的激素水平及改善軟組織病變。蝶鞍內(nèi)微腺瘤、無海綿竇或骨浸潤的非侵襲性大腺瘤及有腫瘤壓迫性時，可選擇經(jīng)蝶竇手術(shù)治療。成功切除蝶鞍內(nèi)微腺瘤可使75%~95%患者的生化指標和IGF-水平恢復(fù)正常。非侵襲性大腺瘤手術(shù)切除的成功率較低，但仍可達到40%~68%。腫瘤大小對手術(shù)效果的確切影響尚不清楚，但早期指南提出腫瘤直徑≥2cm時，手術(shù)成功率顯著下降，開顱手術(shù)極少用于肢端肥大癥患者。神經(jīng)外科手術(shù)的作用手術(shù)完全切除GH分泌瘤可控制肢端6

術(shù)前治療：已有許多研究評估了術(shù)前使用生長抑制素受體配基（SRL）對手術(shù)結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥的影響。有作者認為術(shù)前使用SRL有助于術(shù)后GH和IGF-I水平恢復(fù)正常并可縮短住院時間，但也有作者認為SRL術(shù)前治療沒有幫助。關(guān)于術(shù)前用藥，肯定沒有禁忌癥，但也沒有充分證據(jù)來推薦這一治療方法。

術(shù)前治療：已有許多研究評估了術(shù)前使7無法用手術(shù)控制的腫瘤：雖然經(jīng)蝶竇手術(shù)是絕大多數(shù)微腺瘤和部分大腺瘤患者的最佳治療選擇，但有40%~60%的大腺瘤單獨使用手術(shù)不可能得到控制（如腫瘤浸潤?quán)徑i動脈的海綿竇，或有蛛網(wǎng)膜下腔浸潤）。近期研究指出手術(shù)切除部分腫瘤，特別是切除75%以上，以后再用SRL治療，能使更多患者的GH得到控制，IGF-I恢復(fù)正常。無法用手術(shù)控制的腫瘤：雖然經(jīng)蝶竇手術(shù)8藥物治療

目前用于治療肢端肥大癥的藥物有3種：多巴胺激動劑（DA）、SRL和GH受體拮抗劑（GHRA）。正在服藥的女性患者在妊娠后通常應(yīng)停藥，因為缺乏足夠的資料可證實這些藥物的安全性。藥物治療目前用于治療肢端肥大癥的藥物9

SRL：主要通過與生長抑素受體亞型2和5結(jié)合使腺瘤的GH分泌減少，適用于下列情況：（1）手術(shù)治愈的可能性較小時，用于一線治療，例如無中樞壓迫癥狀的蝶鞍外大腺瘤；（2）手術(shù)后生化指標無明顯改善；（3）術(shù)前用于改善嚴重伴發(fā)病，使患者能較快接受手術(shù)（療效未得到證實）；（4）在開始放療至達到最大放療期間，使病情得到控制或部分控制，這一過程常需時數(shù)年。SRL：主要通過與生長抑素受體亞型2和5結(jié)合使腺瘤10

SRL能有效控制GH/IGF-I高分泌并使腫瘤縮小。長期研究提示接受SRL治療后，約70%的患者GH水平低于2.5ng/ml且IGF-I水平正常，最大療效可在治療10年后出現(xiàn)。但這些患者常已接受過針對GH反應(yīng)性的篩選；在未經(jīng)選擇的病例中，SRL可使44%患者的GH水平降至2.5ng/ml以下，34%患者的IGF-I水平恢復(fù)正常；約75%患者的腫瘤體積縮小20%以上（平均縮小50%）。SRL能有效控制GH/IGF-I高分泌11這些多肽類似物安全性良好。常見不良反應(yīng)為腹脹和腹部絞痛，治療開始后數(shù)月內(nèi)可緩解。膽囊多發(fā)性小結(jié)石和膽囊淤泥常見，但很少引起膽囊炎。有少數(shù)患者使用SRL后發(fā)生胰腺炎，但在其他一些研究中，這些藥物對胰腺炎卻有一定療效。在設(shè)計嚴密的臨床試驗中，目前有供應(yīng)的兩種SRL長效制劑【奧曲肽LAR和蘭瑞肽Autogel（或美國的Somatulinedepot）】對肢端肥大癥患者的癥狀控制和生化指標改善有相等療效。如患者能耐受所用藥物，應(yīng)保持同一劑量治療3個月，以正確評價治療是否充分，劑量是否需要調(diào)整。這些多肽類似物安全性良好。常見不良反應(yīng)為腹脹和腹部絞痛，治療12

GHRA：目前僅有一種GHRA（Pegvisomant）可用于治療肢端肥大癥，其適應(yīng)癥為：（1）盡管其他藥物已用至最大劑量，而IGF-I水平仍持續(xù)增高者；（2）在其他患者中，可用該藥單獨治療或與SRL聯(lián)合治療。但尚需積累更多資料才能制定確切的指導原則。GHRA：目前僅有一種GHRA（Pegv13

Pegvisomant對肢端肥大癥療效很好，對于需要與SRL聯(lián)用才能達到生化控制的患者，該藥能顯著改善生活質(zhì)量（QOL）。GHRA的安全問題包括肝功能異常和腫瘤生長；腫瘤增大并不常見（<2%），約25%患者可出現(xiàn)肝功能異常，但多為暫時性，不需下調(diào)GHRA劑量。在未直接針對腫瘤進行治療的條件下，腫瘤增大是由于GHRA的作用還是因為腫瘤的自然生長，目前還不清楚。Pegvisomant對肢端肥大癥療效很好，對于14SRL和GHRA聯(lián)合治療：近年有文獻報告GHRA可與SRL聯(lián)合應(yīng)用，但未見有關(guān)聯(lián)合用藥和單用GHRA的直接比較。GHRA與SRL聯(lián)合治療可用于下列患者：其他方法無效；術(shù)后未達到生化控制目標；或GHRA單藥治療需用很大劑量，費用過于昂貴。SRL和GHRA聯(lián)合治療：近年有文獻報告GHRA可與SRL聯(lián)15DA：有兩種DA，溴隱亭和卡麥角林，只有后者對肢端肥大癥有效，且單藥治療時僅對不到10%的患者有效?？溄橇挚捎糜谙铝信R床情況：(1)患者要求用口服藥治療，而DA是治療肢端肥大癥的唯一口服藥物；（2）術(shù)后患者催乳素顯著升高及（或）GH/IGF-I水平中度升高，但極少作為一線治療。SRL達到最大劑量而有效仍較差的患者，可加用DA。兩藥聯(lián)用可使約50%患者的GH和IGF-I水平得到控制。DA：有兩種DA，溴隱亭和卡麥角林，只有后者對肢端肥大癥有效16有證據(jù)表明，帕金森病患者長期使用大劑量卡麥角林（超過治療垂體瘤所用劑量）可導致心臟瓣膜病變；而在接受常規(guī)劑量治療垂體瘤的患者中則尚未發(fā)現(xiàn)此種病變。但對長期使用高于常規(guī)劑量卡麥角林治療的患者，應(yīng)通過心臟超聲波聲檢查進行監(jiān)測。有證據(jù)表明，帕金森病患者長期使用大劑量卡麥角林（超過治療垂體17治療并發(fā)癥：除糾正GH/IGF-I高分泌外，治療并發(fā)癥對改善生活質(zhì)量和降低死亡率也十分重要。肢端肥大癥有多種并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)病變、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）\糖尿病、心肌病變、結(jié)腸息肉、甲狀腺腫和頭疼等。GH/IGF-I高分泌的糾正可使這些并發(fā)癥得到不同程度的控制，但有些并發(fā)癥即使在生化指標得到控制后仍可持續(xù)存在（而有些并發(fā)癥即使生化指標未得到控制也能有所改善）。因此，不管GH/IGF-I是否得到控制，應(yīng)當積極診斷和治療所有并發(fā)癥。治療并發(fā)癥：除糾正GH/IGF-I高分泌外，治療并發(fā)癥對改善18放射治療通常應(yīng)將放射治療保留為三線治療方案，偶可作為二線，但極少用作一線治療。對手術(shù)（例如對無法完全切除的腫瘤作部分切除）及（或）藥物未能控制腫瘤生長或未能使激素水平恢復(fù)正常的患者可考慮進行放射治療。因其他藥物無效而使用GHRA治療并有腫瘤增大危險的患者可采用放療。有些內(nèi)分泌專家認為，一些藥物治療能夠控制的患者也可采用放療，以便停藥，使患者免于終生服藥。放射治療通常應(yīng)將放射治療保留為三線治療方案，偶可作為二線，但19常規(guī)放射治療（適形分次放療）能使超過60%患者的GH水平降低及IGF-I水平恢復(fù)正常，但最大療效往往要到放療后10~15年才出現(xiàn)，在此期間通常需要SRL治療。也可使用單次聚焦放療如γ刀或直線加速器。肢端肥大癥患者在手術(shù)切除部分腫瘤后，用γ刀治療的5年緩解率為29%~60%。但在γ刀放療的研究中存在選擇偏倚，因為只有腫瘤體積較小的患者接受該治療；目前也沒有這方面的長期隨訪資料。常規(guī)放射治療（適形分次放療）能使超過60%患者的GH水平降低20肢端肥大癥放射治療的主要限制為安全性，特別是還有其他較為安全的方法可供選擇。放療后50%以上的患者發(fā)生垂體功能減退，常規(guī)放療和立體定向放療5~10年后，垂體功能減退的發(fā)生率相似。5.5%患者的視力有可能受損。常規(guī)放療引起的放射性血管病變可能會導致繼發(fā)腫瘤或腦血管事件，但缺乏有關(guān)立體定向放療是否會導致上述事件的長期隨訪資料。肢端肥大癥放射治療的主要限制為安全性，特別是還有其他較為安全21有待解決的問題：肢端肥大癥的放射治療仍有許多安全問題尚未解決。放射治療和腦血管疾病的發(fā)病和死亡之間是否有因果關(guān)系仍不清楚。此外，盡管已有放射治療繼發(fā)腫瘤的報道，但新的聚焦放療技術(shù)在繼發(fā)性腫瘤發(fā)生中的作用也不明確。放療的長期并發(fā)癥，特別是神經(jīng)認知障礙方面，還需要進一步評估；尤其是在年輕患者，因為現(xiàn)在無法預(yù)知放療在30年后的作用。目前還不可能確定哪種放療方法對肢端肥大癥療效更好；尚需研究更多病情相同的患者，比較常規(guī)放療和立體定向放療的效果。有待解決的問題：肢端肥大癥的放射治療仍有許多安全問題尚未解決22治療的目標

降低死亡率：選擇適當?shù)默F(xiàn)代治療方法可使肢端肥大癥患者的死亡率降低至普通人群水平；因此，降低死亡率是治療的主要目標。在生化上應(yīng)使GH水平降至2.5ng/ml以下，或IGF-I水平降至與患者年齡性別相同的正常人水平。對于有可能導致死亡的并發(fā)癥，也應(yīng)給與恰當?shù)闹委?。治療的目標降低死亡率：選擇適當?shù)默F(xiàn)代治療方法可使肢端肥大癥23減少腫瘤體積：控制腫瘤大小，以免壓迫重要的中樞結(jié)構(gòu)，是肢端肥大癥治療的一個關(guān)鍵目標。不同治療方法對腫瘤的大小作用不同。手術(shù)治療可使腫瘤立即縮小很多，放療則需數(shù)年才能使腫瘤縮?。籊HRA不能縮小腫瘤，少數(shù)患者的腫瘤反而會增大；DA只能使約5%患者腫瘤縮??；而SRL能使75%患者的腫瘤縮小20%以上（平均約50%），其作用與患者的年齡和腫瘤原來的體積無關(guān)。減少腫瘤體積：控制腫瘤大小，以免壓迫重要的中樞結(jié)構(gòu)，是肢端肥24并發(fā)癥的治療：高血壓、心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病和OSA是肢端肥大癥最重要的并發(fā)癥。部分肢端肥大癥患者在切除垂體腫瘤及取得生化控制（不管用任何方法）后，上述并發(fā)癥可以得到逆轉(zhuǎn)或不再加重，但大部分患者仍需再用其他方法治療。應(yīng)當治療各種并發(fā)癥（即治療血脂異常、高血糖、高血壓、特別是預(yù)防中風和其他心血管事件），并監(jiān)測對治療的反應(yīng)。并發(fā)癥的治療：高血壓、心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病和OSA是肢25一些研究顯示SRL對β細胞功能有抑制作用，可減少胰島素分泌。但SRL能使GH水平降低，這一作用超過它對β細胞功能的影響，而總的結(jié)果是胰島素抵抗明顯改善；但如患者在治療過程中糖尿病控制惡化，則可改用GHRA治療。肢端肥大癥患者中，結(jié)腸癌前病變的發(fā)病率可能升高，因此，對所有確診為肢端肥大癥的患者均應(yīng)進行結(jié)腸鏡檢查并給予隨訪。但對結(jié)直腸癌危險增高與肢端肥大癥未獲控制之間的關(guān)系尚有爭議。一些研究顯示SRL對β細胞功能有抑制作用，可減少胰島素分泌。26肢端肥大癥患者的監(jiān)測

衡量治療反應(yīng)的生化指標：測定GH和IGF-I水平，而用GHRA治療者僅需測定IGF-I?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT，測定糖負荷后0、30、60、120min的GH和血糖）期間測定的GH水平，其價值可能高于隨機測定的GH值，應(yīng)在術(shù)后3～6個月進行。以后隨訪時應(yīng)測定IGF-I、隨機GH或OGTT期間的GH水平。OGTT對監(jiān)測接受SRL者的治療反應(yīng)沒有幫助。肢端肥大癥患者的監(jiān)測衡量治療反應(yīng)的生化指標：測定GH和IG27生化控制的標準為IGF-I在與患者年齡性別相應(yīng)的正常范圍內(nèi)，OGTT時的GH低于1.0ng/ml。如采用高靈敏度方法測定，GH<0.4ng/ml為臨床緩解；如用RIA測定，則隨機GH<2.5ng/ml時患者的預(yù)期壽命正常。如IGF-I和GH的結(jié)果不一致，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進行判斷。生化控制的標準為IGF-I在與患者年齡性別相應(yīng)的正常范圍內(nèi)，28MRI：患者在術(shù)后3~4個月應(yīng)進行MRI檢查，以作為隨訪的基數(shù)參照。同樣，藥物治療開始后3~6個月也應(yīng)進行MRI檢查（DR）。以后間隔多少時間復(fù)查MRI則取決于疾病的控制情況。如患者在手術(shù)后“痊愈”，則可能不需要再做MRI檢查；另一選擇是在腫瘤生長得到控制2~3年后減少MRI檢查的頻度。MRI：患者在術(shù)后3~4個月應(yīng)進行MRI檢查，以作為隨訪的基29使用SRL治療的患者，如果在1年后取得生化控制[腫瘤大大縮小]，可根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否進行MRI檢查；如病情并為完全控制，應(yīng)在6個月后復(fù)查MRI，此后每年檢查1次。使用GHRA的患者應(yīng)在治療開始后6個月做MRI檢查，以后每年1次，因腫瘤有可能增大。使用SRL治療的患者，如果在1年后取得生化控制[腫瘤大大縮小30垂體功能：肢端肥大癥術(shù)后，應(yīng)測定患者的垂體激素水平以評估其垂體功能的恢復(fù)及儲備情況，有無腎上腺功能不足或垂體后葉功能衰退（SR）；另一方面，術(shù)前的垂體功能減退也可能在術(shù)后恢復(fù)正常，則以后不需要再檢查。但放療后應(yīng)反復(fù)測定垂體功能并持續(xù)多年；因為垂體功能減退可在放療后10年或更久才出現(xiàn)。使用藥物治療的患者視臨床決定是否需要進行垂體功能檢查。垂體功能：肢端肥大癥術(shù)后，應(yīng)測定患者的垂體激素水平以評估其垂31心臟超聲檢查：沒有心臟病的患者應(yīng)在基線時進行心臟超聲檢查。有心肌病的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至心臟科治療。睡眠障礙：肢端肥大癥患者有25%~60%并發(fā)OSA。應(yīng)仔細評價他們的睡眠質(zhì)量和呼吸障礙，并給予適當治療。結(jié)腸鏡：所有肢端肥大癥患者均應(yīng)接受至少一次基線結(jié)腸鏡檢查，有結(jié)腸息肉者應(yīng)按國際結(jié)腸癌指南進行隨訪。心臟超聲檢查：沒有心臟病的患者應(yīng)在基線時進行心臟超聲檢查。有32

謝謝!謝謝!33

肢端肥大癥的治療

糖尿病與甲狀腺疾病關(guān)系的研究進展1課件34

雖然引起肢端肥大癥的垂體腫瘤絕大多數(shù)為良性，但生長激素（GH）和胰島素樣生長因子I（IGF-I）水平的升高可導致范圍廣泛的心血管、呼吸、內(nèi)分泌和代謝病變；其嚴重程度可從肢端過度生長或軟組織腫脹等輕微體征到糖尿病及心臟衰竭；除肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)外，還可因腫瘤增大而出現(xiàn)視野缺損和頭疼等癥狀。雖然引起肢端肥大癥的垂體腫瘤絕大多數(shù)為35

最近一項綜合分析顯示，在16篇已發(fā)表論文的肢端肥大癥患者中，標化死亡率（SMR）的加權(quán)平均值為1.72（95%CI，1.62~1.83）（MQ）。另一項整合回歸分析證實，在近期的一些研究中患者的存活率有所提高，這可能是因為采用了現(xiàn)代治療技術(shù)（包括經(jīng)蝶竇手術(shù)）和更嚴格的治愈標準，但他們的全因死亡率仍較普通人群高32%。最近一項綜合分析顯示，在16篇已發(fā)36

治療后血清GH水平<2.5ng/ml的患者（大多數(shù)用標準RLA及隨機血清標準本測定），其死亡率接近近期望值，SMR為1.1（95%CI，0.9~1.4）；而最終GH水平>2.5ng/ml的患者，SMR為1.9（95%CI，1.5~2.4）。同樣，在治療后最后一次隨訪時，血清IGF-I水平正常（根據(jù)按不同年齡和性別制定的標準）的患者，SMR為1.1（95%CI，0.9~1.4）；而IGF-I水平增高的患者，SMR為2.5（95%CI，1.6~4.0）。

治療后血清GH水平<2.5ng/ml的37

肢端肥大癥的治療目的是減緩或控制腫瘤生長，抑制GH的過量分泌并使IGF-I水平恢復(fù)正常。治療方法有手術(shù)、藥物和放射治療，均各有利弊，而選擇恰當?shù)姆椒墒怪朔蚀蟀Y患者的死亡率顯著降低，但常規(guī)的分次放療有可能使死亡率升高（LQ）。肢端肥大癥的治療目的是減緩或控制腫38神經(jīng)外科手術(shù)的作用

手術(shù)完全切除GH分泌瘤可控制肢端肥大癥患者的激素水平及改善軟組織病變。蝶鞍內(nèi)微腺瘤、無海綿竇或骨浸潤的非侵襲性大腺瘤及有腫瘤壓迫性時，可選擇經(jīng)蝶竇手術(shù)治療。成功切除蝶鞍內(nèi)微腺瘤可使75%~95%患者的生化指標和IGF-水平恢復(fù)正常。非侵襲性大腺瘤手術(shù)切除的成功率較低，但仍可達到40%~68%。腫瘤大小對手術(shù)效果的確切影響尚不清楚，但早期指南提出腫瘤直徑≥2cm時，手術(shù)成功率顯著下降，開顱手術(shù)極少用于肢端肥大癥患者。神經(jīng)外科手術(shù)的作用手術(shù)完全切除GH分泌瘤可控制肢端39

術(shù)前治療：已有許多研究評估了術(shù)前使用生長抑制素受體配基（SRL）對手術(shù)結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥的影響。有作者認為術(shù)前使用SRL有助于術(shù)后GH和IGF-I水平恢復(fù)正常并可縮短住院時間，但也有作者認為SRL術(shù)前治療沒有幫助。關(guān)于術(shù)前用藥，肯定沒有禁忌癥，但也沒有充分證據(jù)來推薦這一治療方法。

術(shù)前治療：已有許多研究評估了術(shù)前使40無法用手術(shù)控制的腫瘤：雖然經(jīng)蝶竇手術(shù)是絕大多數(shù)微腺瘤和部分大腺瘤患者的最佳治療選擇，但有40%~60%的大腺瘤單獨使用手術(shù)不可能得到控制（如腫瘤浸潤?quán)徑i動脈的海綿竇，或有蛛網(wǎng)膜下腔浸潤）。近期研究指出手術(shù)切除部分腫瘤，特別是切除75%以上，以后再用SRL治療，能使更多患者的GH得到控制，IGF-I恢復(fù)正常。無法用手術(shù)控制的腫瘤：雖然經(jīng)蝶竇手術(shù)41藥物治療

目前用于治療肢端肥大癥的藥物有3種：多巴胺激動劑（DA）、SRL和GH受體拮抗劑（GHRA）。正在服藥的女性患者在妊娠后通常應(yīng)停藥，因為缺乏足夠的資料可證實這些藥物的安全性。藥物治療目前用于治療肢端肥大癥的藥物42

SRL：主要通過與生長抑素受體亞型2和5結(jié)合使腺瘤的GH分泌減少，適用于下列情況：（1）手術(shù)治愈的可能性較小時，用于一線治療，例如無中樞壓迫癥狀的蝶鞍外大腺瘤；（2）手術(shù)后生化指標無明顯改善；（3）術(shù)前用于改善嚴重伴發(fā)病，使患者能較快接受手術(shù)（療效未得到證實）；（4）在開始放療至達到最大放療期間，使病情得到控制或部分控制，這一過程常需時數(shù)年。SRL：主要通過與生長抑素受體亞型2和5結(jié)合使腺瘤43

SRL能有效控制GH/IGF-I高分泌并使腫瘤縮小。長期研究提示接受SRL治療后，約70%的患者GH水平低于2.5ng/ml且IGF-I水平正常，最大療效可在治療10年后出現(xiàn)。但這些患者常已接受過針對GH反應(yīng)性的篩選；在未經(jīng)選擇的病例中，SRL可使44%患者的GH水平降至2.5ng/ml以下，34%患者的IGF-I水平恢復(fù)正常；約75%患者的腫瘤體積縮小20%以上（平均縮小50%）。SRL能有效控制GH/IGF-I高分泌44這些多肽類似物安全性良好。常見不良反應(yīng)為腹脹和腹部絞痛，治療開始后數(shù)月內(nèi)可緩解。膽囊多發(fā)性小結(jié)石和膽囊淤泥常見，但很少引起膽囊炎。有少數(shù)患者使用SRL后發(fā)生胰腺炎，但在其他一些研究中，這些藥物對胰腺炎卻有一定療效。在設(shè)計嚴密的臨床試驗中，目前有供應(yīng)的兩種SRL長效制劑【奧曲肽LAR和蘭瑞肽Autogel（或美國的Somatulinedepot）】對肢端肥大癥患者的癥狀控制和生化指標改善有相等療效。如患者能耐受所用藥物，應(yīng)保持同一劑量治療3個月，以正確評價治療是否充分，劑量是否需要調(diào)整。這些多肽類似物安全性良好。常見不良反應(yīng)為腹脹和腹部絞痛，治療45

GHRA：目前僅有一種GHRA（Pegvisomant）可用于治療肢端肥大癥，其適應(yīng)癥為：（1）盡管其他藥物已用至最大劑量，而IGF-I水平仍持續(xù)增高者；（2）在其他患者中，可用該藥單獨治療或與SRL聯(lián)合治療。但尚需積累更多資料才能制定確切的指導原則。GHRA：目前僅有一種GHRA（Pegv46

Pegvisomant對肢端肥大癥療效很好，對于需要與SRL聯(lián)用才能達到生化控制的患者，該藥能顯著改善生活質(zhì)量（QOL）。GHRA的安全問題包括肝功能異常和腫瘤生長；腫瘤增大并不常見（<2%），約25%患者可出現(xiàn)肝功能異常，但多為暫時性，不需下調(diào)GHRA劑量。在未直接針對腫瘤進行治療的條件下，腫瘤增大是由于GHRA的作用還是因為腫瘤的自然生長，目前還不清楚。Pegvisomant對肢端肥大癥療效很好，對于47SRL和GHRA聯(lián)合治療：近年有文獻報告GHRA可與SRL聯(lián)合應(yīng)用，但未見有關(guān)聯(lián)合用藥和單用GHRA的直接比較。GHRA與SRL聯(lián)合治療可用于下列患者：其他方法無效；術(shù)后未達到生化控制目標；或GHRA單藥治療需用很大劑量，費用過于昂貴。SRL和GHRA聯(lián)合治療：近年有文獻報告GHRA可與SRL聯(lián)48DA：有兩種DA，溴隱亭和卡麥角林，只有后者對肢端肥大癥有效，且單藥治療時僅對不到10%的患者有效?？溄橇挚捎糜谙铝信R床情況：(1)患者要求用口服藥治療，而DA是治療肢端肥大癥的唯一口服藥物；（2）術(shù)后患者催乳素顯著升高及（或）GH/IGF-I水平中度升高，但極少作為一線治療。SRL達到最大劑量而有效仍較差的患者，可加用DA。兩藥聯(lián)用可使約50%患者的GH和IGF-I水平得到控制。DA：有兩種DA，溴隱亭和卡麥角林，只有后者對肢端肥大癥有效49有證據(jù)表明，帕金森病患者長期使用大劑量卡麥角林（超過治療垂體瘤所用劑量）可導致心臟瓣膜病變；而在接受常規(guī)劑量治療垂體瘤的患者中則尚未發(fā)現(xiàn)此種病變。但對長期使用高于常規(guī)劑量卡麥角林治療的患者，應(yīng)通過心臟超聲波聲檢查進行監(jiān)測。有證據(jù)表明，帕金森病患者長期使用大劑量卡麥角林（超過治療垂體50治療并發(fā)癥：除糾正GH/IGF-I高分泌外，治療并發(fā)癥對改善生活質(zhì)量和降低死亡率也十分重要。肢端肥大癥有多種并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)病變、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）\糖尿病、心肌病變、結(jié)腸息肉、甲狀腺腫和頭疼等。GH/IGF-I高分泌的糾正可使這些并發(fā)癥得到不同程度的控制，但有些并發(fā)癥即使在生化指標得到控制后仍可持續(xù)存在（而有些并發(fā)癥即使生化指標未得到控制也能有所改善）。因此，不管GH/IGF-I是否得到控制，應(yīng)當積極診斷和治療所有并發(fā)癥。治療并發(fā)癥：除糾正GH/IGF-I高分泌外，治療并發(fā)癥對改善51放射治療通常應(yīng)將放射治療保留為三線治療方案，偶可作為二線，但極少用作一線治療。對手術(shù)（例如對無法完全切除的腫瘤作部分切除）及（或）藥物未能控制腫瘤生長或未能使激素水平恢復(fù)正常的患者可考慮進行放射治療。因其他藥物無效而使用GHRA治療并有腫瘤增大危險的患者可采用放療。有些內(nèi)分泌專家認為，一些藥物治療能夠控制的患者也可采用放療，以便停藥，使患者免于終生服藥。放射治療通常應(yīng)將放射治療保留為三線治療方案，偶可作為二線，但52常規(guī)放射治療（適形分次放療）能使超過60%患者的GH水平降低及IGF-I水平恢復(fù)正常，但最大療效往往要到放療后10~15年才出現(xiàn)，在此期間通常需要SRL治療。也可使用單次聚焦放療如γ刀或直線加速器。肢端肥大癥患者在手術(shù)切除部分腫瘤后，用γ刀治療的5年緩解率為29%~60%。但在γ刀放療的研究中存在選擇偏倚，因為只有腫瘤體積較小的患者接受該治療；目前也沒有這方面的長期隨訪資料。常規(guī)放射治療（適形分次放療）能使超過60%患者的GH水平降低53肢端肥大癥放射治療的主要限制為安全性，特別是還有其他較為安全的方法可供選擇。放療后50%以上的患者發(fā)生垂體功能減退，常規(guī)放療和立體定向放療5~10年后，垂體功能減退的發(fā)生率相似。5.5%患者的視力有可能受損。常規(guī)放療引起的放射性血管病變可能會導致繼發(fā)腫瘤或腦血管事件，但缺乏有關(guān)立體定向放療是否會導致上述事件的長期隨訪資料。肢端肥大癥放射治療的主要限制為安全性，特別是還有其他較為安全54有待解決的問題：肢端肥大癥的放射治療仍有許多安全問題尚未解決。放射治療和腦血管疾病的發(fā)病和死亡之間是否有因果關(guān)系仍不清楚。此外，盡管已有放射治療繼發(fā)腫瘤的報道，但新的聚焦放療技術(shù)在繼發(fā)性腫瘤發(fā)生中的作用也不明確。放療的長期并發(fā)癥，特別是神經(jīng)認知障礙方面，還需要進一步評估；尤其是在年輕患者，因為現(xiàn)在無法預(yù)知放療在30年后的作用。目前還不可能確定哪種放療方法對肢端肥大癥療效更好；尚需研究更多病情相同的患者，比較常規(guī)放療和立體定向放療的效果。有待解決的問題：肢端肥大癥的放射治療仍有許多安全問題尚未解決55治療的目標

降低死亡率：選擇適當?shù)默F(xiàn)代治療方法可使肢端肥大癥患者的死亡率降低至普通人群水平；因此，降低死亡率是治療的主要目標。在生化上應(yīng)使GH水平降至2.5ng/ml以下，或IGF-I水平降至與患者年齡性別相同的正常人水平。對于有可能導致死亡的并發(fā)癥，也應(yīng)給與恰當?shù)闹委?。治療的目標降低死亡率：選擇適當?shù)默F(xiàn)代治療方法可使肢端肥大癥56減少腫瘤體積：控制腫瘤大小，以免壓迫重要的中樞結(jié)構(gòu)，是肢端肥大癥治療的一個關(guān)鍵目標。不同治療方法對腫瘤的大小作用不同。手術(shù)治療可使腫瘤立即縮小很多，放療則需數(shù)年才能使腫瘤縮??；GHRA不能縮小腫瘤，少數(shù)患者的腫瘤反而會增大；DA只能使約5%患者腫瘤縮??；而SRL能使75%患者的腫瘤縮小20%以上（平均約50%），其作用與患者的年齡和腫瘤原來的體積無關(guān)。減少腫瘤體積：控制腫瘤大小，以免壓迫重要的中樞結(jié)構(gòu)，是肢端肥57并發(fā)癥的治療：高血壓、心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病和OSA是肢端肥大癥最重要的并發(fā)癥。部分肢端肥大癥患者在切除垂體腫瘤及取得生化控制（不管用任何方法）后，上述并發(fā)癥可以得到逆轉(zhuǎn)或不再加重，但大部分患者仍需再用其他方法治療。應(yīng)當治療各種并發(fā)癥（即治療血脂異常、高血糖、高血壓、特別是預(yù)防中風和其他心血管事件），并監(jiān)測對治療的反應(yīng)。并發(fā)癥的治療：高血壓、心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病和OSA是肢58一些研究顯示SRL對β細胞功能有抑制作用，可減少胰島素分泌。但SRL能使GH水平降低，這一作用超過它對β細胞功能的影響，而總的結(jié)果是胰島素抵抗明顯改善；但如患者在治療過程中糖尿病控制惡化，則可改