信息采集-4附有答案

信息采集[復(fù)制]1.基本信息：[矩陣文本題]*受試者姓名：________________________受試者編號：________________________評估者:________________________本次評估時間：________________________2.基本資料：[矩陣文本題]*年齡：________________________性別：________________________民族：________________________身高：________________________體重：________________________腰圍：________________________胸圍：________________________婚姻：________________________教育年限：________________________城市or農(nóng)村：________________________職業(yè)：________________________家族史：________________________家庭中患病人數(shù)：________________________經(jīng)濟(jì)收入：________________________3.臨床資料：[矩陣文本題]*總病程：________________________本次病程：________________________未治療病程：________________________發(fā)病日期：________________________復(fù)發(fā)次數(shù)：________________________復(fù)發(fā)時間：________________________服藥時間：________________________停藥次數(shù)：________________________停藥時間：________________________用藥方案：________________________是否有軀體疾病：________________________何種軀體疾?。篲_______________________PANSS4.陽性量表[矩陣量表題]*1234567P1妄想○○○○○○○P2聯(lián)想散漫○○○○○○○P3幻覺行為○○○○○○○P4興奮○○○○○○○P5夸大○○○○○○○P6猜疑/被害○○○○○○○P7敵對性○○○○○○○5.陰性量表[矩陣量表題]*1234567N1情感遲鈍○○○○○○○N2情緒退縮○○○○○○○N3情感交流障礙○○○○○○○N4被動淡漠社交退縮○○○○○○○N5抽象思維困難○○○○○○○N6交談缺乏自發(fā)性和流暢性○○○○○○○N7刻板思維○○○○○○○6.一般精神病理量表[矩陣量表題]*1234567G1關(guān)注身體健康○○○○○○○G2焦慮○○○○○○○G3自卑感○○○○○○○G4緊張○○○○○○○G5裝相和作態(tài)○○○○○○○G6抑郁○○○○○○○G7動作遲緩○○○○○○○G8不合作○○○○○○○G9不尋常思維內(nèi)容○○○○○○○G10定向障礙○○○○○○○G11注意障礙○○○○○○○G12判斷力和自知力缺乏○○○○○○○G13意志障礙○○○○○○○G14沖動控制缺乏○○○○○○○G15先占觀念○○○○○○○G16主動回避社交○○○○○○○S1憤怒○○○○○○○S2延遲滿足困難○○○○○○○S3情感不穩(wěn)○○○○○○○GAF7.[矩陣文本題]*1.沒有癥狀，各方面精神活動正常，社會功能良好:________________________2.只有暫時性癥狀，或癥狀輕微，各方面功能基本這個奶茶功能，社會功能尚可:________________________3.有輕微精神癥狀，有不同程度的“日常擔(dān)憂”及問題，有時無法處理:________________________4.有輕微精神癥狀（如輕度失眠或輕度抑郁），但一般活動尚好，大多數(shù)不經(jīng)訓(xùn)練但人看不出其病態(tài):________________________5.有中等程度癥狀，如情感平淡或欣快，抑郁或高漲心境，職業(yè)功能受到一定影響:________________________6.有突出癥狀，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為需要治療，職業(yè)、社交功能受到影響:________________________7.有嚴(yán)重癥狀，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p，言辭含糊不清，或不合邏輯，或文不對題，職業(yè)、社交功能顯著受損:________________________8.有嚴(yán)重癥狀，行為受幻覺、妄想的相當(dāng)程度的影響，職業(yè)、社交及日常生活功能嚴(yán)重受損:________________________9.幾乎在所有心理領(lǐng)域都不正常，交談嚴(yán)重受損，經(jīng)常需要監(jiān)護(hù):________________________10.精神活動極度不正常，隨時需要他人監(jiān)護(hù):________________________CGI8.病情嚴(yán)重程度0-7分

療效總評0-7分

療效分1-4

副反應(yīng)1-4

療效指數(shù)[填空題]*_________________________________CDSS9.[矩陣量表題]*01231.抑郁情緒○○○○2.絕望感○○○○3.自我貶低○○○○4.罪感性牽連觀念○○○○5.病理性罪惡感○○○○6.晨間抑郁○○○○7.早醒○○○○8.自殺○○○○9.觀察到抑郁表現(xiàn)○○○○認(rèn)知評定10.（1）詞匯流暢[矩陣文本題]*以“一”開頭4字成語、俗語或有意義短語________________________以“萬”開頭4字成語、俗語或有意義短語________________________動物________________________動作________________________連線測驗(yàn)11.①連線A[矩陣文本題]*用時________________________抬筆次數(shù)________________________停頓次數(shù)________________________錯誤次數(shù)________________________12.②連線B[矩陣文本題]*用時________________________抬筆次數(shù)________________________停頓次數(shù)________________________錯誤次數(shù)________________________13.（3）簡易智力測驗(yàn)：[矩陣文本題]*知識________________________算數(shù)________________________數(shù)字廣度正背________________________數(shù)字廣度倒背________________________數(shù)字符號________________________圖畫填充________________________木塊拼圖________________________14.血液學(xué)指標(biāo)[矩陣文本題]*甘油三酯________________________低密度脂蛋白________________________高密度脂蛋白_