胃食管反流病知識及治療

(一)病理生理學(xué)有短暫燒心(如餐后)的個體與

楚。反流的發(fā)生可由于下食管括約肌(LES)短暫松弛、LES

起作用。與反流有關(guān)的外源性因素包括飲食、吸煙和某些藥物。GERD

食管(食管腸化生)、(二)疾病的負(fù)擔(dān)

的流行病學(xué)評估用燒心作為測量標(biāo)志。1976

的個體每天有燒心，14%每周有燒心，15%每月有燒心。孕

次燒心癥狀的成人表明，65%白天和夜(三)生活質(zhì)量

對健康相關(guān)生活質(zhì)量(HR-QOL)有顯著的負(fù)面影響。GERD

(四)診斷

診斷的基礎(chǔ)。雖然在大多數(shù)病人中，癥狀(燒心、

慮冠狀動脈疾病。一般如果病史很典型,

食管鋇劑造影可顯示反流(

值與癥狀聯(lián)系,

病人有低靜息壓(<

(五)GERD

三、用非處方藥治療輕-中度癥狀

治療的非處方藥包括抗酸劑、海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑、H2-受體拮抗劑(H2-RAs)、H2-RA/抗酸劑聯(lián)合制劑。為了評估這些治療方案的療效，對隨機(jī)、安慰劑作對照的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了復(fù)審，核查了臨床觀察的終結(jié)點(diǎn)(如

相關(guān)征像)。只報道生理性或中間性終結(jié)點(diǎn)如胃

(一)抗酸劑

其結(jié)果不是意圖治療分析(ITT)。近來進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑作對照的

H2-RA/抗酸劑聯(lián)合(二)海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑

(三)H2-受體拮抗劑

項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，H2-RAs

對改善輕-中

癥狀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。H2-RA

應(yīng)很明顯，但由于統(tǒng)計(jì)學(xué)勢力的增加和研究質(zhì)量的提高，H2-RAs

供了有力證據(jù)。這些結(jié)果提示，與安慰劑相比，H2-RAs

限制。觀察到的癥狀改善率僅是中等度(60%-70%)；在多數(shù)研究中，不清楚是否

的研究均為短療程試驗(yàn)(4

組，72%的病人有很好/良好的療效。(四)H2-RA/

tablet，F(xiàn)ACT)的病人

次燒心發(fā)作，90%的燒心發(fā)生于清醒時(7:00-23:00)。FACT

顯著快于法莫替丁組(

酸劑組相比差異無顯著性。FACT

CI=、抗酸劑(95%

抗酸劑組總的癥狀改善率顯著高于安慰劑組(抗酸劑組很好/良好癥狀改善率64%，估方面顯著優(yōu)于安慰劑。FACT

組的療效與抗酸劑組相似(H2-RA

65%，【OTC

隨機(jī)臨床研究表明，60%-70%的病人用中和胃酸或抑制胃酸分泌的

癥狀起有意義的作用(表

周的燒心病人，OTC

和海藻酸鹽/抗

例服用奧美拉唑(20mg

四、Barrett

基于年癌發(fā)生危險性%和篩查可減少

檢測和理論上預(yù)防癌需要治療的數(shù)量(NNT)為

度不典型增生的診斷缺乏外部驗(yàn)證；Mayo

【Barrett

3)。雖然長期酸暴露增加

食管癌變的作用還未得到研究。Mayo

有對照組。值得注意的是，手術(shù)有很高的病殘率(36%)和死亡率%)。

病人被隨機(jī)分配內(nèi)科治療(PPI)或外科治療，

年來接受抗反流手術(shù)的全部病人(n=66,965)進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)

年的隨訪研究中，62%隨機(jī)手術(shù)治療病

例由外科專家手術(shù)的病人，11%需經(jīng)常內(nèi)

惡心(5%)和吞咽困難(6%)。

個月)，結(jié)果顯示有更高的副反應(yīng)率(31%病人長期吞咽困難)，13%的

危險性。基于危險性/益處平衡，不推薦用手術(shù)治療來免除內(nèi)科治療或減少腺癌

推薦內(nèi)鏡檢查的指征(表

心的作用有三方面：1)評價癥狀存在和嚴(yán)重程度；2)確定與

化道內(nèi)鏡檢查(EGD)結(jié)果陰性。

68%的病人是非糜爛性反流病。

80%-90%。在社區(qū)中，嚴(yán)重的食管炎很少見，

內(nèi)鏡檢查對復(fù)發(fā)預(yù)后的評價問題在兩項(xiàng)獨(dú)立研究中(共

和腺癌高危人群(≥50

見而不是組織學(xué)所見。一項(xiàng)在瑞典全國范圍內(nèi)進(jìn)行的病例-對照研究顯示，反流

經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施行)作為對有良好記錄

鏡外科醫(yī)師協(xié)會(SAGES)的指南建議內(nèi)科治療失敗是選擇手術(shù)的主要理由。但治

5%-10%接受手術(shù)的病人有并發(fā)癥。從內(nèi)鏡檢查尋求信息時，只有針對確定的高危人群(這些病人將從內(nèi)鏡監(jiān)測中受

被設(shè)想用來干預(yù)短暫下食管括約肌松弛(tLESRs)的神經(jīng)機(jī)制。

療效的證據(jù)來源于一個多中心、前瞻性非對照試驗(yàn)(為期

例長期燒心和/或反流病人)。病人癥狀的平均持續(xù)時間為年，88%的病

與燒心顯著改善相關(guān)。然而，Stretta

的基線癥狀相同。與基線相比，GERD

的時間顯著減少(現(xiàn)，與沒有藥物治療的基線相比，藥物治療基線和內(nèi)鏡治療的生活質(zhì)量(QOL)在

70%的對象是內(nèi)鏡陰性病人；最后，Stretta

治療病人的療效。6

月后，與基線相比，tLESRs、pH<4

例病人隨機(jī)應(yīng)用兩種縫合方式，6

個月后進(jìn)行食管壓力測量、內(nèi)鏡檢查、24

頻率以及反流顯著改善(<，但是與有藥物治療的基線相同。與基線相比，pH<4

基線相比都顯著改善(【GERD

PPIs(奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑)在糜爛性食管炎產(chǎn)生相同的愈合率和消退率。就愈合的時間而言，8

(40mg/日)愈合糜爛性食管炎的療效優(yōu)于奧美拉唑(20mg/日)或蘭索拉唑(30mg/

腸彎曲桿菌屬感染的危險在感染前一個月服用奧美拉唑的病人中顯著升高(OR=，

則未見類似的聯(lián)系(OR=，95%CI=?！綪PIs

被推測是食管外肺部并發(fā)癥的一個危險因素。GERD

人群的肺部癥狀(如哮喘、支氣管炎、肺炎)輕度上升，只有支氣管炎在

例對象的病例對照研究比較糜爛性食管炎和/擴(kuò)張(OR=，95%CI=以及肺炎(OR=，95%CI=。一項(xiàng)對

發(fā)生危險增加。在該研究中，GERD

和內(nèi)科確診哮喘的關(guān)系為臨界性顯著(OR=，

在肺部疾病中潛在的病因作用(表

個隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GERD

下胃底折疊術(shù)病人的研究顯示，GERD

術(shù)顯著減少咳嗽率(69%比

【GERD

檢測確定)在有肺部癥狀病人中的發(fā)生率高于對照者。

和其它類似的情況出現(xiàn)在文獻(xiàn)中是令人驚訝的。為此，有時因肺部癥狀如哮喘/

PPIs，但這種治療方法目前未被一致的臨床研究證明對病人有

非處方藥治療輕-中度癥狀

聯(lián)合應(yīng)用的非處方藥治療對輕-中度

聯(lián)合應(yīng)用)的證據(jù)則來源于大樣本、設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。FACT

食管病人的腺癌發(fā)生率可能接近%/年，而不是以前認(rèn)為的

·總體上，20%-3