血液凈化相關(guān)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理課件

血液凈化相關(guān)手術(shù)

圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

血液凈化科錢嘉厚劉麗紅

2010年6月1日

血液凈化相關(guān)手術(shù)

主要解決血管通路問題

血液透析是治療腎功能衰竭的重要手段，建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必備條件，是維持血液透析病人的生命線。建立各種血管通路手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)我們護(hù)理部門提出了新的要求。分類

臨時(shí)性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路

本院病人周某某右頸內(nèi)靜脈留置臨時(shí)雙腔導(dǎo)管－正在血液凈化錢嘉厚提供圖片2010.05.26頸內(nèi)靜脈臨時(shí)雙腔導(dǎo)管本院患者周某某Ｘ片股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周4周6周活動(dòng)受限受限不受限不受限透析地點(diǎn)住院可門診可門診技術(shù)難度易難較難并發(fā)癥輕、少嚴(yán)重、血?dú)庑剌^少、血腫、管內(nèi)易凝血鎖骨下靜脈狹窄窒息感染率高低低血流量低較高高半永久性血管通路帶套袖（滌綸環(huán).cuff.）的半永久中心靜脈插管。（2-3年）完全埋置于皮下的導(dǎo)管裝置。半永久性雙腔血液透析導(dǎo)管(PDLC)是維持性血液透析病人的一種有效的血管通道，是傳統(tǒng)以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主要透析通路的有效補(bǔ)充。帶滌綸環(huán)(CUFF)半永久性雙腔血液透析導(dǎo)管長(zhǎng)期留置具有不影響血流動(dòng)力學(xué)、不需要反復(fù)進(jìn)行皮膚穿刺、抗感染性能良好、留置取出簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，操作安全可靠，并發(fā)癥少，是老年透析病人、嚴(yán)重心血管疾患及腎移植過渡期病人的最佳選擇。

半永久性雙腔血液透析導(dǎo)管置入法采用皮下隧道、頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管作長(zhǎng)期血管通路，采用

eldinger技術(shù)及撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置入法置入頸內(nèi)靜脈。

本院病人屈某某右頸內(nèi)靜脈留置半永久雙腔導(dǎo)管－X光片錢嘉厚提供圖片2010.06.01完全埋置于皮下的導(dǎo)管裝置

圖1皮下血透泵和永久導(dǎo)管及14號(hào)血透穿刺針連接實(shí)物圖借用圖片完全埋置于皮下的導(dǎo)管裝置圖2皮下球型泵的穿刺針工作原理示意圖:左側(cè)，使用14號(hào)穿刺針，球型泵穿刺前彈簧夾關(guān)閉，連接通道錯(cuò)位并斷開；右圖：穿刺針插入球型泵后彈簧閥門開放，連接口下移、通道接通。這種設(shè)計(jì)保證病人未透析時(shí)通路關(guān)閉，可以防止出血和感染。完全埋置于皮下的導(dǎo)管裝置透析時(shí)連接圖借用圖片永久性血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（經(jīng)典無損傷滌綸線吻合血管、鈦輪釘吻合血管）。移植血管內(nèi)瘺（自體大隱靜脈血管移植建立內(nèi)瘺、同種異體移植血管內(nèi)瘺、異種移植血管內(nèi)瘺、人工血管移植內(nèi)瘺）。錢嘉厚提供圖片

應(yīng)用鈦輪釘作頭靜脈－橈動(dòng)脈端端吻合完畢應(yīng)用鈦輪釘端端吻合頭靜脈與橈動(dòng)脈頭靜脈橈動(dòng)脈血管吻合

經(jīng)典手術(shù)方法vs

鈦輪釘手術(shù)方法1.

經(jīng)典顯微血管外科縫合動(dòng)、靜脈作動(dòng)-靜內(nèi)瘺成形術(shù)，手術(shù)醫(yī)生必須具備顯微血管外科技術(shù)，而且必須有手術(shù)顯微鏡或額戴式放大鏡，手術(shù)方法繁復(fù)，技術(shù)熟練的醫(yī)生一般手術(shù)時(shí)間要一個(gè)小時(shí)，腎內(nèi)科醫(yī)生一般難以掌握。而應(yīng)用鈦輪釘端端吻合血管制作動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺，一般腎科醫(yī)生很易掌握，無需顯微鏡或放大鏡，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，一般熟練的醫(yī)生40分鐘左右即可完成。3.經(jīng)典內(nèi)瘺形成術(shù)，因早期吻合口狹窄，血流量小，靜脈內(nèi)壓力低，使靜脈擴(kuò)張、管壁增厚而達(dá)到“動(dòng)脈化”的時(shí)間一般要4～6周，最好3－4個(gè)月應(yīng)用。而鈦輪釘吻合血管，因無早期吻合口狹窄，靜脈成熟達(dá)到“動(dòng)脈化”較早。我們認(rèn)為4周內(nèi)靜脈尚未達(dá)到“動(dòng)脈化”成熟，管壁薄，穿刺易引起損傷、撕裂，形成血腫。并影響靜脈以后的發(fā)育和成熟，故主張術(shù)后4周據(jù)情使用較為妥當(dāng)。血管吻合

經(jīng)典手術(shù)方法vs

鈦輪釘手術(shù)方法4.經(jīng)典內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)，若血管內(nèi)膜未能全部外翻，術(shù)后可形成夾壁血管瘤。而鈦輪釘吻合血管，將血管外翻后固定在四個(gè)輪釘尖上，血管內(nèi)膜層清晰可見，且輪釘周圍有0.5mm寬的對(duì)合面，二釘對(duì)合后壓緊了動(dòng)、靜脈，使內(nèi)膜面對(duì)合良好，一般不會(huì)產(chǎn)生夾層血管瘤。血管吻合

經(jīng)典手術(shù)方法vs

鈦輪釘手術(shù)方法6.頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，可能會(huì)發(fā)生竊血綜合征，致手掌缺血而發(fā)生缺血性病變。7.糖尿病/動(dòng)脈硬化致修改壁增厚、脆性增加，血管吻合

經(jīng)典手術(shù)方法vs

鈦輪釘手術(shù)方法護(hù)理中心靜脈插管（頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈及帶套袖（cuff）的中心靜脈插管。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。插管術(shù)前告知插管的必要性及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者或家屬簽知情同意書。充分暴露插管部位（股靜脈：大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲；頸內(nèi)靜脈：平臥、肩部墊薄枕、頭部后傾并略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)15°-30°）。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

強(qiáng)烈呼吁請(qǐng)給尿毒癥患者留下生命線！——

切勿穿刺雙上肢血管，

留著

建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理

手術(shù)一般選擇非慣用側(cè)肢體、近腕部。檢查橈動(dòng)脈彈性、估計(jì)直徑應(yīng)≥0.3cm、作Allen試驗(yàn)－－檢查尺動(dòng)脈對(duì)掌動(dòng)脈弓供血情況，防止術(shù)后發(fā)生竊血綜合征（手掌缺血壞死）。檢查頭靜脈行走是否連貫、估計(jì)直徑應(yīng)＞0.25cm。術(shù)側(cè)上肢不進(jìn)行動(dòng)、靜脈穿刺，不留置輸液導(dǎo)管針，嚴(yán)禁PICC。簽內(nèi)瘺手術(shù)志愿書，講解可能的風(fēng)險(xiǎn)。停用抗凝/活血化瘀類藥物。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理術(shù)側(cè)上肢備皮（剪指甲、腕以上至腋窩剃毛）、溫水肥皂清洗皮膚、換袖口寬松的清潔衣服用醫(yī)用記號(hào)筆標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走向、及手術(shù)切口。術(shù)前禁食禁飲4小時(shí)、防止麻醉時(shí)嘔吐造成窒息。為了減少手術(shù)中及手術(shù)后出血，血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下。要求術(shù)前血色素＞8.0g/dl。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理觀察手術(shù)切口有無滲血。每天檢查內(nèi)瘺處血流雜音、及血管震顫。保持手術(shù)處敷料清潔、干燥。抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體30°，防止/減少手臂腫脹。一般隔日換藥，預(yù)防感染。粘貼的膠布切勿過緊，嚴(yán)禁纏繞術(shù)側(cè)肢體一圈，防止內(nèi)瘺閉塞。一般術(shù)后十日拆線。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理手術(shù)側(cè)肢體勿壓重物。嚴(yán)禁向內(nèi)瘺側(cè)肢體側(cè)臥，袖口寬松，任何形式的壓迫都可使新瘺閉塞。不在手術(shù)側(cè)肢體測(cè)量血壓、及抽血。

術(shù)后48h無滲血，可活動(dòng)及鍛煉術(shù)側(cè)肢體促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后術(shù)后使用抗凝劑如低分子肝素5-7天，及降脂藥、擴(kuò)血管藥如罌粟堿。低血壓能致內(nèi)瘺閉塞。所以，高血壓者勿自行加藥、防止發(fā)生低血壓。術(shù)側(cè)肢體不提重物，不用力，不戴手表、飾物。內(nèi)瘺成熟早晚取決于自身血管條件及鍛煉情況。一般術(shù)后4-6周動(dòng)靜脈內(nèi)瘺才逐漸成熟。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后已透析者控制飲水、透析后到下次透析前體重不要超過3kg