血液凈化臨床應(yīng)用課件

血液凈化

的臨床應(yīng)用

血液凈化定義指應(yīng)用各種不同的血液凈化技術(shù)清除體內(nèi)過多的水分及血中的代謝廢物毒物自身抗體免疫復(fù)合物等致病性物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充人體所需的電解質(zhì)和堿基維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡從而達(dá)到凈化血液的一種治療方法什么樣的病人需要血液凈化治療藥物或毒物中毒急慢性腎功能衰竭肝功能衰竭、肝硬化腹水難治性心衰免疫相關(guān)吸附治療多臟器功能障礙綜合癥外科手術(shù)前后肝腎功能衰竭需支持治療重癥感染清除內(nèi)毒素炎癥因子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式

彌散轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱此現(xiàn)象為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式

對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn):溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，即所謂溶質(zhì)牽引作用。血液透析和血液濾過時(shí)，水分從血液側(cè)向透析側(cè)或?yàn)V液側(cè)移動(dòng)（超濾）時(shí)，同時(shí)攜帶水分中的溶質(zhì)通過透析膜。超濾液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，就是通過對(duì)流的原理進(jìn)行的.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式

吸附：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華，力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。水的轉(zhuǎn)運(yùn)

超濾:

液體在水力學(xué)壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)，稱超濾。臨床透析時(shí)，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)，又稱“脫水量”。一血液透析的概念

血液透析是：一種能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。血液透析的原理而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐等中小物質(zhì)可通過半透膜彌散到透析液中。而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。血液透析設(shè)備

透析機(jī)透析器水處理設(shè)備透析液血管通路透析器急性腎衰的血透治療

急性腎衰(ARF)進(jìn)行血透的主要目的是：清除體內(nèi)多余水份及毒素；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；為用藥及營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件；避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。

急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)

(一)透析時(shí)間及頻率：一般主張ARF患者行適時(shí)，低-中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。(二)血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在100~200ml/min，尤其在透析的前30分鐘應(yīng)透當(dāng)控制，其后逐漸增加。慢性腎功能衰竭的血透治療一、CRF透析指征關(guān)于CRF血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)開始維持性血透。其它參考指標(biāo)有：①血尿素氮>28.6mmol/L;②血肌酐>707.2μmol/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。慢性腎功能衰竭的血透治療水分的清除評(píng)估水分清除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無(wú)水潴留，又無(wú)脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括：①無(wú)浮腫；②胸片無(wú)心影增大，無(wú)肺水腫及胸腔積液征象；③血壓正常(腎素依賴性高血壓患者除外)；④患者感到舒適。干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透后水潴留或低血壓。

二血液濾過

模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分

已有10年發(fā)展歷史，臨床應(yīng)用最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)中分子物質(zhì)清除率高和心血管功能穩(wěn)定

血液透析與血液濾過的主要區(qū)別HD:依靠溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運(yùn)動(dòng),基本原理是彌散，對(duì)肌酐、尿素氮等小分子有較好清除率，對(duì)中分子物質(zhì)的清除較差HF：以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（與濾過器膜孔大小、多孔性等有關(guān)）

五血液灌流

血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者血液引入裝有固定吸附劑的灌流器中，吸附清除外源性和內(nèi)源性毒物一種血液凈化療法。臨床應(yīng)用中毒:藥物毒物尿毒癥輔助治療其它疾病肝性腦病甲亢危象高脂血癥等血液灌流裝置灌流器可棄式:(一次性)多種供選擇使用方便價(jià)格較昂貴復(fù)用式:(重復(fù))用前填入吸附劑容積100~300g炭量、樹脂80~150g

血液灌流裝置

機(jī)器血透機(jī)體外循環(huán)部分或血泵作為動(dòng)力血液灌流機(jī)血液灌流監(jiān)護(hù)肝素化方法因?yàn)槲絼┍砻孑^透析膜粗燥，肝素需要較血液透析量大，可先預(yù)沖血流量（100～200ml/min）流速越快，吸附率越低，灌流時(shí)間越長(zhǎng)流速越慢，吸附率越高，灌流時(shí)間越短灌流時(shí)間2小時(shí)監(jiān)護(hù)生命體征治療尿毒癥與HD交替使用或串聯(lián)使用清除中分子、大分子物質(zhì)改善鋁中毒腦病甲狀旁腺功能亢進(jìn)周圍神經(jīng)病變腕管綜合征等

非腎臟病治療肝性腦病暴發(fā)性肝衰竭甲狀腺危象精神分裂癥牛皮癬高脂血癥等中毒的治療解毒洗胃導(dǎo)瀉口服吸附劑特異性解毒藥透析性技術(shù)清除：適應(yīng)小分子量水溶性蛋白結(jié)合率低血液灌流：適應(yīng)中小分子脂溶性高蛋白結(jié)合率高血漿置換：清除快速血液灌流應(yīng)用使用簡(jiǎn)易利用心臟為動(dòng)力泵動(dòng)靜脈壓力差隨時(shí)隨地進(jìn)行治療可連續(xù)進(jìn)行提高療效不需昂貴機(jī)器設(shè)備和熟練專業(yè)護(hù)士適合小醫(yī)院邊遠(yuǎn)地區(qū)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)仍可開展血液凈化中的血管通路臨時(shí)性和半臨時(shí)性血管通路經(jīng)皮股靜脈導(dǎo)管法經(jīng)皮鎖骨下靜脈導(dǎo)管法經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管法長(zhǎng)期留置導(dǎo)管通路

血液凈化中的血管通路