兒童消化道出血診療課件

兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療快速評(píng)判病情程度（1分鐘內(nèi)完成）循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，休克表現(xiàn)呼吸狀況：有無與失血程度及肺部炎癥不相平行的呼吸困難。貧血程度：貧血程度與血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，嘔血量，Hb下降速度兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療快速評(píng)1快速評(píng)判病情程度（1分鐘內(nèi)完成）循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，休克表現(xiàn)呼吸狀況：有無與失血程度及肺部炎癥不相平行的呼吸困難。貧血程度：貧血程度與血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，嘔血量，Hb下降速度快速評(píng)判病情程度（1分鐘內(nèi)完成）循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，2快速簡要問診查體（5分鐘內(nèi)完成）出血部位、出血量、出血速度快速評(píng)判既往病史：慢性貧血？咯血？皮疹？肝??？其他癥狀：上感（NSAIDs）？腹痛?生命體征：血壓，心率、呼吸（肺體征）皮膚情況：皮疹HSP?ITP?黃疸？蒼白?腹部狀況：外科情況？梗阻征象？腹脹？肝脾？腹壁靜脈？腸鳴音？神經(jīng)系統(tǒng)：前囟張力？顱內(nèi)出血？（小嬰兒，純母乳喂養(yǎng)），瞳孔情況快速簡要問診查體（5分鐘內(nèi)完成）出血部位、出血量、出血速度快3首步快速處理（10分鐘內(nèi)完成）糾正循環(huán)不良及休克：首步20ml/kg等張晶體液快速擴(kuò)容（NS），酌情補(bǔ)充膠體液監(jiān)測(cè)循環(huán)、血壓、心率，尿量情況：和血備血：輸紅懸指針--Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表現(xiàn)的指針放寬。（交代病情，備血必要性）小流量吸氧，暫禁食：酌情小劑量鎮(zhèn)靜：賁門撕裂（氯丙嗪），靜脈曲張謹(jǐn)慎肝昏傾向（氟哌啶醇，異丙嗪）首步快速處理（10分鐘內(nèi)完成）糾正循環(huán)不良及休克：首步20m4急診檢查安排血常規(guī)：血色素，血小板（ITP?）凝血功能：DIC傾向？血友??？VK缺乏？肝腎功：靜脈曲張？HSP？血型、輸免全套：和血備血大便常規(guī)及隱血：有膿血便的做培養(yǎng)小便常規(guī)：血尿？血紅蛋白尿？急診頭顱CT平掃：顱內(nèi)出血？凝血因子：疑診血友病的務(wù)必在輸血前抽血溶血全套：疑診溶血性貧血的，務(wù)必在輸血前抽血急診檢查安排血常規(guī)：血色素，血小板（ITP?）5靜脈全身性止血藥（適用于所有情況出血）酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)血小板凝集，10~20mg/kg/次，bid氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：抗纖溶，常用，5~10mg/kg/次，bid。氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纖溶，0.05~0.1g/次，bid，成人極量0.6g/天血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u/次，ivgtt，ivorp.o，bid，可氣管內(nèi)給藥。維生素K1:5~10mg/次，iv×2~3天，小嬰兒常規(guī)給藥可配伍用靜脈全身性止血藥（適用于所有情況出血）酚磺乙胺（止血敏）：6血液制品治療凝血酶原復(fù)合物：（含凝血因子ⅡⅦⅨⅩ）20u/kg/次，首劑可40~60u/kg，4h后可重復(fù)用纖維蛋白原：0.5~1g/次新鮮冰凍血漿：擴(kuò)容及補(bǔ)充各種凝血因子，10~20ml/kg/次冷沉淀：1u含Ⅷ80~100u，1u/kg提高Ⅷ因子活性2%，1u/kg提高Ⅸ因子活性1%?？寡巡∏虻鞍祝á蜃樱狠p度10~15u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。紅細(xì)胞懸液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u紅懸約150ml。血液制品治療凝血酶原復(fù)合物：（含凝血因子ⅡⅦⅨⅩ）7鑒別診斷：再次詳細(xì)問診及查體上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？下呼吸道出血：肺含鐵？（胸部增強(qiáng)CT）全身性出血疾?。篐SP？ITP？VK缺乏？血友?。咳苎约膊。鹤悦馊茇?？遺傳性血液疾病？有無除消化道外的其他部位合并出血：顱內(nèi)？內(nèi)臟？鑒別診斷：再次詳細(xì)問診及查體上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口8消化道出血部位及病種判斷：小量嘔血：急性胃粘膜病變（NSAIDs），賁門撕裂，反流性食管炎，潰瘍，HSP大量嘔血：潰瘍，賁門撕裂，胃橫徑動(dòng)脈出血，靜脈曲張黑便：上消化道出血，小腸出血，回腸淋巴濾泡增生癥，慢性末段回腸炎均勻混合血便：低位小腸出血（美克爾憩室，血管異常，腸淋巴濾泡增生癥），高位結(jié)腸病變（息肉，腸梗阻），HSP便外帶血：低位結(jié)腸病變（炎癥，息肉，肛裂，痔瘡）炎性腸病消化道出血部位及病種判斷：小量嘔血：急性胃粘膜病變（NSAI9安排進(jìn)一步平診檢查锝99m掃描：美克爾憩室（華西醫(yī)院--核醫(yī)學(xué)科）胃鏡：潰瘍結(jié)腸鏡：息肉，低位腸出血鋇餐檢查：有梗阻風(fēng)險(xiǎn)的用歐乃派克造影小腸鏡：膠囊內(nèi)鏡（梗阻風(fēng)險(xiǎn)，浙醫(yī)兒童膠囊內(nèi)鏡），袖套式小腸鏡（上海瑞金，上海復(fù)旦，廣州婦女兒童中心）血管造影：華西醫(yī)院可進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT：肝、門脈系統(tǒng)異常食物不耐受及過敏原（食物組）檢測(cè)安排進(jìn)一步平診檢查锝99m掃描：美克爾憩室（華西醫(yī)院--核醫(yī)10選擇性靜脈用止血藥（縮血管藥）生長抑素（施他寧）：昂貴，14肽，降低內(nèi)臟血流30~45%，對(duì)全身循環(huán)影響小，抑制胃酸分泌，半衰期3~5秒，負(fù)荷量3~5ug/kg，維持量3~5ug/kg/h，成人250ug/h。較奧曲肽更安全，兒童尚缺乏足夠系統(tǒng)評(píng)價(jià)。最好7天內(nèi)使用。生長抑素類似物（善寧，奧曲肽）：8肽，半衰期長，12ug/kg/d，IHbid，或0.3~0.5ug/kg/h。成人25ug/h垂體后葉素：價(jià)廉，副作用大，成人0.2~0.4u/min，兒童0.2~0.4u/m2/min，對(duì)全身循環(huán)有影響，蒼白（貧血貌重于貧血程度），青灰，腹痛，可誘發(fā)缺血損害選擇性靜脈用止血藥（縮血管藥）生長抑素（施他寧）：昂貴，1411局部止血藥血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u，p.o，臨時(shí)或q4h~q12h凝血酶（纖維蛋白酶，豬血提取物）：只能外用不能入血，250~500u，口服或灌腸，q4h~12h去甲腎上腺素：成人8%濃度，兒童4%濃度，5~20ml口服或灌腸，q4~12h，強(qiáng)烈縮血管，僅能短期使用，警惕粘膜壞死。云南白藥：“保險(xiǎn)子”務(wù)必先口服，1/4~1/3瓶/次，p.o或灌腸tid局部止血藥血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~12制酸藥奧美拉唑（洛賽克）：PPI，0.6~0.8mg/kg/天，qd，ivgttoriv，潰瘍者首選西咪替?。篐2受體拮抗劑，兼有抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，過敏性紫癜出血首選，5~10mg/kg/次，ivgttbid法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）：1mg/kg/天，bid制酸藥奧美拉唑（洛賽克）：PPI，0.6~0.8mg13粘膜保護(hù)及促康復(fù)劑：磷酸鋁凝膠（吉福士）：1/3~1/2~1包，p.otid，警惕便秘康復(fù)新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修復(fù)成分，5~10mlp.otid谷氨酰胺（自維，谷參腸安，成人1.0tid）：胃腸粘膜代謝供能，促粘膜修復(fù)復(fù)合維生素B：B1，B2，B6，單片含量低，2~3片tid粘膜保護(hù)及促康復(fù)劑：磷酸鋁凝膠（吉福士）：1/3~1/2~114內(nèi)鏡下止血治療噴灑止血?jiǎng)耗I上腺素水，去甲腎素水，僅能術(shù)中短暫止血。鈦夾鉗夾止血：準(zhǔn)確定位止血，對(duì)血管性出血效佳。脫痂時(shí)有再出血可能。電凝燒灼止血：結(jié)痂及脫痂時(shí)有再出血可能。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)：息肉切除，外科開腹已非首選內(nèi)鏡下止血治療噴灑止血?jiǎng)耗I上腺素水，去甲腎素水，僅能術(shù)中短15常見消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：常見消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：16常見消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)常見消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)17內(nèi)鏡下操作及治療內(nèi)鏡下操作及治療18雙囊三槍管風(fēng)險(xiǎn)：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜壓迫壞死，極痛苦，一般小于24小時(shí)。充分潤滑，抽干胃內(nèi)殘血胃底囊：首先注氣，壓力50~70mmHg食道囊：后注氣，壓力30~40mmHg重物牽引：成人0.5kg撤管：飲入石蠟油10~15ml，30min后，先放氣食道囊。雙囊三槍管風(fēng)險(xiǎn)：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜壓迫壞死，極痛19外科會(huì)診及手術(shù)治療疑診梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超，空氣灌腸）疑診闌尾炎的（闌尾B超）食管靜脈曲張：門脈分流術(shù)，脾切除疑診消化道穿孔的：有明顯急腹征的內(nèi)科治療無效的大量消化道出血外科會(huì)診及手術(shù)治療疑診梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超20飲食安排急性出血期暫禁食數(shù)小時(shí)大出血者嚴(yán)格禁食小量出血：軟食，規(guī)則三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修復(fù)。消化性潰瘍：小量多次進(jìn)餐，食物反復(fù)刺激胃酸分泌，反而不利于潰瘍修復(fù)。HSP禁食時(shí)間宜較長，至大便隱血陰性，低纖維軟食。飲食安排急性出血期暫禁食數(shù)小時(shí)21Hp根除治療急性出血期不建議行Hp根除治療Hp根除時(shí)間：出血停止后或出院帶藥目前尚無統(tǒng)一意見，常用一線方案：奧美拉唑0.6~0.8mg/kg·d，qd口服克拉霉素15~20mg/kg·d，阿莫西林30~50mg/kg·d分bid口服×7~10天Hp根除治療急性出血期不建議行Hp根除治療22謝謝謝謝23謝謝大家！

結(jié)語謝謝大家！結(jié)語24兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療快速評(píng)判病情程度（1分鐘內(nèi)完成）循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，休克表現(xiàn)呼吸狀況：有無與失血程度及肺部炎癥不相平行的呼吸困難。貧血程度：貧血程度與血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，嘔血量，Hb下降速度兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療兒童消化道出血診療快速評(píng)25快速評(píng)判病情程度（1分鐘內(nèi)完成）循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，休克表現(xiàn)呼吸狀況：有無與失血程度及肺部炎癥不相平行的呼吸困難。貧血程度：貧血程度與血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，嘔血量，Hb下降速度快速評(píng)判病情程度（1分鐘內(nèi)完成）循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，26快速簡要問診查體（5分鐘內(nèi)完成）出血部位、出血量、出血速度快速評(píng)判既往病史：慢性貧血？咯血？皮疹？肝??？其他癥狀：上感（NSAIDs）？腹痛?生命體征：血壓，心率、呼吸（肺體征）皮膚情況：皮疹HSP?ITP?黃疸？蒼白?腹部狀況：外科情況？梗阻征象？腹脹？肝脾？腹壁靜脈？腸鳴音？神經(jīng)系統(tǒng)：前囟張力？顱內(nèi)出血？（小嬰兒，純母乳喂養(yǎng)），瞳孔情況快速簡要問診查體（5分鐘內(nèi)完成）出血部位、出血量、出血速度快27首步快速處理（10分鐘內(nèi)完成）糾正循環(huán)不良及休克：首步20ml/kg等張晶體液快速擴(kuò)容（NS），酌情補(bǔ)充膠體液監(jiān)測(cè)循環(huán)、血壓、心率，尿量情況：和血備血：輸紅懸指針--Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表現(xiàn)的指針放寬。（交代病情，備血必要性）小流量吸氧，暫禁食：酌情小劑量鎮(zhèn)靜：賁門撕裂（氯丙嗪），靜脈曲張謹(jǐn)慎肝昏傾向（氟哌啶醇，異丙嗪）首步快速處理（10分鐘內(nèi)完成）糾正循環(huán)不良及休克：首步20m28急診檢查安排血常規(guī)：血色素，血小板（ITP?）凝血功能：DIC傾向？血友??？VK缺乏？肝腎功：靜脈曲張？HSP？血型、輸免全套：和血備血大便常規(guī)及隱血：有膿血便的做培養(yǎng)小便常規(guī)：血尿？血紅蛋白尿？急診頭顱CT平掃：顱內(nèi)出血？凝血因子：疑診血友病的務(wù)必在輸血前抽血溶血全套：疑診溶血性貧血的，務(wù)必在輸血前抽血急診檢查安排血常規(guī)：血色素，血小板（ITP?）29靜脈全身性止血藥（適用于所有情況出血）酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)血小板凝集，10~20mg/kg/次，bid氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：抗纖溶，常用，5~10mg/kg/次，bid。氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纖溶，0.05~0.1g/次，bid，成人極量0.6g/天血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u/次，ivgtt，ivorp.o，bid，可氣管內(nèi)給藥。維生素K1:5~10mg/次，iv×2~3天，小嬰兒常規(guī)給藥可配伍用靜脈全身性止血藥（適用于所有情況出血）酚磺乙胺（止血敏）：30血液制品治療凝血酶原復(fù)合物：（含凝血因子ⅡⅦⅨⅩ）20u/kg/次，首劑可40~60u/kg，4h后可重復(fù)用纖維蛋白原：0.5~1g/次新鮮冰凍血漿：擴(kuò)容及補(bǔ)充各種凝血因子，10~20ml/kg/次冷沉淀：1u含Ⅷ80~100u，1u/kg提高Ⅷ因子活性2%，1u/kg提高Ⅸ因子活性1%。抗血友病球蛋白（Ⅷ因子）：輕度10~15u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。紅細(xì)胞懸液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u紅懸約150ml。血液制品治療凝血酶原復(fù)合物：（含凝血因子ⅡⅦⅨⅩ）31鑒別診斷：再次詳細(xì)問診及查體上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？下呼吸道出血：肺含鐵？（胸部增強(qiáng)CT）全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友??？溶血性疾?。鹤悦馊茇?？遺傳性血液疾病？有無除消化道外的其他部位合并出血：顱內(nèi)？內(nèi)臟？鑒別診斷：再次詳細(xì)問診及查體上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口32消化道出血部位及病種判斷：小量嘔血：急性胃粘膜病變（NSAIDs），賁門撕裂，反流性食管炎，潰瘍，HSP大量嘔血：潰瘍，賁門撕裂，胃橫徑動(dòng)脈出血，靜脈曲張黑便：上消化道出血，小腸出血，回腸淋巴濾泡增生癥，慢性末段回腸炎均勻混合血便：低位小腸出血（美克爾憩室，血管異常，腸淋巴濾泡增生癥），高位結(jié)腸病變（息肉，腸梗阻），HSP便外帶血：低位結(jié)腸病變（炎癥，息肉，肛裂，痔瘡）炎性腸病消化道出血部位及病種判斷：小量嘔血：急性胃粘膜病變（NSAI33安排進(jìn)一步平診檢查锝99m掃描：美克爾憩室（華西醫(yī)院--核醫(yī)學(xué)科）胃鏡：潰瘍結(jié)腸鏡：息肉，低位腸出血鋇餐檢查：有梗阻風(fēng)險(xiǎn)的用歐乃派克造影小腸鏡：膠囊內(nèi)鏡（梗阻風(fēng)險(xiǎn)，浙醫(yī)兒童膠囊內(nèi)鏡），袖套式小腸鏡（上海瑞金，上海復(fù)旦，廣州婦女兒童中心）血管造影：華西醫(yī)院可進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT：肝、門脈系統(tǒng)異常食物不耐受及過敏原（食物組）檢測(cè)安排進(jìn)一步平診檢查锝99m掃描：美克爾憩室（華西醫(yī)院--核醫(yī)34選擇性靜脈用止血藥（縮血管藥）生長抑素（施他寧）：昂貴，14肽，降低內(nèi)臟血流30~45%，對(duì)全身循環(huán)影響小，抑制胃酸分泌，半衰期3~5秒，負(fù)荷量3~5ug/kg，維持量3~5ug/kg/h，成人250ug/h。較奧曲肽更安全，兒童尚缺乏足夠系統(tǒng)評(píng)價(jià)。最好7天內(nèi)使用。生長抑素類似物（善寧，奧曲肽）：8肽，半衰期長，12ug/kg/d，IHbid，或0.3~0.5ug/kg/h。成人25ug/h垂體后葉素：價(jià)廉，副作用大，成人0.2~0.4u/min，兒童0.2~0.4u/m2/min，對(duì)全身循環(huán)有影響，蒼白（貧血貌重于貧血程度），青灰，腹痛，可誘發(fā)缺血損害選擇性靜脈用止血藥（縮血管藥）生長抑素（施他寧）：昂貴，1435局部止血藥血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u，p.o，臨時(shí)或q4h~q12h凝血酶（纖維蛋白酶，豬血提取物）：只能外用不能入血，250~500u，口服或灌腸，q4h~12h去甲腎上腺素：成人8%濃度，兒童4%濃度，5~20ml口服或灌腸，q4~12h，強(qiáng)烈縮血管，僅能短期使用，警惕粘膜壞死。云南白藥：“保險(xiǎn)子”務(wù)必先口服，1/4~1/3瓶/次，p.o或灌腸tid局部止血藥血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~36制酸藥奧美拉唑（洛賽克）：PPI，0.6~0.8mg/kg/天，qd，ivgttoriv，潰瘍者首選西咪替丁：H2受體拮抗劑，兼有抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，過敏性紫癜出血首選，5~10mg/kg/次，ivgttbid法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）：1mg/kg/天，bid制酸藥奧美拉唑（洛賽克）：PPI，0.6~0.8mg37粘膜保護(hù)及促康復(fù)劑：磷酸鋁凝膠（吉福士）：1/3~1/2~1包，p.otid，警惕便秘康復(fù)新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修復(fù)成分，5~10mlp.otid谷氨酰胺（自維，谷參腸安，成人1.0tid）：胃腸粘膜代謝供能，促粘膜修復(fù)復(fù)合維生素B：B1，B2，B6，單片含量低，2~3片tid粘膜保護(hù)及促康復(fù)劑：磷酸鋁凝膠（吉福士）：1/3~1/2~138內(nèi)鏡下止血治療噴灑止血?jiǎng)耗I上腺素水，去甲腎素水，僅能術(shù)中短暫止血。鈦夾鉗夾止血：準(zhǔn)確定位止血，對(duì)血管性出血效佳。脫痂時(shí)有再出血可能。電凝燒灼止血：結(jié)痂及脫痂時(shí)有再出血可能。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)：息肉