類風濕關(guān)節(jié)炎心血管風險管理 課件

RA的心血管風險管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風濕病?？歧姳鳵A的心血管風險管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院1前言

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病(

cardiovasculardisease，CVD)。近年來，越來越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。前言類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthri2前言

RA患者發(fā)生CVD的風險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風險強度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。前言RA患者發(fā)生CVD的風險比普通人群增加1.5到23前言

RA患者發(fā)生冠心病的風險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風險強度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2012Sep;71(9):1524-9.CV48%MI68%CVA41%前言RA患者發(fā)生冠心病的風險比普通人群增加1.5到24RA的心血管風險與DM相當AnnRheumDis2011;70:929–934.RA的心血管風險與DM相當AnnRheumDis2015與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風險越高AnnRheumDis2011;70:929–934.與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風險越高AnnRheu6RA患者CVD危險因素bca傳統(tǒng)危險因素動脈粥樣硬化治療藥物影響RA患者CVD危險因素bca傳統(tǒng)動脈治療7RA患者CVD危險因素運動減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險因素RA患者CVD危險因素運動減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血8vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.vandenOeverIAetal.Manage9聯(lián)系動脈粥樣硬化和RA的另一個因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風險相關(guān)。RA患者CVD危險因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.聯(lián)系動脈粥樣硬化和RA的另一個因素是共同的遺傳背景。RA患者10RA患者CVD危險因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風濕藥（DMARDs）生物制劑RA患者CVD危險因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險11RA患者CVD危險因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動度，伴隨增加CV風險因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素（>7.5mg/d潑尼松）治療的患者CVD風險是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.RA患者CVD危險因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動度，12橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風險ArthritisResTher.2008;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風險Arthrit13Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumD14RA患者CVD危險因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶2抑制劑)增加高血壓和心肌梗死風險。不同NSAIDs對CV風險有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對CV病死率沒有負性影響。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.RA患者CVD危險因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶215Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風險AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風險AnnRheum16COX-2選擇性抑制劑的風險更高AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.COX-2選擇性抑制劑的風險更高AnnRheumDis.17RA患者CVD危險因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護特點。兩篇meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤減少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風險相關(guān)，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。來氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.RA患者CVD危險因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原18RA患者CVD危險因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風險。TNF拮抗劑可能改善一些CV風險因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時改善內(nèi)皮功能，尚無相關(guān)證據(jù)顯示其對CV終點的影響。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.RA患者CVD危險因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的19TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風險AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風險AnnRheumDi20RA患者CVD危險因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)仍與CVD風險相關(guān)(HR:3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.RA患者CVD危險因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后21RA患者CVD的處理

控制疾病活動度

改善體力活動減少糖尿病、肥胖、高血壓降低CVD風險RA患者CVD的處理控制疾病活動度改善22RA患者CVD的處理來氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風險增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質(zhì)激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風險的RA患者盡量避免使用NSAIDs，如確有需要，應(yīng)盡量選擇COX-2非選擇性的NSAIDs。RA患者CVD的處理來氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風23RA患者CVD的處理評估CV風險特征至少包括血壓和血脂以及一些容易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評分工具如SCORERA患者CVD的處理評估CV風險特征24SCORE

評分方法

EurHeartJ.2016

Aug1;37(29):2315-81.SCORE

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Au252011ESC/EAS指南的危險程度分類EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2011ESC/EAS指南的危險程度分類EurHeart262009年EULAR修訂的SCORE評分EULRA推薦使用常規(guī)風險評估工具評估特定RA患者CV風險時乘以1.5的系數(shù)符合下列三項中任兩項病程大于10年RF或抗CCP抗體陽性存在明確的關(guān)節(jié)外癥狀PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2010;69:325-3312009年EULAR修訂的SCORE評分EULRA推薦使用常27AnnRheumDis.2016Oct3.pii:annrheumdis-2016-209775.AnnRheumDis.2016Oct3.pii28類風濕關(guān)節(jié)炎心血管風險管理課件29RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新總體原則臨床醫(yī)生應(yīng)注意到與普通人群相比，RA的CVD風險更高。AS和PsA同樣如此風濕病專家應(yīng)對RA和IJD的CVD風險管理負責NSAIDs和糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)符合EULAR和ASAS的治療推薦RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新總體原則30RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦1盡可能將疾病活動度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD風險(B;9.1)病程與RA的CVD風險無獨立的相關(guān)性疾病活動程度及復(fù)發(fā)加重的次數(shù)與CVD風險相關(guān)減輕炎癥對控制CVD風險至關(guān)重要，而選擇何種治療方式則并不重要RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦131RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦2建議所有RA、AS或PsA患者至少每5年進行一次CVD風險評估，而且在抗風濕治療發(fā)生重要變化后也應(yīng)考慮評估CVD風險(C;8.8)CVD風險評估由1年改為5年一次，每年評估并不能降低CVD的發(fā)病率和病死率RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦232RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦3RA、AS和PsA的CVD風險評估應(yīng)參考本國的指南，如果沒有本國指南，可使用SCORE預(yù)測模型(C-D;8.7)疾病特異性CVD風險評估模型的有效性尚未得到驗證，所以推薦使用普通人群的評估方法RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦333CVD相對危險評估量表2008年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會CVD相對危險評估量表2008年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師34RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦4推薦根據(jù)TC和HDLc水平對RA、AS或PsA患者進行CVD風險評估，并在疾病活動度穩(wěn)定或緩解時檢測血脂水平。非空腹血脂檢測也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD風險及血脂水平通常無線性相關(guān)性，高疾病活動度的RA，雖然CVD風險升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARDs治療后血脂總體水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦435RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦5如果CVD風險預(yù)測模型未考慮到RA，則需將其經(jīng)1.5倍增系數(shù)校正后應(yīng)用于RA患者(C;7.5)與2009年的推薦相比，取消了對病程、血清抗體陽性及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的限制，適用于所有RA患者RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦536類風濕關(guān)節(jié)炎心血管風險管理課件37RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦6推薦將頸動脈超聲篩查無癥狀動脈粥樣硬化斑塊作為RA患者CVD風險評估的一部分(C-D;5.7)2016年ESC最新指南推薦將頸動脈超聲篩查作為CVD的風險評估方法RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦638RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦7生活方式方面建議所有患者均應(yīng)健康飲食，規(guī)律鍛煉和戒煙(C;9.8)RA患者的關(guān)節(jié)活動減少運動訓(xùn)練可減輕炎癥，降低CRP，高強度的運動訓(xùn)練不是RA的禁忌短、中期的運動訓(xùn)練可降低RA的CVD風險地中海飲食(更多的水果、蔬菜、豆類、谷類和魚肉，更少的紅肉)可能降低CVD風險RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦739RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦8應(yīng)根據(jù)本國指南對RA、AS或PsA患者進行CVD管理，降壓藥和他汀類藥物的應(yīng)用應(yīng)和普通人群一樣(C-D;9.2)高血壓是CVD危險因素中主要的可修正因素，某些抗風濕藥物，如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、LEF等均可能導(dǎo)致血壓升高RA合并高血壓更偏向于選擇ACEI或ARB他汀類藥物有抗炎作用，與其他抗炎藥聯(lián)用可能使CVD風險更低RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦840有CVD風險的血脂、血壓、血糖目標治療目標初級預(yù)防二級預(yù)防無CVD病史SCORE≧5%頸動脈斑塊和/或CVD病史和/或SCORE≧10%總膽固醇(mmol/L)4.54.0低密度脂蛋白(mmol/L)2.51.8血壓(mmHg)<140/90<140/90血糖(mmol/L)<6.0<6.0Atherosclerosis.2012;223(1):1-68Atherosclerosis.2011;217(Suppl1):S1-44有CVD風險的血脂、血壓、血糖目標治療目標初級預(yù)防二級預(yù)防無41RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦9在RA或PsA患者，特別是有CVD病史或存在CVD風險的患者中，應(yīng)謹慎應(yīng)用NSAIDs(C;8.9)萘普生對RA合并CVD的安全性更好對已有充血性心衰(心功II-IV級)、缺血性心臟病、外周動脈疾病、腦血管疾病，雙氯芬酸和布洛芬應(yīng)禁用RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦942RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦10糖皮質(zhì)激素：對于需長期維持治療的患者，應(yīng)最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在疾病緩解或疾病活動度降低時應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素減量。此外，應(yīng)定期評估患者病情，明確是否繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療(C;9.5)RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦1043小結(jié)RA患者發(fā)生CVD的風險與DM相當，除傳統(tǒng)的CVD風險因素外，炎癥可能是RA發(fā)生CVD風險增加的主要原因應(yīng)定期進行CVD風險評估：SCORE，頸動脈彩超等生活方式干預(yù)、運動訓(xùn)練、戒煙、他汀類和降壓藥對降低CVD風險有益應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素、NSAIDs及其他RA治療藥物對CVD風險的影響小結(jié)RA患者發(fā)生CVD的風險與DM相當，除傳統(tǒng)的CVD風44謝謝！謝謝！45RA的心血管風險管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風濕病?？歧姳鳵A的心血管風險管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院46前言

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病(

cardiovasculardisease，CVD)。近年來，越來越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。前言類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthri47前言

RA患者發(fā)生CVD的風險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風險強度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。前言RA患者發(fā)生CVD的風險比普通人群增加1.5到248前言

RA患者發(fā)生冠心病的風險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風險強度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2012Sep;71(9):1524-9.CV48%MI68%CVA41%前言RA患者發(fā)生冠心病的風險比普通人群增加1.5到249RA的心血管風險與DM相當AnnRheumDis2011;70:929–934.RA的心血管風險與DM相當AnnRheumDis20150與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風險越高AnnRheumDis2011;70:929–934.與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風險越高AnnRheu51RA患者CVD危險因素bca傳統(tǒng)危險因素動脈粥樣硬化治療藥物影響RA患者CVD危險因素bca傳統(tǒng)動脈治療52RA患者CVD危險因素運動減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險因素RA患者CVD危險因素運動減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血53vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.vandenOeverIAetal.Manage54聯(lián)系動脈粥樣硬化和RA的另一個因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風險相關(guān)。RA患者CVD危險因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.聯(lián)系動脈粥樣硬化和RA的另一個因素是共同的遺傳背景。RA患者55RA患者CVD危險因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風濕藥（DMARDs）生物制劑RA患者CVD危險因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險56RA患者CVD危險因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動度，伴隨增加CV風險因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素（>7.5mg/d潑尼松）治療的患者CVD風險是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.RA患者CVD危險因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動度，57橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風險ArthritisResTher.2008;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風險Arthrit58Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumD59RA患者CVD危險因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶2抑制劑)增加高血壓和心肌梗死風險。不同NSAIDs對CV風險有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對CV病死率沒有負性影響。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.RA患者CVD危險因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶260Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風險AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風險AnnRheum61COX-2選擇性抑制劑的風險更高AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.COX-2選擇性抑制劑的風險更高AnnRheumDis.62RA患者CVD危險因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護特點。兩篇meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤減少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風險相關(guān)，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。來氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.RA患者CVD危險因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原63RA患者CVD危險因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風險。TNF拮抗劑可能改善一些CV風險因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時改善內(nèi)皮功能，尚無相關(guān)證據(jù)顯示其對CV終點的影響。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.RA患者CVD危險因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的64TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風險AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風險AnnRheumDi65RA患者CVD危險因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)仍與CVD風險相關(guān)(HR:3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.RA患者CVD危險因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后66RA患者CVD的處理

控制疾病活動度

改善體力活動減少糖尿病、肥胖、高血壓降低CVD風險RA患者CVD的處理控制疾病活動度改善67RA患者CVD的處理來氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風險增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質(zhì)激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風險的RA患者盡量避免使用NSAIDs，如確有需要，應(yīng)盡量選擇COX-2非選擇性的NSAIDs。RA患者CVD的處理來氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風68RA患者CVD的處理評估CV風險特征至少包括血壓和血脂以及一些容易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評分工具如SCORERA患者CVD的處理評估CV風險特征69SCORE

評分方法

EurHeartJ.2016

Aug1;37(29):2315-81.SCORE

評分方法

EurHeartJ.2016

Au702011ESC/EAS指南的危險程度分類EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2011ESC/EAS指南的危險程度分類EurHeart712009年EULAR修訂的SCORE評分EULRA推薦使用常規(guī)風險評估工具評估特定RA患者CV風險時乘以1.5的系數(shù)符合下列三項中任兩項病程大于10年RF或抗CCP抗體陽性存在明確的關(guān)節(jié)外癥狀PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2010;69:325-3312009年EULAR修訂的SCORE評分EULRA推薦使用常72AnnRheumDis.2016Oct3.pii:annrheumdis-2016-209775.AnnRheumDis.2016Oct3.pii73類風濕關(guān)節(jié)炎心血管風險管理課件74RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新總體原則臨床醫(yī)生應(yīng)注意到與普通人群相比，RA的CVD風險更高。AS和PsA同樣如此風濕病專家應(yīng)對RA和IJD的CVD風險管理負責NSAIDs和糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)符合EULAR和ASAS的治療推薦RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新總體原則75RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦1盡可能將疾病活動度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD風險(B;9.1)病程與RA的CVD風險無獨立的相關(guān)性疾病活動程度及復(fù)發(fā)加重的次數(shù)與CVD風險相關(guān)減輕炎癥對控制CVD風險至關(guān)重要，而選擇何種治療方式則并不重要RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦176RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦2建議所有RA、AS或PsA患者至少每5年進行一次CVD風險評估，而且在抗風濕治療發(fā)生重要變化后也應(yīng)考慮評估CVD風險(C;8.8)CVD風險評估由1年改為5年一次，每年評估并不能降低CVD的發(fā)病率和病死率RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦277RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦3RA、AS和PsA的CVD風險評估應(yīng)參考本國的指南，如果沒有本國指南，可使用SCORE預(yù)測模型(C-D;8.7)疾病特異性CVD風險評估模型的有效性尚未得到驗證，所以推薦使用普通人群的評估方法RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦378CVD相對危險評估量表2008年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會CVD相對危險評估量表2008年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師79RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦4推薦根據(jù)TC和HDLc水平對RA、AS或PsA患者進行CVD風險評估，并在疾病活動度穩(wěn)定或緩解時檢測血脂水平。非空腹血脂檢測也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD風險及血脂水平通常無線性相關(guān)性，高疾病活動度的RA，雖然CVD風險升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARDs治療后血脂總體水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦480RA合并CVD的風險管理:2016EULAR更新推薦5如果CVD風險預(yù)測模型未考慮到RA，則需將其經(jīng)1.5倍增系數(shù)校正后應(yīng)用于RA患者(C;