蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件

蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科李國彬一概念蛛網膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）顱內動脈或靜脈破裂，血流進入蛛網膜下腔即形成SAH。顱內動脈瘤顱內動脈壁上的異常膨出。蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下1蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件2蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件3蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件4蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件5SAH發(fā)生率北美28000例/年中國72000例/年1971美國BaileyLoeser16/10萬1966英美Locksley8/10萬英國Crawford6/10萬芬蘭Pakarinen9.6/10萬1980丹麥Rasmussen3.4/10萬日本15/10萬中國6/10萬SAH發(fā)生率北美28000例/年6

三、病因1、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；2、感染性動脈瘤；3、外傷性動脈瘤；4、動脈硬化性動脈瘤；5、剝離性動脈瘤。

三、病因1、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；7發(fā)病因素1、年齡；2、遺傳性因素；3、血流動力因素；4、動脈壁的中層缺陷；5、動脈瘤與其他先天性異常并存；6、高血壓。發(fā)病因素1、年齡；8

病因學說1、先天學說；2、后天學說；3、綜合學說。

病因學說1、先天學說；9

四、顱內動脈瘤的破裂1、瘤內動脈壓力；2、動脈壁的牽張強度；3、動脈瘤的大小、瘤壁厚薄。

四、顱內動脈瘤的破裂10

五、動脈瘤的破裂部位遠側（瘤頂）64%中部（瘤體）10%近側（瘤頸）2%不明24%

五、動脈瘤的破裂部位遠側（瘤頂）64%11

六、動脈瘤破裂的誘因明確1/3睡眠1/3不明1/3

六、動脈瘤破裂的誘因明確1/312七、動脈瘤破裂的病理改變動脈瘤破裂——顱內壓升高——瘤壁內外壓力梯度下降——出血停止動脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停止2周內正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機化——再出血下降七、動脈瘤破裂的病理改變動脈瘤破裂——顱內壓升高——瘤壁內外13

七、動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性SAH顱內血腫（33.5%~60%）繼發(fā)性腦血管痙攣腦梗死腦水腫腦積水1/3腦疝

七、動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性繼發(fā)性14八、腦血管痙攣(Vasospasm)定義1969年Gurdjian部分腦血管的可逆性收縮。1977年WilkinsSAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。Allcock如果腦血管造影片上腦的大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該大動脈處于痙攣狀態(tài)。八、腦血管痙攣(Vasospasm)定義15八、腦血管痙攣（Vasospasm）延遲性缺血性神經功能障礙（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）因為腦血管痙攣嚴重致腦灌注不足，產生缺血性神經癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。影響因素神經因素機械因素生化因素八、腦血管痙攣（Vasospasm）延遲性缺血性神經功能障礙16腦血管痙攣(Vasospasm)的防治1、早期手術夾閉動脈瘤，清除積血。2、藥物治療鈣拮抗劑—尼莫地平。3、3H治療（triple-Htherapy）排除腦梗死和顱內高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進行。高血壓(hypertension)160mmHg-200mmHg高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h血液稀釋(hemodilution)4、血管內治療腦血管痙攣(Vasospasm)的防治1、早期手術夾閉動脈瘤17

九、動脈瘤破裂后的臨床表現1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。2、意識障礙。3、神經功能障礙。4、全身癥狀和并發(fā)癥。

九、動脈瘤破裂后的臨床表現1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”18十、自然史破裂動脈瘤年發(fā)病率美國10.5/10萬歐洲10.3/10萬手術治療加拿大3.6/10萬日本1.6/10萬立即死亡7%誤診7%診斷明確86%受到轉運、經費、個人意愿影響未能及時住院，住在非神經外科，手術治療所剩無幾。十、自然史破裂動脈瘤年發(fā)病率立即死亡7%19再出血發(fā)生率

1966年Locksley報告1周內10%第2周12%第3周6.9%第4周8.2%4周后1.8%/周Kassell和Torner統(tǒng)計<24h4.1%>24h1.5%/天下降第14天達19%為早期手術提供依據！再出血發(fā)生率20十一、SAH的病情分級1968年HuntandHess分級1級無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直。2級中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經癱瘓外無其他神經癥狀。3級嗜睡，或有局灶性神經功能障礙。4級昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經功能紊亂。5級深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。十一、SAH的病情分級1968年Hun21十二、年齡、性別和部位分布統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日本40~50歲1：1.6Kassell14國40~60歲1.2：1王忠誠中國40~60歲1：1.2十二、年齡、性別和部位分布統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日22

部位分布前交通動脈瘤25%~28%后交通動脈瘤25%大腦中動脈瘤13.4%~19.8%椎—基底動脈系統(tǒng)動脈瘤5%~8%

部位分布前交通動脈瘤25%~28%23十三、檢查和診斷1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導致腦疝、動脈瘤破裂。2、CT掃描：是診斷SAH的首選方法。可以診斷SAH、直徑大于5mm的動脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內病變如腦水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現大于3mm直徑的動脈瘤。十三、檢查和診斷1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據，但只用24十三、檢查和診斷4、腦血管造影：是診斷顱內動脈瘤最有價值的檢查方法。其診斷陽性率最高，可顯示細微的血管結構，缺點是略有侵襲性。（1）行選擇性全腦血管造影，左、右頸內動脈，椎動脈（必要時雙側）。（2）腦血管造影的時機：要根據病情而定。避免在SAH后6小時內造影。（3）腦血管造影的程序：應先做最有可能有病變的血管。最好有神經外科醫(yī)生親自進行，或在場指導。（4）腦血管造影的投照：常規(guī)正、側位，必要時特殊投照。十三、檢查和診斷4、腦血管造影：是診斷顱內動脈瘤最有價值的檢25十三、檢查和診斷數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結合的產物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的X線影像信息經過數字化減影處理再轉化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結構陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。十三、檢查和診斷數字減影血管造影（digitalsubtr26十四、顱內動脈瘤的治療一經診斷即應積極準備外科處理，包括介入神經放射治療。具備手術條件者及早手術，防止再出血和腦血管痙攣。個別需延期手術者，動脈瘤處于無保護狀態(tài)，內科處理更為重要。所有病人最好住在重癥監(jiān)護病房，直至手術或術后病情平穩(wěn)為止。十四、顱內動脈瘤的治療一經診斷即應積極準備外科處理，包括介入27顱內動脈瘤的術前治療

1977年Nelbbelink提出保守治療的方法1、住院治療至少三周；2、病房內光線柔和、安靜；3、床頭抬高不超過30°；4、病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯；5、用藥軟化糞便，排便通暢；6、1周后可扶病人起床，在床邊排便；7、保持呼吸道通暢，必要時吸氧；顱內動脈瘤的術前治療

1977年Nelbbelink提出保守28顱內動脈瘤的術前治療

1977年Nelbbelink提出保守治療的方法8、服抗驚厥藥物以防止抽搐；9、每24小時液體輸入量1000-2000ml;10、每日營養(yǎng)維持在4180JL（1000kcal）;11、用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動；12、用鎮(zhèn)痛劑止痛；13、加強護理，嚴密觀察病情；14、不用滲透性脫水劑和激素。顱內動脈瘤的術前治療

1977年Nelbbelink提出保守29顱內動脈瘤手術與血管內治療各自的優(yōu)缺點方法優(yōu)點缺點手術治療能看清動脈瘤及血管的結構夾閉率高，有重建血管的可能夾閉的穩(wěn)定性好可以清除顱內血腫對腦及血管操作分離動脈瘤時有破裂可能需開顱手術總體危險大血管內治療“解剖性”血管內途徑對腦血管影響不大血管痙攣的影響不大對動脈瘤頸解剖知識不足大動脈瘤閉塞頸部困難動脈瘤的閉塞是否穩(wěn)定顱內動脈瘤手術與血管內治療各自的優(yōu)缺點方法優(yōu)點缺30十四、顱內動脈瘤的介入治療目的：經皮經血管將栓塞材料通過微導管送至動脈瘤腔，閉塞瘤腔，預防出血，或急性期止血，減輕對周圍神經組織的壓迫。適應癥：巨大的、手術難以切除或難以接近的動脈瘤；外傷性假性動脈瘤鼻腔大出血；全身其他系統(tǒng)疾病不能耐受開顱手術者。十四、顱內動脈瘤的介入治療目的：經皮經血管將栓塞材料通過微導31謝謝大家！結束謝謝大家！32謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都歸結為時間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒。——莎士比亞

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動?！獮跎晁够淅祟j藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎(講課2019)脊髓灰質炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕33蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科李國彬一概念蛛網膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）顱內動脈或靜脈破裂，血流進入蛛網膜下腔即形成SAH。顱內動脈瘤顱內動脈壁上的異常膨出。蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤蛛網膜下34蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件35蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件36蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件37蛛網膜下腔出血與顱內動脈瘤課件38SAH發(fā)生率北美28000例/年中國72000例/年1971美國BaileyLoeser16/10萬1966英美Locksley8/10萬英國Crawford6/10萬芬蘭Pakarinen9.6/10萬1980丹麥Rasmussen3.4/10萬日本15/10萬中國6/10萬SAH發(fā)生率北美28000例/年39

三、病因1、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；2、感染性動脈瘤；3、外傷性動脈瘤；4、動脈硬化性動脈瘤；5、剝離性動脈瘤。

三、病因1、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；40發(fā)病因素1、年齡；2、遺傳性因素；3、血流動力因素；4、動脈壁的中層缺陷；5、動脈瘤與其他先天性異常并存；6、高血壓。發(fā)病因素1、年齡；41

病因學說1、先天學說；2、后天學說；3、綜合學說。

病因學說1、先天學說；42

四、顱內動脈瘤的破裂1、瘤內動脈壓力；2、動脈壁的牽張強度；3、動脈瘤的大小、瘤壁厚薄。

四、顱內動脈瘤的破裂43

五、動脈瘤的破裂部位遠側（瘤頂）64%中部（瘤體）10%近側（瘤頸）2%不明24%

五、動脈瘤的破裂部位遠側（瘤頂）64%44

六、動脈瘤破裂的誘因明確1/3睡眠1/3不明1/3

六、動脈瘤破裂的誘因明確1/345七、動脈瘤破裂的病理改變動脈瘤破裂——顱內壓升高——瘤壁內外壓力梯度下降——出血停止動脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停止2周內正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機化——再出血下降七、動脈瘤破裂的病理改變動脈瘤破裂——顱內壓升高——瘤壁內外46

七、動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性SAH顱內血腫（33.5%~60%）繼發(fā)性腦血管痙攣腦梗死腦水腫腦積水1/3腦疝

七、動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性繼發(fā)性47八、腦血管痙攣(Vasospasm)定義1969年Gurdjian部分腦血管的可逆性收縮。1977年WilkinsSAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。Allcock如果腦血管造影片上腦的大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該大動脈處于痙攣狀態(tài)。八、腦血管痙攣(Vasospasm)定義48八、腦血管痙攣（Vasospasm）延遲性缺血性神經功能障礙（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）因為腦血管痙攣嚴重致腦灌注不足，產生缺血性神經癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。影響因素神經因素機械因素生化因素八、腦血管痙攣（Vasospasm）延遲性缺血性神經功能障礙49腦血管痙攣(Vasospasm)的防治1、早期手術夾閉動脈瘤，清除積血。2、藥物治療鈣拮抗劑—尼莫地平。3、3H治療（triple-Htherapy）排除腦梗死和顱內高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進行。高血壓(hypertension)160mmHg-200mmHg高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h血液稀釋(hemodilution)4、血管內治療腦血管痙攣(Vasospasm)的防治1、早期手術夾閉動脈瘤50

九、動脈瘤破裂后的臨床表現1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。2、意識障礙。3、神經功能障礙。4、全身癥狀和并發(fā)癥。

九、動脈瘤破裂后的臨床表現1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”51十、自然史破裂動脈瘤年發(fā)病率美國10.5/10萬歐洲10.3/10萬手術治療加拿大3.6/10萬日本1.6/10萬立即死亡7%誤診7%診斷明確86%受到轉運、經費、個人意愿影響未能及時住院，住在非神經外科，手術治療所剩無幾。十、自然史破裂動脈瘤年發(fā)病率立即死亡7%52再出血發(fā)生率

1966年Locksley報告1周內10%第2周12%第3周6.9%第4周8.2%4周后1.8%/周Kassell和Torner統(tǒng)計<24h4.1%>24h1.5%/天下降第14天達19%為早期手術提供依據！再出血發(fā)生率53十一、SAH的病情分級1968年HuntandHess分級1級無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直。2級中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經癱瘓外無其他神經癥狀。3級嗜睡，或有局灶性神經功能障礙。4級昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經功能紊亂。5級深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。十一、SAH的病情分級1968年Hun54十二、年齡、性別和部位分布統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日本40~50歲1：1.6Kassell14國40~60歲1.2：1王忠誠中國40~60歲1：1.2十二、年齡、性別和部位分布統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日55

部位分布前交通動脈瘤25%~28%后交通動脈瘤25%大腦中動脈瘤13.4%~19.8%椎—基底動脈系統(tǒng)動脈瘤5%~8%

部位分布前交通動脈瘤25%~28%56十三、檢查和診斷1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導致腦疝、動脈瘤破裂。2、CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH、直徑大于5mm的動脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內病變如腦水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現大于3mm直徑的動脈瘤。十三、檢查和診斷1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據，但只用57十三、檢查和診斷4、腦血管造影：是診斷顱內動脈瘤最有價值的檢查方法。其診斷陽性率最高，可顯示細微的血管結構，缺點是略有侵襲性。（1）行選擇性全腦血管造影，左、右頸內動脈，椎動脈（必要時雙側）。（2）腦血管造影的時機：要根據病情而定。避免在SAH后6小時內造影。（3）腦血管造影的程序：應先做最有可能有病變的血管。最好有神經外科醫(yī)生親自進行，或在場指導。（4）腦血管造影的投照：常規(guī)正、側位，必要時特殊投照。十三、檢查和診斷4、腦血管造影：是診斷顱內動脈瘤最有價值的檢58十三、檢查和診斷數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結合的產物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的X線影像信息經過數字化減影處理再轉化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結構陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。十三、檢查和診斷數字減影血管造影（digitalsubtr59十四、顱內動脈瘤的治療一經診斷即應積極準備外科處理，包括介入神經放射治療。具備手術條件者及早手術，防止再出血和腦血管痙攣。個別需延期手術者，動脈瘤處于無保護狀態(tài)，內科處理更為重要。所有病人最好住在重癥監(jiān)護病房，直至手術或術后病情平穩(wěn)為止。十四、顱內動脈瘤的治療一經診斷即應積極準備外科處理，包括介入60顱內動脈瘤的術前治療

1977年Nelbbelink提出保守治療的方法1、住院治療至少三周；2、病房內光線柔和、安靜；3、床頭抬高不超過30°；4、病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃