亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件

亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)1左心室肥厚(LVH)是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌變化現(xiàn)象。在生理狀態(tài)下一些從事高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)員可以出現(xiàn)代償性LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性LVH。臨床上有超過(guò)30%的高血壓可能發(fā)生LVH，且發(fā)生率與高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。前言左心室肥厚(LVH)是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重2合并LVH的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。高血壓合并LVH的危害1降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFＲ)Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.⑤直接血管擴(kuò)張劑(肼苯達(dá)嗪)和短效α受體阻滯劑(哌唑嗪)慎用于高血壓合并LVH患者。另外，隨訪中還應(yīng)包括血脂、血糖、血肌酐、血鉀，以及其他需要的靶器官損害指標(biāo)的檢測(cè)，為高血壓合并LVH患者的評(píng)估提供全面的信息。高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH患者的隨訪高血壓合并LVH的診斷包括3個(gè)部分:高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程3%，一項(xiàng)印度研究中的ECHO診斷的LVH檢出率為24.0073×身高(cm)+0.高血壓合并LVH的治療策略目錄亞洲高血壓人群中，一項(xiàng)日本研究中的ECHO診斷的LVH檢出率高達(dá)58.已知高血壓和LVH均是心腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓伴L(zhǎng)VH的加權(quán)危險(xiǎn)將會(huì)加劇并促進(jìn)心腦血管病的發(fā)生和進(jìn)展，因此高血壓伴L(zhǎng)VH是一種必須關(guān)注的靶器官損害。亞洲經(jīng)年齡調(diào)整的高血壓患病率為20%～30%，且增長(zhǎng)速度快于西方國(guó)家。中國(guó)的隊(duì)列研究顯示，64.6%的正常高值血壓(高血壓前期)者17年后發(fā)展為高血壓，總死亡率為27.9/1000人年，主要死因是腦卒中。日本的研究顯示:高血壓患者LVH患病率＞50%，并伴隨心血管事件顯著增加。有效控制血壓、逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，亞洲地區(qū)的高血壓指南均將LVH作為重要的高血壓心臟靶器官受損指標(biāo)，也指出控制血壓是延緩以及逆轉(zhuǎn)LVH進(jìn)程的重要治療策略。前言合并LVH的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加3

目錄74163852前言高血壓合并LVH的流行病學(xué)高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH的治療策略總結(jié)高血壓合并LVH患者的隨訪

4目前高血壓患者LVH的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG)和超聲心動(dòng)圖(ECHO)。不同的方法得到的LVH檢出率存在較大差異。一項(xiàng)納入26項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者中心電圖診斷的LVH檢出率為18.1%～18.9%，其中男性檢出率為24.2%～24.4%，女性檢出率為16.6%～16.8%。在統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)下(SV1+ＲV5/ＲV6≥3.5mV)，高加索人高血壓患者心電圖診斷的LVH檢出率為8.6%～26.4%。一項(xiàng)日本研究中高血壓患者心電圖診斷的LVH檢出率高達(dá)40%。不同研究顯示中國(guó)大陸高血壓患者心電圖診斷的LVH檢出率為19.2%～34.3%，在一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓患者中心電圖診斷的LVH的檢出率為13.0%高血壓合并LVH的流行病學(xué)目前高血壓患者LVH的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG)5一項(xiàng)納入30項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者ECHO診斷的LVH檢出率為35.6%～40.9%，其中男性檢出率為36.0%～43.5%，女性檢出率為37.9%～46.2%。在統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)下［左心室質(zhì)量指數(shù)，LVMI≥125(男)或110(女)g/m2］，高加索人高血壓患者ECHO診斷的LVH檢出率為14.5%～44.8%。亞洲高血壓人群中，一項(xiàng)日本研究中的ECHO診斷的LVH檢出率高達(dá)58.3%，一項(xiàng)印度研究中的ECHO診斷的LVH檢出率為24.4%。不同研究報(bào)道的中國(guó)高血壓患者ECHO診斷的LVH檢出率為26.0%～73.2%，女性檢出率明顯高于男性。高血壓合并LVH的流行病學(xué)一項(xiàng)納入30項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者ECHO6

目錄74163852前言高血壓合并LVH的流行病學(xué)高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH的治療策略總結(jié)高血壓合并LVH患者的隨訪

7心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過(guò)程分為3個(gè)階段:進(jìn)展期、代償期和失代償期。病理性的肥厚有向心性和離心性兩種。離心性肥厚也可由向心性肥厚轉(zhuǎn)變而來(lái)。目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病過(guò)程涉及血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。其中最主要的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過(guò)程分為3個(gè)階段:高血壓合并LVH的發(fā)8血流動(dòng)力學(xué)因素高血壓患者同時(shí)存在壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷。壓力負(fù)荷即收縮期負(fù)荷，容量負(fù)荷即舒張期負(fù)荷。兩種負(fù)荷均可增加心肌細(xì)胞容積、心肌細(xì)胞尺寸以及改變膠原蛋白基質(zhì)的成分，最終引起肥厚。血壓是LVH最重要的影響因素。Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.6g/m2，女性患者增加3.0g/m2。2002年動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)研究(PALEMA)共入選2050例患者，LVMI在未經(jīng)治療的高血壓患者中最高。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害血流動(dòng)力學(xué)因素高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害9神經(jīng)體液因素與高血壓LVH有關(guān)的神經(jīng)體液因素包括腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(ＲAAS)、交感神經(jīng)－腎上腺素系統(tǒng)等。高血壓患者ＲAAS活性增加，循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)強(qiáng)力收縮小動(dòng)脈、刺激醛固酮分泌而擴(kuò)容、促進(jìn)兒茶酚胺釋放，從而顯著升壓。局部組織中的AngⅡ則發(fā)揮長(zhǎng)期效應(yīng)，通過(guò)結(jié)合其AngⅡ1型受體(AT1Ｒ)，調(diào)控原癌基因和相關(guān)蛋白表達(dá)，使心肌細(xì)胞肥大、膠原增生，進(jìn)而導(dǎo)致心臟纖維重構(gòu)和LVH。高血壓伴L(zhǎng)VH患者的交感神經(jīng)激活比不伴L(zhǎng)VH患者顯著增加。交感神經(jīng)興奮性升高引起去甲腎上腺素(NE)增多，NE通過(guò)興奮α1腎上腺素能受體使心肌細(xì)胞蛋白合成增多，促使心肌細(xì)胞總蛋白和非收縮蛋白合成，出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大。同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高也導(dǎo)致炎癥因子入侵心臟，引發(fā)心肌纖維化，進(jìn)一步加重心肌肥厚。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害神經(jīng)體液因素高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害10危險(xiǎn)因素年齡、肥胖和遺傳以及高鹽膳食被認(rèn)為是LVH的危險(xiǎn)因素。高血壓患者年齡越大，LVH發(fā)生率越高。肥胖的高血壓患者LVMI高于不肥胖者，童年和成年時(shí)期高體質(zhì)量指數(shù)（BMI)與離心性肥厚和向心性肥厚顯著相關(guān)。在血壓升高程度相似的患者中左心室質(zhì)量（LVM)明顯不同，提示基因遺傳因素參與LVH的進(jìn)程。涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)和ＲAAS的一些基因的多態(tài)性與LVH的發(fā)生相關(guān)，但目前尚不能確定這些基因的多態(tài)性是導(dǎo)致LVH的原因，還是伴隨LVH發(fā)生的改變。高鹽膳食也參與LVH的發(fā)生，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高鹽喂食可以誘導(dǎo)LVH。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害危險(xiǎn)因素高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害11高血壓合并LVH的危害2.3.1降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFＲ)多項(xiàng)研究表明高血壓合并LVH患者，CFＲ顯著降低，發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，極易引發(fā)急性缺血性事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.3.2影響左心室功能無(wú)論高血壓合并LVH患者左心室收縮功能處于正常或降低的狀態(tài)，LVH都會(huì)進(jìn)一步影響左心室功能，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于向心性LVH患者，13%在隨訪3年內(nèi)可進(jìn)展為左心室收縮功能障礙。2.3.3增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)合并LVH的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。心電圖診斷的LVH可提示心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，ECHO診斷的LVH也與復(fù)雜性室性心律失常和SCD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);LVH逆轉(zhuǎn)可顯著降低SCD發(fā)生。LVH也是心房顫動(dòng)的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素，LVM每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加1.73倍。2.3.4增加腎臟和主要心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)Framingham隊(duì)列研究表明，心電圖診斷的LVH可導(dǎo)致心血管病死亡率增加8倍，冠心病死亡率增加6倍。ECHO診斷的LVH患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。LVH程度越重，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的危害高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危12逆轉(zhuǎn)LVH的意義2.4.1降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)納入5項(xiàng)研究，2449例患者的薈萃分析表明，LVH逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常的高血壓患者的總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%。逆轉(zhuǎn)LVH可導(dǎo)致患者一系列臨床終點(diǎn)降低，包括心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭。多因素回歸分析顯示，LVMI降低與心血管事件降低顯著相關(guān)，LVMI每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(25.3g/m2)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低22%。2.4.2其他獲益Okin等首次發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)LVH還可帶來(lái)一些新的獲益。在對(duì)LIFE研究中7998例不伴糖尿病的LVH高血壓患者隨訪超過(guò)4.6年后發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降壓治療實(shí)現(xiàn)LVH逆轉(zhuǎn)的患者糖尿病新發(fā)率也顯著降低。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害逆轉(zhuǎn)LVH的意義高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害13

目錄74163852前言高血壓合并LVH的流行病學(xué)高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH的治療策略總結(jié)高血壓合并LVH患者的隨訪

14高血壓合并LVH的治療策略降壓是逆轉(zhuǎn)LVH的治療基礎(chǔ)，高血壓合并LVH患者應(yīng)盡早接受藥物治療，降低血壓、有效逆轉(zhuǎn)LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.①所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進(jìn)行LVH篩查;③排除導(dǎo)致LVH的其他原因。高血壓合并LVH診斷路徑其中最主要的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。ECHO診斷的LVH患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程2影響左心室功能目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病過(guò)程涉及血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。血壓是LVH最重要的影響因素。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害6年后發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降壓治療實(shí)現(xiàn)LVH逆轉(zhuǎn)的患者糖尿病新發(fā)率也顯著降低。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的診斷包括3個(gè)部分:①確診高血壓;②確診LVH;③排除導(dǎo)致LVH的其他原因。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的治療策略高血壓合并LVH的診斷方法15LVH診斷方法LVH的診斷方法包括心電圖、ECHO、心臟核磁共振成像(CMＲ)等，這些診斷方法的敏感性、特異性不同，費(fèi)用和可及性也存在差異(表1)，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，個(gè)體化選擇診斷方法。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程LVH診斷方法LVH的診斷方法包括心電圖、ECHO、16高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程17Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.現(xiàn)有的薈萃分析顯示:五類降壓藥逆轉(zhuǎn)LVH的作用有區(qū)別(LVMI下降百分比:AＲB13%，鈣拮抗劑11%，ACEI10%，利尿劑8%，β受體阻滯劑6%。心電圖診斷的LVH可提示心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，ECHO診斷的LVH也與復(fù)雜性室性心律失常和SCD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);LVH逆轉(zhuǎn)可顯著降低SCD發(fā)生。臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診斷路徑，并區(qū)分高血壓合并LVH和其他病因?qū)е碌腖VH(圖2)β受體阻滯劑與β腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)心臟β受體的激動(dòng)作用，實(shí)現(xiàn)改善LVH的目的。在總體心血管病危險(xiǎn)中度的高血壓患者中，ECHO可能檢出心電圖未能檢出的LVH;高血壓合并LVH的治療策略ECHO診斷的LVH患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。另外，隨訪中還應(yīng)包括血脂、血糖、血肌酐、血鉀，以及其他需要的靶器官損害指標(biāo)的檢測(cè)，為高血壓合并LVH患者的評(píng)估提供全面的信息。在生理狀態(tài)下一些從事高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)員可以出現(xiàn)代償性LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性LVH。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害1.心電圖心電圖簡(jiǎn)單易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷LVH的常用方法。心電圖診斷的LVH的敏感性較低，對(duì)輕度LVH和中/重度LVH的診斷敏感性分別為7%～35%和30%～60%。心電圖診斷的特異性更高，尤其對(duì)于重度LVH患者，特異性高達(dá)80%～90%。肥胖可能影響心電圖對(duì)LVH的診斷，導(dǎo)致漏診率提高;心電圖診斷的特異性存在種族差異。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mm18心電圖常用標(biāo)準(zhǔn)有:①Sokolow-Lyon指數(shù)(SV1+ＲV5)＞3.5mV［2013歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC)高血壓管理指南及2014日本高血壓指南］或Sokolow-Lyon指數(shù)＞3.8mV(中國(guó)高血壓防治指南2010);②Cornell電壓－時(shí)間乘積＞244mV·ms(2013ESH/ESC高血壓管理指南及中國(guó)高血壓防治指南2010)。③ＲaVL＞1.1mV(2013ESH/ESC高血壓管理指南)。④左心室高電壓(如ＲV5＞2.5mV)可作為簡(jiǎn)易指標(biāo)，用于初步診斷。多項(xiàng)心電圖指標(biāo)有預(yù)后判斷價(jià)值。除心電圖診斷的LVH外，不對(duì)稱倒置T波、ST段壓低等多項(xiàng)心電圖異常指標(biāo)也是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程心電圖常用標(biāo)準(zhǔn)有:高血壓合并LVH的診斷方法和診19高血壓合并LVH臨床管理推薦研究顯示，CMＲ測(cè)量左心室體積和功能的重復(fù)性高達(dá)98%和99%，而二維ECHO測(cè)量?jī)H為65%和94%。心電圖簡(jiǎn)單易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷LVH的常用方法。ＲAAS阻斷劑(ACEI或AＲB類藥物)比其他降壓藥物能更有效降低LVMI。高血壓合并LVH診斷早期可1～3個(gè)月隨訪1次，若治療已6個(gè)月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓專科門診或上級(jí)醫(yī)院治療。高血壓合并LVH的流行病學(xué)降壓是逆轉(zhuǎn)LVH的治療基礎(chǔ)，高血壓合并LVH患者應(yīng)盡早接受藥物治療，降低血壓、有效逆轉(zhuǎn)LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。⑤直接血管擴(kuò)張劑(肼苯達(dá)嗪)和短效α受體阻滯劑(哌唑嗪)慎用于高血壓合并LVH患者。③對(duì)有舒張或收縮功能不全跡象，心率偏快(心率＞75次/min)或者有心房顫動(dòng)的高血壓合并LVH患者可聯(lián)合使用高度心臟選擇性、親脂性高的β受體阻滯劑;其中最主要的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。1mV(2013ESH/ESC高血壓管理指南)。Framingham隊(duì)列研究表明，心電圖診斷的LVH可導(dǎo)致心血管病死亡率增加8倍，冠心病死亡率增加6倍。2.ECHOECHO診斷LVH比心電圖有更高的敏感性，最常用的LVMI是采用LVM除以體表面積，其次是通過(guò)身高校正。目前公認(rèn)用于LVMI的計(jì)算方法是M型超聲的立方體法。2013ESH/ESC高血壓管理指南、2015中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)高血壓管理指南以及2014日本高血壓指南推薦診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)為:LVMI≥115(男性)、≥95g/m2(女性)，計(jì)算方式［左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD);室間隔厚度(IVST);左心室后壁厚度(LVPWT)］:LVM(g)=0.8×1.04×［(LVEDD+IVST+LVPWT)3－LVEDD3］+0.6;LVMI(g/m2)=LVM(g)/體表面積(m2);體表面積(m2)=0.0057×身高(cm)+0.0121×體質(zhì)量(kg)+0.0882(男性);體表面積(m2)=0.0073×身高(cm)+0.0127×體質(zhì)量(kg)－0.2106(女性)。2013ESH/ESC高血壓管理指南根據(jù)相對(duì)室壁厚度(ＲWT)［ＲWT=(2×LVPWT)/LVEDD)］及LVMI對(duì)LVH/左心室重構(gòu)的幾何構(gòu)型進(jìn)行了分類，見(jiàn)表2高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦2.ECHO高血壓合并LV20亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件212015歐洲心血管影像協(xié)會(huì)/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(EACVI/ASE)成人高血壓超聲心動(dòng)圖檢查建議提出:IVST或LVPWT≥11(男性)和IVST或LVPWT≥10mm(女性)為異常。該指標(biāo)對(duì)向心性肥厚/重構(gòu)的診斷敏感性較高，而向心性肥厚的心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值很強(qiáng)。目前臨床實(shí)踐中，以IVST或VPWT≥11mm作為L(zhǎng)VH的早期診斷指標(biāo)，但其敏感、特異性以及國(guó)際通用性還有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。臨床上應(yīng)根據(jù)不同條件因人而異地對(duì)高血壓患者進(jìn)行ECHO檢查:在總體心血管病危險(xiǎn)中度的高血壓患者中，ECHO可能檢出心電圖未能檢出的LVH;在由心電圖診斷的LVH的高血壓患者中，ECHO可更精確地量化評(píng)估肥厚情況，并對(duì)其幾何結(jié)構(gòu)和危險(xiǎn)進(jìn)行定義;在有心臟病癥狀的高血壓患者中，ECHO有助于診斷其基礎(chǔ)疾病。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程2015歐洲心血管影像協(xié)會(huì)/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(EACVI223.CMＲ在所有LVH無(wú)創(chuàng)診斷方法中，CMＲ的重復(fù)性最好。研究顯示，CMＲ測(cè)量左心室體積和功能的重復(fù)性高達(dá)98%和99%，而二維ECHO測(cè)量?jī)H為65%和94%。然而CMＲ的局限性包括心律失常、患者體動(dòng)會(huì)造成偽影以及成本價(jià)格較高等，不用于常規(guī)診斷LVH，可作為L(zhǎng)VH鑒別診斷方法。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程3.CMＲ高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程23

高血壓合并LVH診斷路徑普通高血壓患者的LVH診斷路徑見(jiàn)圖1。不同的LVH檢查方法臨床意義有所不同(表3)，對(duì)高血壓患者應(yīng)根據(jù)具體情況和需要選用適合的檢查方法。準(zhǔn)確診斷LVH，并區(qū)分LVH病因?qū)εR床預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診斷路徑，并區(qū)分高血壓合并LVH和其他病因?qū)е碌腖VH(圖2)高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH診斷路徑高血壓合并LVH的診斷方24亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件25亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件26亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件27亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件28高血壓合并LVH患者的隨訪2高血壓合并LVH藥物治療策略進(jìn)展期、代償期和失代償期。醛固酮受體拮抗劑通過(guò)抑制心肌成纖維細(xì)胞和血管周圍間質(zhì)的纖維化，逆轉(zhuǎn)LVH。目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病過(guò)程涉及血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。β受體阻滯劑與β腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)心臟β受體的激動(dòng)作用，實(shí)現(xiàn)改善LVH的目的。①所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進(jìn)行LVH篩查;隨訪包括:血壓及LVH(心臟結(jié)構(gòu)和功能)的隨訪。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診斷路徑，并區(qū)分高血壓合并LVH和其他病因?qū)е碌腖VH(圖2)2高血壓合并LVH藥物治療策略血壓是LVH最重要的影響因素。高血壓合并LVH患者的隨訪29亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件30亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件31

目錄74163852前言高血壓合并LVH的流行病學(xué)高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH的治療策略總結(jié)高血壓合并LVH患者的隨訪

32高血壓合并LVH的治療策略降壓是逆轉(zhuǎn)LVH的治療基礎(chǔ)，高血壓合并LVH患者應(yīng)盡早接受藥物治療，降低血壓、有效逆轉(zhuǎn)LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。1高血壓合并LVH患者的降壓目標(biāo)國(guó)際權(quán)威高血壓指南明確指出所有LVH患者都應(yīng)接受降壓治療?！吨袊?guó)高血壓防治指南2010》推薦高血壓伴L(zhǎng)VH患者應(yīng)參照心力衰竭患者，血壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg。2015中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)高血壓管理指南及2014日本高血壓指南未對(duì)高血壓合并LVH患者的血壓目標(biāo)作出特殊推薦;二者推薦的高血壓患者總體的血壓目標(biāo)均為＜140/90mmHg。高血壓合并LVH的治療策略高血壓合并LVH的治療策略高血壓合并LVH的治療策略332高血壓合并LVH藥物治療策略目前常用降壓藥物包括ACEI、AＲB、鈣拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及固定配比復(fù)方制劑。現(xiàn)有的薈萃分析顯示:五類降壓藥逆轉(zhuǎn)LVH的作用有區(qū)別(LVMI下降百分比:AＲB13%，鈣拮抗劑11%，ACEI10%，利尿劑8%，β受體阻滯劑6%。對(duì)高血壓合并LVH的患者首先應(yīng)有效控制血壓至達(dá)標(biāo);優(yōu)選具有改善LVH循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。目前ＲAAS阻斷劑的證據(jù)最多。高血壓合并LVH的治療策略2高血壓合并LVH藥物治療策略高血壓合并LVH的34藥物選擇和應(yīng)用ＲAAS的激活可使血壓增高，直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚和纖維化，對(duì)高血壓合并LVH的發(fā)生、發(fā)展起關(guān)鍵作用。ＲAAS阻斷劑(ACEI或AＲB類藥物)比其他降壓藥物能更有效降低LVMI。1.ACEI早期臨床研究通常認(rèn)為ACEI逆轉(zhuǎn)LVH的作用優(yōu)于鈣拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑。近年發(fā)表的薈萃分析顯示，ACEI逆轉(zhuǎn)LVH的作用與其他降壓藥相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，ACEI抑制緩激肽的降解，使用ACEI后體內(nèi)緩激肽的量將聚集增多，引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)較多，患者治療的依從性下降，這種現(xiàn)象在亞洲更為常見(jiàn)。高血壓合并LVH的治療策略藥物選擇和應(yīng)用高血壓合并LVH的治療策略352.AＲBAＲB逆轉(zhuǎn)LVH的作用已經(jīng)得到大量臨床研究和薈萃分析結(jié)果確認(rèn)。AＲB逆轉(zhuǎn)LVH的作用優(yōu)于其余四種降壓藥，LVMI下降百分比顯著增加3.2%(P=0.002)，而收縮壓的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯沙坦是目前唯一具有逆轉(zhuǎn)LVH并改善心血管硬終點(diǎn)證據(jù)的AＲB。LIEF研究是全球第一個(gè)也是唯一的一個(gè)在高血壓合并LVH人群中進(jìn)行的前瞻性心血管終點(diǎn)研究，納入9193例心電圖診斷的LVH的高血壓患者，隨機(jī)接受以氯沙坦或阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療。結(jié)果顯示在降壓水平相當(dāng)?shù)那疤嵯?，氯沙坦較阿替洛爾有更強(qiáng)的逆轉(zhuǎn)LVH的效果，并進(jìn)一步降低非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中及心血管病死亡的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)13%以及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)25%，同時(shí)顯著降低新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)33%和新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)25%。研究結(jié)束時(shí)，82%的向心性重構(gòu)和84%的向心性肥厚患者獲得逆轉(zhuǎn)?；诖搜芯?，各國(guó)高血壓指南推薦高血壓伴L(zhǎng)VH人群使用AＲB。高血壓合并LVH的治療策略2.AＲB高血壓合并LVH的治療策略36國(guó)際權(quán)威高血壓指南明確指出所有LVH患者都應(yīng)接受降壓治療。目錄高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程在對(duì)LIFE研究中7998例不伴糖尿病的LVH高血壓患者隨訪超過(guò)4.高血壓合并LVH臨床管理推薦心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過(guò)程分為3個(gè)階段:Framingham隊(duì)列研究表明，心電圖診斷的LVH可導(dǎo)致心血管病死亡率增加8倍，冠心病死亡率增加6倍。③心肌CMＲ作為L(zhǎng)VH的鑒別診斷方法;心電圖簡(jiǎn)單易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷LVH的常用方法。2高血壓LVH的篩查及診斷共識(shí):已知高血壓和LVH均是心腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓伴L(zhǎng)VH的加權(quán)危險(xiǎn)將會(huì)加劇并促進(jìn)心腦血管病的發(fā)生和進(jìn)展，因此高血壓伴L(zhǎng)VH是一種必須關(guān)注的靶器官損害。①所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進(jìn)行LVH篩查;3.β受體阻滯劑β受體阻滯劑與β腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)心臟β受體的激動(dòng)作用，實(shí)現(xiàn)改善LVH的目的。常用的β受體阻滯劑中普奈洛爾和阿替洛爾等非選擇及親水性的β受體阻滯劑在臨床試驗(yàn)中逆轉(zhuǎn)LVH的作用較弱，親脂性、高度β1選擇性的β受體阻滯劑可能具有改善LVH的優(yōu)勢(shì)，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不夠充分。高血壓合并LVH的治療策略國(guó)際權(quán)威高血壓指南明確指出所有LVH患者都應(yīng)接受降壓治療374.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑通過(guò)抑制心肌成纖維細(xì)胞和血管周圍間質(zhì)的纖維化，逆轉(zhuǎn)LVH。一項(xiàng)納入202例高血壓合并LVH患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示:依普利酮逆轉(zhuǎn)LVH的作用與依那普利間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于血壓達(dá)標(biāo)與逆轉(zhuǎn)LVH同等重要，在應(yīng)用ＲAAS阻斷劑不能有效達(dá)標(biāo)的情況下本共識(shí)建議:采用ＲAAS阻斷劑聯(lián)合高度心臟選擇性、親脂性高的β受體阻滯劑、小劑量利尿劑或鈣拮抗劑以達(dá)到目標(biāo)血壓水平;也可以考慮使用單片固定復(fù)方制劑，以提高依從性。高血壓合并LVH的治療策略4.醛固酮受體拮抗劑高血壓合并LVH的治療策略38

目錄74163852前言高血壓合并LVH的流行病學(xué)高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH的治療策略總結(jié)高血壓合并LVH患者的隨訪

391血壓控制達(dá)標(biāo)(

＜140/90mmHg)2高血壓LVH的篩查及診斷共識(shí):①所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進(jìn)行LVH篩查;②有條件進(jìn)行ECHO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所有高血壓患者行ECHO篩查，并將LVMI測(cè)定作為常規(guī)項(xiàng)目開(kāi)展;LVMI［≥115(男)、≥95g/m2(女)］作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn);IVST或LVPWT［≥11(男)、≥10mm(女)］作為簡(jiǎn)易的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)，提示早期LVH的診斷;③對(duì)心電圖陽(yáng)性而無(wú)條件行超聲診斷的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行ECHO檢查;④對(duì)臨床解釋不清的LVH可行CMＲ鑒別診斷。高血壓合并LVH臨床管理推薦1血壓控制達(dá)標(biāo)(＜140/90mmHg)高血壓合40高血壓合并LVH患者的隨訪高血壓合并LVH的治療策略隨訪包括:血壓及LVH(心臟結(jié)構(gòu)和功能)的隨訪。高血壓合并LVH的流行病學(xué)1降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFＲ)高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH的流行病學(xué)③排除導(dǎo)致LVH的其他原因。同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高也導(dǎo)致炎癥因子入侵心臟，引發(fā)心肌纖維化，進(jìn)一步加重心肌肥厚。3%，一項(xiàng)印度研究中的ECHO診斷的LVH檢出率為24.對(duì)高血壓合并LVH的患者首先應(yīng)有效控制血壓至達(dá)標(biāo);優(yōu)選具有改善LVH循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。②對(duì)明確診斷的高血壓合并LVH優(yōu)先推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的AＲB(氯沙坦)50～100mg/d;血壓不達(dá)標(biāo)的患者可應(yīng)用雙倍劑量AＲB加小劑量利尿劑，提倡單片固定復(fù)方制劑;沒(méi)有氯沙坦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮其他AＲB或ACEI，但證據(jù)強(qiáng)度較弱;建議:①心電圖作為高血壓合并LVH的主要篩查方法;②ECHO作為高血壓合并LVH的主要診斷方法;③心肌CMＲ作為L(zhǎng)VH的鑒別診斷方法;④有心臟超聲的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲心動(dòng)圖室將LVMI指標(biāo)作為常規(guī)項(xiàng)目開(kāi)展。高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH患者的隨訪建議:高血壓合并LVH臨床管41基于此研究，各國(guó)高血壓指南推薦高血壓伴L(zhǎng)VH人群使用AＲB。高血壓合并LVH的流行病學(xué)一項(xiàng)納入202例高血壓合并LVH患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示:依普利酮逆轉(zhuǎn)LVH的作用與依那普利間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。①心電圖作為高血壓合并LVH的主要篩查方法;高血壓合并LVH的治療策略高血壓合并LVH臨床管理推薦在生理狀態(tài)下一些從事高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)員可以出現(xiàn)代償性LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性LVH。除心電圖診斷的LVH外，不對(duì)稱倒置T波、ST段壓低等多項(xiàng)心電圖異常指標(biāo)也是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，CMＲ測(cè)量左心室體積和功能的重復(fù)性高達(dá)98%和99%，而二維ECHO測(cè)量?jī)H為65%和94%。高血壓合并LVH診斷路徑臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診斷路徑，并區(qū)分高血壓合并LVH和其他病因?qū)е碌腖VH(圖2)肥胖可能影響心電圖對(duì)LVH的診斷，導(dǎo)致漏診率提高;心電圖診斷的特異性存在種族差異。3高血壓合并LVH的治療建議:①控制鹽攝入量、減低體質(zhì)量、改善焦慮等心理狀態(tài)是改善高血壓合并LVH的重要行為生活方式干預(yù);②對(duì)明確診斷的高血壓合并LVH優(yōu)先推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的AＲB(氯沙坦)50～100mg/d;血壓不達(dá)標(biāo)的患者可應(yīng)用雙倍劑量AＲB加小劑量利尿劑，提倡單片固定復(fù)方制劑;沒(méi)有氯沙坦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮其他AＲB或ACEI，但證據(jù)強(qiáng)度較弱;③對(duì)有舒張或收縮功能不全跡象，心率偏快(心率＞75次/min)或者有心房顫動(dòng)的高血壓合并LVH患者可聯(lián)合使用高度心臟選擇性、親脂性高的β受體阻滯劑;④血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者可聯(lián)合使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑;⑤直接血管擴(kuò)張劑(肼苯達(dá)嗪)和短效α受體阻滯劑(哌唑嗪)慎用于高血壓合并LVH患者。高血壓合并LVH臨床管理推薦基于此研究，各國(guó)高血壓指南推薦高血壓伴L(zhǎng)VH人群使用AＲ42

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43隨訪包括:血壓及LVH(心臟結(jié)構(gòu)和功能)的隨訪。1血壓隨訪推薦:明確診斷高血壓合并LVH患者可以通過(guò)診室血壓、家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，進(jìn)行降壓藥物調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)藥物治療后的血壓達(dá)標(biāo)。高血壓合并LVH診斷早期可1～3個(gè)月隨訪1次，若治療已6個(gè)月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診或上級(jí)醫(yī)院治療。2LVH隨訪推薦:采用ECHO對(duì)患者LVH的逆轉(zhuǎn)狀態(tài)進(jìn)行隨訪評(píng)估。干預(yù)早期可6個(gè)月時(shí)隨訪復(fù)查，以后可一年檢查一次。有研究顯示，經(jīng)規(guī)范的降壓治療，6個(gè)月后可觀察到LVH改善，而檢測(cè)到的LVH改善對(duì)心血管事件具有預(yù)后價(jià)值。對(duì)伴有心房顫動(dòng)的高血壓LVH患者，1～3個(gè)月可采用心電圖進(jìn)行心率、心律和LVH指標(biāo)的隨訪。另外，隨訪中還應(yīng)包括血脂、血糖、血肌酐、血鉀，以及其他需要的靶器官損害指標(biāo)的檢測(cè)，為高血壓合并LVH患者的評(píng)估提供全面的信息。高血壓合并LVH患者的隨訪隨訪包括:血壓及LVH(心臟結(jié)構(gòu)和功能)的隨44

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45謝謝！謝謝！46亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)47左心室肥厚(LVH)是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌變化現(xiàn)象。在生理狀態(tài)下一些從事高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)員可以出現(xiàn)代償性LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性LVH。臨床上有超過(guò)30%的高血壓可能發(fā)生LVH，且發(fā)生率與高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。前言左心室肥厚(LVH)是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重48合并LVH的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。高血壓合并LVH的危害1降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFＲ)Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.⑤直接血管擴(kuò)張劑(肼苯達(dá)嗪)和短效α受體阻滯劑(哌唑嗪)慎用于高血壓合并LVH患者。另外，隨訪中還應(yīng)包括血脂、血糖、血肌酐、血鉀，以及其他需要的靶器官損害指標(biāo)的檢測(cè)，為高血壓合并LVH患者的評(píng)估提供全面的信息。高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH患者的隨訪高血壓合并LVH的診斷包括3個(gè)部分:高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程3%，一項(xiàng)印度研究中的ECHO診斷的LVH檢出率為24.0073×身高(cm)+0.高血壓合并LVH的治療策略目錄亞洲高血壓人群中，一項(xiàng)日本研究中的ECHO診斷的LVH檢出率高達(dá)58.已知高血壓和LVH均是心腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓伴L(zhǎng)VH的加權(quán)危險(xiǎn)將會(huì)加劇并促進(jìn)心腦血管病的發(fā)生和進(jìn)展，因此高血壓伴L(zhǎng)VH是一種必須關(guān)注的靶器官損害。亞洲經(jīng)年齡調(diào)整的高血壓患病率為20%～30%，且增長(zhǎng)速度快于西方國(guó)家。中國(guó)的隊(duì)列研究顯示，64.6%的正常高值血壓(高血壓前期)者17年后發(fā)展為高血壓，總死亡率為27.9/1000人年，主要死因是腦卒中。日本的研究顯示:高血壓患者LVH患病率＞50%，并伴隨心血管事件顯著增加。有效控制血壓、逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，亞洲地區(qū)的高血壓指南均將LVH作為重要的高血壓心臟靶器官受損指標(biāo)，也指出控制血壓是延緩以及逆轉(zhuǎn)LVH進(jìn)程的重要治療策略。前言合并LVH的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加49

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50目前高血壓患者LVH的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG)和超聲心動(dòng)圖(ECHO)。不同的方法得到的LVH檢出率存在較大差異。一項(xiàng)納入26項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者中心電圖診斷的LVH檢出率為18.1%～18.9%，其中男性檢出率為24.2%～24.4%，女性檢出率為16.6%～16.8%。在統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)下(SV1+ＲV5/ＲV6≥3.5mV)，高加索人高血壓患者心電圖診斷的LVH檢出率為8.6%～26.4%。一項(xiàng)日本研究中高血壓患者心電圖診斷的LVH檢出率高達(dá)40%。不同研究顯示中國(guó)大陸高血壓患者心電圖診斷的LVH檢出率為19.2%～34.3%，在一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓患者中心電圖診斷的LVH的檢出率為13.0%高血壓合并LVH的流行病學(xué)目前高血壓患者LVH的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG)51一項(xiàng)納入30項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者ECHO診斷的LVH檢出率為35.6%～40.9%，其中男性檢出率為36.0%～43.5%，女性檢出率為37.9%～46.2%。在統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)下［左心室質(zhì)量指數(shù)，LVMI≥125(男)或110(女)g/m2］，高加索人高血壓患者ECHO診斷的LVH檢出率為14.5%～44.8%。亞洲高血壓人群中，一項(xiàng)日本研究中的ECHO診斷的LVH檢出率高達(dá)58.3%，一項(xiàng)印度研究中的ECHO診斷的LVH檢出率為24.4%。不同研究報(bào)道的中國(guó)高血壓患者ECHO診斷的LVH檢出率為26.0%～73.2%，女性檢出率明顯高于男性。高血壓合并LVH的流行病學(xué)一項(xiàng)納入30項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者ECHO52

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53心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過(guò)程分為3個(gè)階段:進(jìn)展期、代償期和失代償期。病理性的肥厚有向心性和離心性兩種。離心性肥厚也可由向心性肥厚轉(zhuǎn)變而來(lái)。目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病過(guò)程涉及血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。其中最主要的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過(guò)程分為3個(gè)階段:高血壓合并LVH的發(fā)54血流動(dòng)力學(xué)因素高血壓患者同時(shí)存在壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷。壓力負(fù)荷即收縮期負(fù)荷，容量負(fù)荷即舒張期負(fù)荷。兩種負(fù)荷均可增加心肌細(xì)胞容積、心肌細(xì)胞尺寸以及改變膠原蛋白基質(zhì)的成分，最終引起肥厚。血壓是LVH最重要的影響因素。Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.6g/m2，女性患者增加3.0g/m2。2002年動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)研究(PALEMA)共入選2050例患者，LVMI在未經(jīng)治療的高血壓患者中最高。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害血流動(dòng)力學(xué)因素高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害55神經(jīng)體液因素與高血壓LVH有關(guān)的神經(jīng)體液因素包括腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(ＲAAS)、交感神經(jīng)－腎上腺素系統(tǒng)等。高血壓患者ＲAAS活性增加，循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)強(qiáng)力收縮小動(dòng)脈、刺激醛固酮分泌而擴(kuò)容、促進(jìn)兒茶酚胺釋放，從而顯著升壓。局部組織中的AngⅡ則發(fā)揮長(zhǎng)期效應(yīng)，通過(guò)結(jié)合其AngⅡ1型受體(AT1Ｒ)，調(diào)控原癌基因和相關(guān)蛋白表達(dá)，使心肌細(xì)胞肥大、膠原增生，進(jìn)而導(dǎo)致心臟纖維重構(gòu)和LVH。高血壓伴L(zhǎng)VH患者的交感神經(jīng)激活比不伴L(zhǎng)VH患者顯著增加。交感神經(jīng)興奮性升高引起去甲腎上腺素(NE)增多，NE通過(guò)興奮α1腎上腺素能受體使心肌細(xì)胞蛋白合成增多，促使心肌細(xì)胞總蛋白和非收縮蛋白合成，出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大。同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高也導(dǎo)致炎癥因子入侵心臟，引發(fā)心肌纖維化，進(jìn)一步加重心肌肥厚。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害神經(jīng)體液因素高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害56危險(xiǎn)因素年齡、肥胖和遺傳以及高鹽膳食被認(rèn)為是LVH的危險(xiǎn)因素。高血壓患者年齡越大，LVH發(fā)生率越高。肥胖的高血壓患者LVMI高于不肥胖者，童年和成年時(shí)期高體質(zhì)量指數(shù)（BMI)與離心性肥厚和向心性肥厚顯著相關(guān)。在血壓升高程度相似的患者中左心室質(zhì)量（LVM)明顯不同，提示基因遺傳因素參與LVH的進(jìn)程。涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)和ＲAAS的一些基因的多態(tài)性與LVH的發(fā)生相關(guān)，但目前尚不能確定這些基因的多態(tài)性是導(dǎo)致LVH的原因，還是伴隨LVH發(fā)生的改變。高鹽膳食也參與LVH的發(fā)生，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高鹽喂食可以誘導(dǎo)LVH。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害危險(xiǎn)因素高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害57高血壓合并LVH的危害2.3.1降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFＲ)多項(xiàng)研究表明高血壓合并LVH患者，CFＲ顯著降低，發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，極易引發(fā)急性缺血性事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.3.2影響左心室功能無(wú)論高血壓合并LVH患者左心室收縮功能處于正?；蚪档偷臓顟B(tài)，LVH都會(huì)進(jìn)一步影響左心室功能，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于向心性LVH患者，13%在隨訪3年內(nèi)可進(jìn)展為左心室收縮功能障礙。2.3.3增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)合并LVH的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。心電圖診斷的LVH可提示心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，ECHO診斷的LVH也與復(fù)雜性室性心律失常和SCD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);LVH逆轉(zhuǎn)可顯著降低SCD發(fā)生。LVH也是心房顫動(dòng)的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素，LVM每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加1.73倍。2.3.4增加腎臟和主要心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)Framingham隊(duì)列研究表明，心電圖診斷的LVH可導(dǎo)致心血管病死亡率增加8倍，冠心病死亡率增加6倍。ECHO診斷的LVH患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。LVH程度越重，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的危害高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危58逆轉(zhuǎn)LVH的意義2.4.1降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)納入5項(xiàng)研究，2449例患者的薈萃分析表明，LVH逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常的高血壓患者的總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%。逆轉(zhuǎn)LVH可導(dǎo)致患者一系列臨床終點(diǎn)降低，包括心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭。多因素回歸分析顯示，LVMI降低與心血管事件降低顯著相關(guān)，LVMI每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(25.3g/m2)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低22%。2.4.2其他獲益Okin等首次發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)LVH還可帶來(lái)一些新的獲益。在對(duì)LIFE研究中7998例不伴糖尿病的LVH高血壓患者隨訪超過(guò)4.6年后發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降壓治療實(shí)現(xiàn)LVH逆轉(zhuǎn)的患者糖尿病新發(fā)率也顯著降低。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害逆轉(zhuǎn)LVH的意義高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害59

目錄74163852前言高血壓合并LVH的流行病學(xué)高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦高血壓合并LVH的治療策略總結(jié)高血壓合并LVH患者的隨訪

60高血壓合并LVH的治療策略降壓是逆轉(zhuǎn)LVH的治療基礎(chǔ)，高血壓合并LVH患者應(yīng)盡早接受藥物治療，降低血壓、有效逆轉(zhuǎn)LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.①所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進(jìn)行LVH篩查;③排除導(dǎo)致LVH的其他原因。高血壓合并LVH診斷路徑其中最主要的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。ECHO診斷的LVH患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程2影響左心室功能目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病過(guò)程涉及血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。血壓是LVH最重要的影響因素。高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害6年后發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降壓治療實(shí)現(xiàn)LVH逆轉(zhuǎn)的患者糖尿病新發(fā)率也顯著降低。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的診斷包括3個(gè)部分:①確診高血壓;②確診LVH;③排除導(dǎo)致LVH的其他原因。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的治療策略高血壓合并LVH的診斷方法61LVH診斷方法LVH的診斷方法包括心電圖、ECHO、心臟核磁共振成像(CMＲ)等，這些診斷方法的敏感性、特異性不同，費(fèi)用和可及性也存在差異(表1)，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，個(gè)體化選擇診斷方法。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程LVH診斷方法LVH的診斷方法包括心電圖、ECHO、62高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程63Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10.現(xiàn)有的薈萃分析顯示:五類降壓藥逆轉(zhuǎn)LVH的作用有區(qū)別(LVMI下降百分比:AＲB13%，鈣拮抗劑11%，ACEI10%，利尿劑8%，β受體阻滯劑6%。心電圖診斷的LVH可提示心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，ECHO診斷的LVH也與復(fù)雜性室性心律失常和SCD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);LVH逆轉(zhuǎn)可顯著降低SCD發(fā)生。臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診斷路徑，并區(qū)分高血壓合并LVH和其他病因?qū)е碌腖VH(圖2)β受體阻滯劑與β腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)心臟β受體的激動(dòng)作用，實(shí)現(xiàn)改善LVH的目的。在總體心血管病危險(xiǎn)中度的高血壓患者中，ECHO可能檢出心電圖未能檢出的LVH;高血壓合并LVH的治療策略ECHO診斷的LVH患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。另外，隨訪中還應(yīng)包括血脂、血糖、血肌酐、血鉀，以及其他需要的靶器官損害指標(biāo)的檢測(cè)，為高血壓合并LVH患者的評(píng)估提供全面的信息。在生理狀態(tài)下一些從事高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)員可以出現(xiàn)代償性LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性LVH。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制及危害1.心電圖心電圖簡(jiǎn)單易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷LVH的常用方法。心電圖診斷的LVH的敏感性較低，對(duì)輕度LVH和中/重度LVH的診斷敏感性分別為7%～35%和30%～60%。心電圖診斷的特異性更高，尤其對(duì)于重度LVH患者，特異性高達(dá)80%～90%。肥胖可能影響心電圖對(duì)LVH的診斷，導(dǎo)致漏診率提高;心電圖診斷的特異性存在種族差異。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程Framingham研究顯示:收縮壓每增加20mm64心電圖常用標(biāo)準(zhǔn)有:①Sokolow-Lyon指數(shù)(SV1+ＲV5)＞3.5mV［2013歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC)高血壓管理指南及2014日本高血壓指南］或Sokolow-Lyon指數(shù)＞3.8mV(中國(guó)高血壓防治指南2010);②Cornell電壓－時(shí)間乘積＞244mV·ms(2013ESH/ESC高血壓管理指南及中國(guó)高血壓防治指南2010)。③ＲaVL＞1.1mV(2013ESH/ESC高血壓管理指南)。④左心室高電壓(如ＲV5＞2.5mV)可作為簡(jiǎn)易指標(biāo)，用于初步診斷。多項(xiàng)心電圖指標(biāo)有預(yù)后判斷價(jià)值。除心電圖診斷的LVH外，不對(duì)稱倒置T波、ST段壓低等多項(xiàng)心電圖異常指標(biāo)也是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程心電圖常用標(biāo)準(zhǔn)有:高血壓合并LVH的診斷方法和診65高血壓合并LVH臨床管理推薦研究顯示，CMＲ測(cè)量左心室體積和功能的重復(fù)性高達(dá)98%和99%，而二維ECHO測(cè)量?jī)H為65%和94%。心電圖簡(jiǎn)單易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷LVH的常用方法。ＲAAS阻斷劑(ACEI或AＲB類藥物)比其他降壓藥物能更有效降低LVMI。高血壓合并LVH診斷早期可1～3個(gè)月隨訪1次，若治療已6個(gè)月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診或上級(jí)醫(yī)院治療。高血壓合并LVH的流行病學(xué)降壓是逆轉(zhuǎn)LVH的治療基礎(chǔ)，高血壓合并LVH患者應(yīng)盡早接受藥物治療，降低血壓、有效逆轉(zhuǎn)LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。⑤直接血管擴(kuò)張劑(肼苯達(dá)嗪)和短效α受體阻滯劑(哌唑嗪)慎用于高血壓合并LVH患者。③對(duì)有舒張或收縮功能不全跡象，心率偏快(心率＞75次/min)或者有心房顫動(dòng)的高血壓合并LVH患者可聯(lián)合使用高度心臟選擇性、親脂性高的β受體阻滯劑;其中最主要的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。1mV(2013ESH/ESC高血壓管理指南)。Framingham隊(duì)列研究表明，心電圖診斷的LVH可導(dǎo)致心血管病死亡率增加8倍，冠心病死亡率增加6倍。2.ECHOECHO診斷LVH比心電圖有更高的敏感性，最常用的LVMI是采用LVM除以體表面積，其次是通過(guò)身高校正。目前公認(rèn)用于LVMI的計(jì)算方法是M型超聲的立方體法。2013ESH/ESC高血壓管理指南、2015中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)高血壓管理指南以及2014日本高血壓指南推薦診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)為:LVMI≥115(男性)、≥95g/m2(女性)，計(jì)算方式［左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD);室間隔厚度(IVST);左心室后壁厚度(LVPWT)］:LVM(g)=0.8×1.04×［(LVEDD+IVST+LVPWT)3－LVEDD3］+0.6;LVMI(g/m2)=LVM(g)/體表面積(m2);體表面積(m2)=0.0057×身高(cm)+0.0121×體質(zhì)量(kg)+0.0882(男性);體表面積(m2)=0.0073×身高(cm)+0.0127×體質(zhì)量(kg)－0.2106(女性)。2013ESH/ESC高血壓管理指南根據(jù)相對(duì)室壁厚度(ＲWT)［ＲWT=(2×LVPWT)/LVEDD)］及LVMI對(duì)LVH/左心室重構(gòu)的幾何構(gòu)型進(jìn)行了分類，見(jiàn)表2高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH臨床管理推薦2.ECHO高血壓合并LV66亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件672015歐洲心血管影像協(xié)會(huì)/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(EACVI/ASE)成人高血壓超聲心動(dòng)圖檢查建議提出:IVST或LVPWT≥11(男性)和IVST或LVPWT≥10mm(女性)為異常。該指標(biāo)對(duì)向心性肥厚/重構(gòu)的診斷敏感性較高，而向心性肥厚的心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值很強(qiáng)。目前臨床實(shí)踐中，以IVST或VPWT≥11mm作為L(zhǎng)VH的早期診斷指標(biāo)，但其敏感、特異性以及國(guó)際通用性還有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。臨床上應(yīng)根據(jù)不同條件因人而異地對(duì)高血壓患者進(jìn)行ECHO檢查:在總體心血管病危險(xiǎn)中度的高血壓患者中，ECHO可能檢出心電圖未能檢出的LVH;在由心電圖診斷的LVH的高血壓患者中，ECHO可更精確地量化評(píng)估肥厚情況，并對(duì)其幾何結(jié)構(gòu)和危險(xiǎn)進(jìn)行定義;在有心臟病癥狀的高血壓患者中，ECHO有助于診斷其基礎(chǔ)疾病。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程2015歐洲心血管影像協(xié)會(huì)/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(EACVI683.CMＲ在所有LVH無(wú)創(chuàng)診斷方法中，CMＲ的重復(fù)性最好。研究顯示，CMＲ測(cè)量左心室體積和功能的重復(fù)性高達(dá)98%和99%，而二維ECHO測(cè)量?jī)H為65%和94%。然而CMＲ的局限性包括心律失常、患者體動(dòng)會(huì)造成偽影以及成本價(jià)格較高等，不用于常規(guī)診斷LVH，可作為L(zhǎng)VH鑒別診斷方法。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程3.CMＲ高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程69

高血壓合并LVH診斷路徑普通高血壓患者的LVH診斷路徑見(jiàn)圖1。不同的LVH檢查方法臨床意義有所不同(表3)，對(duì)高血壓患者應(yīng)根據(jù)具體情況和需要選用適合的檢查方法。準(zhǔn)確診斷LVH，并區(qū)分LVH病因?qū)εR床預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診斷路徑，并區(qū)分高血壓合并LVH和其他病因?qū)е碌腖VH(圖2)高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程高血壓合并LVH診斷路徑高血壓合并LVH的診斷方70亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件71亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件72亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件73亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件74高血壓合并LVH患者的隨訪2高血壓合并LVH藥物治療策略進(jìn)展期、代償期和失代償期。醛固酮受體拮抗劑通過(guò)抑制心肌成纖維細(xì)胞和血管周圍間質(zhì)的纖維化，逆轉(zhuǎn)LVH。目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病過(guò)程涉及血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。β受體阻滯劑與β腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)心臟β受體的激動(dòng)作用，實(shí)現(xiàn)改善LVH的目的。①所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進(jìn)行LVH篩查;隨訪包括:血壓及LVH(心臟結(jié)構(gòu)和功能)的隨訪。高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診斷路徑，并區(qū)分高血壓合并LVH和其他病因?qū)е碌腖VH(圖2)2高血壓合并LVH藥物治療策略血壓是LVH最重要的影響因素。高血壓合并LVH患者的隨訪75亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件76亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)課件77

目錄74163852前言高血壓合并LVH的