久咳(慢性咳嗽)中醫(yī)的辯證思路課件

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院游柏穩(wěn)久咳（慢性咳嗽）中醫(yī)辯證思路湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院游柏穩(wěn)久咳（慢性咳嗽）中醫(yī)辯證思路一、定義一、定義21．咳嗽通常按時(shí)間分為三類(lèi)急性咳嗽時(shí)間<3周;亞急性咳嗽3~8周;慢性咳嗽≥8周。1．咳嗽通常按時(shí)間分為三類(lèi)急性咳嗽時(shí)間<3周;32．慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深?lèi)：

一類(lèi)為初查X線胸片有明顯病變者；

另一類(lèi)為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）。2．慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深?lèi)：一類(lèi)為初查X線4

3．慢性咳嗽常見(jiàn)病種為上氣道綜合征（UACS）咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃一食道反流性咳嗽（GERC）

以上四種原因占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70~95%。

其它少見(jiàn)的病種如支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)核、肺癌（尤以中央型）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、氣管一藥物性咳嗽（尤以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽）、心因性咳嗽等。3．慢性咳嗽常見(jiàn)病種為上氣道綜合征（UACS）5二、現(xiàn)狀二、現(xiàn)狀6西

醫(yī)規(guī)范的診斷流程病種列舉明白針對(duì)病種進(jìn)行治療仍有相當(dāng)一部分病例療效不理想。中

醫(yī)求治者眾，獲效者眾優(yōu)勢(shì)病種之一報(bào)道較多，差異性大西醫(yī)規(guī)范的診斷流程中醫(yī)求治者眾，獲效者眾7三、傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維三、傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維81．外感與內(nèi)傷

不少學(xué)者對(duì)持續(xù)2個(gè)月以上的慢性咳嗽認(rèn)為外感已不重要，強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)以?xún)?nèi)傷咳嗽為主。1．外感與內(nèi)傷不少學(xué)者對(duì)持續(xù)2個(gè)月以上的慢性9

張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是:“其病來(lái)有漸，或因酒色，或因勞作，必先有微咳而日漸以甚，其征則或?yàn)橐篃?、潮熱，或?yàn)樾稳菔轀p，或而顴常赤，或氣短喉干”；“內(nèi)傷之咳，因于陰虛……宜補(bǔ)宜和，其治難”。

按張景岳的理論，目前臨床上所見(jiàn)到的慢性咳嗽也應(yīng)該屬于外感咳嗽為主。這里必須分清的概念：外感咳嗽不僅僅是感冒咳嗽，凡由外邪引發(fā)的咳嗽均屬于外感咳嗽。張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是:“其病來(lái)有漸10

外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)受邪，或素體陰虛少血，脾胃不和，肺系宿疾或腎氣不足，宿痰內(nèi)伏，因新邪引動(dòng)可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。

當(dāng)然外傷咳嗽日久不愈致肺脾胃腎精氣損傷，或素體陰虛血少者，脾肺腎精氣不足者，由外感咳嗽轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽，或外感內(nèi)傷互為因果也可見(jiàn)到，應(yīng)引起重視。外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)11

慢性咳嗽當(dāng)責(zé)之邪實(shí)，治療宜重視祛邪。

《內(nèi)經(jīng).咳論》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。

張景岳亦指出：“外感咳嗽，無(wú)論四時(shí)，必皆因于寒邪”。

臨床上麻黃、細(xì)辛等溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復(fù)使用抗菌素或反復(fù)使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時(shí)見(jiàn)。2．實(shí)邪與正虛慢性咳嗽當(dāng)責(zé)之邪實(shí)，治療宜重視祛邪。2．實(shí)邪與正虛12

目前臨床報(bào)導(dǎo)慢性咳嗽邪實(shí)證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。

慢性咳嗽風(fēng)邪占有重要地位，祛風(fēng)藥的選用與療效關(guān)系密切。

荊芥：止嗽散

僵蠶、

蟬衣：祛風(fēng)

防風(fēng)：玉屏風(fēng)散

地龍：解痙

桑葉、菊花：散風(fēng)熱

蜈蚣、全蝎：搜風(fēng)通絡(luò)

牛蒡子：散風(fēng)利咽喉

蒼耳子、辛夷：散風(fēng)利鼻竅目前臨床報(bào)導(dǎo)慢性咳嗽邪實(shí)證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)13

“風(fēng)咳”與咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異樣哮喘的特點(diǎn)為陣咳、突然發(fā)作、嗆咳、攣急，咽癢、氣道癢，癢即咳而難以抑制，受風(fēng)冷及異味刺激誘發(fā)。

中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“風(fēng)善行而數(shù)變”?！帮L(fēng)咳”與咳嗽變異性哮喘14慢性咳嗽多見(jiàn)邪實(shí)正虛，扶正之法以舌脈為主。

舌苔白，脈緩以玉屏風(fēng)散加黨參或太子參為主；

舌白膩，加化濕消導(dǎo)之品；

舌少苔、無(wú)苔，舌質(zhì)紅，以沙參、參麥、玉竹為主；

見(jiàn)內(nèi)熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知母之屬；

邪熱已去，陽(yáng)虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、巴戟天補(bǔ)氣補(bǔ)腎而收功；

臨床多見(jiàn)偏向不明確，癥狀不典型者，扶正之法以補(bǔ)脾為主。“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不火不熾，咳不甚，其大較也”——沈金鰲。慢性咳嗽多見(jiàn)邪實(shí)正虛，扶正之法以舌脈為主。153.治咳與治嗽有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽，有痰有聲稱(chēng)為咳嗽。干咳責(zé)之于肺，責(zé)之于肝，而痰多責(zé)之于脾，責(zé)之于肺?？人酝瑫r(shí)存在，有聲有咳就應(yīng)該治痰為先，痰去而聲自息。

劉河間謂治嗽當(dāng)先治痰，因以南星、半夏之屬似

得治痰之法矣。

朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行”。以二陳湯系列方如溫膽湯、導(dǎo)痰湯等為主。

氣滯痰壅可選瀉肺理氣之法，如葶藶大棗瀉肺腸、四磨飲、五磨飲、六磨飲子。

脾虛而痰濕壅滯者香砂六君之類(lèi)為益氣化痰，亦是常用之法。3.治咳與治嗽有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽，有痰有聲稱(chēng)為咳16

慢性咳嗽，持續(xù)2個(gè)月以上，治痰之法與一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？

慢性咳嗽痰多者為熱，痰黃為熱甚,或?yàn)樘祷稹４撕?、氣郁化熱化火之征兆?/p>

痰熱者桑白皮、浙貝母酌選；

屬火者青黛、炒山梔；

遇頑痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰熱

的天竺黃、竹瀝、海浮石、川貝均可選用。

病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定以后，健脾之法為主要調(diào)攝之法，六君子湯為常法。據(jù)舌脈及其它癥狀加減。慢性咳嗽，持續(xù)2個(gè)月以上，治痰之法與一般外感咳17

干咳的治療責(zé)之于肺、肝。治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺燥為主法，而治肝之法當(dāng)以清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡(luò)為主要治法。

清肝：菊花、桑葉、炒山梔；

瀉肝：龍膽草、青黛、車(chē)前子；

涼肝：生地、丹皮、紫草；

柔肝：白芍、女貞子、桑椹子、阿膠；

通肝絡(luò)：茅根、旋覆花。干咳的治療責(zé)之于肺、肝。治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺184.宣肅與收斂

宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水氣，如霧露之溉者

兼寒邪常選用辛溫透表之品

兼熱邪常選用辛涼透邪之品

肅肺之品常具降氣、止咳、下氣、潤(rùn)腸、通調(diào)水道者4.宣肅與收斂宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水19

收斂之品適用于肺虛久咳無(wú)痰者，原則上在用痰時(shí)，表未清不宜使用。

白果仁、百部、烏梅、五味子、粟殼等。

粟殼的指征是久咳不愈，多種藥物效果不著。

同時(shí)加用清熱解毒、燥濕化痰之品，可避免痰不易排出而邪戀日久。

處方中煎服以4.5~6克為宜，用量大有催吐泛惡等胃腸道癥狀。

收澀斂肺藥馬兜鈴因含馬兜鈴酸，久服引起腎損害，近年已少有人使用。收斂之品適用于肺虛久咳無(wú)痰者，原則上在用痰時(shí)20

《內(nèi)經(jīng).咳論》在總結(jié)咳嗽病機(jī)時(shí)說(shuō)：“聚于胃，關(guān)于肺”；

“諸痿喘嘔，皆屬于上”，“上”指肺胃；

“諸逆沖上，皆屬于火”，“逆”、“沖上”包括咳嗽。

所以肺胃為咳嗽的主要病位，氣逆于上是咳嗽的主要病機(jī)，寒熱是咳嗽的主要病因。5.肺胃與肝胃《內(nèi)經(jīng).咳論》在總結(jié)咳嗽病機(jī)時(shí)說(shuō)：“聚于胃21麻黃湯

皂莢丸桂枝加厚樸杏子湯

厚樸麻黃湯射干麻黃湯

澤漆湯厚樸麻黃湯小青龍湯《傷寒論》

《金匱要略》麻黃湯22

澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已

在里時(shí)用的處方。

主要是咳嗽，中焦水氣不行證型。

取和中降逆消痞之半夏瀉心湯加重行氣瀉水降逆作用的藥物。

結(jié)合仲景旋覆代赭湯引申和降逆止咳，此皆肺胃之治。

屬中醫(yī)治咳之正治。澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已在里時(shí)用的23

咳嗽系肺胃氣上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝氣，又疏泄膽汁。

肝胃不和，肝脾不協(xié)，氣機(jī)不利，亦為咳嗽之病機(jī)。

張仲景小柴胡湯加減法中明確提到：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜”。說(shuō)明咳嗽也可應(yīng)用小柴胡湯治療。

日本醫(yī)家將《金匱要略》治婦人炙攣的半夏厚補(bǔ)湯與小柴胡湯組合成一方，稱(chēng)之謂柴樸湯，治療咽喉不利，脅脹胸悶之咳喘。

肝胃不和，肝郁化火常引吞酸、泛惡，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一個(gè)重要病機(jī)。黛蛤散、左金丸也成為慢性咳嗽的常用方劑?？人韵捣挝笟馍夏嫠?，而肝主疏泄，既疏泄肝氣，24防止反復(fù)或減少?gòu)?fù)發(fā)。調(diào)理體質(zhì)，爭(zhēng)取更健康的狀態(tài)。中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)。瘥后調(diào)理的原則。

扶正不忘祛邪

扶正肺脾為主

見(jiàn)氣短氣促以脾腎為主

兼顧全身癥狀6．瘥后調(diào)理防止反復(fù)或減少?gòu)?fù)發(fā)。6．瘥后調(diào)理25四、辨病臨床思維四、辨病臨床思維26主要病機(jī)：風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。以干咳為主者，沙參麥冬湯、清燥救肺湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品。若咳嗽遇風(fēng)寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按風(fēng)寒咳嗽論治。

寒甚小青龍湯

痰多射干麻黃湯

痰化熱厚樸麻黃湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品《雜病源流犀燭》稱(chēng)之為風(fēng)嗽，所出處方為金沸草散1．咳嗽變異性哮喘主要病機(jī)：風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。1．咳嗽變27鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機(jī)為風(fēng)邪伏于肺竅，犯于咽喉。重點(diǎn)在治咽治鼻，常用疏風(fēng)宣肺，化痰通絡(luò)為治則。常用麻杏石甘湯或止嗽散。如過(guò)敏性鼻炎加用辛夷散或蒼耳子散。2．上氣道綜合征鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機(jī)為風(fēng)邪伏于肺竅，犯于咽喉。2．28

犯于咽喉而形成的久咳與《內(nèi)經(jīng).咳論》描述的心咳之狀“咳則心痛，喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹”有相似處。

此為肺熱咽燥，心火上炎。

潤(rùn)肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。

潤(rùn)肺利咽如木蝴蝶、訶子、牛蒡子、馬勃等。

清心解郁火之品，如黃連、郁金、炒山梔等。犯于咽喉而形成的久咳與《內(nèi)經(jīng).咳論》描述的心29應(yīng)以治肺胃為主旋覆代赭湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯等加減為主方。

以反酸為主：加左金丸，瓦楞子或煅螺絲殼、海螵蛸等；

吞酸、上脘或胸骨柄后燒灼感：加蒲公英；

反吐苦水或膽汁反流者：加延胡索、郁金、木香、積殼；甚則加大黃降氣止逆。3．胃—食管反流性咳嗽應(yīng)以治肺胃為主3．胃—食管反流性咳嗽30若以干咳為主者取養(yǎng)陰清熱法，如沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯。平時(shí)以小柴胡湯合止嗽散更合適。4．嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎若以干咳為主者取養(yǎng)陰清熱法，如沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯。4．嗜31五、臨床常用藥對(duì)五、臨床常用藥對(duì)32這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半夏湯所共有的藥物，是張仲景治咳喘的用藥重點(diǎn)。

麻黃宣肺治咳喘

法半夏化痰止咳組成藥對(duì)

姜、辛、味是張仲景治咳嗽時(shí)常用的加味藥。1．麻黃、法半夏、姜、辛、味這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半夏湯所共有的藥物，是張332．川貝、桔梗川貝、桔梗是張仲景白散的組成，不用瀉下的巴豆。痰膠固加皂莢或皂角刺，即張仲景皂夾丸之意。2．川貝、桔梗川貝、桔梗是張仲景白散的組成，不用瀉下的巴豆。34橘紅散寒理氣，燥濕化痰，消食寬中，偏重于燥；紫苑潤(rùn)肺下氣，化痰止咳，偏重于潤(rùn)；

二藥伍用，一燥一潤(rùn)，一化一祛，痰可去，嗽可寧，寒嗽、熱嗽均可用。3．橘紅、紫菀橘紅散寒理氣，燥濕化痰，消食寬中，偏重于燥；3．橘紅、紫菀35桑白皮入肺經(jīng)，瀉肺實(shí)火，兼能利水消腫脹。地骨皮入肺經(jīng)血分、降肺中伏火，兼能益腎除虛熱。

兩藥為瀉白散之要藥，有“瀉肺諸方之準(zhǔn)繩”（李時(shí)珍）可以替代古方中需要清肺熱時(shí)使用石膏、黃芩等藥物，臨床使用效果更佳。4．桑白皮、地骨皮桑白皮入肺經(jīng)，瀉肺實(shí)火，兼能利水消腫脹。4．桑白皮、地骨皮36白前清肺降氣，祛痰止咳，突出一個(gè)降字。百部潤(rùn)肺止咳、兼能殺蟲(chóng)，側(cè)重一個(gè)潤(rùn)字。

兩藥為瀉二藥伍用，出自《醫(yī)學(xué)心悟》止咳嗽，日久不止，痰多不爽。5．白前、百部白前清肺降氣，祛痰止咳，突出一個(gè)降字。5．白前、百部37本組藥降所化痰，聯(lián)合使用對(duì)久咳或咳喘有效。6．旋覆花（金沸草）、佛耳草（矮地茶）本組藥降所化痰，聯(lián)合使用對(duì)久咳或咳喘有效。6．旋覆花（金沸草38此對(duì)藥?kù)铒L(fēng)、搜風(fēng)、解毒、通絡(luò)在咳喘中選用確當(dāng)效果明確。另外，過(guò)敏性鼻炎的治療?？膳涔鹬蚴褂酶狡幹粮[，咽部不適。咽部有痰可選用四磨、五磨、六磨、百合臺(tái)烏湯等方藥。7．蟬衣、僵蠶此對(duì)藥?kù)铒L(fēng)、搜風(fēng)、解毒、通絡(luò)在咳喘中選用確當(dāng)效果明確。7．蟬39謝謝謝謝湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院游柏穩(wěn)久咳（慢性咳嗽）中醫(yī)辯證思路湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院游柏穩(wěn)久咳（慢性咳嗽）中醫(yī)辯證思路一、定義一、定義421．咳嗽通常按時(shí)間分為三類(lèi)急性咳嗽時(shí)間<3周;亞急性咳嗽3~8周;慢性咳嗽≥8周。1．咳嗽通常按時(shí)間分為三類(lèi)急性咳嗽時(shí)間<3周;432．慢性咳嗽原因較多，通常可分為兩類(lèi)：

一類(lèi)為初查X線胸片有明顯病變者；

另一類(lèi)為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）。2．慢性咳嗽原因較多，通常可分為兩類(lèi)：一類(lèi)為初查X線44

3．慢性咳嗽常見(jiàn)病種為上氣道綜合征（UACS）咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃一食道反流性咳嗽（GERC）

以上四種原因占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70~95%。

其它少見(jiàn)的病種如支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)核、肺癌（尤以中央型）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、氣管一藥物性咳嗽（尤以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽）、心因性咳嗽等。3．慢性咳嗽常見(jiàn)病種為上氣道綜合征（UACS）45二、現(xiàn)狀二、現(xiàn)狀46西

醫(yī)規(guī)范的診斷流程病種列舉明白針對(duì)病種進(jìn)行治療仍有相當(dāng)一部分病例療效不理想。中

醫(yī)求治者眾，獲效者眾優(yōu)勢(shì)病種之一報(bào)道較多，差異性大西醫(yī)規(guī)范的診斷流程中醫(yī)求治者眾，獲效者眾47三、傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維三、傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維481．外感與內(nèi)傷

不少學(xué)者對(duì)持續(xù)2個(gè)月以上的慢性咳嗽認(rèn)為外感已不重要，強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)以?xún)?nèi)傷咳嗽為主。1．外感與內(nèi)傷不少學(xué)者對(duì)持續(xù)2個(gè)月以上的慢性49

張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是:“其病來(lái)有漸，或因酒色，或因勞作，必先有微咳而日漸以甚，其征則或?yàn)橐篃帷⒊睙?，或?yàn)樾稳菔轀p，或而顴常赤，或氣短喉干”；“內(nèi)傷之咳，因于陰虛……宜補(bǔ)宜和，其治難”。

按張景岳的理論，目前臨床上所見(jiàn)到的慢性咳嗽也應(yīng)該屬于外感咳嗽為主。這里必須分清的概念：外感咳嗽不僅僅是感冒咳嗽，凡由外邪引發(fā)的咳嗽均屬于外感咳嗽。張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是:“其病來(lái)有漸50

外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)受邪，或素體陰虛少血，脾胃不和，肺系宿疾或腎氣不足，宿痰內(nèi)伏，因新邪引動(dòng)可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。

當(dāng)然外傷咳嗽日久不愈致肺脾胃腎精氣損傷，或素體陰虛血少者，脾肺腎精氣不足者，由外感咳嗽轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽，或外感內(nèi)傷互為因果也可見(jiàn)到，應(yīng)引起重視。外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)51

慢性咳嗽當(dāng)責(zé)之邪實(shí)，治療宜重視祛邪。

《內(nèi)經(jīng).咳論》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。

張景岳亦指出：“外感咳嗽，無(wú)論四時(shí)，必皆因于寒邪”。

臨床上麻黃、細(xì)辛等溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復(fù)使用抗菌素或反復(fù)使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時(shí)見(jiàn)。2．實(shí)邪與正虛慢性咳嗽當(dāng)責(zé)之邪實(shí)，治療宜重視祛邪。2．實(shí)邪與正虛52

目前臨床報(bào)導(dǎo)慢性咳嗽邪實(shí)證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。

慢性咳嗽風(fēng)邪占有重要地位，祛風(fēng)藥的選用與療效關(guān)系密切。

荊芥：止嗽散

僵蠶、

蟬衣：祛風(fēng)

防風(fēng)：玉屏風(fēng)散

地龍：解痙

桑葉、菊花：散風(fēng)熱

蜈蚣、全蝎：搜風(fēng)通絡(luò)

牛蒡子：散風(fēng)利咽喉

蒼耳子、辛夷：散風(fēng)利鼻竅目前臨床報(bào)導(dǎo)慢性咳嗽邪實(shí)證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)53

“風(fēng)咳”與咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異樣哮喘的特點(diǎn)為陣咳、突然發(fā)作、嗆咳、攣急，咽癢、氣道癢，癢即咳而難以抑制，受風(fēng)冷及異味刺激誘發(fā)。

中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“風(fēng)善行而數(shù)變”。“風(fēng)咳”與咳嗽變異性哮喘54慢性咳嗽多見(jiàn)邪實(shí)正虛，扶正之法以舌脈為主。

舌苔白，脈緩以玉屏風(fēng)散加黨參或太子參為主；

舌白膩，加化濕消導(dǎo)之品；

舌少苔、無(wú)苔，舌質(zhì)紅，以沙參、參麥、玉竹為主；

見(jiàn)內(nèi)熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知母之屬；

邪熱已去，陽(yáng)虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、巴戟天補(bǔ)氣補(bǔ)腎而收功；

臨床多見(jiàn)偏向不明確，癥狀不典型者，扶正之法以補(bǔ)脾為主?！胺尾粋豢?，脾不傷不久咳，腎不傷不火不熾，咳不甚，其大較也”——沈金鰲。慢性咳嗽多見(jiàn)邪實(shí)正虛，扶正之法以舌脈為主。553.治咳與治嗽有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽，有痰有聲稱(chēng)為咳嗽。干咳責(zé)之于肺，責(zé)之于肝，而痰多責(zé)之于脾，責(zé)之于肺?？人酝瑫r(shí)存在，有聲有咳就應(yīng)該治痰為先，痰去而聲自息。

劉河間謂治嗽當(dāng)先治痰，因以南星、半夏之屬似

得治痰之法矣。

朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行”。以二陳湯系列方如溫膽湯、導(dǎo)痰湯等為主。

氣滯痰壅可選瀉肺理氣之法，如葶藶大棗瀉肺腸、四磨飲、五磨飲、六磨飲子。

脾虛而痰濕壅滯者香砂六君之類(lèi)為益氣化痰，亦是常用之法。3.治咳與治嗽有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽，有痰有聲稱(chēng)為咳56

慢性咳嗽，持續(xù)2個(gè)月以上，治痰之法與一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？

慢性咳嗽痰多者為熱，痰黃為熱甚,或?yàn)樘祷?。此寒郁、氣郁化熱化火之征兆?/p>

痰熱者桑白皮、浙貝母酌選；

屬火者青黛、炒山梔；

遇頑痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰熱

的天竺黃、竹瀝、海浮石、川貝均可選用。

病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定以后，健脾之法為主要調(diào)攝之法，六君子湯為常法。據(jù)舌脈及其它癥狀加減。慢性咳嗽，持續(xù)2個(gè)月以上，治痰之法與一般外感咳57

干咳的治療責(zé)之于肺、肝。治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺燥為主法，而治肝之法當(dāng)以清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡(luò)為主要治法。

清肝：菊花、桑葉、炒山梔；

瀉肝：龍膽草、青黛、車(chē)前子；

涼肝：生地、丹皮、紫草；

柔肝：白芍、女貞子、桑椹子、阿膠；

通肝絡(luò)：茅根、旋覆花。干咳的治療責(zé)之于肺、肝。治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺584.宣肅與收斂

宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水氣，如霧露之溉者

兼寒邪常選用辛溫透表之品

兼熱邪常選用辛涼透邪之品

肅肺之品常具降氣、止咳、下氣、潤(rùn)腸、通調(diào)水道者4.宣肅與收斂宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水59

收斂之品適用于肺虛久咳無(wú)痰者，原則上在用痰時(shí)，表未清不宜使用。

白果仁、百部、烏梅、五味子、粟殼等。

粟殼的指征是久咳不愈，多種藥物效果不著。

同時(shí)加用清熱解毒、燥濕化痰之品，可避免痰不易排出而邪戀日久。

處方中煎服以4.5~6克為宜，用量大有催吐泛惡等胃腸道癥狀。

收澀斂肺藥馬兜鈴因含馬兜鈴酸，久服引起腎損害，近年已少有人使用。收斂之品適用于肺虛久咳無(wú)痰者，原則上在用痰時(shí)60

《內(nèi)經(jīng).咳論》在總結(jié)咳嗽病機(jī)時(shí)說(shuō)：“聚于胃，關(guān)于肺”；

“諸痿喘嘔，皆屬于上”，“上”指肺胃；

“諸逆沖上，皆屬于火”，“逆”、“沖上”包括咳嗽。

所以肺胃為咳嗽的主要病位，氣逆于上是咳嗽的主要病機(jī)，寒熱是咳嗽的主要病因。5.肺胃與肝胃《內(nèi)經(jīng).咳論》在總結(jié)咳嗽病機(jī)時(shí)說(shuō)：“聚于胃61麻黃湯

皂莢丸桂枝加厚樸杏子湯

厚樸麻黃湯射干麻黃湯

澤漆湯厚樸麻黃湯小青龍湯《傷寒論》

《金匱要略》麻黃湯62

澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已

在里時(shí)用的處方。

主要是咳嗽，中焦水氣不行證型。

取和中降逆消痞之半夏瀉心湯加重行氣瀉水降逆作用的藥物。

結(jié)合仲景旋覆代赭湯引申和降逆止咳，此皆肺胃之治。

屬中醫(yī)治咳之正治。澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已在里時(shí)用的63

咳嗽系肺胃氣上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝氣，又疏泄膽汁。

肝胃不和，肝脾不協(xié)，氣機(jī)不利，亦為咳嗽之病機(jī)。

張仲景小柴胡湯加減法中明確提到：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜”。說(shuō)明咳嗽也可應(yīng)用小柴胡湯治療。

日本醫(yī)家將《金匱要略》治婦人炙攣的半夏厚補(bǔ)湯與小柴胡湯組合成一方，稱(chēng)之謂柴樸湯，治療咽喉不利，脅脹胸悶之咳喘。

肝胃不和，肝郁化火常引吞酸、泛惡，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一個(gè)重要病機(jī)。黛蛤散、左金丸也成為慢性咳嗽的常用方劑?？人韵捣挝笟馍夏嫠拢沃魇栊?，既疏泄肝氣，64防止反復(fù)或減少?gòu)?fù)發(fā)。調(diào)理體質(zhì)，爭(zhēng)取更健康的狀態(tài)。中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)。瘥后調(diào)理的原則。

扶正不忘祛邪

扶正肺脾為主

見(jiàn)氣短氣促以脾腎為主

兼顧全身癥狀6．瘥后調(diào)理防止反復(fù)或減少?gòu)?fù)發(fā)。6．瘥后調(diào)理65四、辨病臨床思維四、辨病臨床思維66主要病機(jī)：風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。以干咳為主者，沙參麥冬湯、清燥救肺湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品。若咳嗽遇風(fēng)寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按風(fēng)寒咳嗽論治。

寒甚小青龍湯

痰多射干麻黃湯

痰化熱厚樸麻黃湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品《雜病源流犀燭》稱(chēng)之為風(fēng)嗽，所出處方為金沸草散1．咳嗽變異性哮喘主要病機(jī)：風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。1．咳嗽變67鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機(jī)為風(fēng)邪伏于肺竅，犯于咽喉。重點(diǎn)在治咽治鼻，常用疏風(fēng)宣肺，化痰通絡(luò)為治則。常用麻杏石甘湯或止嗽散。如過(guò)敏性鼻炎加用辛夷散或蒼耳子散。2．上氣道綜合征鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機(jī)為風(fēng)邪伏于肺竅，犯于咽喉。2．68

犯于咽喉而形成的久咳與《內(nèi)經(jīng).咳論》描述的心咳之狀“咳則心痛，喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹”有相似處。

此為肺熱咽燥，心火上炎。

潤(rùn)肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。

潤(rùn)肺利