《醫(yī)療保險體系》課件

1、醫(yī)療保險系統的含義——由醫(yī)療保險組織機構、參保人、醫(yī)療服務提供者及相關政府部門等要素組成的集合，要素間相互聯系、相互制約，是為維持醫(yī)療保險的正常運轉，實現醫(yī)療保險費用的籌集、償付與管理，規(guī)范醫(yī)療服務的提供與使用等而形成的一個有機整體。一、醫(yī)療保險系統的含義1醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險系統的含義一、醫(yī)療保險系統的含義1醫(yī)學PPT1、早期醫(yī)療保險系統

A.以醫(yī)療服務消費者為主的醫(yī)療保險形式

二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展“保險機構”（消費者自發(fā)成立）被保險人醫(yī)療服務提供方提供補償繳納保費支付費用提供服務2醫(yī)學PPT1、早期醫(yī)療保險系統二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展“保險機構”（消費

B.以醫(yī)療服務提供方為主的醫(yī)療保險形式2、近代醫(yī)療保險系統

二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展被保險人醫(yī)療服務提供方支付費用提供服務醫(yī)療保險機構醫(yī)療服務提供方支付費用被保險人繳保險費提供服務3醫(yī)學PPTB.以醫(yī)療服務提供方為主的醫(yī)療保險形式二、醫(yī)療保險系3、現代醫(yī)療保險系統

二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展醫(yī)療保險機構醫(yī)療服務提供方管理與監(jiān)督被保險人報銷選擇服務繳保險費提供服務政府補償稅收4醫(yī)學PPT3、現代醫(yī)療保險系統二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展醫(yī)療保險1、醫(yī)療保險機構VS被保險人

三、醫(yī)療保險系統各方的關系醫(yī)療保險機構與被保險人之間是一種醫(yī)療保險服務供給與需求的關系。影響醫(yī)療保險機構與被保險人關系的主要因素取決于參加保險的方式是自愿的還是強制的、保險繳費的高低以及醫(yī)療保險費用的償付方式等。5醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險機構VS被保險人三、醫(yī)療保險系統各方的2、醫(yī)療保險提供方VS被保險人三、醫(yī)療保險系統各方的關系被保險人接受醫(yī)療服務機構提供的服務，并支付一定費用；醫(yī)療服務機構既是落實醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用的載體，又是向被保險人提供基本醫(yī)療服務、與被保險人直接溝通的主體。影響醫(yī)療服務提供方與被保險人關系的主要因素包括被保險人選擇醫(yī)療服務的自由度、被保險人支付費用的高低，以及醫(yī)療服務機構的服務水平、制度約束等。6醫(yī)學PPT2、醫(yī)療保險提供方VS被保險人三、醫(yī)療保險系統各方的3、醫(yī)療保險機構VS醫(yī)療服務提供方

4、政府VS醫(yī)療保險系統其他三方的關系三、醫(yī)療保險系統各方的關系醫(yī)療保險機構與醫(yī)療保險提供方之間主要表現為監(jiān)督與管理的關系。醫(yī)療保險機構負責與醫(yī)療保險定點醫(yī)療、藥店簽訂醫(yī)療服務協議，進行指導、檢查、考核與監(jiān)督的工作。政府與醫(yī)療保險系統其它三方的關系主要表現為政府對醫(yī)療保險機構、被保險人、醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督、管理與協調。政府通常通過政策、法律、行政、經濟手段協調和保障三方的利益。7醫(yī)學PPT3、醫(yī)療保險機構VS醫(yī)療服務提供方三、醫(yī)療保險1、醫(yī)療保險系統與醫(yī)療衛(wèi)生系統

四、醫(yī)療保險系統與其它社會系統醫(yī)療衛(wèi)生系統是由一定的人、組織和資源集合而成的一種特殊社會組織形態(tài)，是以拯救生命、修復、維持和促進人的健康為主要目的而存在和發(fā)展的一個特殊社會子系統。醫(yī)療衛(wèi)生系統醫(yī)療衛(wèi)生服務提供系統醫(yī)療衛(wèi)生資源提供系統★醫(yī)療衛(wèi)生保障系統醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管系統8醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險系統與醫(yī)療衛(wèi)生系統四、醫(yī)療保險系統與其它社2、醫(yī)療保險系統與社會保障系統

四、醫(yī)療保險系統與其它社會系統社會保障系統

★社會保險社會救濟社會福利社會優(yōu)撫養(yǎng)老保險醫(yī)療保險失業(yè)保險生育保險工傷保險9醫(yī)學PPT2、醫(yī)療保險系統與社會保障系統四、醫(yī)療保險系統與其它社1、醫(yī)療保險機構概念

定義：即醫(yī)療保險的組織機構，也被稱為醫(yī)療保險系統的保險方，是指在醫(yī)療保險工作中，具體承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付，負責對醫(yī)療服務供需雙方進行監(jiān)督管理等業(yè)務的機構。2、醫(yī)療保險機構的類型

五、醫(yī)療保險機構基本目標是保證政府計劃的落實，沒有獨立經營的余地，沒有經營風險。政府主導型在總體上按照國家有關醫(yī)療保險的法規(guī)行事，并接受政府的監(jiān)督。獨立經營型一方面接受政府的統一規(guī)劃；另一方面有相對的經營自主權。中間型10醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險機構概念五、醫(yī)療保險機構基本目標是保證政府計3、醫(yī)療保險機構的性質——具有優(yōu)先自主經營權的非營利性機構4、醫(yī)療保險機構的職能

A.醫(yī)療保險政策、法規(guī)與有關計劃的規(guī)定B.醫(yī)療保險基金的籌集C.醫(yī)療保險基金的償付D.醫(yī)療保險基金的管理E.對醫(yī)療服務提供者、參保人進行監(jiān)督和管理

五、醫(yī)療保險機構11醫(yī)學PPT3、醫(yī)療保險機構的性質五、醫(yī)療保險機構11醫(yī)學PPT4、醫(yī)療保險機構的設置

（1）醫(yī)療保險機構的設置與分布

五、醫(yī)療保險機構A.以地區(qū)為單位設置醫(yī)療保險機構B.以行業(yè)為單位設置醫(yī)療保險機構C.多元化設置醫(yī)療保險機構12醫(yī)學PPT4、醫(yī)療保險機構的設置五、醫(yī)療保險機構A.以地區(qū)為單位設4、醫(yī)療保險機構的設置

（2）醫(yī)療保險機構的組織系統（P28）（3）醫(yī)療保險機構的部門設置

五、醫(yī)療保險機構行政管理部門業(yè)務管理部門信息管理部門財務統計部門13醫(yī)學PPT4、醫(yī)療保險機構的設置五、醫(yī)療保險機構行政管理部門業(yè)務管1、醫(yī)療被保險方的概念與地位

概念：即為投保人(insuranceapplicant)，也是醫(yī)療保險的受益人。醫(yī)療被保險人的地位：

A.醫(yī)療保險是對社會成員基本醫(yī)療需求的保障B.被保險人對醫(yī)療保險的實施效果有重大影響

六、醫(yī)療被保險方14醫(yī)學PPT1、醫(yī)療被保險方的概念與地位六、醫(yī)療被保險方14醫(yī)學PP2、醫(yī)療被保險方的構成與分類

六、醫(yī)療被保險方分類B.按年齡分類C.按健康狀況分類D.按職業(yè)分類A.按經濟收入低收入群體：醫(yī)療救助高收入群體：社會或商業(yè)醫(yī)療保險把達到一定年齡階段的老年人作為特殊參保對象，不需要交納醫(yī)療保險費，或自負比例很低根據人群的健康狀況收取不同比例的保險費---各類企業(yè)的職工和雇員---政府公務員、事業(yè)單位等職工---獨立職業(yè)人群---農民---部分特殊人群15醫(yī)學PPT2、醫(yī)療被保險方的構成與分類六、醫(yī)療被保險方分類B.按年3、醫(yī)療被保險方的消費特點

六、醫(yī)療被保險方A.醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療需求由被動到主動B.醫(yī)療消費受到醫(yī)療保險制度的影響C.醫(yī)療保險制度下，可能引發(fā)道德風險16醫(yī)學PPT3、醫(yī)療被保險方的消費特點六、醫(yī)療被保險方A.醫(yī)療保險制1、醫(yī)療服務提供方的概念

狹義概念：指經醫(yī)療機構認可，由醫(yī)療保險方支付費用的各類與診治有關的診療、護理、藥劑等服務的提供者，包括醫(yī)院、醫(yī)生診所、護理院和藥房等。

廣義概念：除上述人員外，還包括提供各種衛(wèi)生保健等服務的人員和機構，如衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育等。

七、醫(yī)療服務提供方性質：醫(yī)療服務提供方必須為全社會的健康服務，是一種公益性事業(yè)。17醫(yī)學PPT1、醫(yī)療服務提供方的概念七、醫(yī)療服務提供方性質：醫(yī)療服2、醫(yī)療服務提供方的作用A.醫(yī)療服務提供方是醫(yī)療被保險方理性消費的主導者B.醫(yī)療服務提供方是醫(yī)療服務質量的主要保證方C.醫(yī)療服務提供方是醫(yī)療保險基金消耗的調控方3、醫(yī)療服務提供方的分類七、醫(yī)療服務提供方一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院按醫(yī)療技術水平綜合醫(yī)院專科醫(yī)院康復醫(yī)院按醫(yī)院的服務內容營利性醫(yī)療機構非營利性醫(yī)療機構按醫(yī)療機構的運行目標18醫(yī)學PPT2、醫(yī)療服務提供方的作用七、醫(yī)療服務提供方一級醫(yī)院按醫(yī)4、醫(yī)療服務提供方的特點A.醫(yī)療服務提供方的服務對象較寬B.醫(yī)療服務提供方的服務范圍受到醫(yī)療保險制度的制約C.醫(yī)療服務提供方的行為受到醫(yī)療保險機構償付方式的影響D.醫(yī)療服務提供方的經營受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的雙重監(jiān)督七、醫(yī)療服務提供方19醫(yī)學PPT4、醫(yī)療服務提供方的特點七、醫(yī)療服務提供方19醫(yī)學PPT1、政府在醫(yī)療保險中的職責與作用A.政府是醫(yī)療保險制度模式的設計者→政府對醫(yī)療保險投入的比例和增長率與經濟發(fā)展速度相適應→醫(yī)療資源的分配和使用與居民居住數量相匹配→各級政府在管理上的權限與承擔的責任相對應→政府、雇主與雇員等承擔的費用水平與實際收入水平相協調八、政府與醫(yī)療保險系統20醫(yī)學PPT1、政府在醫(yī)療保險中的職責與作用八、政府與醫(yī)療保險系統2B.政府是醫(yī)療保險責任的承擔者→醫(yī)療資源的分配是否合理，是否造成資源上的不足和浪費→政府對醫(yī)療保險是否做到了有比例、有增長地投入，公立醫(yī)院的經費是否充足，是否保證國民的基本醫(yī)療需求→醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務提供方與被保險人三方的權利和義務是否明確，醫(yī)療保險市場運行是否平穩(wěn)→是否參與和彌補醫(yī)療保險市場的不足，在醫(yī)療保險領域建立了有效的再分配機制八、政府與醫(yī)療保險系統21醫(yī)學PPTB.政府是醫(yī)療保險責任的承擔者八、政府與醫(yī)療保險系統

C.政府即可是醫(yī)療保險的保險人，又可是醫(yī)療保險服務的購買者D.政府是醫(yī)療保險市場的監(jiān)控者E.政府是醫(yī)療保險市場的協調者八、政府與醫(yī)療保險系統保險人保證覆蓋面達到最大化強制推行醫(yī)療保險醫(yī)療保險資金籌集更具有保障性22醫(yī)學PPTC.政府即可是醫(yī)療保險的保險人，又可是醫(yī)療保險服務

2、政府管理醫(yī)療保險的方式

八、政府與醫(yī)療保險系統依據政府在醫(yī)療保險中的介入程度：A.政府對醫(yī)療保險的計劃管理C.政府對醫(yī)療保險采取計劃和市場相結合的管理方式B.政府對醫(yī)療保險實行市場化23醫(yī)學PPT2、政府管理醫(yī)療保險的方式八、政府與醫(yī)療保險系統依據政1、醫(yī)療保險系統的含義——由醫(yī)療保險組織機構、參保人、醫(yī)療服務提供者及相關政府部門等要素組成的集合，要素間相互聯系、相互制約，是為維持醫(yī)療保險的正常運轉，實現醫(yī)療保險費用的籌集、償付與管理，規(guī)范醫(yī)療服務的提供與使用等而形成的一個有機整體。一、醫(yī)療保險系統的含義24醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險系統的含義一、醫(yī)療保險系統的含義1醫(yī)學PPT1、早期醫(yī)療保險系統

A.以醫(yī)療服務消費者為主的醫(yī)療保險形式

二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展“保險機構”（消費者自發(fā)成立）被保險人醫(yī)療服務提供方提供補償繳納保費支付費用提供服務25醫(yī)學PPT1、早期醫(yī)療保險系統二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展“保險機構”（消費

B.以醫(yī)療服務提供方為主的醫(yī)療保險形式2、近代醫(yī)療保險系統

二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展被保險人醫(yī)療服務提供方支付費用提供服務醫(yī)療保險機構醫(yī)療服務提供方支付費用被保險人繳保險費提供服務26醫(yī)學PPTB.以醫(yī)療服務提供方為主的醫(yī)療保險形式二、醫(yī)療保險系3、現代醫(yī)療保險系統

二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展醫(yī)療保險機構醫(yī)療服務提供方管理與監(jiān)督被保險人報銷選擇服務繳保險費提供服務政府補償稅收27醫(yī)學PPT3、現代醫(yī)療保險系統二、醫(yī)療保險系統的發(fā)展醫(yī)療保險1、醫(yī)療保險機構VS被保險人

三、醫(yī)療保險系統各方的關系醫(yī)療保險機構與被保險人之間是一種醫(yī)療保險服務供給與需求的關系。影響醫(yī)療保險機構與被保險人關系的主要因素取決于參加保險的方式是自愿的還是強制的、保險繳費的高低以及醫(yī)療保險費用的償付方式等。28醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險機構VS被保險人三、醫(yī)療保險系統各方的2、醫(yī)療保險提供方VS被保險人三、醫(yī)療保險系統各方的關系被保險人接受醫(yī)療服務機構提供的服務，并支付一定費用；醫(yī)療服務機構既是落實醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用的載體，又是向被保險人提供基本醫(yī)療服務、與被保險人直接溝通的主體。影響醫(yī)療服務提供方與被保險人關系的主要因素包括被保險人選擇醫(yī)療服務的自由度、被保險人支付費用的高低，以及醫(yī)療服務機構的服務水平、制度約束等。29醫(yī)學PPT2、醫(yī)療保險提供方VS被保險人三、醫(yī)療保險系統各方的3、醫(yī)療保險機構VS醫(yī)療服務提供方

4、政府VS醫(yī)療保險系統其他三方的關系三、醫(yī)療保險系統各方的關系醫(yī)療保險機構與醫(yī)療保險提供方之間主要表現為監(jiān)督與管理的關系。醫(yī)療保險機構負責與醫(yī)療保險定點醫(yī)療、藥店簽訂醫(yī)療服務協議，進行指導、檢查、考核與監(jiān)督的工作。政府與醫(yī)療保險系統其它三方的關系主要表現為政府對醫(yī)療保險機構、被保險人、醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督、管理與協調。政府通常通過政策、法律、行政、經濟手段協調和保障三方的利益。30醫(yī)學PPT3、醫(yī)療保險機構VS醫(yī)療服務提供方三、醫(yī)療保險1、醫(yī)療保險系統與醫(yī)療衛(wèi)生系統

四、醫(yī)療保險系統與其它社會系統醫(yī)療衛(wèi)生系統是由一定的人、組織和資源集合而成的一種特殊社會組織形態(tài)，是以拯救生命、修復、維持和促進人的健康為主要目的而存在和發(fā)展的一個特殊社會子系統。醫(yī)療衛(wèi)生系統醫(yī)療衛(wèi)生服務提供系統醫(yī)療衛(wèi)生資源提供系統★醫(yī)療衛(wèi)生保障系統醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管系統31醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險系統與醫(yī)療衛(wèi)生系統四、醫(yī)療保險系統與其它社2、醫(yī)療保險系統與社會保障系統

四、醫(yī)療保險系統與其它社會系統社會保障系統

★社會保險社會救濟社會福利社會優(yōu)撫養(yǎng)老保險醫(yī)療保險失業(yè)保險生育保險工傷保險32醫(yī)學PPT2、醫(yī)療保險系統與社會保障系統四、醫(yī)療保險系統與其它社1、醫(yī)療保險機構概念

定義：即醫(yī)療保險的組織機構，也被稱為醫(yī)療保險系統的保險方，是指在醫(yī)療保險工作中，具體承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付，負責對醫(yī)療服務供需雙方進行監(jiān)督管理等業(yè)務的機構。2、醫(yī)療保險機構的類型

五、醫(yī)療保險機構基本目標是保證政府計劃的落實，沒有獨立經營的余地，沒有經營風險。政府主導型在總體上按照國家有關醫(yī)療保險的法規(guī)行事，并接受政府的監(jiān)督。獨立經營型一方面接受政府的統一規(guī)劃；另一方面有相對的經營自主權。中間型33醫(yī)學PPT1、醫(yī)療保險機構概念五、醫(yī)療保險機構基本目標是保證政府計3、醫(yī)療保險機構的性質——具有優(yōu)先自主經營權的非營利性機構4、醫(yī)療保險機構的職能

A.醫(yī)療保險政策、法規(guī)與有關計劃的規(guī)定B.醫(yī)療保險基金的籌集C.醫(yī)療保險基金的償付D.醫(yī)療保險基金的管理E.對醫(yī)療服務提供者、參保人進行監(jiān)督和管理

五、醫(yī)療保險機構34醫(yī)學PPT3、醫(yī)療保險機構的性質五、醫(yī)療保險機構11醫(yī)學PPT4、醫(yī)療保險機構的設置

（1）醫(yī)療保險機構的設置與分布

五、醫(yī)療保險機構A.以地區(qū)為單位設置醫(yī)療保險機構B.以行業(yè)為單位設置醫(yī)療保險機構C.多元化設置醫(yī)療保險機構35醫(yī)學PPT4、醫(yī)療保險機構的設置五、醫(yī)療保險機構A.以地區(qū)為單位設4、醫(yī)療保險機構的設置

（2）醫(yī)療保險機構的組織系統（P28）（3）醫(yī)療保險機構的部門設置

五、醫(yī)療保險機構行政管理部門業(yè)務管理部門信息管理部門財務統計部門36醫(yī)學PPT4、醫(yī)療保險機構的設置五、醫(yī)療保險機構行政管理部門業(yè)務管1、醫(yī)療被保險方的概念與地位

概念：即為投保人(insuranceapplicant)，也是醫(yī)療保險的受益人。醫(yī)療被保險人的地位：

A.醫(yī)療保險是對社會成員基本醫(yī)療需求的保障B.被保險人對醫(yī)療保險的實施效果有重大影響

六、醫(yī)療被保險方37醫(yī)學PPT1、醫(yī)療被保險方的概念與地位六、醫(yī)療被保險方14醫(yī)學PP2、醫(yī)療被保險方的構成與分類

六、醫(yī)療被保險方分類B.按年齡分類C.按健康狀況分類D.按職業(yè)分類A.按經濟收入低收入群體：醫(yī)療救助高收入群體：社會或商業(yè)醫(yī)療保險把達到一定年齡階段的老年人作為特殊參保對象，不需要交納醫(yī)療保險費，或自負比例很低根據人群的健康狀況收取不同比例的保險費---各類企業(yè)的職工和雇員---政府公務員、事業(yè)單位等職工---獨立職業(yè)人群---農民---部分特殊人群38醫(yī)學PPT2、醫(yī)療被保險方的構成與分類六、醫(yī)療被保險方分類B.按年3、醫(yī)療被保險方的消費特點

六、醫(yī)療被保險方A.醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療需求由被動到主動B.醫(yī)療消費受到醫(yī)療保險制度的影響C.醫(yī)療保險制度下，可能引發(fā)道德風險39醫(yī)學PPT3、醫(yī)療被保險方的消費特點六、醫(yī)療被保險方A.醫(yī)療保險制1、醫(yī)療服務提供方的概念

狹義概念：指經醫(yī)療機構認可，由醫(yī)療保險方支付費用的各類與診治有關的診療、護理、藥劑等服務的提供者，包括醫(yī)院、醫(yī)生診所、護理院和藥房等。

廣義概念：除上述人員外，還包括提供各種衛(wèi)生保健等服務的人員和機構，如衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育等。

七、醫(yī)療服務提供方性質：醫(yī)療服務提供方必須為全社會的健康服務，是一種公益性事業(yè)。40醫(yī)學PPT1、醫(yī)療服務提供方的概念七、醫(yī)療服務提供方性質：醫(yī)療服2、醫(yī)療服務提供方的作用A.醫(yī)療服務提供方是醫(yī)療被保險方理性消費的主導者B.醫(yī)療服務提供方是醫(yī)療服務質量的主要保證方C.醫(yī)療服務提供方是醫(yī)療保險基金消耗的調控方3、醫(yī)療服務提供方的分類七、醫(yī)療服務提供方一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院按醫(yī)療技術水平綜合醫(yī)院專科醫(yī)院康復醫(yī)院按醫(yī)院的服務內容營利性醫(yī)療機構非營利性醫(yī)療機構按醫(yī)療機構的運行目標41醫(yī)學PPT2、醫(yī)療服務提供方的作用七、醫(yī)療服務提供方一級醫(yī)院按醫(yī)4、醫(yī)療服務提供方的特點A.醫(yī)療服務提供方的服務對象較寬B.醫(yī)療服務提供方的服務范圍受到醫(yī)療保險制度的制