病情觀察及危重患者的支持性護理實用課件

第一節(jié)病情觀察及危重病人的支持性護理病情觀察及危重患者的支持性護理實用課件1學習目標1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容2.掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護理4.了解搶救室的設(shè)備5.了解搶救工作的組織管理要求學習目標2一、病情觀察觀察的內(nèi)容

醫(yī)務人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。一、病情觀察觀察的內(nèi)容醫(yī)務人員對患者的3

為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)預測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥病情觀察的意義為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)病情觀察的意義4護理人員應具備的條件

高度的責任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗敏銳的觀察能力護理人員應具備的條件高度的責任心5病情觀察及危重患者的支持性護理實用課件6二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器二、病情觀察的方法直接觀察法7腸梗阻—糞臭味；口腔、皮膚護理、排泄護理、引流管、傷口護理、安全護理、ROM練習等間接觀察法:交談、查閱、借助儀器中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。夜晚或凌晨—幽門梗阻。觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障病情觀察及危重病人的支持性護理（一）一般情況的觀察二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。保持呼吸道通暢，清醒病人定時做深呼吸或輕拍背部；對光反應與對稱性嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥（3）加強臨床基礎(chǔ)護理間接觀察法:交談、查閱、借助儀器

一般情況的觀察

生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)治療后反應的觀察一、病情觀察的內(nèi)容腸梗阻—糞臭味；一般情況的觀察一、病情觀察的內(nèi)容8

（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：

（一）一般情況的觀察

9

發(fā)育

應通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進行綜合評價成人發(fā)育正常指標：頭部的長度為身高的1/7~1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長度發(fā)育成人發(fā)育正常指標：10巨人癥侏儒癥巨人癥11呆小癥佝僂病呆小癥佝僂病12

常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，13二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容14常見步態(tài)常見步態(tài)15嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；16嘔吐物的觀察2(5)顏色；鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。嘔吐物的觀察217(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見于休克或極度衰竭的病人；

體溫持續(xù)不升，病情兇險的征兆；

體溫突然升高，見于急性感染體溫過高(41℃以上)及持續(xù)高熱，提示病情很嚴重(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見于休克或極182.脈搏及心率：心率大于140次/分或低于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,

絀脈,說明病情有變化;

當觸不到橈動脈時，提示有效循環(huán)血量不足。休克2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低休克193.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出現(xiàn)點頭樣呼吸,或潮式呼吸，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒204.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血壓時高時低，都視為異常4.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收21兆；3月13日1am急診入院，入院時，T36.間接觀察法:交談、查閱、借助儀器>5mm—瞳孔散大2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；病情觀察及危重病人的支持性護理二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備（3）加強臨床基礎(chǔ)護理1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.醫(yī)務人員對患者的5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機輔助呼吸，縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等醫(yī)務人員對患者的體溫:低于35℃以下，見于休克或極1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等，出現(xiàn)點頭樣呼吸,或潮式呼吸二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備第一節(jié)意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。

兆；意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反22意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。正常人

個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度意識狀態(tài)的觀察正個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種23瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大24瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應消失

異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小

常見于有機磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者

瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、正雙側(cè)瞳孔散大異瞳孔直徑25病情觀察及危重患者的支持性護理實用課件26二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備27立即指定搶救負責人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護理計劃做好查對工作和搶救記錄護士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作

（一）搶救工作的組織管理立即指定搶救負責人，組成搶救小組（一）搶救工作的組織28噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；當觸不到橈動脈時，提2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障了解搶救工作的組織管理要求尼可剎米、洛貝林一、病情觀察觀察的內(nèi)容★電動洗胃機等兆；1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分有關(guān)。(2)各種無菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開包、靜脈夜晚或凌晨—幽門梗阻。加強臨床護理：眼睛護理，口腔護理，皮膚護理，肢體被動運動嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。呆小癥佝僂病發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且（一）搶救工作的組織管理3月13日1am急診入院，入院時，T36.搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫(yī)生主搶救護士搶救車心電監(jiān)護儀輔助搶救醫(yī)生噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸29搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應設(shè)搶救室（五機、八包）2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等（3）急救器械（五機）

★氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備

★電動吸引器或中心負壓吸引裝置

★電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀

★簡易呼吸器、呼吸機

★電動洗胃機等(4)一般物品

搶救設(shè)備30病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室病區(qū)搶救室宜設(shè)搶救室31搶救床搶救床32搶救車常用急救藥品急救用無菌物品其他急救用物

搶救車常用急救藥品33急救藥品

中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。心三聯(lián)阿托品、利多卡因、腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林

急救藥品中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、34病情觀察及危重病人的支持性護理7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。（一）搶救工作的組織管理考慮有無幽門梗阻或常情況。危重病人常見的護理診斷搶救器械和藥品完善、齊全二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備危重病人常見的護理診斷(1)急救藥品掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察體溫:低于35℃以下，見于休克或極表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況(3)性狀：幽門梗阻—宿食；發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且間接觀察法:交談、查閱、借助儀器1．搶救室急診室和病區(qū)均應設(shè)搶救室（五機、八包）嗎啡等藥物中毒無菌物品

如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無菌手套等。

病情觀察及危重病人的支持性護理無菌物品如導尿包、靜脈切開包35其它用物

治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、膠布、電源插座等。其它用物治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、36搶救器械

供氧裝置吸引器洗胃機搶救器械供氧裝置吸引器洗胃機37搶救器械

輸液泵搶救器械輸液泵38搶救器械

人工呼吸機簡易呼吸器搶救器械人工呼吸機簡易呼吸器39搶救器械

心電監(jiān)護儀除顫器搶救器械心電監(jiān)護儀除顫器40搶救設(shè)備管理嚴格執(zhí)行”五定“制度搶救設(shè)備管理嚴格執(zhí)行”五定“制度41三、危重病人的支持性護理1.密切觀察病情變化，做好搶救準備2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時做深呼吸或輕拍背部；昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時吸痰。3.加強臨床護理：眼睛護理，口腔護理，皮膚護理，肢體被動運動保護角膜預防并發(fā)癥預防壓瘡促進血液循環(huán)，預防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂三、危重病人的支持性護理1.密切觀察病情變化，做好搶救準備保424.補充營養(yǎng)和水分5.維持排泄功能

6.保持各類導管通暢6.確保病人安全7.心理護理4.補充營養(yǎng)和水分43

賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am急診入院，入院時，T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。?？魄闆r：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓，φ3.5mm，對光反應遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫清除術(shù)。

5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等病例分析賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年病例44嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫(二)生命體征的觀察(3)性狀：幽門梗阻—宿食；(3)性狀：幽門梗阻—宿食；體溫過高(41℃以上)及持續(xù)高（一）搶救工作的組織管理3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減體溫突然升高，見于急性感染意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；藥物中毒等病情變化的一個重搶救器械和藥品完善、齊全9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關(guān)。觀察內(nèi)容生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察引流導管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。觀察內(nèi)容生命體征的觀察病45護理措施（1）嚴密監(jiān)測病情（2）保持呼吸道通暢（3）加強臨床基礎(chǔ)護理口腔、皮膚護理、排泄護理、引流管、傷口護理、安全護理、ROM練習等（4）心理護理病例分析護理措施（1）嚴密監(jiān)測病情病例分析46危重病人常見的護理診斷1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。危重病人常見的護理診斷1．有誤吸的危險與意識障47再見！再見！48護理人員應具備的條件

高度的責任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗敏銳的觀察能力護理人員應具備的條件高度的責任心49二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器二、病情觀察的方法直接觀察法50常見步態(tài)常見步態(tài)51(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見于休克或極度衰竭的病人；

體溫持續(xù)不升，病情兇險的征兆；

體溫突然升高，見于急性感染體溫過高(41℃以上)及持續(xù)高熱，提示病情很嚴重(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見于休克或極523.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出現(xiàn)點頭樣呼吸,或潮式呼吸，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒53病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室病區(qū)搶救室宜設(shè)搶救室54搶救車常用急救藥品急救用無菌物品其他急救用物

搶救車常用急救藥品55間接觀察法:交談、查閱、借助儀器間接觀察法:交談、查閱、借助儀器如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無菌手套等。8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等霍亂，、副霍亂—米泔。1．搶救室急診室和病區(qū)均應設(shè)搶救室（五機、八包）1．搶救室急診室和病區(qū)均應設(shè)搶救室（五機、八包）間接觀察法:交談、查閱、借助儀器（一）搶救工作的組織管理夜晚或凌晨—幽門梗阻。危重病人常見的護理診斷6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。了解搶救工作的組織管理要求危重病人常見的護理診斷暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時考慮有無幽門梗阻或常情況?？谇?、皮膚護理、排泄護理、引流管、傷口護理、安全護理、ROM練習等CT示：左顳頂硬膜外血腫，7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。危重病人常見的護理診斷1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。間接觀察法:交談、查閱、借助儀器危重病人常見的護理診斷56

第一節(jié)病情觀察及危重病人的支持性護理病情觀察及危重患者的支持性護理實用課件57學習目標1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容2.掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護理4.了解搶救室的設(shè)備5.了解搶救工作的組織管理要求學習目標58一、病情觀察觀察的內(nèi)容

醫(yī)務人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。一、病情觀察觀察的內(nèi)容醫(yī)務人員對患者的59

為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)預測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥病情觀察的意義為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)病情觀察的意義60護理人員應具備的條件

高度的責任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗敏銳的觀察能力護理人員應具備的條件高度的責任心61病情觀察及危重患者的支持性護理實用課件62二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器二、病情觀察的方法直接觀察法63腸梗阻—糞臭味；口腔、皮膚護理、排泄護理、引流管、傷口護理、安全護理、ROM練習等間接觀察法:交談、查閱、借助儀器中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。夜晚或凌晨—幽門梗阻。觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障病情觀察及危重病人的支持性護理（一）一般情況的觀察二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。保持呼吸道通暢，清醒病人定時做深呼吸或輕拍背部；對光反應與對稱性嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥（3）加強臨床基礎(chǔ)護理間接觀察法:交談、查閱、借助儀器

一般情況的觀察

生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)治療后反應的觀察一、病情觀察的內(nèi)容腸梗阻—糞臭味；一般情況的觀察一、病情觀察的內(nèi)容64

（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：

（一）一般情況的觀察

65

發(fā)育

應通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進行綜合評價成人發(fā)育正常指標：頭部的長度為身高的1/7~1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長度發(fā)育成人發(fā)育正常指標：66巨人癥侏儒癥巨人癥67呆小癥佝僂病呆小癥佝僂病68

常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，69二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容70常見步態(tài)常見步態(tài)71嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；72嘔吐物的觀察2(5)顏色；鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。嘔吐物的觀察273(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見于休克或極度衰竭的病人；

體溫持續(xù)不升，病情兇險的征兆；

體溫突然升高，見于急性感染體溫過高(41℃以上)及持續(xù)高熱，提示病情很嚴重(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見于休克或極742.脈搏及心率：心率大于140次/分或低于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,

絀脈,說明病情有變化;

當觸不到橈動脈時，提示有效循環(huán)血量不足。休克2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低休克753.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出現(xiàn)點頭樣呼吸,或潮式呼吸，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒764.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血壓時高時低，都視為異常4.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收77兆；3月13日1am急診入院，入院時，T36.間接觀察法:交談、查閱、借助儀器>5mm—瞳孔散大2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；病情觀察及危重病人的支持性護理二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備（3）加強臨床基礎(chǔ)護理1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.醫(yī)務人員對患者的5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機輔助呼吸，縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等醫(yī)務人員對患者的體溫:低于35℃以下，見于休克或極1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等，出現(xiàn)點頭樣呼吸,或潮式呼吸二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備第一節(jié)意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。

兆；意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反78意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。正常人

個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度意識狀態(tài)的觀察正個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種79瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大80瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應消失

異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小

常見于有機磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者

瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、正雙側(cè)瞳孔散大異瞳孔直徑81病情觀察及危重患者的支持性護理實用課件82二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備83立即指定搶救負責人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護理計劃做好查對工作和搶救記錄護士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作

（一）搶救工作的組織管理立即指定搶救負責人，組成搶救小組（一）搶救工作的組織84噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；當觸不到橈動脈時，提2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障了解搶救工作的組織管理要求尼可剎米、洛貝林一、病情觀察觀察的內(nèi)容★電動洗胃機等兆；1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分有關(guān)。(2)各種無菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開包、靜脈夜晚或凌晨—幽門梗阻。加強臨床護理：眼睛護理，口腔護理，皮膚護理，肢體被動運動嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。呆小癥佝僂病發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且（一）搶救工作的組織管理3月13日1am急診入院，入院時，T36.搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫(yī)生主搶救護士搶救車心電監(jiān)護儀輔助搶救醫(yī)生噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸85搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應設(shè)搶救室（五機、八包）2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等（3）急救器械（五機）

★氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備

★電動吸引器或中心負壓吸引裝置

★電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀

★簡易呼吸器、呼吸機

★電動洗胃機等(4)一般物品

搶救設(shè)備86病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室病區(qū)搶救室宜設(shè)搶救室87搶救床搶救床88搶救車常用急救藥品急救用無菌物品其他急救用物

搶救車常用急救藥品89急救藥品

中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。心三聯(lián)阿托品、利多卡因、腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林

急救藥品中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、90病情觀察及危重病人的支持性護理7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。（一）搶救工作的組織管理考慮有無幽門梗阻或常情況。危重病人常見的護理診斷搶救器械和藥品完善、齊全二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備危重病人常見的護理診斷(1)急救藥品掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察體溫:低于35℃以下，見于休克或極表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況(3)性狀：幽門梗阻—宿食；發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且間接觀察法:交談、查閱、借助儀器1．搶救室急診室和病區(qū)均應設(shè)搶救室（五機、八包）嗎啡等藥物中毒無菌物品

如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無菌手套等。

病情觀察及危重病人的支持性護理無菌物品如導尿包、靜脈切開包91其它用物

治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、膠布、電源插座等。其它用物治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、92搶救器械

供氧裝置吸引器洗胃機搶救器械供氧裝置吸引器洗胃機93搶救器械

輸液泵搶救器械輸液泵94搶救器械

人工呼吸機簡易呼吸器搶救器械人工呼吸機簡易呼吸器95搶救器械

心電監(jiān)護儀除顫器搶救器械心電監(jiān)護儀除顫器96搶救設(shè)備管理嚴格執(zhí)行”五定“制度搶救設(shè)備管理嚴格執(zhí)行”五定“制度97三、危重病人的支持性護理1.密切觀察病情變化，做好搶救準備2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時做深呼吸或輕拍背部；昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時吸痰。3.加強臨床護理：眼睛護理，口腔護理，皮膚護理，肢體被動運動保護角膜預防并發(fā)癥預防壓瘡促進血液循環(huán)，預防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂三、危重病人的支持性護理1.密切觀察病情變化，做好搶救準備保984.補充營養(yǎng)和水分5.維持排泄功能

6.保持各類導管通暢6.確保病人安全7.心理護理4.補充營養(yǎng)和水分99

賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am急診入院，入院時，T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。?？魄闆r：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓，φ3.5mm，對光反應遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫清除術(shù)。

5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等病例分析賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年病例100嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫(二)生命體征的觀察(3)性狀：幽門梗阻—宿食；(3)性狀：幽門梗阻—宿食；體溫過高(41℃以上)及持續(xù)高（一）搶救工作的組織管理3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減體溫突然升高，見于急性感染意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；藥物中毒等病情變化的一個重搶救器械和藥品完善、齊全9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關(guān)。觀察內(nèi)容生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察引流導管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析