呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣思路講義課件

Page1??呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣思路——三個階段Page1??呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣思路Phase3為什么用Phase2Phase1怎么用早用，多用行為目標(biāo)：對于常見社區(qū)獲得性呼吸道感染患者，初始治療首選拜復(fù)樂觀念目標(biāo)：認(rèn)可拜復(fù)樂在社區(qū)感染初始經(jīng)驗治療的一線用藥地位呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣最終要達成的目標(biāo)不了解，不認(rèn)可產(chǎn)品優(yōu)勢，無治療需求了解認(rèn)可產(chǎn)品優(yōu)勢，希望嘗試使用Phase3為什么用Phase2Phase1怎么用早用我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同的問題行為現(xiàn)狀背后觀念醫(yī)生認(rèn)知階段習(xí)慣處方的藥物已滿足目前治療需求,不需要使用拜復(fù)樂面對眾多感染，如何選擇合適病人類型處方不出方或很少處方開始嘗試使用穩(wěn)定處方認(rèn)可拜復(fù)樂在社區(qū)感染初始經(jīng)驗治療的作用，擔(dān)心多用會產(chǎn)生耐藥為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同的問題改變醫(yī)生觀念的方法需改變的醫(yī)生認(rèn)知醫(yī)生認(rèn)知階段CRTI致病菌以肺鏈為主，是否覆蓋非典不重要非典發(fā)病率不高非典可自愈，不需要覆蓋大環(huán)內(nèi)酯就可以有效覆蓋非典目前應(yīng)用的藥物可以滿意療效頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合可以全面覆蓋拜復(fù)樂與左氧相同病原學(xué)流調(diào)結(jié)果各國指南強調(diào)覆蓋是否覆蓋對于治療周期和預(yù)后的影響頭孢對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高，存在交叉耐藥支原體耐大環(huán)內(nèi)酯類－成人及臨床數(shù)據(jù)跟左氧相比－療效更好，不易耐藥（MPC),老年CAP效果好－CAPRIE可選擇藥物多折點改變進一步拓寬了藥物選擇范圍達成目標(biāo)社區(qū)感染應(yīng)考慮肺鏈和非典的混合感染肺鏈?zhǔn)亲钪饕牟≡w支原體地位日益重要不同藥物選擇:

頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯已不能獲得滿意療效拜復(fù)樂與左氧的差異化－最好的喹諾酮為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈，不認(rèn)可非典型病原體需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈，不認(rèn)可非典型病原體1.在成人CRTI中，支原體感染發(fā)病率有這么多嗎？解決方法：支原體微生物學(xué)特性－醫(yī)生直觀印象國際國內(nèi)流調(diào)結(jié)果成人支原體數(shù)據(jù)支持資料：

CROTC專家幻燈片呼吸科室會幻燈片1.在成人CRTI中，支原體感染發(fā)病率有這么多嗎？解決方法：肺炎支原體的生物學(xué)特點支原體是細胞外生存的最小微生物，0.3～0.5μm外層為細胞膜，含膽固醇；無細胞壁，故呈紡錘形、球形或顆粒狀等多形態(tài)主要以分裂方式繁殖，1~6h分裂一代絕對需氧對于支原體大小，形狀的描述－真實具體圖片給醫(yī)生直觀的視覺沖擊讓醫(yī)生確信支原體確實存在，真實可見肺炎支原體的生物學(xué)特點支原體是細胞外生存的最小微生物，0.3國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(％)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=3458.7西班牙/1999,n=22813.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國臺灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國大陸/2006,n=6106.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007CAP的主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原CAP中非典型病原體所占比例高全球美國加拿大歐洲拉丁美洲亞洲非洲CAP總?cè)藬?shù)43373302501331203非典型病原體人數(shù)9757241407140非典型病原體發(fā)生率22％22％28％21％20％

肺炎支原體12%11%15%13%12%

肺炎衣原體7％8％7％6%5％

嗜肺軍團菌5％4％9％3%6%1.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093檢測方法：通常為血清學(xué)查支原體滴度，假陰性少CAP中非典型病原體所占比例高全球美國歐洲拉丁美洲亞洲CAP亞太地區(qū)CAP中非典型病原體調(diào)查亞洲12個中心1756CAP患者獲得1374例患者雙份血清非典型病原體:23.5%CAP病例肺炎支原體:12.2%肺炎衣原體:4.7%嗜肺軍團菌:6.6%結(jié)論：亞洲CAP患者中非典型病原體高NgeowYF,etal.IntJInfectDis.2005,9:144-53亞太地區(qū)CAP中非典型病原體調(diào)查亞洲12個中心1756CA國內(nèi)CAP常見致病原構(gòu)成（610例*）（*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算）劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1):3-8國內(nèi)CAP常見致病原構(gòu)成（610例*）（*共入組665例病215例CAP患者中共檢出63株肺炎支原體，占29.3%表明肺炎支原體是CAP的主要致病原之一，驗證了非典型病原體在CAP中的重要地位215例CAP患者中共檢出63株肺炎支原體，占29.3%表明2.支原體感染可以自愈，不需要覆蓋也沒問題解決方法：數(shù)據(jù)支持：大部分與細菌同時存在降低死亡率縮短療程

支持資料：CROTC專家講課幻燈片2.支原體感染可以自愈，不需要覆蓋也沒問題支持資料：CROT

混合感染情況——國內(nèi)流調(diào)數(shù)據(jù)細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%3.劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算混合感染情況——國內(nèi)流調(diào)數(shù)據(jù)細菌合并非典型病原體3.劉又15混合感染對CAP預(yù)后的影響肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣原體混合感染得到充分治療患者比例（%）50403020100住院天數(shù)（天）9.KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9混合感染對CAP預(yù)后的影響肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣得16治療時若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重時間(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定時間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋治療時若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重時間(天)住院時間獲得臨17各國指南對非典型病原體的重視情況IDSA日本法國重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視重視推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋既往指南推薦意見可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋各國指南對非典型病原體的重視情況IDSA日本法國重視程度越發(fā)183.大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率問題實驗室數(shù)據(jù)和臨床是否一致？傳統(tǒng)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥存在，能說明阿齊霉素也耐藥嗎？解決方法：1.成人數(shù)據(jù)

2.阿齊霉素耐藥臨床證據(jù)和分子生物學(xué)證據(jù)

3.成人肺炎支原體診治專家共識CROTC專家幻燈片成人肺炎支原體肺炎診治專家共識

3.大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率問題實驗室數(shù)據(jù)和臨床是否一致？傳統(tǒng)大環(huán)我國肺炎支原體耐藥嚴(yán)重46/5044/5346/63成人兒童兒童BinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)我國肺炎支原體耐藥嚴(yán)重46/5044/5346/63成人兒童我國肺炎支原體耐藥研究92%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥北京友誼醫(yī)院自2003.6至2006.6月期間，370例呼吸道感染兒童患者分離的50株肺炎支原體菌株檢測結(jié)果83%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥上海華山醫(yī)院抗生素研究所自2005年10月至2008年2月經(jīng)支氣管吸引術(shù)分離的53株兒童肺炎支原體標(biāo)本檢測結(jié)果69%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥北京朝陽醫(yī)院研究共納入2008年8月1日到2009年9月30日期間門診呼吸道感染患者356例，共分離出67株肺炎支原體，其中63株來自CAP患者（29.3%,63/215)31、YangLiu,MingguiWang,

etal.AAC.2009,53(5):2160-216232、XinDeli*,etal.Antimicrob.AgentsChemotherBinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)我國肺炎支原體耐藥研究92%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥3121Morozumietal.,2005-2002-

2004年兒童下呼吸道感染患者-6.6%（12/183）對紅霉素耐藥，MICs

32->64mg/L-9株2063位點A突變?yōu)镚-2株2064位點A突變?yōu)镚-12株均有II區(qū)C轉(zhuǎn)換為T785-1株未發(fā)生基因突變Suzukietal.,2006;Morozumietal.,2008-2001-2006年-支原體耐大環(huán)內(nèi)酯10–33%-均有V區(qū)23SrRNA基因突變自2000年開始由于大環(huán)內(nèi)酯使用量增加導(dǎo)致抗生素選擇壓力加大，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率增加耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株分離情況

——日本FEMSMicrobiolRev32(2008)956–973Morozumietal.,2005耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體22日本肺炎支原體耐藥率逐年增加12.MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年間，日本3678名兒科CAP患者中分離的380株肺炎支原體的耐藥情況日本肺炎支原體耐藥率逐年增加12.MorozumiM,e23大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時間長于敏感肺炎支原體感染患者初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長患者發(fā)熱時間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時間長于敏感24大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時間長于敏感肺炎支原體感染的治療時間抗菌藥物使用時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長抗菌藥物使用時間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時間長于敏感肺炎支原體25大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費用增加$19.1患者的治療費用($)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體增加患者治療費用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費26莫西沙星治療非典型病原體所致CAP更快、更好治療第3天時，莫西沙星組有83%的患者恢復(fù)正常體溫；而對照藥物組僅有44%37、HoeffkenG,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2004,23:772-775臨床有效率(%)莫西沙星治療非典型病原體所致CAP更快、更好治療第3天時，莫27對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能——

建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素成人肺炎支原體肺炎診治專家共識對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患28需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈和非典型病原體對于CAI都重要，但是認(rèn)為肺鏈容易治療，大部分藥物都可以有效覆蓋需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈和非典型病原體對于CAI都重要，但是4.肺鏈容易治療，可選擇的藥物多解決方法：頭孢類耐藥率增加，存在交叉耐藥大環(huán)內(nèi)酯耐肺鏈嚴(yán)重耐藥肺鏈感染對臨床治療帶來不利影響支持資料：CROTC專家幻燈片4.肺鏈容易治療，可選擇的藥物多解決方法：頭孢類耐藥率增加，A2耐藥率(%)年份1999-20002002-200320052005-20062006200720082010肺炎鏈球菌對青霉素耐藥趨勢肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥趨勢1、王輝等.中華抗感染化療雜志.2001;1(3)2、王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2004;27(3):155-1603、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8774、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12475、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-96、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3337、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3298、朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329肺炎鏈球菌對青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率

呈逐年增加趨勢A2耐藥率(%)年份1999-20002002-20032031β-內(nèi)酰胺類和青霉素類易交叉耐藥的機制青霉素和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇壓力造成PBP2x和PBP2b發(fā)生改變頭孢菌素類的選擇作用使PBP2x和PBP1a發(fā)生改變二者有相同的結(jié)合靶位,從而導(dǎo)致肺鏈對不同β-內(nèi)酰胺類抗生素出現(xiàn)交叉耐藥現(xiàn)象A2PBPlaPBP2bPBP2xPBP2aPBP1b肺炎鏈球菌中五個PBPs高分子質(zhì)量蛋白和一個低分子質(zhì)量蛋白PBP2x:單一位點變異介導(dǎo)低水平青霉素和頭孢菌素耐藥多位點變異則介導(dǎo)高水平青霉素和頭孢菌素耐藥PBP2b變異與細菌的低水平青霉素耐藥有關(guān)1、汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2005版。2、徐敏等。中國感染與化療雜志。2008;8(2):152-156.β-內(nèi)酰胺類和青霉素類易交叉耐藥的機制青霉素和其他β-內(nèi)酰胺32β-內(nèi)酰胺類之間以及

和大環(huán)內(nèi)酯類之間的交叉耐藥現(xiàn)象A2抗菌藥物全部S.p(N=152)S%MIC90PSSP(N=110)S%MIC90PISP(N=38)S%MIC90PRSP(N=4)*MIC范圍青霉素72.441002048阿莫西林/克拉維酸72.4893.6218.484-8頭孢克洛42.8>25659.11280>25632-128頭孢丙烯46.76464.51606432-64頭孢曲松80.9498.2139.542-4紅霉素13.2>25617.32562.6>256>256四環(huán)素11.46415.0642.63216-32左氧氟沙星98.7198.2110010.5-1莫西沙星1000.251000.1251000.250.064-0.125*采用2008年版CLSI新折點標(biāo)準(zhǔn)判斷孫宏莉等。中國感染與化療雜志，2009;9(2):106-112.β-內(nèi)酰胺類之間以及

和大環(huán)內(nèi)酯類之間的交叉耐藥現(xiàn)象A2抗菌33耐藥肺炎鏈球菌感染患者住院時間更長研究表明：不同的抗菌藥物治療6個月，PNSP明顯延長患者住院時間，增加患者負(fù)擔(dān)A3住院天數(shù)(天)P=0.001P=0.290一項自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.耐藥肺炎鏈球菌感染患者住院時間更長研究表明：不同的抗菌藥物治34耐藥肺炎鏈球菌感染顯著增加患者肺炎病死率PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%A3病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275一項旨在評估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對照分析研究，研究數(shù)據(jù)來自Medline截至2005年前公開發(fā)表于各種語言雜志的文獻，指南等?？傆?0項大型研究涉及3430例患者(大多數(shù)均為住院患者)。Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.耐藥肺炎鏈球菌感染顯著增加患者肺炎病死率PNSP肺炎組病死率35大環(huán)內(nèi)酯類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物單用1線藥物單用1線藥物限制a1線藥物限制b中國聯(lián)合用藥c法國1線藥物單用日本1線藥物單用1線藥物單用近期未使用過抗菌藥物門診患者可單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類；近期使用過抗菌藥物者則需聯(lián)合其他抗菌藥物使用大環(huán)內(nèi)酯類既往3個月未使用過抗菌藥物的限制；尤其對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(耐藥率超過25%,，MIC≥16ug/mL)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類不推薦單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類治療；當(dāng)懷疑存在非典型病原體感染時可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位變遷引人深思最近數(shù)據(jù)顯示任何水平的大環(huán)內(nèi)酯類耐藥都會增加其治療失敗、發(fā)病率高和死亡率高的風(fēng)險大環(huán)內(nèi)酯類在各國指南中的地位19982000200120035.折點改變，使原來不敏感的藥物變成敏感，拓展了可以選擇范圍解決方法專家觀點：折點改變只適用于青霉素，不適用于頭孢類應(yīng)綜合評價細菌學(xué)療效和臨床療效初始經(jīng)驗治療應(yīng)選擇強效同時覆蓋典型和非典型病原體的藥物

5.折點改變，使原來不敏感的藥物變成敏感，拓展了可以選擇范圍發(fā)表文章發(fā)表文章需要解決的問題－藥物選擇需要解決的問題－藥物選擇6.頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯可以獲得滿意療效肺炎鏈球菌對?-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，且存在交叉耐藥肺炎支原體耐大環(huán)內(nèi)酯已得到證實近十年來莫西沙星一直對社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌保持著優(yōu)秀的抗菌活性，是CAP初始經(jīng)驗治療的較好選擇專家ppt推廣資料6.頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯可以獲得滿意療效肺炎鏈球菌對?-內(nèi)酰胺類和癥狀緩解速度MOXIRAPID在歐洲進行的前瞻性、多中心、隨機、對照研究莫西沙星IV/POvs.IV頭孢曲松±IV紅霉素PP人群:

161例使用莫西沙星

156例使用頭孢曲松(59例同時使用紅霉素)臨床治愈率:

莫西沙星組85.7%

對照組86.5%莫西沙星組的退熱期(平均3天)較對照組(平均4天)快;

P<0.003Welteetal.ClinInfectDis2005;41:1697–705±Fever:bodytemperature>38.5°C癥狀緩解速度MOXIRAPIDWelteetal.Cl我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

新喹諾酮類如莫西沙星耐藥發(fā)展緩慢A220052005-20062006200720082009-2010肺炎鏈球菌敏感率(%)(年)1、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

新喹諾酮類如莫西沙星耐藥發(fā)展緩慢42解決方法：相比左氧，莫西的優(yōu)勢：療效更好不易耐藥（MPC理論）CAPRIE研究證實，老年CAP療效更好左氧指南推薦劑量為750mg，安全性有待考證7.與左氧的差異化－在臨床療效上，如CAP，認(rèn)為莫西和左氧療效差不多支持資料：CROTC專家講課幻燈片解決方法：7.與左氧的差異化－在臨床療效上，如CAP，認(rèn)為莫CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百CAPRIE結(jié)果:

亞組臨床治愈率莫西沙星均優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP65~74歲CAP

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75歲CAPCAPRIE結(jié)果:

亞組臨床治愈率莫西沙星均優(yōu)于左氧沙星莫西沙星MPC值低于折點MPC值低于折點的藥物不容易引起細菌耐藥，有利于優(yōu)化抗菌治療

此次試驗中，左氧氟沙星和吉米沙星的MPC50值均高于其藥敏折點而莫西沙星的MPC50值卻低于藥敏折點藥物MIC50MPC50左氧氟沙星24莫西沙星0.51吉米沙星0.1250.5菌株數(shù)MPC值低于藥敏折點的菌株數(shù)莫西沙星MPC值低于折點MPC值低于折點的藥物不容易引起細菌46莫西沙星的MPC值低于左氧氟沙星，表示其抑制細菌耐藥的能力強莫西沙星的MSW較左氧氟沙星窄，可有效預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生莫西沙星對耐左氧氟沙星的parC突變菌株仍然有效莫西沙星的MPC值低于左氧氟沙星，表示其抑制細菌耐藥的能力強47A在呼吸道感染治療中，防細菌耐藥突變濃度(MPC)新理念研究的意義何在？莫西沙星的MPC值較低，且其MSW范圍小、血藥濃度>MSW的時間遠遠長于左氧氟沙星；因此，可有效預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生，2000年日本(CAP)指南推薦：氟喹諾酮類作為治療CAP的一線藥物由于左氧氟沙星耐藥肺炎鏈球菌的檢出率顯著上升，尤其是對超過60歲的老年CAP患者，所以日本(2005)CAP指南不再推薦左氧氟沙星作為一線治療藥物A在呼吸道感染治療中，防細菌耐藥突變濃度(MPC)新理念研究48對于第一階段－為什么用目的：要讓醫(yī)生形成以下觀點：肺鏈和肺炎支原體是兩大主要致病菌治療應(yīng)同時覆蓋典型和非典型病原體的混合感染耐藥菌的出現(xiàn)使傳統(tǒng)的頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯類已不能獲得滿意療效認(rèn)可拜復(fù)樂優(yōu)勢：廣譜，強效，安全對于第一階段－為什么用目的：要讓醫(yī)生形成以下觀點：我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？針對第二階段－怎么用我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？針對第二階段－怎么為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同的問題改變醫(yī)生觀念的方法需改變的醫(yī)生認(rèn)知醫(yī)生認(rèn)知階段強調(diào)5種疾病分型AECOPD:迅速解除癥狀，降低細菌負(fù)荷，延長發(fā)作間期老年CAP:-切入點早發(fā)HAP－病原譜與CAP相似如何選擇合適的病人處方拜復(fù)樂達成目標(biāo)了解拜復(fù)樂優(yōu)勢的基礎(chǔ)上建立處方習(xí)慣為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同需要解決的問題－病人選擇需要解決的問題－病人選擇8，如何選擇合適的病人處方拜復(fù)樂？解決方法：疾病分型強調(diào)五種疾病分型：

AECOPD:迅速解除癥狀，可以有效降低細菌負(fù)荷，延長發(fā)作間期老年CAP:-切入點吸入性肺炎非典型致病菌肺炎早發(fā)HAP－病原譜與CAP相似DAppt8，如何選擇合適的病人處方拜復(fù)樂？解決方法：疾病分型DApp尋找切入點－老年CAP病原學(xué)角度常伴吸入因素臨床特點：癥狀不典型，伴基礎(chǔ)疾病，不及時處理后果嚴(yán)重對安全性要求高指南推薦莫西尋找切入點－老年CAP病原學(xué)角度尋找切入點－老年CAP老年CAP病原菌以肺鏈多見，常合并厭氧菌及混合感染老年CAP基礎(chǔ)疾病多、起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、常合并吸入因素吸入性肺炎存在合并厭氧菌感染者，應(yīng)兼顧抗厭氧、需氧菌抗生素治療莫西沙星能夠安全有效的治療老年CAP，尤其是合并吸入因素的患者(MAP,CAPRIE)尋找切入點－老年CAP隨著我國老齡化社會的來臨，COPD的治療面臨新的挑戰(zhàn)COPD發(fā)病率與年齡相關(guān)根據(jù)COPD治療目標(biāo)，優(yōu)化抗菌治療，以提高患者生活質(zhì)量和減低死亡率流感嗜血桿菌是AECOPD最常見的病原體，且輕癥患者更為常見莫西沙星可有效破壞流感嗜血桿菌形成的生物被莫西沙星可有效殺滅生物被膜內(nèi)的流感嗜血桿菌快速緩解癥狀，阻止并治療急性加重抗菌藥物的免疫調(diào)節(jié)作用對抗感染作用具有協(xié)同效應(yīng)延緩疾病的進展，阻止并治療并發(fā)癥，改善健康狀況體外研究顯示莫西沙星可修復(fù)肺上皮細胞莫西沙星在COPD穩(wěn)定期間歇脈沖療法可減少急性再發(fā)危險率AECOPD隨著我國老齡化社會的來臨，COPD的治療面臨新的挑戰(zhàn)AEC57中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組莫西沙星可以有效治療不同嚴(yán)重程度的COPD急性發(fā)作患者IMPAC和MOSAIC研究證實莫西沙星可以快速緩解癥狀MAESTRAL研究證實莫西沙星對AECOPD主要致病菌細菌清除率高,臨床有效率高流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌FEVl>80％預(yù)計值輕度發(fā)作（I級）重度發(fā)作（Ⅲ級）3O％≤FEV1<50％預(yù)計值流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌＋肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬中度發(fā)作（Ⅱ級）5O％≤FEV1<80％預(yù)計值57中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組莫西沙星可以有我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？針對第三階段－早用，多用我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？針對第三階段－早用為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同的問題改變醫(yī)生觀念的方法需改變的醫(yī)生認(rèn)知醫(yī)生認(rèn)知階段初始正確選擇拜復(fù)樂：降低死亡率，縮短療程拜復(fù)樂只能用于二線治療達成目標(biāo)初始治療選擇拜復(fù)樂對預(yù)后有利大量使用會產(chǎn)生耐藥，以后會無藥可用臨床證據(jù)－10年應(yīng)用保持良好抗菌活性結(jié)構(gòu)－預(yù)防耐藥結(jié)構(gòu)藥理支持－MPC放心使用不易產(chǎn)生耐藥為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同需要解決的問題－盡早使用需要解決的問題－盡早使用9.顧慮耐藥菌產(chǎn)生，用于二線治療解決方法：初始經(jīng)驗治療選用喹諾酮支持資料：CROTC專家幻燈片9.顧慮耐藥菌產(chǎn)生，用于二線治療支持資料：CROTC專家幻燈與β-內(nèi)酰胺單藥治療相比，

莫西沙星單藥治療能夠顯著降低CAP患者死亡風(fēng)險排除了包括年齡，性別，吸煙史，CRB-?65評分，合并癥，住所和既往抗菌藥物治療等混雜因素后，莫西沙星單藥治療仍然是一個能夠降低死亡風(fēng)險的因素，使死亡率降低了43%(p=0.023)S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225一項觀察性研究，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對住院CAP患者的治療效果，共納入4091例患者,其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的治療方案,觀察兩組治療后6個月內(nèi)的總存活率，肺炎相關(guān)死亡率與β-內(nèi)酰胺單藥治療相比，

莫西沙星單藥治療能夠顯著降低CA與β-內(nèi)酰胺聯(lián)合治療相比，

莫西沙星單藥治療能夠顯著降低CAP患者死亡風(fēng)險莫西沙星單藥治療效果不劣于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合治療(β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合左氧氟沙星)S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225一項觀察性研究，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對住院CAP患者的治療效果，共納入4091例患者,其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的治療方案,觀察兩組治療后6個月內(nèi)的總存活率，肺炎相關(guān)死亡率與β-內(nèi)酰胺聯(lián)合治療相比，

莫西沙星單藥治療能夠顯著降低CA10.擔(dān)心大量使用會產(chǎn)生耐藥解決方法：解決使用多耐藥問題－10年回顧－臨床證據(jù)分子結(jié)構(gòu)－預(yù)防耐藥結(jié)構(gòu)規(guī)范使用抗生素10.擔(dān)心大量使用會產(chǎn)生耐藥解決方法：演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！Page66??呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣思路——三個階段Page1??呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣思路Phase3為什么用Phase2Phase1怎么用早用，多用行為目標(biāo)：對于常見社區(qū)獲得性呼吸道感染患者，初始治療首選拜復(fù)樂觀念目標(biāo)：認(rèn)可拜復(fù)樂在社區(qū)感染初始經(jīng)驗治療的一線用藥地位呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣最終要達成的目標(biāo)不了解，不認(rèn)可產(chǎn)品優(yōu)勢，無治療需求了解認(rèn)可產(chǎn)品優(yōu)勢，希望嘗試使用Phase3為什么用Phase2Phase1怎么用早用我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點？為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同的問題行為現(xiàn)狀背后觀念醫(yī)生認(rèn)知階段習(xí)慣處方的藥物已滿足目前治療需求,不需要使用拜復(fù)樂面對眾多感染，如何選擇合適病人類型處方不出方或很少處方開始嘗試使用穩(wěn)定處方認(rèn)可拜復(fù)樂在社區(qū)感染初始經(jīng)驗治療的作用，擔(dān)心多用會產(chǎn)生耐藥為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同的問題改變醫(yī)生觀念的方法需改變的醫(yī)生認(rèn)知醫(yī)生認(rèn)知階段CRTI致病菌以肺鏈為主，是否覆蓋非典不重要非典發(fā)病率不高非典可自愈，不需要覆蓋大環(huán)內(nèi)酯就可以有效覆蓋非典目前應(yīng)用的藥物可以滿意療效頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合可以全面覆蓋拜復(fù)樂與左氧相同病原學(xué)流調(diào)結(jié)果各國指南強調(diào)覆蓋是否覆蓋對于治療周期和預(yù)后的影響頭孢對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高，存在交叉耐藥支原體耐大環(huán)內(nèi)酯類－成人及臨床數(shù)據(jù)跟左氧相比－療效更好，不易耐藥（MPC),老年CAP效果好－CAPRIE可選擇藥物多折點改變進一步拓寬了藥物選擇范圍達成目標(biāo)社區(qū)感染應(yīng)考慮肺鏈和非典的混合感染肺鏈?zhǔn)亲钪饕牟≡w支原體地位日益重要不同藥物選擇:

頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯已不能獲得滿意療效拜復(fù)樂與左氧的差異化－最好的喹諾酮為什么用13早用，多用2怎么用針對不同處方階段，需要解決不同需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈，不認(rèn)可非典型病原體需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈，不認(rèn)可非典型病原體1.在成人CRTI中，支原體感染發(fā)病率有這么多嗎？解決方法：支原體微生物學(xué)特性－醫(yī)生直觀印象國際國內(nèi)流調(diào)結(jié)果成人支原體數(shù)據(jù)支持資料：

CROTC專家幻燈片呼吸科室會幻燈片1.在成人CRTI中，支原體感染發(fā)病率有這么多嗎？解決方法：肺炎支原體的生物學(xué)特點支原體是細胞外生存的最小微生物，0.3～0.5μm外層為細胞膜，含膽固醇；無細胞壁，故呈紡錘形、球形或顆粒狀等多形態(tài)主要以分裂方式繁殖，1~6h分裂一代絕對需氧對于支原體大小，形狀的描述－真實具體圖片給醫(yī)生直觀的視覺沖擊讓醫(yī)生確信支原體確實存在，真實可見肺炎支原體的生物學(xué)特點支原體是細胞外生存的最小微生物，0.3國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(％)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=3458.7西班牙/1999,n=22813.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國臺灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國大陸/2006,n=6106.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007CAP的主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原CAP中非典型病原體所占比例高全球美國加拿大歐洲拉丁美洲亞洲非洲CAP總?cè)藬?shù)43373302501331203非典型病原體人數(shù)9757241407140非典型病原體發(fā)生率22％22％28％21％20％

肺炎支原體12%11%15%13%12%

肺炎衣原體7％8％7％6%5％

嗜肺軍團菌5％4％9％3%6%1.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093檢測方法：通常為血清學(xué)查支原體滴度，假陰性少CAP中非典型病原體所占比例高全球美國歐洲拉丁美洲亞洲CAP亞太地區(qū)CAP中非典型病原體調(diào)查亞洲12個中心1756CAP患者獲得1374例患者雙份血清非典型病原體:23.5%CAP病例肺炎支原體:12.2%肺炎衣原體:4.7%嗜肺軍團菌:6.6%結(jié)論：亞洲CAP患者中非典型病原體高NgeowYF,etal.IntJInfectDis.2005,9:144-53亞太地區(qū)CAP中非典型病原體調(diào)查亞洲12個中心1756CA國內(nèi)CAP常見致病原構(gòu)成（610例*）（*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算）劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(1):3-8國內(nèi)CAP常見致病原構(gòu)成（610例*）（*共入組665例病215例CAP患者中共檢出63株肺炎支原體，占29.3%表明肺炎支原體是CAP的主要致病原之一，驗證了非典型病原體在CAP中的重要地位215例CAP患者中共檢出63株肺炎支原體，占29.3%表明2.支原體感染可以自愈，不需要覆蓋也沒問題解決方法：數(shù)據(jù)支持：大部分與細菌同時存在降低死亡率縮短療程

支持資料：CROTC專家講課幻燈片2.支原體感染可以自愈，不需要覆蓋也沒問題支持資料：CROT

混合感染情況——國內(nèi)流調(diào)數(shù)據(jù)細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%3.劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算混合感染情況——國內(nèi)流調(diào)數(shù)據(jù)細菌合并非典型病原體3.劉又80混合感染對CAP預(yù)后的影響肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣原體混合感染得到充分治療患者比例（%）50403020100住院天數(shù)（天）9.KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9混合感染對CAP預(yù)后的影響肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣得81治療時若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重時間(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定時間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋治療時若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重時間(天)住院時間獲得臨82各國指南對非典型病原體的重視情況IDSA日本法國重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視重視推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋既往指南推薦意見可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋各國指南對非典型病原體的重視情況IDSA日本法國重視程度越發(fā)833.大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率問題實驗室數(shù)據(jù)和臨床是否一致？傳統(tǒng)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥存在，能說明阿齊霉素也耐藥嗎？解決方法：1.成人數(shù)據(jù)

2.阿齊霉素耐藥臨床證據(jù)和分子生物學(xué)證據(jù)

3.成人肺炎支原體診治專家共識CROTC專家幻燈片成人肺炎支原體肺炎診治專家共識

3.大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率問題實驗室數(shù)據(jù)和臨床是否一致？傳統(tǒng)大環(huán)我國肺炎支原體耐藥嚴(yán)重46/5044/5346/63成人兒童兒童BinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)我國肺炎支原體耐藥嚴(yán)重46/5044/5346/63成人兒童我國肺炎支原體耐藥研究92%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥北京友誼醫(yī)院自2003.6至2006.6月期間，370例呼吸道感染兒童患者分離的50株肺炎支原體菌株檢測結(jié)果83%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥上海華山醫(yī)院抗生素研究所自2005年10月至2008年2月經(jīng)支氣管吸引術(shù)分離的53株兒童肺炎支原體標(biāo)本檢測結(jié)果69%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥北京朝陽醫(yī)院研究共納入2008年8月1日到2009年9月30日期間門診呼吸道感染患者356例，共分離出67株肺炎支原體，其中63株來自CAP患者（29.3%,63/215)31、YangLiu,MingguiWang,

etal.AAC.2009,53(5):2160-216232、XinDeli*,etal.Antimicrob.AgentsChemotherBinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)我國肺炎支原體耐藥研究92%的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥3186Morozumietal.,2005-2002-

2004年兒童下呼吸道感染患者-6.6%（12/183）對紅霉素耐藥，MICs

32->64mg/L-9株2063位點A突變?yōu)镚-2株2064位點A突變?yōu)镚-12株均有II區(qū)C轉(zhuǎn)換為T785-1株未發(fā)生基因突變Suzukietal.,2006;Morozumietal.,2008-2001-2006年-支原體耐大環(huán)內(nèi)酯10–33%-均有V區(qū)23SrRNA基因突變自2000年開始由于大環(huán)內(nèi)酯使用量增加導(dǎo)致抗生素選擇壓力加大，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率增加耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株分離情況

——日本FEMSMicrobiolRev32(2008)956–973Morozumietal.,2005耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體87日本肺炎支原體耐藥率逐年增加12.MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年間，日本3678名兒科CAP患者中分離的380株肺炎支原體的耐藥情況日本肺炎支原體耐藥率逐年增加12.MorozumiM,e88大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時間長于敏感肺炎支原體感染患者初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長患者發(fā)熱時間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時間長于敏感89大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時間長于敏感肺炎支原體感染的治療時間抗菌藥物使用時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長抗菌藥物使用時間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時間長于敏感肺炎支原體90大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費用增加$19.1患者的治療費用($)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體增加患者治療費用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費91莫西沙星治療非典型病原體所致CAP更快、更好治療第3天時，莫西沙星組有83%的患者恢復(fù)正常體溫；而對照藥物組僅有44%37、HoeffkenG,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2004,23:772-775臨床有效率(%)莫西沙星治療非典型病原體所致CAP更快、更好治療第3天時，莫92對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能——

建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素成人肺炎支原體肺炎診治專家共識對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患93需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈和非典型病原體對于CAI都重要，但是認(rèn)為肺鏈容易治療，大部分藥物都可以有效覆蓋需要解決的問題－認(rèn)可肺鏈和非典型病原體對于CAI都重要，但是4.肺鏈容易治療，可選擇的藥物多解決方法：頭孢類耐藥率增加，存在交叉耐藥大環(huán)內(nèi)酯耐肺鏈嚴(yán)重耐藥肺鏈感染對臨床治療帶來不利影響支持資料：CROTC專家幻燈片4.肺鏈容易治療，可選擇的藥物多解決方法：頭孢類耐藥率增加，A2耐藥率(%)年份1999-20002002-200320052005-20062006200720082010肺炎鏈球菌對青霉素耐藥趨勢肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥趨勢1、王輝等.中華抗感染化療雜志.2001;1(3)2、王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2004;27(3):155-1603、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8774、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12475、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-96、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3337、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3298、朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329肺炎鏈球菌對青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率

呈逐年增加趨勢A2耐藥率(%)年份1999-20002002-20032096β-內(nèi)酰胺類和青霉素類易交叉耐藥的機制青霉素和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇壓力造成PBP2x和PBP2b發(fā)生改變頭孢菌素類的選擇作用使PBP2x和PBP1a發(fā)生改變二者有相同的結(jié)合靶位,從而導(dǎo)致肺鏈對不同β-內(nèi)酰胺類抗生素出現(xiàn)交叉耐藥現(xiàn)象A2PBPlaPBP2bPBP2xPBP2aPBP1b肺炎鏈球菌中五個PBPs高分子質(zhì)量蛋白和一個低分子質(zhì)量蛋白PBP2x:單一位點變異介導(dǎo)低水平青霉素和頭孢菌素耐藥多位點變異則介導(dǎo)高水平青霉素和頭孢菌素耐藥PBP2b變異與細菌的低水平青霉素耐藥有關(guān)1、汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2005版。2、徐敏等。中國感染與化療雜志。2008;8(2):152-156.β-內(nèi)酰胺類和青霉素類易交叉耐藥的機制青霉素和其他β-內(nèi)酰胺97β-內(nèi)酰胺類之間以及

和大環(huán)內(nèi)酯類之間的交叉耐藥現(xiàn)象A2抗菌藥物全部S.p(N=152)S%MIC90PSSP(N=110)S%MIC90PISP(N=38)S%MIC90PRSP(N=4)*MIC范圍青霉素72.441002048阿莫西林/克拉維酸72.4893.6218.484-8頭孢克洛42.8>25659.11280>25632-128頭孢丙烯46.76464.51606432-64頭孢曲松80.9498.2139.542-4紅霉素13.2>25617.32562.6>256>256四環(huán)素11.46415.0642.63216-32左氧氟沙星98.7198.2110010.5-1莫西沙星1000.251000.1251000.250.064-0.125*采用2008年版CLSI新折點標(biāo)準(zhǔn)判斷孫宏莉等。中國感染與化療雜志，2009;9(2):106-112.β-內(nèi)酰胺類之間以及

和大環(huán)內(nèi)酯類之間的交叉耐藥現(xiàn)象A2抗菌98耐藥肺炎鏈球菌感染患者住院時間更長研究表明：不同的抗菌藥物治療6個月，PNSP明顯延長患者住院時間，增加患者負(fù)擔(dān)A3住院天數(shù)(天)P=0.001P=0.290一項自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.耐藥肺炎鏈球菌感染患者住院時間更長研究表明：不同的抗菌藥物治99耐藥肺炎鏈球菌感染顯著增加患者肺炎病死率PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%A3病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275一項旨在評估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對照分析研究，研究數(shù)據(jù)來自Medline截至2005年前公開發(fā)表于各種語言雜志的文獻，指南等?？傆?0項大型研究涉及3430例患者(大多數(shù)均為住院患者)。Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.耐藥肺炎鏈球菌感染顯著增加患者肺炎病死率PNSP肺炎組病死率100大環(huán)內(nèi)酯類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物單用1線藥物單用1線藥物限制a1線藥物限制b中國聯(lián)合用藥c法國1線藥物單用日本1線藥物單用1線藥物單用近期未使用過抗菌藥物門診患者可單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類；近期使用過抗菌藥物者則需聯(lián)合其他抗菌藥物使用大環(huán)內(nèi)酯類既往3個月未使用過抗菌藥物的限制；尤其對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(耐藥率超過25%,，MIC≥16ug/mL)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類不推薦單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類治療；當(dāng)懷疑存在非典型病原體感染時可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位變遷引人深思最近數(shù)據(jù)顯示任何水平的大環(huán)內(nèi)酯類耐藥都會增加其治療失敗、發(fā)病率高和死亡率高的風(fēng)險大環(huán)內(nèi)酯類在各國指南中的地位19982000200120035.折點改變，使原來不敏感的藥物變成敏感，拓展了可以選擇范圍解決方法專家觀點：折點改變只適用于青霉素，不適用于頭孢類應(yīng)綜合評價細菌學(xué)療效和臨床療效初始經(jīng)驗治療應(yīng)選擇強效同時覆蓋典型和非典型病原體的藥物

5.折點改變，使原來不敏感的藥物變成敏感，拓展了可以選擇范圍發(fā)表文章發(fā)表文章需要解決的問題－藥物選擇需要解決的問題－藥物選擇6.頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯可以獲得滿意療效肺炎鏈球菌對?-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，且存在交叉耐藥肺炎支原體耐大環(huán)內(nèi)酯已得到證實近十年來莫西沙星一直對社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌保持著優(yōu)秀的抗菌活性，是CAP初始經(jīng)驗治療的較好選擇專家ppt推廣資料6.頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯可以獲得滿意療效肺炎鏈球菌對?-內(nèi)酰胺類和癥狀緩解速度MOXIRAPID在歐洲進行的前瞻性、多中心、隨機、對照研究莫西沙星IV/POvs.IV頭孢曲松±IV紅霉素PP人群:

161例使用莫西沙星

156例使用頭孢曲松(59例同時使用紅霉素)臨床治愈率:

莫西沙星組85.7%

對照組86.5%莫西沙星組的退熱期(平均3天)較對照組(平均4天)快;

P<0.003Welteetal.ClinInfectDis2005;41:1697–705±Fever:bodytemperature>38.5°C癥狀緩解速度MOXIRAPIDWelteetal.Cl我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

新喹諾酮類如莫西沙星耐藥發(fā)展緩慢A220052005-20062006200720082009-2010肺炎鏈球菌敏感率(%)(年)1、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

新喹諾酮類如莫西沙星耐藥發(fā)展緩慢107解決方法：相比左氧，莫西的優(yōu)勢：療效更好不易耐藥（MPC理論）CAPRIE研究證實，老年CAP療效更好左氧指南推薦劑量為750mg，安全性有待考證7.與左氧的差異化－在臨床療效上，如CAP，認(rèn)為莫西和左氧療效差不多支持資料：CROTC專家講課幻燈片解決方法：7.與左氧的差異化－在臨床療效上，如CAP，認(rèn)為莫CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百CAPRIE結(jié)果:

亞組臨床治愈率莫西沙星均優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP65~74歲CAP

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75歲CAPCAPRIE結(jié)果:

亞組臨床治愈率莫西沙星均優(yōu)于左氧沙星莫西沙星MPC值低于折點MPC值低于折點的藥物不容易引起細菌耐藥，有利于優(yōu)化抗菌治療

此次試驗中，左氧氟沙星和吉米沙星的MPC50值均高于其藥敏折點而莫西沙星的MPC50值卻低于藥敏折點藥物MIC50MPC50左氧氟沙星24莫西沙星0.51吉米沙星0.1250.5菌株數(shù)MPC值低于藥敏折點的菌株數(shù)莫西沙星MPC值低于折點MPC值低于折點的藥物不容易引起細菌111莫西沙星的MPC值低于左氧氟沙星，表示其抑制細菌耐藥的能力強莫西沙星的MSW較左氧氟沙星窄，可有效預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生莫西沙星對耐左氧氟沙星的parC突變菌株仍然有效莫西沙星的MPC值低于左氧氟沙星，表示其抑制細菌耐藥的能力強112A在呼吸道感染治療中，防細菌耐藥突變濃度(MPC)新理念研究的意義何在？莫西沙星的MPC值較低，且其MSW范圍小、血藥濃度>MSW的時間遠遠長于左氧氟沙星；因此，可有效預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生，2000年日本(CAP)指南推薦：氟喹諾酮類作為治療CAP的一線藥物由于左氧氟沙星耐藥肺炎鏈球菌的檢出率顯著上升，尤其是對超過60歲