外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義18上消化道大出血

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力上消化道大出血——大綱未作細(xì)則要求，重點(diǎn)回顧一、上消化道出血1.胃十二指腸潰瘍2.門靜脈高壓癥3.出血性/糜爛性胃炎4.胃癌5.膽道出血12345疾病比例病因主要臨床表現(xiàn)1.胃十二指腸潰瘍40%～50%潰瘍基底的動(dòng)脈被侵蝕破裂<500ml，以嘔血為主，也可便血2.門靜脈高壓癥20%食管、胃底黏膜因曲張靜脈變薄，被粗糙食物損傷或反流的胃酸腐蝕500～1000ml，主要為嘔血，單純便血少3.應(yīng)激性潰瘍20%休克、嚴(yán)重感染、燒傷（Curling潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing潰瘍）、大手術(shù)<500ml，以嘔血為主，也可便血4.胃癌癌組織缺血壞死，表面糜爛潰瘍，侵蝕血管5.膽道疾病肝膿腫破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支；肝臟腫瘤或外傷引起肝實(shí)質(zhì)中央破裂200～300ml，便血為主二、主要檢查手段（一）纖維胃、十二指腸鏡檢查診斷——首選。治療。（二）三腔兩囊管（三）X線鋇餐——急性大出血時(shí)不宜。（四）血管造影——限于正在出血，且出血量>0.5ml/分鐘者。三、外科治療的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)！首先進(jìn)行——內(nèi)科處理（85%）！輸血、止血、補(bǔ)液——爭(zhēng)取時(shí)間明確病因。內(nèi)科止血治療無(wú)效——手術(shù)止血。（一）胃十二指腸潰瘍大出血對(duì)年輕病例經(jīng)初步處理止血無(wú)效，或年齡>45歲者應(yīng)積極手術(shù)——胃大部切除術(shù)。畢I畢II（二）門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂大出血沒(méi)有黃疸、嚴(yán)重腹水和腦病的肝功能較好——手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)。肝功能差——三腔兩囊管、纖維內(nèi)鏡硬化劑注射或TIPS。（三）糜爛/出血性胃炎（應(yīng)激性潰瘍）大出血先用大劑量生長(zhǎng)抑素、強(qiáng)力抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑；如無(wú)效，可行：A.手術(shù)縫扎出血胃壁；B.胃大部切除，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。（四）胃癌出血——根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。（五）肝內(nèi)膽道出血：出血量大，在出血期手術(shù)——便于術(shù)中確定出血部位和性質(zhì)。【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】男性，48歲，間斷嘔血、黑糞1個(gè)月。無(wú)腹痛，無(wú)黃染。否認(rèn)肝病史。入院體檢：T37.2℃，一般情況可，鞏膜無(wú)黃染，腹稍膨隆、軟，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。1.患者可能的診斷包括A.門脈高壓癥導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂B.胃、十二指腸潰瘍C.膽道出血D.胃癌E.應(yīng)激性潰瘍F.十二指腸穿孔G.慢性闌尾炎2.下列哪些檢查有助于診斷A.血常規(guī)B.肝功能C.乙肝五項(xiàng)D.風(fēng)濕因子E.腹部CT檢查F.腹腔穿刺G.上消化道鋇餐檢查H.胃鏡檢查I.腹X線平片J.腫瘤系列K.血淀粉酶L.血清鈣3.腹部CT檢查示：脾大，肝硬化。鋇餐：食管重度靜脈曲張。肝功能：膽紅素30μmol／L，白蛋白37g／L，血常規(guī)：血紅蛋白60g／L，白細(xì)胞2×l09／L，血小板80×109／L，凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間為7秒，下一步處理有A.患者肝功能A級(jí)，可立即行手術(shù)治療B.患者肝功能B級(jí)，應(yīng)給予利尿藥，待腹腔積液消退后手術(shù)C.患者應(yīng)進(jìn)行保肝治療D.患者目前仍有出血，不考慮手術(shù)治療E.患者應(yīng)間斷輸血，糾正貧血后手術(shù)F.患者輸血同時(shí)手術(shù)治療G.患者肝功能B級(jí)，但仍可以手術(shù)治療H.給予維生素K，改善凝血機(jī)制4.患者行賁門周圍血管離斷術(shù)+脾切除術(shù)后10天，發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38～40℃，無(wú)其他伴隨癥狀，患者可能診斷是A.傷口感染B.膈下膿腫C.肝膿腫D.脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染E.肺部感染F.風(fēng)濕熱G.心肌梗死H.腹腔感染5.下列哪些檢查有助于診斷A.血常規(guī)B.肝功能C.尿常規(guī)D.X線胸片E.血培養(yǎng)F.風(fēng)濕因子G.補(bǔ)體、抗“0”檢查H.腹腔B超檢查I.心電圖J.上消化道鋇餐K.痰培養(yǎng)【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】男性，48歲，間斷嘔血、黑糞1個(gè)月。無(wú)腹痛，無(wú)黃染。否認(rèn)肝病史。入院體檢：T37.2℃，一般情況可，鞏膜無(wú)黃染，腹稍膨隆、軟，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。1.患者可能的診斷包括A.門脈高壓癥導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂B.胃、十二指腸潰瘍C.膽道出血D.胃癌E.應(yīng)激性潰瘍F.十二指腸穿孔G.慢性闌尾炎[答疑編號(hào)700869180101]

【正確答案】ABD2.下列哪些檢查有助于診斷A.血常規(guī)B.肝功能C.乙肝五項(xiàng)D.風(fēng)濕因子E.腹部CT檢查F.腹腔穿刺G.上消化道鋇餐檢查H.胃鏡檢查I.腹部X線平片J.腫瘤系列K.血淀粉酶L.血清鈣[答疑編號(hào)700869180102]

【正確答案】ABCEFGHJ3.腹部CT檢查示：脾大，肝硬化。鋇餐：食管重度靜脈曲張。肝功能：膽紅素30μmol／L，白蛋白37g／L，血常規(guī)：血紅蛋白60g／L，白細(xì)胞2×l09／L，血小板80×109／L，凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間為7秒，下一步處理有A.患者肝功能A級(jí)，可立即行手術(shù)治療B.患者肝功能B級(jí)，應(yīng)給予利尿藥，待腹腔積液消退后手術(shù)C.患者應(yīng)進(jìn)行保肝治療D.患者目前仍有出血，不考慮手術(shù)治療E.患者應(yīng)間斷輸血，糾正貧血后手術(shù)F.患者輸血同時(shí)手術(shù)治療G.患者肝功能B級(jí)，但仍可以手術(shù)治療H.給予維生素K，改善凝血機(jī)制[答疑編號(hào)700869180103]

【正確答案】BCEHChild-pugh分級(jí)項(xiàng)目異常程度得分123血清膽紅素（mmol/L）<34.234.2～51.3>51.3血漿清蛋白（g/L）>3528～35<28凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（S）1～34～5＞5（凝血酶原比率%）（30）（30～50）（＜30）腹水無(wú)少量，易控制中等量，難控制肝性腦病無(wú)輕度中度以上總分5～6分者肝功能良好（A級(jí)），7～9分者中等（B級(jí)），10分以上肝功能差（C級(jí)）4.患者行賁門周圍血管離斷術(shù)+脾切除術(shù)后10天，發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38～40℃，無(wú)其他伴隨癥狀，患者可能診斷是A.傷口感染B.膈下膿腫C.肝膿腫D.脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染E.肺部感染F.風(fēng)濕熱G.心肌梗死H.腹腔感染[答疑編號(hào)700869180104]

【正確答案】ABCEH5.下列哪些檢查有助于診斷A.血常規(guī)