兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂

關(guān)于兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂第一頁，共八十三頁，2022年，8月28日社區(qū)獲得性肺炎的定義（CAP）CAP:communityacquiredpneumonia是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP,nosocnmial,pneumonia）而言，或稱為HAP。第二頁，共八十三頁，2022年，8月28日CPA定義解讀CAP的定義強調(diào)（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺實質(zhì)和肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱，咳嗽，呼吸增快，呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，肺部濕性羅音，和管狀呼吸音等呼吸道癥象，并且有胸部X線的異常改變。本指南不涉及吸入性，過敏性，尿毒癥等非感染性肺炎。第三頁，共八十三頁，2022年，8月28日CPA定義解讀（2）CAP是在院外發(fā)生，又有與住院關(guān)聯(lián)的時間概念，其中包括部分患兒肺炎發(fā)生在社區(qū)，但是發(fā)病在醫(yī)院內(nèi)，也即入院時處于處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎。（3）原本健康的兒童，這是處于CAP病原學(xué)評估的考慮，一個有免疫抑制的患兒，其CAP病原學(xué)評估應(yīng)參照NP病原學(xué)，鑒于新生兒的病原學(xué)及臨床表現(xiàn)特殊性，本指南不涉及28天的新生兒。。第四頁，共八十三頁，2022年，8月28日病原學(xué)1.病毒病原病毒是嬰幼兒CAP常見病原，雖年齡增長重要性下降。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次副流感病毒（Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型），流感病毒（A型B型），腺病毒，鼻病毒，呼腸病毒，，麻疹病毒，巨細胞病毒（CMV）,EB病毒，單純皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒，腸道病毒等。最新的還有人類偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，。腸道病毒如EV71，人禽流感病毒等H7N9，H5NI第五頁，共八十三頁，2022年，8月28日病原學(xué)2.細菌病原常見的包括肺炎鏈球菌（SP），流感嗜血桿菌（HI）金黃色葡萄球菌（SA）卡它莫拉桿菌（MC）腸桿菌科細菌，還有百日咳桿菌，HI主要是3個月-5歲小兒腸桿菌，B族鏈球菌，SA多見于6個月以內(nèi)的小嬰兒，，注意結(jié)核分支桿菌作為小兒CAP的病原的可能SP是兒童CAP的最常見的細菌病原，可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎；和病毒的混合感染常見，使病情加重。社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金葡菌—多發(fā)生在幼兒。第六頁，共八十三頁，2022年，8月28日病原學(xué)20073肺炎支原體（MP）,肺炎衣原體（CP）沙眼衣原體（CT）嗜肺軍團菌（LP）是小兒CAP的重要病原，其中前兩者多見于學(xué)齡期和青少年感染MP是5-15歲兒童CAP常見病原體。占10-30%CT是6個月以內(nèi)，尤其是3個月以內(nèi)小兒，占0-20%是CAP常見的病原體之一。CP多見于5歲以內(nèi)，占0-20%LP是引起重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。第七頁，共八十三頁，2022年，8月28日非典型病原2013MP是兒童CAP的重要病原之一，不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的重要病原在1-3歲嬰幼兒亦不少見。肺炎衣原體多見于學(xué)齡期和青少年。嗜肺軍團菌可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。第八頁，共八十三頁，2022年，8月28日病原學(xué)20074混合感染兒童CAP混合感染幾率為8-40%，年齡越小，混合感染的幾率越高，有研究表明：雙病毒或雙細菌感染各占0-14%，細菌和病毒混合感染占3—30%第九頁，共八十三頁，2022年，8月28日病原學(xué)2013年長兒多為細菌和非典型病原混合感染常見于細菌混合的病毒：RSV、流感病毒A型和鼻病毒混合感染可導(dǎo)致更為嚴重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。大部分病毒肺炎死于繼發(fā)細菌感染，最常見SP，其次SA和HI第十頁，共八十三頁，2022年，8月28日影響CAP病原檢測結(jié)果的因素1.年齡與季節(jié)2檢測技術(shù)的敏感性和特異性，判斷標準的非同一性3地域，年代，環(huán)境，社會經(jīng)濟4，研究期間同時存在某種病原學(xué)的流行5，20-60%CAP病例無法做出病原學(xué)診斷第十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床特征CAP患者可有發(fā)熱，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，屏氣，胸痛，頭痛，腹痛等癥狀第十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日一臨床癥象診斷價值1.發(fā)熱，高熱（腋溫》38.5度，伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，發(fā)熱等所導(dǎo)致）應(yīng)視為病情危重。2.呼吸頻率增快（RR）WHO對《5歲兒童呼吸增快的判定標準,<2月RR≥60次/分，2-12月RR≥50次/分。1-5歲RR≥40次/分；＞5歲≥30次呼吸增快對放射學(xué)已經(jīng)診斷肺炎的患兒有最高的敏感性和特異性第十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日癥象診斷價值3.胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴重。4.呼吸困難對肺炎提示性比呼吸增快更強5.喘鳴病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，對判斷嬰幼兒肺炎的嚴重程度沒有幫助，無影像學(xué)證據(jù)支持的MP肺炎要與哮喘鑒別。6.濕性羅音等體征對3歲以上兒童，胸部濕羅音和管狀呼吸音有較高的敏感度（75%）和特異性（57%）。第十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日二，臨床征象對病原學(xué)的提示1，細菌性肺炎（下呼吸道感染2007）特征，1）腋溫》38.5℃2）呼吸增快3)存在胸壁吸氣性凹陷4）可有兩肺干濕羅音，幾乎沒有喘鳴音，如果有喘鳴者，首先應(yīng)該考慮病毒或者MP感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾病，5）臨床體征和肺X線片呈肺部實變癥象，而不是肺不張，6）尤其注意可能存在其他病原菌感染。第十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示肺炎鏈球菌：病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解，組織碎屑排入氣道，則可能出現(xiàn)咳嗽，起病多有發(fā)熱，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀，要警惕超抗原反應(yīng)所導(dǎo)致的肺炎鏈球菌性休克，SP肺炎可部分壞死性肺炎和膿胸2013。第十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示葡萄球菌性肺炎：其起病時與肺炎鏈球菌不容易區(qū)分，發(fā)熱，中毒癥狀明顯，容易在短時間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片癥象少，后期胸片多形性是其特征。可同時出現(xiàn)肺侵潤，肺大泡，膿胸，膿氣胸。它是年長兒流行性感冒的合并癥。警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。2013第十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示流感嗜血桿菌性肺炎（HI）：以嬰幼兒為主，我國沒有HIB預(yù)苗，HI性肺炎是我國常見細菌性肺炎之一。2013無特征：起病緩慢，常有痙攣性咳嗽，或喘息，全身癥狀重，中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥，腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影，常常繼發(fā)于流行性感冒。第十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示大腸埃希性肺炎：常見于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極危重，常常并發(fā)敗血癥以及休克，體溫與脈搏不成正比，常有膿胸但肺膿腫少見。此點有別于SA肺炎（2013）第十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎第二十頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示病毒性下呼吸道感染特征：1）多見于嬰幼兒，2）喘鳴癥狀常見3）腋溫一般《38.5℃4）明顯胸部吸氣性凹陷5）肺部多有過度充氣6）RR正?；蚣涌欤?013無7）胸片提示肺部過度充氣?？纱嬖诎咂瑺罘尾粡?，嚴重者存在大葉性肺不張。第二十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示腺病毒肺炎多見于2歲以下的嬰幼兒，發(fā)病有一定的季節(jié)性持續(xù)高熱多伴有喘鳴精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕羅音為突出表現(xiàn)胸片大片實變。第二十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示支原體下呼吸道感染特征：1）多見于學(xué)齡期兒童2）多有咳嗽，發(fā)熱，部分患兒有喘鳴，關(guān)節(jié)痛，頭痛和肺部羅音3）胸片呈肺部間質(zhì)侵潤性，小葉性，大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥正規(guī)治療7天及以上，臨床癥狀加重、仍發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。2013第二十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床征象對病原學(xué)的提示沙眼衣原體肺炎特征：常有咳嗽，典型者類似百日咳樣咳嗽，細干濕性羅音比喘鳴音多見，胸片有侵潤陰影。特征性體征：50%新生兒期有眼部粘稠分泌物病史（2007），無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血噬酸性粒細胞升高。第二十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥肺部：胸腔積液、膿胸、膿氣胸，肺膿腫、支氣管胸膜漏、壞死性肺炎、ARDS肺外并發(fā)癥：腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒綜合征。第二十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日不同年齡期小兒CAP病情嚴重程度評估年齡輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫《38.5度腋溫》38.5度呼吸增快，《70次/分RR>70次/分（排除發(fā)熱哭吵等影響因素）胸壁吸氣性凹陷鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟等正常進食拒食年長兒童腋溫《38.5度腋溫》38.5度呼吸增快，《50次/分RR>50次/分（除外發(fā)熱，哭吵等因素）鼻紫紺，呼吸呻吟，等無脫水征象有脫水征象

第二十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日嚴重度評估（2013）WHO2月-5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼煽動或呻吟之一表現(xiàn)著，提示有低氧血癥，為重度肺炎WHO中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征，意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一為極重度肺炎。住院的患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴重度評估應(yīng)依據(jù)肺病變范圍、有無低氧血癥、有無肺外并發(fā)癥等判斷。第二十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日住院指征具備下列一項就可收住院1)呼吸空氣條件下，SAO2《0.92（海平面）或<0.90（高原）或有中心性紫紺2）呼吸空氣條件下，RR>70次/分（嬰兒），》50次/分年長兒，排除發(fā)熱，哭吵等因素的影響3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷，鼻煽4）間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟第二十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日住院指征5）持續(xù)高熱3-5天不退者或有先天性心臟病，先天性支氣管肺發(fā)育不全，先天性呼吸道畸形，重度貧血，重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)性疾病者。6）胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺實變，并肺不張，胸腔積液，或短期內(nèi)病變進展者。7）拒食或有脫水征8）家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下的CAP患兒。第二十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日收入ICU指征1）吸入氧濃度（FIO2）》0.6，SAO2<0.92（海平面）或0.9（高原）2）休克或意識障礙3)呼吸頻率加快，脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PACO2升高。4）反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。第三十頁，共八十三頁，2022年，8月28日放射學(xué)診斷評估拍攝胸X線片的指征（2007）輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規(guī)拍攝胸片，2月-5歲急性下呼吸道感染患者拍攝胸片不能影響轉(zhuǎn)歸根據(jù)臨床征象考慮CAP的應(yīng)給予攝胸片，后前位或前后位第三十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日放射學(xué)診斷評估拍攝胸X線片的指征（2013）對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)胸片檢查。對于初始抗菌藥物治療失敗，需判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒，應(yīng)及時做胸片。第三十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日放射學(xué)診斷評估拍攝胸X線片的指征（2013）輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規(guī)拍攝胸片.第三十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日放射學(xué)診斷評估CT檢查指證（2013）臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象胸片難以明確肺炎部位和范圍需同時了解縱膈內(nèi)病變胸片顯示大葉性肺炎或肺不張臨床懷疑間質(zhì)性肺炎鑒別診斷需要第三十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日放射學(xué)診斷評估雖然不同兒科醫(yī)生以及兒科醫(yī)生與放射科醫(yī)生之間對同一張胸片影像學(xué)評價有差異，但均認可在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實變征象可診斷為肺炎胸片不能鑒別不同病原的肺炎同一病原的CAP，胸片所見無固定模式。（2013）第三十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日放射學(xué)診斷評估胸片的復(fù)查（2013）對臨已康復(fù)一般狀況良好的患兒，無需反復(fù)胸片復(fù)查。肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后，若病情穩(wěn)定，不需每日復(fù)查胸片第三十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日放射學(xué)診斷評估下列情況之一者應(yīng)強調(diào)復(fù)查胸片（2013）

臨床癥狀無明顯改善且有加重或初始治療48-72h內(nèi)抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；所有肺不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；有圓形病灶的患兒，一確保不漏診兒童肺部腫瘤；同一肺葉反復(fù)肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊、異物，在確診CAP4周左右應(yīng)復(fù)查胸片，必要時一應(yīng)有CT復(fù)查；間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。

第三十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查一般檢查：血常規(guī)，CRP，血沉(ESR)降鈣素原（PCT）脈搏血氧飽和度測定血清尿素和電解質(zhì)CAP特異性病原學(xué)微生物檢測第三十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查外周血WBC與中性粒細胞百分百作為細菌或病毒的篩查既不敏感也無特異性。ESR、CRP、PCT濃度，也不能單獨或聯(lián)合區(qū)分細菌性或病毒性CAP；使用這些非特異性炎性指標區(qū)分細菌性及非細菌性病原的敏感性及特異性均低，難以得出一個折點標準。當(dāng)CRP和ESR↑,而WBC不高，應(yīng)考慮MP肺炎的可能性大。第三十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查血氧飽和度測定所有住院肺炎的患兒和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)檢查動脈血氧飽和度血清尿素和電解質(zhì)

對重癥和有脫水的CAP患兒，應(yīng)檢查血清電解質(zhì)CAP患兒可存在抗利尿激素異常分泌，可見稀釋性低鈉血癥。第四十頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈠微生物學(xué)檢測原則⒈擬診細菌性CAP，病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進行血培養(yǎng)；⒉住院患兒有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細菌培養(yǎng)⒊擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測流感病毒和其他呼吸道病毒；⒋臨床懷疑MP感染者應(yīng)進行MP檢測；第四十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈠微生物學(xué)檢測原則⒌胸腔積液者應(yīng)常規(guī)進行胸腔積液涂片與染色、細菌培養(yǎng)及病毒檢測；⒍氣管插管者應(yīng)常規(guī)抽痰進行革蘭染色、細菌培養(yǎng)、及病毒檢測；⒎重癥CAP病原不明，經(jīng)驗治療無效可行支氣管鏡毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材。第四十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學(xué)查方法⒈病毒學(xué)檢測⑴病毒抗原測定⑵病毒特異性核酸檢測⑶病毒特異性抗體檢測⑷培養(yǎng)分離第四十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學(xué)查方法⒉細菌病原學(xué)檢測⑴細菌涂片染色與分離培養(yǎng)①具有確診價值的標本：肺穿刺、血、胸腔積液②有一定價值或價值有限的標本：痰液。直接通過鼻咽部吸痰或咽試子對肺炎病原學(xué)判斷價值很小。第四十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學(xué)查方法⒉細菌病原學(xué)檢測氣管穿刺吸引、氣管切開吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對細菌性肺炎病原學(xué)診斷有一定的價值。鑒別感染、污染或定值，最好對呼吸道標本進行定量培養(yǎng)無菌生理鹽水漂洗痰標本后在培養(yǎng)可明顯提高診斷價值。第四十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學(xué)查方法⒉細菌病原學(xué)檢測⑵細菌抗原檢測非呼吸道標本如尿、胸腔積液進行尿sp抗原與痰sp培養(yǎng)結(jié)果有較好的相關(guān)性。但兒童上呼吸道sp攜帶率高而尿sp抗原陽性并不能完全鑒別帶菌者與感染，sp疫苗接種48小時內(nèi)亦可以陽性。第四十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學(xué)查方法⒉細菌病原學(xué)檢測⑶細菌DNA檢測血、胸腔積液第四十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查MP檢測⑴血清學(xué)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體有4倍以上的升高或下降到原來的1/4是MP感染的確診依據(jù)。顆粒凝聚實驗、酶聯(lián)免疫吸附實驗——MP-IgM≥1:160快速酶免疫分析法冷凝集素實驗-----不推薦。第四十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查MP檢測⑵特異性基因檢測⑶培養(yǎng)分離第四十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日實驗室檢查任何一種檢查方法均需結(jié)合臨床綜合考慮。同時，兒童CAP混合感染率并不低，某一病原的檢出并不意味著排除其他病原菌的感染，因而多病原檢查很重要。第五十頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療選擇何級醫(yī)院治療？輕度CAP門診或家中治療，治療48小時無效，高熱持續(xù)不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促，呼吸困難，青紫等，必須及時轉(zhuǎn)診治療。重度CAP收入縣級以上醫(yī)院住院治療。第五十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療對癥支持治療⒈氧療CAP患兒煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧可以無紫紺。⑴吸氧指證海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60mmHg

如以中心性紫紺為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等，同時應(yīng)注意有無嚴重貧血、有無變性血紅蛋白征以及外周循環(huán)。第五十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療對癥支持治療⒈氧療⑵給氧方法鼻導(dǎo)管面罩頭罩常規(guī)給氧仍低氧血癥可使用無創(chuàng)通氣。不推薦常規(guī)呼吸道濕化。氧流量＞2L/min濕化第五十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療對癥支持治療⒈氧療⑶對氧療患兒應(yīng)至少每4小時檢測一次體溫、脈搏、RR、脈搏血氧飽和度。第五十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日液體療法

1)輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量。

2)因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽或頻繁咳嗽伴嘔吐以及有可能誤吸者可經(jīng)鼻胃管乳汁喂養(yǎng)，注意小嬰兒經(jīng)鼻胃管可能影響呼吸，必須應(yīng)用者選擇盡可能小號的胃管。少量多次喂養(yǎng)可減少對呼吸的影響。

3）對不能進食者需要給予液體療法，總液體為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%，監(jiān)測血清電解質(zhì)，要辨認ADH異常分泌致稀釋性低鈉血癥可能，并給予糾正。第五十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日液體療法4）液體種類：5-10%葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4-5：1，補液速度應(yīng)該是24H勻速，控制在5ML/KG.H以下5）嬰兒同時有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2-1/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)該酌情減量。第五十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療胸部物理治療：定期更換體位，翻身拍背對CAP有效。（2007）無證據(jù)支持胸部物理療法對住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭地位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。（2013）第五十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的治療1）CAP患者無常規(guī)使用激素的指癥，更不能將激素作為“退熱劑”常規(guī)使用2）下列情況可以短療程（3-5D）使用糖皮質(zhì)激素，A)喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者，B)中毒癥狀明顯的重癥CAP，例如合并中毒性腦病，休克，膿毒血癥者（必須是在有效抗生素藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素）有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合癥；C)胸腔短期有大量滲出者；D)肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者。第五十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的治療劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/kg.d或琥珀氫化可的松5-10mg/kg.d或地塞米松0.2-0.4mg/kg/d第五十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療抗菌藥物指證CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細菌性肺炎、MP肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指證，但必須注意混合感染的可能性。第六十頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物選擇中的幾個具體問題⑴病原治療還是經(jīng)驗治療任何國家初始治療均是經(jīng)驗治療。⑵經(jīng)驗選擇抗菌藥物的依據(jù)除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻資料的經(jīng)驗總結(jié)，尤其是RCTs系統(tǒng)的綜述中經(jīng)驗推薦。依據(jù)是CAP的可能病原菌、嚴重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)丶毦退幜餍胁W(xué)資料和患兒肝腎情況。經(jīng)驗選擇抗菌藥物要能覆蓋CAP最常見的病原菌。第六十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物選擇中的幾個具體問題選擇大環(huán)內(nèi)酯類還是B內(nèi)酰胺類？3個月以下小兒沙眼衣原體可能5歲以上MP肺炎（肺炎支原體），CP肺炎（肺炎衣原體）比率較高，故首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，抗菌譜廣，可覆蓋大部分小兒CAP病原菌4個月-5歲CAP，尤其重癥患者，必須考慮病原菌對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥的SP，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素第六十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物選擇中的幾個具體問題氨基糖甙類——兒童應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類——18歲以下的未成年人應(yīng)避免使用。四環(huán)素類——引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良，牙齒黃染，不可用于8歲以下患兒。阿奇霉素——＜6月CAP患兒應(yīng)慎用。第六十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物選擇中的幾個具體問題青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）對治療結(jié)局的影響2008年美國臨床和實驗室標準化委員會修訂了SP青霉素折點判定標準；口服青霉素敏感（S）≤0.06mg/L，中介（I）0.12-1mg/L，耐藥(R)≥2mg/L胃腸道外使用青霉素折點標準：非腦膜炎標本（呼吸道、血流）來源菌株S≤2mg/LI4mg/LR≥8mg/L第六十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗生素微生物治療-----抗生素的選擇1）輕度CAP，可門診治療，可口服抗生素，不必強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。A)1-3月患兒，警惕沙眼衣原體，病毒，百日咳桿菌，肺炎鏈球菌，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素等B)4月-5歲，首選口服阿莫西林，劑量加大至80-90MG/KG.D，或阿莫西林克拉維酸（7：1劑型）頭孢氨芐，頭孢克洛，頭孢地尼。如懷疑早期SA（金葡菌）肺炎，優(yōu)先考慮口服頭孢地尼，。我國SP(肺炎鏈球菌)對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，阿奇霉素可作為替代選擇第六十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗生素微生物治療—抗生素的選擇》5歲-18歲患兒，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服，8歲以上也可口服多西環(huán)素，起病急，伴濃痰，應(yīng)考慮SP(肺炎鏈球菌)，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量80-90MG/KG.D第六十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗生素微生物治療—抗生素的選擇重度CAP住院治療，初期經(jīng)驗治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥，要考慮選擇的抗生素能覆蓋SP,HI,MC,SA（肺鏈，流感嗜血桿菌，卡塔莫式菌，金葡菌）還要考慮MP,CP（支原體，衣原體）以及耐藥菌，PISP,MSSR(甲氧西林敏感的金葡菌)MSCONS（甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌）第六十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗生素微生物治療—抗生素的選擇重度CAP-首選下列方案之一①阿莫西林/克拉維酸鉀（5:1）或氨芐西林/舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1）②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不做首選。④考慮合并MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。第六十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗生素微生物治療—抗生素的選擇目標治療—病原菌一旦明確，選擇抗生素就是針對該病原菌1）肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松，頭孢噻肟，備選萬古霉素。2)流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，備選第2-3代頭孢菌素，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類第六十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日4）葡萄球菌：MSSA,MSCNS,首選苯唑青霉素，氯唑青霉素，第2-3代頭孢菌素備選萬古霉素。MRSA,MRCNSA首選萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴重感染可聯(lián)合利福平。5）腸桿菌科細菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌，變形桿菌，）：不產(chǎn)ESBLS菌首選頭孢他啶，頭孢哌酮，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/三唑巴坦等，產(chǎn)ESBLS首選亞胺培南，美羅培南，帕尼培南等，產(chǎn)AMPC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南，美羅培南，帕尼培南?？股匚⑸镏委煛股氐倪x擇第七十頁，共八十三頁，2022年，8月28日6）銅綠假單胞菌：輕度首選頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，哌拉西林/三唑巴坦等，危重者抗生素聯(lián)合治療，選擇第三代頭孢菌素或碳青霉素希類聯(lián)合喹諾酮或丁胺卡那，使用前應(yīng)該告知家長，征得同意并且簽字，7）B族鏈球菌：首選大劑量青霉素，阿莫西林，氨芐西林，抗生素微生物治療—抗生素的選擇第七十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日8）單核細胞增多癥性李司特菌：首選阿莫西林，氨芐西林‘9）嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)合利福平。10）百日咳桿菌，肺炎支原體，衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素?？股匚⑸镏委煛股氐倪x擇第七十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物劑量、用藥途徑CAP患兒口服抗菌藥物是安全的；重癥肺炎或嘔吐不能服藥-胃腸道外給藥；要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度Β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（頭孢曲松除外）必須6-8小時給藥一次。第七十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗生素的療程基本療程：CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)，全身癥狀明顯改善，呼吸道癥狀部分改善后3-5天。SP(肺炎鏈球菌)肺炎療程7-10天HI（流感嗜血桿菌）MSSA療程14天MRSA（耐甲氧西林媒的金葡菌）肺炎療程21-28天革蘭陰性腸桿菌肺炎，療程14-21天銅綠甲單孢菌肺炎，21-28天。MP（肺炎支原體）CP(衣原體)肺炎14-21天嗜肺軍團菌肺炎，21-28天第七十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日抗生素療效評估初始治療48H后應(yīng)作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁，氣促等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和CRP的下降常常滯后。胸片肺部病灶的吸收更需要時日。不能作為抗生素療效評估的主要依據(jù)。初始治療72H癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效，屆時應(yīng)該重新評估肺炎的診斷。確診肺炎而初始治療無效者，可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或致病菌耐藥或抗菌藥物濃度低于有效濃度之下。第七十五頁，共八十三