2022年醫(yī)學(xué)專題-乳腺癌PBL

胸部(xiōnɡbù)

CASE1局解PBL第一頁，共五十七頁。主要(zhǔyào)介紹內(nèi)容一、Case1分析及提出問題二、相關(guān)解剖知識(shí)及問題討論(tǎolùn)三、對(duì)案例疾病的介紹第二頁，共五十七頁。主要介紹(jièshào)內(nèi)容一、Case1分析及提出問題二、相關(guān)解剖知識(shí)及問題討論三、對(duì)案例疾病(jíbìng)的介紹第三頁，共五十七頁。1、原始病例(bìnglì)及分析一第四頁，共五十七頁。caseA60-year-oldwomanisnotedtohavea2-cmmassintheleftbreast.Thepatient’sphysicianrecommendsthatacoreneedlebiopsybeperformed.Tissueanalysisbythepathologistunderthemicroscoperevealsintraductalcarcinoma.Thepatientisadvisedbythesurgeontohavesurgerytoremovetheprimarybreastmassinadditiontosomelymphnodes.Thepatientundergoeswideexcisionofthebreastmassandlymphnoderemoval.第五頁，共五十七頁。Case1分析(fēnxī)結(jié)果乳腺(rǔxiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌第六頁，共五十七頁。2、questions1、Whatanatomicalstructuredefinesthe“l(fā)evels”oflymphnodes?2、Whichlymphnodesaremostlikelytobeaffected?第七頁，共五十七頁。主要介紹(jièshào)內(nèi)容一、Case1分析及提出問題二、相關(guān)解剖知識(shí)及問題討論三、對(duì)案例疾病(jíbìng)的介紹第八頁，共五十七頁。1、解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)分析二第九頁，共五十七頁。乳房的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)青春期末授乳的女性乳房呈半球形，位于第2~6或3~7肋的高度，胸大肌的表面，胸骨線和腋中線(zhōngxiàn)之間。乳房由皮膚、皮下脂肪、結(jié)締組織、和乳腺構(gòu)成。第十頁，共五十七頁。

1乳腺(rǔxiàn)（mammarygland）位于淺筋膜淺、深兩層之間，被結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)分隔成15~20個(gè)乳腺葉。每一乳腺葉有一個(gè)輸乳管（lactiferousduct），以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口于輸乳孔。腺葉間脂肪組織包于乳腺周圍，稱脂肪囊，其內(nèi)有許多一端連于皮膚及淺筋膜淺層，另一端連于淺筋膜深層的結(jié)締組織纖維束，稱乳房懸韌帶（suspensoryligamentofbresst）或Cooper韌帶。韌帶兩端固定，無伸展性。第十一頁，共五十七頁。第十二頁，共五十七頁。2.血管(xuèguǎn)動(dòng)脈：主要2支，①胸廓內(nèi)動(dòng)脈（內(nèi)乳動(dòng)脈）。內(nèi)乳動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，在胸骨旁肋軟骨后面向下行進(jìn)，從第1～4肋間穿出，穿過胸大肌供血給房；②胸外側(cè)動(dòng)脈，起自腋動(dòng)脈中段，為腋動(dòng)脈的一分支。它沿胸大肌外側(cè)緣行走，供血給外側(cè)乳房。內(nèi)乳動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈以及相應(yīng)的肋間動(dòng)分支，在乳暈區(qū)分出豐富的分支相互吻合；③此外(cǐwài)，第3～5肋間動(dòng)脈的前支，分別與內(nèi)乳動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈分支相互吻合，以供血給乳房下部。第十三頁，共五十七頁。3.神經(jīng)(shénjīng)乳房由第2～6肋間神經(jīng)(shénjīng)皮膚側(cè)支及頸叢3～4支支配。乳房上部皮膚感覺來源于頸叢的第3、4支支配，下部的皮膚感覺來源于肋間神經(jīng)的皮膚側(cè)支，分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支在胸骨旁穿出胸大肌支配乳腺內(nèi)側(cè)皮膚，外側(cè)支在腋前線前鋸肌的部位穿出，支配乳腺外側(cè)皮膚。第十四頁，共五十七頁。4.淋巴(línbā)引流女性乳房淋巴管豐富，分淺、深兩組。淺組位于皮下和皮內(nèi)，深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管內(nèi)壁。兩組之間廣泛吻合。乳房的淋巴主要引流至腋淋巴結(jié)，部分(bùfen)回流到胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)。第十五頁，共五十七頁。乳房(rǔfáng)重要的淋巴管乳房外側(cè)部和中間部淋巴管：主要注入胸肌淋巴結(jié)，乳房淋巴回流主要途徑乳房上部淋巴結(jié)：注入尖淋巴結(jié)與鎖骨上淋巴結(jié)乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴結(jié)：一部分注入胸骨旁淋巴結(jié)，另一部分與對(duì)側(cè)乳房淋巴管吻合。乳房?jī)?nèi)下部(xiàbù)淋巴結(jié)：注入膈上淋巴結(jié)并與腹前壁上部及膈下淋巴管吻合乳房深部淋巴管：注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)。（胸肌間淋巴結(jié)又稱Rotter淋巴結(jié)，位于胸大肌與胸小肌之間，乳腺癌時(shí)易受累）第十六頁，共五十七頁。第十七頁，共五十七頁。Question1：Whatanatomicalstructuredefinesthe“l(fā)evels”oflymphnodes?

二2、問題(wèntí)解決第十八頁，共五十七頁。腋淋巴結(jié)乳腺(rǔxiàn)的淋巴有75%回流到腋淋巴結(jié)第十九頁，共五十七頁。腋淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)：沿腋靜脈遠(yuǎn)端排列，注入中央(zhōngyāng)及尖淋巴結(jié)。胸肌淋巴結(jié)：胸小肌下緣，沿著胸外側(cè)血管排列肩胛下淋巴結(jié)：位于腋后壁，沿著肩胛下血管及胸背神經(jīng)排列中央淋巴結(jié)：位于腋窩底脂肪組織內(nèi)尖淋巴結(jié)：位于胸小肌與鎖骨之間，胸鎖筋膜的深面，沿腋靜脈近段排列，注入胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管。第二十頁，共五十七頁。外側(cè)(wàicè)淋巴結(jié)肩胛(jiānjiǎ)下淋巴結(jié)胸肌淋巴結(jié)尖淋巴結(jié)中央(zhōngyāng)淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)胸部主要淋巴結(jié)第二十一頁，共五十七頁。二Question2：Whichlymphnodesaremostlikelytobeaffected?2、問題(wèntí)解決第二十二頁，共五十七頁。乳腺癌的轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑包括局部擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。局部擴(kuò)散：癌細(xì)胞沿輸乳管或筋膜間隙蔓延，繼而(jìér)侵蝕Cooper韌帶和皮膚淋巴轉(zhuǎn)移：于上述乳房淋巴引流途徑密切相關(guān)血運(yùn)轉(zhuǎn)移:以往認(rèn)為血運(yùn)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)而遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。較常見的遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移依次為肺、骨和肝第二十三頁，共五十七頁。臨床(línchuánɡ)上將腋淋巴結(jié)分為3站第三站：胸小肌上緣以上腋靜脈周圍淋巴結(jié)為第三站，相當(dāng)于尖淋巴結(jié)。第二站：胸小肌后方腋靜脈周圍淋巴結(jié)為第二站，相當(dāng)于中央淋巴結(jié)。第一站：胸小肌下緣以外(yǐwài)的淋巴結(jié)為第一站，相當(dāng)于外側(cè)、肩胛下、胸肌淋巴結(jié)。第二十四頁，共五十七頁。外側(cè)(wàicè)淋巴結(jié)肩胛(jiānjiǎ)下淋巴結(jié)胸肌淋巴結(jié)尖淋巴結(jié)中央(zhōngyāng)淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)第三站第二站第一站第二十五頁，共五十七頁。哨位(shàowèi)淋巴結(jié)哨位淋巴結(jié)（sentinellymphnode，SLN）指癌細(xì)胞首先轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)的淋巴結(jié)。1.乳腺癌中哨位淋巴結(jié)也即最先受侵染的淋巴結(jié)因腫瘤位置不同而不同。2.多數(shù)為第一站淋巴結(jié)，也就是說，胸肌、肩胛下、外側(cè)淋巴結(jié)最易受侵染；此外少數(shù)為胸骨旁淋巴結(jié)（內(nèi)乳淋巴結(jié)）。第二十六頁，共五十七頁。主要(zhǔyào)介紹內(nèi)容一、Case1分析及提出問題二、相關(guān)(xiāngguān)解剖知識(shí)及問題討論三、對(duì)案例疾病的介紹第二十七頁，共五十七頁。乳腺癌三第二十八頁，共五十七頁。mammarycancer在WHO乳腺癌國(guó)際組織學(xué)分類（第二(dìèr)版）和中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范的基礎(chǔ)上提出的新的分類方法，將乳腺癌分為非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌和浸潤(rùn)性癌，并進(jìn)一步將浸潤(rùn)性癌分為浸潤(rùn)性特殊型癌、浸潤(rùn)性非特殊型癌和其他罕見癌。第二十九頁，共五十七頁。WHO分類(fēnlèi)第三十頁，共五十七頁。全國(guó)(quánɡuó)乳腺癌專業(yè)會(huì)議制訂的病理分類第三十一頁，共五十七頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)癌(intraductalcarcinoma)本病例(bìnglì)屬于導(dǎo)管內(nèi)癌。導(dǎo)管內(nèi)癌是一組不侵犯周圍間質(zhì)的乳腺導(dǎo)管癌。鏡下見位于擴(kuò)張的乳腺管腔內(nèi)，基底膜完整，其形態(tài)具有5種特征性，可在同一病例中有兩種或兩種以上的類型混合。第三十二頁，共五十七頁。A.實(shí)體型管內(nèi)癌：擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)充滿無極性的細(xì)胞團(tuán)，癌細(xì)胞一般大小相對(duì)(xiāngduì)一致，但癌細(xì)胞較小，中央一般無壞死區(qū)(圖3A)。第三十三頁，共五十七頁。B.粉刺型管內(nèi)癌：其管內(nèi)充滿細(xì)胞團(tuán)，中央(zhōngyāng)見明顯壞死，形成一團(tuán)顆粒狀嗜酸性無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，并夾雜嗜酸性的核碎屑；周邊部癌細(xì)胞極性消失，異性形較明顯，體積較大；胞核圓形，深染；核分裂相常見，有時(shí)核呈空泡狀，核仁清楚(圖3B)。第三十四頁，共五十七頁。C.乳頭狀管內(nèi)癌：乳管明顯(míngxiǎn)擴(kuò)張，癌細(xì)胞自管壁呈乳頭狀伸入管腔，乳頭中心無纖維間質(zhì)，癌細(xì)胞可大可小，排列紊亂，核染深，胞漿呈伊紅色且豐富(圖3C)。第三十五頁，共五十七頁。D.管狀型管內(nèi)癌：癌細(xì)胞在管內(nèi)排列成大小相似的圓形、橢圓形小腺葉管狀結(jié)構(gòu)(jiégòu)，上皮呈單層立方狀細(xì)胞；胞漿紅染，核著色深，分裂相少見；腺管之纖維組織增生或呈玻璃樣變。第三十六頁，共五十七頁。E.篩狀形管內(nèi)癌：癌細(xì)胞充滿(chōngmǎn)擴(kuò)張的管腔，形成大小不等，形態(tài)一致的結(jié)構(gòu)；其間質(zhì)形成許多大小不一圓形腔隙，狀如篩孔；核分裂相及壞死少見(圖3D)。第三十七頁，共五十七頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)癌(intraductalcarcinoma)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷(zhěnduàn)治療預(yù)防第三十八頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)(1)腫塊(2)疼痛(téngtòng)(3)乳房皮膚改變第三十九頁，共五十七頁。腫塊(zhǒnɡkuài)腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，腫塊多為單發(fā)，偶可多發(fā)。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界(biānjiè)欠清，也可表現(xiàn)為扁平狀，表面呈結(jié)節(jié)狀。有的特殊型癌，可腫塊較大，光滑、活動(dòng)，邊界(biānjiè)清楚等。一般都為硬結(jié)，髓質(zhì)癌可軟，乳腺癌活動(dòng)度都較差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁則活動(dòng)范圍更小，甚至不活動(dòng)(完全固定)。第四十頁，共五十七頁。疼痛(téngtòng)多數(shù)乳腺癌患者缺乏(quēfá)疼痛癥狀。由于疼痛發(fā)生較少，乳腺癌不易被早期發(fā)現(xiàn)。疼痛常表現(xiàn)為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現(xiàn)周期性疼痛。第四十一頁，共五十七頁。乳房皮膚(pífū)改變?nèi)橄俳M織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當(dāng)乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時(shí)，會(huì)牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征"。另外腫瘤直接(zhíjiē)與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時(shí)即可出現(xiàn)，在患側(cè)手臂上下活動(dòng)時(shí)更為明顯，這個(gè)征象，是鑒別腫瘤良惡的重要體征之一第四十二頁，共五十七頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)癌(intraductalcarcinoma)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)診斷治療預(yù)防第四十三頁，共五十七頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)1.生物學(xué)及生物學(xué)標(biāo)志(biāozhì)的檢查2.病理檢查第四十四頁，共五十七頁。1.生物學(xué)及生物學(xué)標(biāo)志(biāozhì)的檢查

(1)癌胚抗原(CEA)(2)鐵蛋白(FT)和降鈣素(CT)(3)癌基因蛋白和激素受體均對(duì)乳腺癌診斷(zhěnduàn)有意義第四十五頁，共五十七頁。2.病理(bìnglǐ)檢查1)乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查(2)刮片細(xì)胞學(xué)檢查(3)針吸細(xì)胞學(xué)檢查(4)切除(qiēchú)活檢(5)乳管內(nèi)鏡咬取活檢第四十六頁，共五十七頁。胸部活體(huótǐ)組織檢查技術(shù)

（Breastbiopsytechnique）Needlebiopsy（空心針活檢）Stereotacticcorebiopsy（核芯針穿刺(chuāncì)活檢）Ultrasound-guidedcorebiopsy（超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢）Surgicalbiopsy（手術(shù)活組織檢查）第四十七頁，共五十七頁。第四十八頁，共五十七頁。胸部活體組織檢查(jiǎnchá)技術(shù)

（Breastbiopsytechnique）視頻(shìpín)來自necleusmedical第四十九頁，共五十七頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)癌(intraductalcarcinoma)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療(zhìliáo)預(yù)防第五十頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)1.病史采集現(xiàn)病史既往史月經(jīng)史及婚育史腫瘤家族史2.檢查視診（乳房外形、皮膚改變(gǎibiàn)等（前述））觸診（是否有腫塊、其大小位置）第五十一頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)鑒別易被誤診為乳腺癌的癥狀：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張乳腺增生乳腺結(jié)核乳腺壞死等由于有些專業(yè)課還未涉及(shèjí)故不做詳細(xì)介紹第五十