普外科主治中級考試-必考考點總結筆記

普外科主治中級考試-必考考點總結筆記普外科主治中級考試-必考考點總結筆記普外科主治中級考試-必考考點總結筆記普外科主治中級考試-必考考點總結筆記編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:孕早、中期甲亢——手術甲狀腺孕晚期——分娩后再手術高功能腺瘤——局部切除（一般無眼突）未分化癌——外放療（手術效果不好，且手術加速血液擴散，治療效果也不好，攝碘率少，化療也不敏感）乳頭癌，無淋巴結轉移——患側+峽部切除，對側次全切濾泡癌，有肺轉移——雙側全切+碘治療甲癌——冷結節(jié)兒童甲狀腺腫物，惡性可能性大——手術甲狀腺結節(jié)兒童——惡性可能性大，手術胸骨后甲狀腺腫——手術高功腺瘤——熱結節(jié)結節(jié)性，繼發(fā)甲亢——手術慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。﹣喖毙约谞钕傺撞《靖腥荆ǜ忻?、腮腺炎）診斷：基礎代謝率↓，攝I131↓分離現(xiàn)象：BMR、T3T4均↑，攝I率↓治療：禁忌手術，長期應用甲狀腺素片治療。治療：激素+甲狀腺素片甲亢甲狀腺攝碘率2h＞25%或24h＞50%，且I131高峰提前出現(xiàn)——表示甲狀腺功能亢進診斷甲亢敏感指標——放射免疫分析測定（甲亢早期：T3↑快，且幅度比T4大）甲亢程度分級BMR=心率+脈壓差-111（±10%為正常）乳頭狀癌輕度甲亢：20-30%濾泡狀癌中度甲亢：30-60%甲癌的病理類型：未分化癌重度甲亢：＞60%髓樣癌：5-羥色胺、降鈣素（腹瀉、心悸、面色潮紅及血鈣降低）喉上神經外支——聲調降低內支——飲水嗆咳、誤吸喉返神經前支——聲音嘶?。ㄖ渎晭仁占。瑩p傷后聲帶外展→聲嘶）后支——可無癥狀（支配聲帶外展肌，損傷后聲帶內收。雙側喉返神經后支損傷后，可致嚴重呼吸困難。）呼吸困難、窒息——切口出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經后支損傷、黏痰阻塞聲音嘶啞——喉返神經甲亢術后并發(fā)癥飲水嗆咳——喉上神經手足抽搐——甲狀旁腺甲狀腺危象——術前準備不充分，甲亢癥狀控制不好（表現(xiàn)為脈快高熱）甲狀腺危象處理——吸氧、物理降溫、補液、靜滴碘劑、激素、心得安等。甲亢術前檢查BMR測定（＜20%）、血清鈣、磷、心電、喉鏡、頸部X線甲亢病情控制后可手術的指征甲狀腺手術要點情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加結扎上極—緊貼上極—避免損傷喉上神經脈率＜90次/分，結扎甲狀腺下動脈——離開腺體背面——避免損傷喉返神經BMR＜20%處理背面時—保護喉返神經、甲狀旁腺甲狀腺腺體變硬、縮小甲狀旁腺亢進常用檢查甲狀旁腺方法常見類型：單發(fā)腺瘤最常見，少見的有多發(fā)腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌測定血清甲狀腺激素的濃度表現(xiàn)：血鈣↑、血磷↓，尿鈣、磷排出量↑測定血鈣、磷值腎型（泌尿系統(tǒng)結石）+骨型（骨骼脫鈣表現(xiàn)、骨囊腫）+腎骨型測定尿中環(huán)磷酸腺苷CAMP的排出量：↑診斷：血鈣＞3，血磷＜0.65~0.97mmol/L測定腎小管磷回收試驗治療：腺瘤——切除，探查4個甲狀旁腺，如多發(fā)，一并切除骨骼X線片增生——送病理證實為增生后，切除3個或3個半，僅保留120mg維持功能。甲狀腺的生理功能合成、分泌、貯存甲狀腺素（加速糖、蛋白質、脂肪的分解）T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。原發(fā)性甲亢——突眼，屬自身免疫性疾病，年輕患者繼發(fā)性甲亢——無突眼，易發(fā)生心肌損害，40歲以上患者乳腺T——腫瘤（T1≤2cm;2cm＜T2≤5cm;T3＞5cm）乳腺膿腫—確診—穿刺抽出膿液N0—無腫大淋巴結乳管內乳頭狀瘤——乳頭血性溢液乳腺癌的TNM分期N——區(qū)域淋巴結N1—同側腋窩有腫大淋巴結乳腺囊性增生病——黃色或淡黃色溢液N2—同側腋窩淋巴結相互融合或與周圍組織粘連Paget（乳頭濕疹樣癌）：惡性程度較低M——遠處轉移M0—無遠處轉移M1—有遠處轉移常見的遠處轉移依次為：肺—骨—肝常見病理類型：侵潤性導管癌炎性乳腺癌乳腺癌酒窩征——局部皮膚凹陷（侵犯cooper韌帶，使其收縮）（早期改變）多見于哺乳期橘皮征——皮下淋巴結被癌細胞阻塞（晚期表現(xiàn)）乳房炎性改變（紅腫熱痛）改良根治術（常用術式）病變往往侵及對側乳房晚期乳癌—行單純乳房切除+放、化療（姑息性手術）發(fā)展快，惡性程度高，預后差，發(fā)現(xiàn)就是晚期。乳癌治療胸肌受侵犯—乳癌根治術一般無明顯腫塊雌孕激素受體陽性—內分泌治療（他莫昔芬/三苯氧胺+黃體酮）治療——化療+放療年齡大，腫瘤小—腫物切除+放療（避免大手術）腹外疝深環(huán)（內環(huán)）—腹橫筋膜的卵圓形間隙上口——股環(huán)淺環(huán)（外環(huán)）—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙下口——卵圓窩腹股溝管前壁——腹外斜肌腱膜股管前緣——腹股溝韌帶直疝三角后壁——腹橫筋膜后緣——恥骨梳韌帶上壁——腹內斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣內緣——腔隙韌帶下壁——腹股溝韌帶外緣——股靜脈女性——子宮圓韌帶，男性——精索①年老體弱者嬰幼兒斜疝——只需行疝囊高位結扎直疝②疝囊頸寬大，極少嵌頓，也不進入陰囊發(fā)育尚未健全的兒童斜疝（12歲）—Ferguson術③壓住深環(huán)，仍可突出（因為是從直疝三角脫出的）老年多發(fā)性斜疝——McVay術斜疝：兒童和青少年多見；呈梨形，易嵌頓，進入陰囊，壓住深環(huán)不再突出。絞窄性斜疝—只行單純疝囊結扎，不修補（感染→修補失敗）①40歲以上女性多見股疝②最易發(fā)生嵌頓（股管幾乎垂直）Richer疝：內容物為腸壁（腸管壁疝）③咳嗽時沖擊感不明顯Littre疝：內容物為小腸憩室（美克爾憩室）—屬嵌頓性疝④治療：McVay修補法逆行性嵌頓：嵌頓的腸管包括幾個腸攀或呈W形①腹腔后位臟器形成疝囊的一部分，屬難復性疝。疝內容物——小腸最多見，其次為大網膜滑動疝②多見于50歲以上男性，肥胖患者最容易嵌頓的疝——股疝③右側腹股溝疝多見所有的疝——透光試驗陰性④內容物：大網膜，盲腸，闌尾，乙狀結腸，膀胱血管血栓閉塞性脈管炎動脈瘤主要侵襲中小動靜脈，以動脈為主，多見于下肢（動脈硬化則相反—大中型動脈）突出表現(xiàn)：疼痛（原因：開始A痙攣→晚期：A內膜炎，血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛）①波動性腫塊間歇性坡行②壓迫癥狀（N-麻木，V，淋巴管-腫脹）表現(xiàn)：③遠端肢體缺血—疼痛，蒼白，麻木，發(fā)涼，足背動脈搏動減弱動脈搏動減弱或消失局部卻學期（1期）游走性淺靜脈炎（痙攣＞器質）④瘤體破裂輕度間歇性坡行治療：手術持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈營養(yǎng)障礙期（2期）間歇性坡行（器質）臨床表現(xiàn)足背動脈搏動消失疼痛劇烈，呈持續(xù)性大隱靜脈曲張—高位結扎+靜脈剝脫術壞死期（3期）患肢發(fā)黑，壞疽，潰瘍，腫脹深淺靜脈交通支瓣膜功能不全——交通靜脈結扎術動脈完全閉塞術后殘留靜脈曲張或小范圍靜脈曲張—局部注射硬化劑蔓狀血管瘤海綿狀血管瘤由小靜脈及脂肪組織組成由較粗的血管組成，多為靜脈主要生長在皮下好發(fā)于頭皮，可破損顱骨術前血管造影可確定手術范圍檢查時可聽到持續(xù)性吹風樣雜音Buerger試驗（肢體抬高試驗）——下肢抬高45后下垂，足背皮膚白→紅（血管閉塞性脈管炎）特色——侵犯骨組織Perthes試驗——下肢深靜脈是否通暢（大隱靜脈曲張能否手術的關鍵）診斷——動脈造影Trendelenburg試驗——大隱靜脈瓣膜功能（淺靜脈）治療——手術（唯一辦法）Pratt試驗——深淺靜脈間交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原發(fā)性腹膜炎病原菌—G+球菌（肺炎雙球菌+溶血性鏈球菌）原發(fā)性腹膜炎少見，多見于嚴重肝、腎患者手術禁忌癥發(fā)病前有上呼吸道感染史繼發(fā)性腹膜炎病原菌—G-桿菌（大腸桿菌）腹腔穿刺液—G+球菌（繼發(fā)：G-桿菌）最常見病因：急性闌尾炎穿孔一般不手術（手術禁忌癥）胃胃腸道液體分泌量：7000-8000ml/d外層—縱行肌胃壁肌肉走形中層—環(huán)形肌內層—斜形肌胃十二指腸潰瘍消化道潰瘍病急性穿孔診斷——膈下游離氣體（X線）消化道潰瘍穿孔后→①肝濁音界↓或—②X線—膈下游離氣體胃十二指腸潰瘍穿孔最常見部位——十二指腸球部前壁大出血常見部位——十二指腸后壁（胰十二指腸上A、胃十二指腸A）+胃小彎（胃左、右A）胃-空腸吻合術后發(fā)生吻合口潰瘍最常見的部位——吻合口對側空腸壁最常見，邊緣空腸次之，胃側少見胃十二指腸潰瘍大出血—原因→潰瘍基底動脈被腐蝕破裂胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥大出血瘢痕性幽門梗阻：嘔吐宿食，不含膽汁，手術的絕對適應癥胃十二指腸潰瘍手術胃大切畢1式：殘胃—十二指腸吻合（胃潰瘍）畢2式：殘胃—空腸吻合（各種胃‘、十二指腸潰瘍）胃迷走神經切斷術：包括迷走神經干切斷術、選擇性迷走神經切斷術、高選擇性迷走神經切斷術術后并發(fā)癥：胃內容物滯留、吞咽困難、腹瀉、胃小彎穿孔壞死胃大切術后近期并發(fā)癥——術后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺遠期并發(fā)癥——傾倒綜合征、低血糖綜合征、堿性反流性胃炎、貧血、營養(yǎng)不良、腹瀉及脂肪瀉、骨病、吻合口空腸潰瘍、殘胃癌、術后梗阻輸入段急性：食物，無膽汁慢性：膽汁，無食物輸出段膽汁+食物胃十二指腸潰瘍手術適應癥①出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻）②內科治療無效或內科治療后復發(fā)③胃十二指腸混合型潰瘍④直徑大于2.5cm以上，疑有惡變者。十二指腸十二指腸球部潰瘍——首選：壁細胞迷走神經切斷術十二指腸破裂——腹平片：腹膜后花斑狀改變→提示后腹膜積氣胃癌胃癌好發(fā)部位——胃竇部（胃潰瘍好發(fā)部位——胃小彎）病理類型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒細胞癌轉移途徑——淋巴轉移（3站16組）為主，直接浸潤，血行轉移（晚期出現(xiàn)，肝、肺多見）治療——胃癌根治術（切除范圍：近端至少5cm，遠端至少3cm）若腫瘤較大→易引起幽門梗阻→行胃空腸吻合術腸梗阻結腸癌急性腸梗阻——代酸、低鉀、低鈉腫塊—右半結腸（全身癥狀，貧血、腹部腫塊）機械性腸梗阻：腹腔內手術或炎癥后形成的粘連病理分型浸潤—乙狀結腸、直腸腸梗阻動力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性潰瘍—左半結腸（腸梗阻、腹瀉、便秘、粘液血便）血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，少見，但后果嚴重。診斷：排便性狀及習慣改變+腹部不適、腫塊+貧血、消瘦乏力、低熱腸梗阻輔助檢查：結腸鏡、B超+X線（肝轉移）、CEA表現(xiàn)——痛、吐、脹、閉直腸X線——多個液平及脹氣腸袢上1/3—前面+兩側有腹膜覆蓋中下腹疼痛，嘔吐晚，量少，可吐糞直腸與腹膜的關系中1/3—前面低位梗阻特點腹脹明顯，下1/3—無X線→有多個液平，階梯狀直腸癌長滿一圈需18-24個月（一年半到2年）中上腹疼痛，嘔吐早，頻繁，胃內容物高位梗阻特點腹脹輕，無明顯液平直腸癌臨表早期無明顯癥狀晚期排便不盡、肛門下墜、里急后重、腹瀉膿血便，大便變細、變形，尿頻尿痛，肝大腹水，黃疸貧血，消瘦等診斷直腸指檢：指套帶血直腸鏡3P檢查：直腸指診、結腸鏡、活組織檢查大便隱血檢查B超：遠處轉移治療——根治性手術經腹會陰聯(lián)合手術（miles手術）：距肛門＜7cm（左下腹永久性人工肛門）經腹腔直腸癌切除（Dixon）：＞10cm（盡可能保留肛門）拉下式：7-10cm經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術：年老體弱、不耐受手術痔便血呈鮮紅色肛裂常見部位：后正中直腸指診——確診，首選典型表現(xiàn)：便秘、疼痛、出血內痔—無痛性便血肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、齒狀線上相應乳頭肥大外痔—便后肛門部腫物，疼痛明顯肛周癌最易轉移到腹股溝淋巴結直腸息肉——無痛性便血，便后肛門腫物脫出，呈櫻桃狀肛瘺直腸指診——條索狀瘺管肛周癌最易轉移到腹股溝淋巴結治療——不能自愈，必須手術（包括掛線療法）低位肛瘺——肛瘺切開術（位置低，切開后不致引起肛門失禁）腸系膜上A栓塞高位肛瘺——掛線療法（好處：不引起肛門失禁）多有房顫病史蹄鐵型肛瘺——肛瘺部分切除+肛瘺掛線術出口段栓塞——壞死腸管為：屈氏韌帶以下的小腸及右半結腸以肛管直腸環(huán)為界早期表現(xiàn)——劇烈腹部絞痛伴嘔吐，但腹部體征輕胰壺腹部腫瘤特點：黃疸，膽囊增大，肝腫大胰腺B細胞——胰島素胰頭癌和壺腹癌區(qū)別——胰頭癌血管造影：門靜脈受浸潤A2細胞——胰高血糖素胰源性潰瘍治療首選——全胃切除A1G細胞——胃泌素異位胰腺最常見位于——十二指腸D1細胞——血管活性腸肽急性胰腺炎發(fā)病機制①胰液逆流表現(xiàn)：上腹痛，惡心，嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解②胰酶被激活后的自家消化作用損害胰腺組織腹脹，腹膜炎常見病因①膽道疾?。耗懼盗鳎ü餐ǖ缹W說）休克②十二指腸液返流（激活胰酶→自家消化）出血征象：皮膚出血點、腰腹部藍-棕色斑（Gray-Turnur征）③酗酒、暴飲暴食、外傷或手術后，感染臍周圍皮膚藍色改變（Cullen征）④其他：利尿藥、雌激素、免疫抑制藥其他：發(fā)熱、黃疸診斷：胰酶測定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500，尿淀粉酶＞300有意義）鑒別診斷消化道潰瘍并發(fā)穿孔血清淀粉酶：發(fā)病后3-12h開始↑，24-48h達高峰，2-5d恢復正常急性膽囊炎和膽結石尿淀粉酶：12-24h開始↑，以后緩慢下降急性腸梗阻血清脂肪酶：24h↑急性心肌梗死CT檢查——價值大腎絞痛、急性胃腸炎并發(fā)癥休克——最常見化膿性感染胰腺假性囊腫——急性炎癥控制后形成胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、糖尿病治療非手術——原則：減少胰液分泌，預防感染，防止病變向出血壞死方向發(fā)展禁食、阿托品、胃腸減壓、H2-R阻滯劑禁用嗎啡→引起oddi括約肌痙攣手術胰腺癌首發(fā)癥狀——上腹部不適（隱痛、鈍痛、脹痛）急性出血壞死性胰腺炎另一顯著癥狀——食欲降低，不吃油膩發(fā)作與暴飲暴食有關體重下降表現(xiàn)：上腹劇痛，嘔吐后癥狀不緩解，彌漫性腹膜炎，血性腹水黃疸出現(xiàn)——胰頭癌特征性表現(xiàn)（壓迫膽總管及十二指腸）血尿淀粉酶不升高大便陶土色，尿醬油色，肝及膽囊增大低血鈣皮膚瘙癢——膽汁酸鹽引起出現(xiàn)休克→提示胰腺出血壞死胰頭癌：無痛性進行性黃疸，膽囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，體重下降B超，CT壺腹癌：早期可出現(xiàn)黃疸，無痛性進行性加重伴膽囊腫大，黃疸呈波動性，CT,ERCP可確診胰頭癌表現(xiàn)：無痛性進行性黃疸，膽囊腫大，膽總管擴張壺腹部腫瘤——黃疸、膽囊和肝腫大治療：whipple手術（胰頭十二指腸切除術）胰腺的自體消化脂肪酶——分解脂肪胰十二指腸切除術后的并發(fā)癥——膽、胰瘺最常見膠原酶——膠原纖維假性胰腺囊腫囊壁組成：肉芽組織+纖維結締組織+血管，無上皮組織磷脂酶A——使卵磷脂變成溶血卵磷脂4-6周可成熟，很少表現(xiàn)為急腹癥彈力纖維酶——損害血管壁可能自行吸收，一般不需手術治療治療以引流為主外引流和穿刺抽膿——囊腫明顯感染，囊腫壁薄未成熟，不能自行吸收內引流——成熟的巨大囊腫手術切除膿腫——囊腫位于胰體尾且體積較小者胰腺G細胞瘤胃十二指腸多發(fā)潰瘍，基礎排酸量25mmol/l肝肝正中裂——肝左葉：肝右葉=4：6（2：3）肝正中裂內有肝中V經過微小肝癌：≤2cm肝內膽管結石的好發(fā)部位——左肝管多于右肝管原發(fā)性肝癌小肝癌：2cm＜≤5cm膽固醇結石好發(fā)于膽囊內大肝癌：5cm＜≤10cm肝外膽管癌的黃疸特點——進行性加重性黃疸，以直接膽紅素升高為主巨大肝癌：＞10cm肝棘蟲蚴病青壯年男性多見，有牧區(qū)工作或牛羊犬接觸史肝門靜脈的主要側支循環(huán)食管-胃底下段交通支肝區(qū)腫塊，呈囊性，多為單發(fā)直腸下段-肛管交通支Casoni（棘蟲蚴囊液皮內試驗）+前腹壁交通支并發(fā)癥：①囊腫繼發(fā)感染②囊腫破裂③囊腫支氣管瘺④過敏性休克腹膜后交通支術中發(fā)現(xiàn)囊內有淡黃色液體→處理：高滲鹽水或少量10%甲醛治療：抗阿米巴藥物+反復穿刺吸膿門靜脈正常：1.18-1.96kpa（10-20cmH2O）＞2.94kpa（30cmH2O）→診斷門靜脈高壓肝前型病因—們凈白主干血栓形成門靜脈高壓病理生理竇前阻塞：多見于血吸蟲病性肝硬化肝內型占95%，肝竇阻塞：竇后阻塞：肝后型由于肝靜脈或其開口及肝后段下腔靜脈內阻塞型病變引起（Budd-Chaiari綜合征）組織學變化：①假小葉形成②匯管區(qū)增寬③假小葉內肝細胞壞死和再生④新生肝細胞形成假膽管門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)脾大，脾功能亢進上消化道大出血：嘔血、黑便、出血量大且急腹水形成原因①門靜脈高壓②低蛋白血癥③醛固酮增多，鈉水潴留肝功能損害：清蛋白合成障礙肝掌、蜘蛛痣：雌激素滅火障礙治療上消化道出血——三腔二囊管：每隔2h，放松10-20分鐘，壓迫時間不超過3-5d并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜壓迫壞死、窒息、感染手術斷流術—賁門周圍血管里段數（術后復發(fā)在出血幾率高）分流術（肝功能要求高）非選擇性—肝性腦病發(fā)生率高達30-50%選擇性—肝性腦病發(fā)生率低肝移植膽囊及膽道膽總管血液主要來自——胃十二指腸A膽囊動脈——肝右APTC——經肝穿刺膽道造影，清晰顯示肝內外膽管，了解病變部位，程度，范圍，鑒別黃疸肝功能減弱或有黃疸患者均可做并發(fā)癥：感染、出血、膽瘺PTCD——在PTC基礎上進行引流，暫時緩解膽道梗阻口服膽囊造影——碘番酸3.0g，12-24h，了解膽囊收縮功能膽汁中膽固醇或多或膽汁酸過少——膽固醇結石膽道系統(tǒng)感染時，大腸桿菌水解結合膽紅素為為結合膽紅素+Ca——膽紅素結石膽石形成的原因膽汁中游離膽紅素過多——膽紅素結石膽道梗阻，膽汁沉淀形成結石膽總管——分為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內段膽總管下段—位于胰頭的實質內，胰頭的占位性病變常壓迫膽總管下段，引起梗阻性黃疸膽總管內壓力正常：0.88—1.4kpa＞2.94kpa時，肝臟分泌膽汁受抑制膽總管T管的時間要求：至少放置半年以上，防止膽道狹窄‘Charcot三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸膽道蛔蟲病——特點：癥狀重，體征輕（分離現(xiàn)象）化膿性膽管炎膽囊結石肝內膽管結石：左肝＞右肝并發(fā)癥肝膿腫（膽汁逆流入肝）肝外膽管結石占20-30%，多位于膽總管下段胰腺炎（膽汁胰液逆流入胰管）分類：膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石膽道出血（腐蝕膽道或結石壓迫肝內血管）結石剖面色素結石——層狀，無核心感染性休克混合性結石——中心放射狀，外周層狀急性梗阻性化膿性膽管炎膽道出血最常見病因——肝臟外傷病因：膽道結石最常見可有膽道結石或蛔蟲病史治療：急診手術接觸膽道梗阻，并減壓引流膽絞痛（右上腹痛）急性膽囊炎典型臨表消化道出血（嘔吐、黑便）致病菌——腸道→膽道（大腸桿菌等）梗阻性黃疸手術①膽囊切除術—適合全身情況良好，無明顯禁忌癥病人。②膽囊造口術—適合高齡危重病人，或局部解剖不清、粘連嚴重者。③膽總管切開后T管引流—炎癥重，局部解剖不清，粘連嚴重