糖尿病腎病從積論治思路課件

糖尿病腎病從絡(luò)積論治北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院劉玉寧

糖尿病腎病從絡(luò)積論治1消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)消渴病腎病（糖尿病腎?。┦翘悄虿⌒晕⒀懿∽兯鸬哪I小球硬化癥，其腎臟的基本病理改變是以彌漫性糖尿病腎小球硬化癥，或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球癥為典型病理特征，并可出現(xiàn)不同程度的腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮。消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病2消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)腎小球是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂毛細(xì)血管球，腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)主要來(lái)自于腎臟小葉間動(dòng)脈，由其分支出入球小動(dòng)脈，進(jìn)入腎小球后分再逐級(jí)細(xì)分，形成毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。再由毛細(xì)血管網(wǎng)匯合成出球小動(dòng)脈，而出球小動(dòng)脈在腎小管周?chē)种饘蛹?xì)分，形成管周毛細(xì)血管網(wǎng)即管周絡(luò)脈網(wǎng)，從而構(gòu)成腎臟獨(dú)特的雙重絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。中醫(yī)所謂絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，是從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，漸至絡(luò)體細(xì)窄迂曲，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之特點(diǎn)，其與腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)極為相似。有鑒于此，發(fā)生在腎小球的彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥可歸于腎臟絡(luò)脈病變有其顯而易見(jiàn)的腎臟組織結(jié)構(gòu)學(xué)基礎(chǔ)。消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)腎小球是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂毛3絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分枝，是從經(jīng)脈支橫旁出，逐層細(xì)化，縱橫交織成網(wǎng)，其外絡(luò)皮肉筋骨，內(nèi)絡(luò)五臟六腑，其中分布于五臟六腑之絡(luò)脈稱(chēng)臟腑之絡(luò)，絡(luò)脈以其上述獨(dú)特的形態(tài)結(jié)構(gòu)而具有以下病理特點(diǎn)：易虛易實(shí)：由于絡(luò)脈細(xì)小，而絡(luò)道狹窄，故絡(luò)脈中的氣血常較經(jīng)脈為少，當(dāng)經(jīng)中氣血稍有虧耗，而絡(luò)中氣血就顯見(jiàn)不足，故易見(jiàn)絡(luò)虛失榮的虛證；而絡(luò)脈細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其絡(luò)中氣血環(huán)流緩慢，外邪入侵，易于羈留阻滯于絡(luò)道，從而出現(xiàn)絡(luò)脈壅塞的實(shí)證。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分枝，是從經(jīng)脈支橫旁出，4絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易弛易急：弛為松弛，弛緩；急為絀急，拘攣。當(dāng)絡(luò)脈空虛之時(shí)，絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)體則易見(jiàn)弛緩，如腎小球缺血常可見(jiàn)毛細(xì)血管襻松弛、塌陷；而邪客絡(luò)外，或入侵絡(luò)中，導(dǎo)致絡(luò)道壅塞，絡(luò)體不和，可致絡(luò)脈收縮，拘急?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟內(nèi)存在著完整的RAS系統(tǒng)，在腎小球疾病過(guò)程中被激活，而產(chǎn)生大量的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，而導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮。易滲易溢：外侵內(nèi)生之邪，滯于絡(luò)道，蘊(yùn)郁化熱，爍傷絡(luò)體，并迫血妄行，以致輕者絡(luò)傷血滲，重則絡(luò)破血溢。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易弛易急：弛為松弛，弛緩；急為絀急，拘攣5絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易滯易瘀：滯是氣機(jī)郁阻、毒邪滯留或痰濁停聚，瘀是血行不暢或阻于絡(luò)內(nèi)或溢于絡(luò)外。由于腎絡(luò)細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其氣血環(huán)流緩慢，易于為因各種致病因素的作用而導(dǎo)致虧虛，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力則氣行遲緩而生滯，津失氣運(yùn)則津液凝聚而成痰；血失氣帥則血行失暢而致瘀；氣虛失于統(tǒng)攝，血溢絡(luò)外，反過(guò)來(lái)壓迫腎絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)道狹窄，亦可導(dǎo)致絡(luò)道瘀阻不通。痰瘀二者既是病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素,相互影響、轉(zhuǎn)化，膠結(jié)阻于腎之絡(luò)脈，此即“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”(《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》)，“血積既久，亦能化為痰水”(清代唐容川《血證論》)，進(jìn)而導(dǎo)致腎絡(luò)自身功能失調(diào)，同時(shí)腎絡(luò)病變亦會(huì)影響津血的運(yùn)行，加快痰瘀的化生。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易滯易瘀：滯是氣機(jī)郁阻、毒邪滯留或痰濁停6絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易入難出：由于腎絡(luò)細(xì)小，絡(luò)道狹窄，絡(luò)中氣血易于虧少，于是至虛之處乃容邪之所，從而易于為邪氣的所侵犯；又因?yàn)榻j(luò)脈體細(xì)道窄，已入之邪極易阻滯絡(luò)氣，障礙絡(luò)血，并與絡(luò)中痰濁瘀血相互攀援，結(jié)成巢穴，久居絡(luò)中，不易為藥物所剔除。易息成積：絡(luò)息成積是入絡(luò)之邪與痰濁瘀血相互搏結(jié)，混居絡(luò)中，久不消散而成形的病變。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)7消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討

消渴病腎病的中醫(yī)辨病治療換言之是辨其腎臟病理特點(diǎn)的治療，是中醫(yī)微觀辨證的重要內(nèi)容，其特點(diǎn)是抓助疾病的共性，重視“同病同治、異病異治”。根據(jù)DKD腎綜的基本病理改變?yōu)閺浡曰蚪Y(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥，細(xì)胞外基質(zhì)成份在腎臟內(nèi)堆積是構(gòu)成彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化的物質(zhì)基礎(chǔ)。其微觀上為有形有質(zhì)之成份在腎臟內(nèi)沉積，歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“腎絡(luò)成積”證。消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討消渴病腎8細(xì)胞外基質(zhì)積聚是腎絡(luò)微積物質(zhì)基礎(chǔ)

彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化是腎絡(luò)微積超微結(jié)構(gòu)改變腎絡(luò)微積消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討細(xì)胞外基質(zhì)積聚彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球腎絡(luò)微積消渴病腎9毒是導(dǎo)致腎絡(luò)微積不可忽視的方面痰、瘀是構(gòu)成腎絡(luò)微積的物質(zhì)基礎(chǔ)虛是腎絡(luò)微積的始動(dòng)因素腎絡(luò)微積消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討毒是導(dǎo)致腎絡(luò)微積不可忽視的方面痰、瘀是構(gòu)成虛是腎絡(luò)微積的始動(dòng)10

“壯人無(wú)積，虛人則有之”（景岳全書(shū)·積聚》）“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”（李中梓《醫(yī)宗必讀》）

“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為徵瘕”。（唐容川《血證論·瘀血》）“血之所積名積”(張志聰《醫(yī)學(xué)要決》)

“積者，痰之積也”（方隅《醫(yī)林繩墨·積聚》）“痰能流注于膜，……痰積不流，則脂膜為其所據(jù)……有形之塊見(jiàn)也。”（王肯堂《醫(yī)學(xué)津梁·痞塊》）

虛瘀毒痰消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討

毒具火熱之性，邪盛謂毒，毒邪熾盛，可以燒煉營(yíng)血為瘀；煎熬津液成痰，從而使痰瘀加重而積益甚。“壯人無(wú)積，虛人則有之”（景岳全書(shū)·積11“養(yǎng)正則積自除”“大法咸以軟之,堅(jiān)者削之,行氣開(kāi)痰為主”。“養(yǎng)正則積自除,此積之微也……若夫大積大聚,如五積之久而成徵瘕病堅(jiān)固不移者,若非攻擊悍利之藥,豈能推逐之乎？惟虛弱之人，必用攻補(bǔ)兼施之法也?！薄坝萌?、鱉甲者,支癥瘕也,……用水蛭、虻蟲(chóng)者,攻血塊也?！毕什∧I病從絡(luò)積論治的方法學(xué)探討吳昆徐東皋

朱丹溪

張潔古“養(yǎng)正則積自除”“大法咸以軟之12DKD從絡(luò)積論治邪實(shí)正虛毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損

腎絡(luò)久積，濁毒內(nèi)聚痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯濕熱（毒）傷腎，絡(luò)脈阻滯瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻

氣陽(yáng)兩虛，腎絡(luò)失煦

腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)氣陰兩虛，腎絡(luò)不榮

消渴病腎病從絡(luò)積論治的臨床分型辨證DKD從邪實(shí)正虛毒滯腎絡(luò)，腎絡(luò)久積，痰濁內(nèi)盛，濕熱（毒）傷腎13

本虛——腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)證候：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，性情急躁，口燥咽干，咽喉腫痛，五心煩熱，小便短赤，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方以知柏地黃湯加減：生地、北沙參、山藥、知母、黃柏、龜板、山茱萸、僵蠶、丹皮、地龍、紫草等。本虛——腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)證候：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，14

本虛——?dú)怅巸商?，腎絡(luò)不榮

證候：面浮肢腫，少氣乏力，胸悶氣短，易于感冒，午后低熱，口干咽燥，手足心熱，咽部暗紅，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰。方以參芪地黃湯加減：生黃芪、西洋參、茯苓、山藥、山茱萸、生地黃、枸杞子、地龍、僵蠶、丹參等。本虛——?dú)怅巸商?，腎絡(luò)不榮證候：面浮肢腫，少氣乏15

本虛——?dú)怅?yáng)兩虛，腎絡(luò)失煦證候：面色蒼白，形寒肢冷，周身水腫，按之沒(méi)指，可伴胸水、腹水，甚者胸悶氣急，不能平臥，小便短少，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄或膩，脈沉細(xì)微。治法：溫腎通絡(luò)，化氣行水。方以濟(jì)生腎氣湯加減、制附子、山茱萸、山藥、澤瀉、車(chē)前子、白術(shù)、干姜、茯苓、地龍、僵蠶等。本虛——?dú)怅?yáng)兩虛，腎絡(luò)失煦證候：面色蒼白，形寒肢冷，16標(biāo)實(shí)證——濕熱（毒）傷腎，絡(luò)脈阻滯證候：尿沫增多，腰膝困重，肢體重滯，胸腹痞悶，脘悶納呆，煩熱口渴而不欲飲，口苦口粘，小便赤澀，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔黃或黃厚膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，泄?jié)嵬ńj(luò)。方以三仁湯加減：炙杏仁、白豆蔻、厚樸、法夏、茵陳、滑石、黃芩、薏苡仁、土茯苓、絡(luò)石藤、地龍、僵蠶等。標(biāo)實(shí)證——濕熱（毒）傷腎，絡(luò)脈阻滯證候：尿沫增多，腰膝困重，17標(biāo)實(shí)證——毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損

證候：尿多濁沫，皮膚瘡癤或癰疽，口苦煩渴，小便黃赤、灼熱或澀痛，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血和絡(luò)。方以犀角地黃湯合黃連解毒湯加減：犀角（可用水牛角代）、生地、黃連、赤芍、丹皮、黃柏、生山梔、黃芩、全蝎、絡(luò)石藤、地龍、僵蠶等。標(biāo)實(shí)證——毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損

證候：尿多濁沫，皮膚瘡癤或癰疽183.6標(biāo)實(shí)證——瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻證候：肢體水腫，下肢尤重，小便不利，尿多濁沫，膚色暗紫，肌膚甲錯(cuò)，或現(xiàn)紅絲赤縷，瘀點(diǎn)瘀斑，或腰痛固定，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃或薄膩，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀，利水通絡(luò)。方以化瘀利水通絡(luò)湯(自擬方)：桃仁、紅花、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、地龍、僵蠶、澤蘭、川牛膝等。臨床上若出現(xiàn)肌膚發(fā)班，吐衄牙宣，尿血便血等熱壅血瘀，毒瘀互結(jié)證候者，可加用水牛角，丹皮、赤芍藥、紫草、玄參、大青葉等藥以解毒涼血化瘀。3.6標(biāo)實(shí)證——瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻證候：肢體水腫，下肢尤重，19標(biāo)實(shí)證——痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯證候：形體肥胖，胸悶氣短，眩暈心悸，痰涎壅盛，肢體困重，懶言少動(dòng)，或脘腹脹滿，嘔惡納呆，尿多濁沫，大便粘滯，舌質(zhì)胖大，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩。治法：理氣化痰，散結(jié)通絡(luò)。方以金蒲通絡(luò)湯(自擬方):郁金、菖蒲、全瓜蔞、茯苓、陳皮、法半夏、蒼術(shù)、厚樸、地龍、僵蠶等。標(biāo)實(shí)證——痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯證候：形體肥胖，胸悶氣短，眩暈心20臨床體會(huì)：倡用微觀辨證

強(qiáng)調(diào)從積論治1辨病論治：基于腎臟病理的腎絡(luò)微積理論采用體因并治，攻補(bǔ)兼施的方法。2體因并治：

軟堅(jiān)散結(jié)治積之本體；補(bǔ)益正氣、活血化痰、解毒利濕治積之成因3攻補(bǔ)兼施：軟堅(jiān)散結(jié)補(bǔ)法補(bǔ)益正氣活血化痰攻法解毒利濕

臨床體會(huì)：倡用微觀辨證

強(qiáng)調(diào)從積論治1辨病論治：2體因并治：21

重視從絡(luò)辨治，主張選用蟲(chóng)藥：

DKD是以腎絡(luò)為病變部位，而絡(luò)脈細(xì)小，脈道狹窄，當(dāng)經(jīng)中氣血陰陽(yáng)稍有虧耗，而絡(luò)脈之中就顯見(jiàn)不足，故易見(jiàn)絡(luò)虛失榮的虛證；至虛之處乃容邪之所，從而易為邪氣所侵襲；又因?yàn)榻j(luò)脈體細(xì)道窄，邪氣入絡(luò)易于阻滯絡(luò)氣，障礙絡(luò)血，與絡(luò)中痰濁瘀血相互攀援，結(jié)成巢穴，日久不得消散而導(dǎo)致絡(luò)息成積之變?？梢?jiàn)病深入絡(luò)，則易入難出，易息成積是DKD經(jīng)久不消，治難收效的關(guān)鍵。從絡(luò)辨治DKD方能直搗病巢，實(shí)乃中醫(yī)治病求病位之本的體現(xiàn)。重視從絡(luò)辨治，主張選用蟲(chóng)藥：DKD是以腎絡(luò)為病變22

重視從絡(luò)辨治，主張選用蟲(chóng)藥：

對(duì)于絡(luò)脈空虛，病久入深，邪潛腎絡(luò)的DKD正是蟲(chóng)類(lèi)藥物可用武之地。臨床上可藉蟲(chóng)類(lèi)藥血肉之質(zhì)，及動(dòng)躍攻沖之性，體陰用陽(yáng)，擅于深入絡(luò)道，搜剔絡(luò)中伏邪以松透病根，從而收逐邪拔根，克敵制勝之功。誠(chéng)如吳鞠通氏所云：“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不至，無(wú)堅(jiān)不破”。諸蟲(chóng)藥中，以水蛭、僵蠶、土元、地龍等最為DKD臨床所常用，四藥既具化痰、通絡(luò)、解毒之功，又皆味咸而具軟堅(jiān)消積之用。從而以收祛積之成因與攻積之本體之二者并舉之效。重視從絡(luò)辨治，主張選用蟲(chóng)藥：對(duì)于絡(luò)脈空虛，病久入深，邪23

病案舉例

黃某，男，69歲，20多年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病，口服降糖藥效果不佳，改為皮下注射胰島素控制，血糖控制平穩(wěn)。2012年發(fā)現(xiàn)肌酐升高，尿蛋白陽(yáng)性，診斷為“糖尿病腎病”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行降壓降糖治療，后尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性，血肌酐進(jìn)一步緩慢升高。2014年7月17日至我院門(mén)診求治，查24小時(shí)尿蛋白定量：5.8g/24h；生化：肌酐：213μmol/L，尿素氮：17.7mmol/L，尿酸：636μmol/L，總蛋白：66.5g/L，白蛋白：35.6g/L，甘油三酯：1.86mmol/L。病案舉例黃某，男，69歲，20多年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷24

病案舉例

癥見(jiàn)：疲倦乏力，口中粘膩，心煩易怒，小便有泡沫，夜尿3-4次/日，大便1次/日。舌質(zhì)暗苔黃膩，脈弦無(wú)力。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病4期，慢性腎功能不全，糖尿病腎病2型。中醫(yī)診斷：消渴病腎病，慢腎衰，消渴病。中醫(yī)辯證：氣虛血瘀，濕熱蘊(yùn)毒，腎絡(luò)微積。治療：西醫(yī)基礎(chǔ)治療：（控制血糖，血壓，調(diào)脂）。中醫(yī)辨證治療：益氣活血，清熱化濕，散結(jié)通絡(luò)。病案舉例癥見(jiàn)：疲倦乏力，口中粘膩，心煩易怒，小便有25

病案舉例

組方如下：生黃芪90g、柴胡15g、郁金15g、黃芩15g、川芎15g、三棱15g、莪術(shù)15g、炒薏仁30g、水蛭9g、土鱉蟲(chóng)12g、桃仁15g、紅花15g、地龍20g、僵蠶20g、土茯苓60g、魚(yú)腥草30g、川牛膝15g、黃柏15g、黃連15g、垂盆草30g、砂仁10g。配合海昆腎喜膠囊和蟬花菌粉。2014年11月27日復(fù)診，查24小時(shí)尿蛋白定量：3.91g/24h；生化：肌酐：172μmol/L，尿素氮：25.4mmol/L，尿酸：440μmol/L?；颊叻α^前好轉(zhuǎn)，小便泡沫減少，納眠可，二便調(diào)，繼以上方加減，鞏固療效。病案舉例組方如下：生黃芪90g、柴胡15g、郁金15g、26

病案舉例

按語(yǔ)：本案患者消渴病日久，虛、痰、瘀、毒與積并存，治療以補(bǔ)虛、化痰、破瘀、解毒、散結(jié)并行。方中重用黃芪補(bǔ)脾益腎以固本，以地龍、僵蠶、桃仁、紅花、水蛭、川芎等化痰祛瘀；黃芩、黃連、黃柏、炒薏米、砂仁、土茯苓、魚(yú)腥草、垂盆草解毒利濕；三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)軟堅(jiān)散結(jié)，緊扣“虛”、“瘀”、“痰（濁）”、“毒”、“積”五大病機(jī)，微觀辨治與宏觀辨治結(jié)合，體因并治，攻補(bǔ)兼施，療效顯著。病案舉例按語(yǔ)：本案患者消渴病日久，虛、痰、瘀、毒與積27謝謝！謝謝！28糖尿病腎病從絡(luò)積論治北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院劉玉寧

糖尿病腎病從絡(luò)積論治29消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┦翘悄虿⌒晕⒀懿∽兯鸬哪I小球硬化癥，其腎臟的基本病理改變是以彌漫性糖尿病腎小球硬化癥，或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球癥為典型病理特征，并可出現(xiàn)不同程度的腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮。消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病30消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)腎小球是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂毛細(xì)血管球，腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)主要來(lái)自于腎臟小葉間動(dòng)脈，由其分支出入球小動(dòng)脈，進(jìn)入腎小球后分再逐級(jí)細(xì)分，形成毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。再由毛細(xì)血管網(wǎng)匯合成出球小動(dòng)脈，而出球小動(dòng)脈在腎小管周?chē)种饘蛹?xì)分，形成管周毛細(xì)血管網(wǎng)即管周絡(luò)脈網(wǎng)，從而構(gòu)成腎臟獨(dú)特的雙重絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。中醫(yī)所謂絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，是從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，漸至絡(luò)體細(xì)窄迂曲，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之特點(diǎn)，其與腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)極為相似。有鑒于此，發(fā)生在腎小球的彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥可歸于腎臟絡(luò)脈病變有其顯而易見(jiàn)的腎臟組織結(jié)構(gòu)學(xué)基礎(chǔ)。消渴病病腎病從絡(luò)積論治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)腎小球是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂毛31絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分枝，是從經(jīng)脈支橫旁出，逐層細(xì)化，縱橫交織成網(wǎng)，其外絡(luò)皮肉筋骨，內(nèi)絡(luò)五臟六腑，其中分布于五臟六腑之絡(luò)脈稱(chēng)臟腑之絡(luò)，絡(luò)脈以其上述獨(dú)特的形態(tài)結(jié)構(gòu)而具有以下病理特點(diǎn)：易虛易實(shí)：由于絡(luò)脈細(xì)小，而絡(luò)道狹窄，故絡(luò)脈中的氣血常較經(jīng)脈為少，當(dāng)經(jīng)中氣血稍有虧耗，而絡(luò)中氣血就顯見(jiàn)不足，故易見(jiàn)絡(luò)虛失榮的虛證；而絡(luò)脈細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其絡(luò)中氣血環(huán)流緩慢，外邪入侵，易于羈留阻滯于絡(luò)道，從而出現(xiàn)絡(luò)脈壅塞的實(shí)證。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分枝，是從經(jīng)脈支橫旁出，32絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易弛易急：弛為松弛，弛緩；急為絀急，拘攣。當(dāng)絡(luò)脈空虛之時(shí)，絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)體則易見(jiàn)弛緩，如腎小球缺血?？梢?jiàn)毛細(xì)血管襻松弛、塌陷；而邪客絡(luò)外，或入侵絡(luò)中，導(dǎo)致絡(luò)道壅塞，絡(luò)體不和，可致絡(luò)脈收縮，拘急?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟內(nèi)存在著完整的RAS系統(tǒng)，在腎小球疾病過(guò)程中被激活，而產(chǎn)生大量的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，而導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮。易滲易溢：外侵內(nèi)生之邪，滯于絡(luò)道，蘊(yùn)郁化熱，爍傷絡(luò)體，并迫血妄行，以致輕者絡(luò)傷血滲，重則絡(luò)破血溢。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易弛易急：弛為松弛，弛緩；急為絀急，拘攣33絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易滯易瘀：滯是氣機(jī)郁阻、毒邪滯留或痰濁停聚，瘀是血行不暢或阻于絡(luò)內(nèi)或溢于絡(luò)外。由于腎絡(luò)細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其氣血環(huán)流緩慢，易于為因各種致病因素的作用而導(dǎo)致虧虛，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力則氣行遲緩而生滯，津失氣運(yùn)則津液凝聚而成痰；血失氣帥則血行失暢而致瘀；氣虛失于統(tǒng)攝，血溢絡(luò)外，反過(guò)來(lái)壓迫腎絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)道狹窄，亦可導(dǎo)致絡(luò)道瘀阻不通。痰瘀二者既是病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素,相互影響、轉(zhuǎn)化，膠結(jié)阻于腎之絡(luò)脈，此即“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”(《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》)，“血積既久，亦能化為痰水”(清代唐容川《血證論》)，進(jìn)而導(dǎo)致腎絡(luò)自身功能失調(diào)，同時(shí)腎絡(luò)病變亦會(huì)影響津血的運(yùn)行，加快痰瘀的化生。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易滯易瘀：滯是氣機(jī)郁阻、毒邪滯留或痰濁停34絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)易入難出：由于腎絡(luò)細(xì)小，絡(luò)道狹窄，絡(luò)中氣血易于虧少，于是至虛之處乃容邪之所，從而易于為邪氣的所侵犯；又因?yàn)榻j(luò)脈體細(xì)道窄，已入之邪極易阻滯絡(luò)氣，障礙絡(luò)血，并與絡(luò)中痰濁瘀血相互攀援，結(jié)成巢穴，久居絡(luò)中，不易為藥物所剔除。易息成積：絡(luò)息成積是入絡(luò)之邪與痰濁瘀血相互搏結(jié)，混居絡(luò)中，久不消散而成形的病變。絡(luò)病的病理生理學(xué)特點(diǎn)35消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討

消渴病腎病的中醫(yī)辨病治療換言之是辨其腎臟病理特點(diǎn)的治療，是中醫(yī)微觀辨證的重要內(nèi)容，其特點(diǎn)是抓助疾病的共性，重視“同病同治、異病異治”。根據(jù)DKD腎綜的基本病理改變?yōu)閺浡曰蚪Y(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥，細(xì)胞外基質(zhì)成份在腎臟內(nèi)堆積是構(gòu)成彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化的物質(zhì)基礎(chǔ)。其微觀上為有形有質(zhì)之成份在腎臟內(nèi)沉積，歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“腎絡(luò)成積”證。消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討消渴病腎36細(xì)胞外基質(zhì)積聚是腎絡(luò)微積物質(zhì)基礎(chǔ)

彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化是腎絡(luò)微積超微結(jié)構(gòu)改變腎絡(luò)微積消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討細(xì)胞外基質(zhì)積聚彌漫性或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球腎絡(luò)微積消渴病腎37毒是導(dǎo)致腎絡(luò)微積不可忽視的方面痰、瘀是構(gòu)成腎絡(luò)微積的物質(zhì)基礎(chǔ)虛是腎絡(luò)微積的始動(dòng)因素腎絡(luò)微積消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討毒是導(dǎo)致腎絡(luò)微積不可忽視的方面痰、瘀是構(gòu)成虛是腎絡(luò)微積的始動(dòng)38

“壯人無(wú)積，虛人則有之”（景岳全書(shū)·積聚》）“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”（李中梓《醫(yī)宗必讀》）

“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為徵瘕”。（唐容川《血證論·瘀血》）“血之所積名積”(張志聰《醫(yī)學(xué)要決》)

“積者，痰之積也”（方隅《醫(yī)林繩墨·積聚》）“痰能流注于膜，……痰積不流，則脂膜為其所據(jù)……有形之塊見(jiàn)也?！保ㄍ蹩咸谩夺t(yī)學(xué)津梁·痞塊》）

虛瘀毒痰消渴病腎病從絡(luò)積辨治的中醫(yī)病機(jī)學(xué)探討

毒具火熱之性，邪盛謂毒，毒邪熾盛，可以燒煉營(yíng)血為瘀；煎熬津液成痰，從而使痰瘀加重而積益甚?！皦讶藷o(wú)積，虛人則有之”（景岳全書(shū)·積39“養(yǎng)正則積自除”“大法咸以軟之,堅(jiān)者削之,行氣開(kāi)痰為主”?！梆B(yǎng)正則積自除,此積之微也……若夫大積大聚,如五積之久而成徵瘕病堅(jiān)固不移者,若非攻擊悍利之藥,豈能推逐之乎？惟虛弱之人，必用攻補(bǔ)兼施之法也?！薄坝萌?、鱉甲者,支癥瘕也,……用水蛭、虻蟲(chóng)者,攻血塊也?！毕什∧I病從絡(luò)積論治的方法學(xué)探討吳昆徐東皋

朱丹溪

張潔古“養(yǎng)正則積自除”“大法咸以軟之40DKD從絡(luò)積論治邪實(shí)正虛毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損

腎絡(luò)久積，濁毒內(nèi)聚痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯濕熱（毒）傷腎，絡(luò)脈阻滯瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻

氣陽(yáng)兩虛，腎絡(luò)失煦

腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)氣陰兩虛，腎絡(luò)不榮

消渴病腎病從絡(luò)積論治的臨床分型辨證DKD從邪實(shí)正虛毒滯腎絡(luò)，腎絡(luò)久積，痰濁內(nèi)盛，濕熱（毒）傷腎41

本虛——腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)證候：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，性情急躁，口燥咽干，咽喉腫痛，五心煩熱，小便短赤，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方以知柏地黃湯加減：生地、北沙參、山藥、知母、黃柏、龜板、山茱萸、僵蠶、丹皮、地龍、紫草等。本虛——腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)證候：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，42

本虛——?dú)怅巸商?，腎絡(luò)不榮

證候：面浮肢腫，少氣乏力，胸悶氣短，易于感冒，午后低熱，口干咽燥，手足心熱，咽部暗紅，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰。方以參芪地黃湯加減：生黃芪、西洋參、茯苓、山藥、山茱萸、生地黃、枸杞子、地龍、僵蠶、丹參等。本虛——?dú)怅巸商?，腎絡(luò)不榮證候：面浮肢腫，少氣乏43

本虛——?dú)怅?yáng)兩虛，腎絡(luò)失煦證候：面色蒼白，形寒肢冷，周身水腫，按之沒(méi)指，可伴胸水、腹水，甚者胸悶氣急，不能平臥，小便短少，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄或膩，脈沉細(xì)微。治法：溫腎通絡(luò)，化氣行水。方以濟(jì)生腎氣湯加減、制附子、山茱萸、山藥、澤瀉、車(chē)前子、白術(shù)、干姜、茯苓、地龍、僵蠶等。本虛——?dú)怅?yáng)兩虛，腎絡(luò)失煦證候：面色蒼白，形寒肢冷，44標(biāo)實(shí)證——濕熱（毒）傷腎，絡(luò)脈阻滯證候：尿沫增多，腰膝困重，肢體重滯，胸腹痞悶，脘悶納呆，煩熱口渴而不欲飲，口苦口粘，小便赤澀，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔黃或黃厚膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，泄?jié)嵬ńj(luò)。方以三仁湯加減：炙杏仁、白豆蔻、厚樸、法夏、茵陳、滑石、黃芩、薏苡仁、土茯苓、絡(luò)石藤、地龍、僵蠶等。標(biāo)實(shí)證——濕熱（毒）傷腎，絡(luò)脈阻滯證候：尿沫增多，腰膝困重，45標(biāo)實(shí)證——毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損

證候：尿多濁沫，皮膚瘡癤或癰疽，口苦煩渴，小便黃赤、灼熱或澀痛，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血和絡(luò)。方以犀角地黃湯合黃連解毒湯加減：犀角（可用水牛角代）、生地、黃連、赤芍、丹皮、黃柏、生山梔、黃芩、全蝎、絡(luò)石藤、地龍、僵蠶等。標(biāo)實(shí)證——毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損

證候：尿多濁沫，皮膚瘡癤或癰疽463.6標(biāo)實(shí)證——瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻證候：肢體水腫，下肢尤重，小便不利，尿多濁沫，膚色暗紫，肌膚甲錯(cuò)，或現(xiàn)紅絲赤縷，瘀點(diǎn)瘀斑，或腰痛固定，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃或薄膩，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀，利水通絡(luò)。方以化瘀利水通絡(luò)湯(自擬方)：桃仁、紅花、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、地龍、僵蠶、澤蘭、川牛膝等。臨床上若出現(xiàn)肌膚發(fā)班，吐衄牙宣，尿血便血等熱壅血瘀，毒瘀互結(jié)證候者，可加用水牛角，丹皮、赤芍藥、紫草、玄參、大青葉等藥以解毒涼血化瘀。3.6標(biāo)實(shí)證——瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻證候：肢體水腫，下肢尤重，47標(biāo)實(shí)證——痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯證候：形體肥胖，胸悶氣短，眩暈心悸，痰涎壅盛，肢體困重，懶言少動(dòng)，或脘腹脹滿，嘔惡納呆，尿多濁沫，大便粘滯，舌質(zhì)胖大，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩。治法：理氣化痰，散結(jié)通絡(luò)。方以金蒲通絡(luò)湯(自擬方):郁金、菖蒲、全瓜蔞、茯苓、陳皮、法半夏、蒼術(shù)、厚樸、地龍、僵蠶等。標(biāo)實(shí)證——痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯證候：形體肥胖，胸悶氣短，眩暈心48臨床體會(huì)：倡用微觀辨證

強(qiáng)調(diào)從積論治1辨病論治：基于腎臟病理的腎絡(luò)微積理論采用體因并治，攻補(bǔ)兼施的方法。2體因并治：

軟堅(jiān)散結(jié)治積之本體；補(bǔ)益正氣、活血化痰、解毒利濕治積之成因3攻補(bǔ)兼施：軟堅(jiān)散結(jié)補(bǔ)法補(bǔ)益正氣活血化痰攻法解毒利濕

臨床體會(huì)：倡用微觀辨證

強(qiáng)調(diào)從積論治1辨病論治：2體因并治：49

重視從絡(luò)辨治，主張選用蟲(chóng)藥：

DKD是以腎絡(luò)為病變部位，而絡(luò)脈細(xì)小，脈道狹窄，當(dāng)經(jīng)中氣血陰陽(yáng)稍有虧耗，而絡(luò)脈之中就顯見(jiàn)不足，故易見(jiàn)絡(luò)虛失榮的虛證；至虛之處乃容邪之所，從而易為邪氣所侵襲；又因?yàn)榻j(luò)脈體細(xì)道窄，邪氣入絡(luò)易于阻滯絡(luò)氣，障礙絡(luò)血，與絡(luò)中痰濁瘀血相互攀援，結(jié)成巢穴，日久不得消散而導(dǎo)致絡(luò)息成積之變?？梢?jiàn)病深入絡(luò)，則易入難出，易息成積是DKD經(jīng)久不消，治難收效的關(guān)鍵。從絡(luò)辨治DKD方能直搗病巢，實(shí)乃中醫(yī)治病求病位之本的體現(xiàn)。重視從絡(luò)辨治，主張選用蟲(chóng)藥：DKD是以腎絡(luò)為病變50

重視從絡(luò)辨治，主張選用蟲(chóng)藥：

對(duì)于絡(luò)脈空虛，病久入深，邪潛腎絡(luò)的DKD正是蟲(chóng)類(lèi)藥物可用武之地。臨床上可藉蟲(chóng)類(lèi)藥血肉之質(zhì)，及動(dòng)躍攻沖之性，體陰用陽(yáng)，擅于深入絡(luò)道，搜剔絡(luò)中伏邪以松透病根，從而收逐邪拔根，克敵制勝之功。誠(chéng)如吳鞠通氏所云：“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不至，無(wú)堅(jiān)不破”。諸蟲(chóng)藥中，以水蛭、僵蠶、土元、地龍等最為DKD臨床所常用，四藥既具化痰、通絡(luò)、解毒之功，又皆味咸而具軟堅(jiān)