多重耐藥菌感染預防與控制課件

泰安市第一人民醫(yī)院急診科張楠楠2017.11多重耐藥菌感染預防與控制泰安市第一人民醫(yī)院急診科多重耐藥菌感染預防與控制主要內容基本概念耐藥機制及狀況預防與控制2主要內容基本概念2基本概念多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）的細菌。3基本概念多重耐藥菌（Multidrug-Resistant基本概念泛耐藥菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物（每類中至少有1種）不敏感。也就是只對1~2類抗菌藥物敏感；目前所做的所有的體外藥敏試驗均耐藥；如：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類以及氨基糖苷類對以上抗生素均耐藥

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素對5類及5類以上抗生素耐藥；對除了多黏菌素外的所有抗生素均耐藥的。4基本概念泛耐藥菌（extremely-drugresist基本概念Superbugs（超級細菌）：是指對其有效治療藥物幾乎全部耐藥的細菌?！俺壖毦辈皇乾F(xiàn)在才有！“超級細菌”并不是一種新的細菌！“超級細菌”也不是一種特別的細菌！是多重耐藥菌的一種?。。?基本概念Superbugs（超級細菌）：5主要內容基本概念耐藥機制及狀況預防與控制6主要內容基本概念6耐藥：天然耐藥:由細菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如鏈球菌對氨基糖苷類抗菌藥物、腸道革蘭陰性菌對青霉素天然耐藥；獲得耐藥:由于細菌與抗菌藥物接觸后，主要由質粒介導，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，如金黃色葡萄球菌產生β內酰胺類抗菌藥物的耐藥性。細菌的獲得性耐藥性可因不再接觸抗菌藥物而消失也可由質粒將耐藥基因轉移給染色體而成天然耐藥7耐藥：天然耐藥:由細菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如我國多重耐藥菌形勢多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失？？？？元，相關病死人數(shù)近50萬。8我國多重耐藥菌形勢多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加8出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占總量的30-50％，基層醫(yī)院可能高達50％。市場銷售就可能存在惡性競爭，導致抗菌藥物不合理使用的情況出現(xiàn)；醫(yī)生在醫(yī)療過程中存在著誤用或者濫用的情況；患者和患者家屬習慣性服用抗生素治??；我們國家藥品規(guī)定方面的問題；抗菌藥物在畜牧業(yè)的大量使用。

9出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占101011111212病原學診斷---學科發(fā)展的“瓶頸”認識不足:滿足于經(jīng)驗治療病因模糊診斷“慢性肺炎”臨床與微生物脫節(jié)：臨床醫(yī)師不相信實驗室報告微生物室不關心病人病情，只滿足細菌報告13病原學診斷---學科發(fā)展的“瓶頸”認識不足:13病原學送檢問題抗感染治療后或無效后送檢：目前我國大約有＞70%患者在最初培養(yǎng)時已開始（美國大約30～40%）標本采集：最佳時間、標準化的流程、量等血：抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前會陰部的清潔及時送檢：立即送檢（1h～2h）不應放入冰箱或冷凍14病原學送檢問題抗感染治療后或無效后送檢：14多重耐藥菌的感染擴散的環(huán)節(jié)感染源：病人與攜帶者

(健康醫(yī)務人員、病人、來訪者)污染的環(huán)境中的MDR可成為第二傳染源感染途徑：內源性外源性：損傷的皮膚和粘膜攝入或吸入染菌塵埃通過醫(yī)務人員的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:靜脈穿刺、各種插管、導管留置、手術等有創(chuàng)口的外科病人(包括燒傷)新生兒/老年人抗菌藥物治療者免疫缺陷者放療、化療及激素…..15多重耐藥菌的感染擴散的環(huán)節(jié)感染源：1530-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）多重耐藥菌產生和擴散的原因？1630-40%為醫(yī)院工作人員的手多重耐藥菌產生和擴散的原因？1多重耐藥菌產生和擴散的原因？耐藥菌在病人中傳播:ICU、RICU耐藥因子在細菌內轉移醫(yī)護人員的手、工作衣MRSA檢出率為71.8%和6.7%，定植率約16.5%，在接觸病人時傳播，占醫(yī)源性感染的30%空氣及氣溶膠傳播17多重耐藥菌產生和擴散的原因？耐藥菌在病人中傳播:ICU、R微生物環(huán)境

在感染傳播過程中起到重要作用調查顯示：與感染VRE的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，70%的醫(yī)療工作者手或手套都帶有VRE病菌。

在美國，接近3/4的病人房間都帶有MRSA和VRE，這些細菌分布在柜子、柜臺面、床欄、桌子及其它的物體表面18微生物環(huán)境

在感染傳播過程中起到重要作用調查顯示：感染多重耐藥細菌的危害治療極為困難明顯增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加約33%；VRE引起的菌血癥死亡率約20%-100%延長住院時間明顯增加醫(yī)療費用：美國統(tǒng)計：假如一位患者醫(yī)療費用約1000美圓，感染MRSA后花費約25000美圓。研發(fā)一種抗菌藥物約需10億美元，10年時間。19感染多重耐藥細菌的危害治療極為困難19主要內容基本概念耐藥機制及狀況預防與控制20主要內容基本概念20預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？21預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？21納入管理的主要耐藥菌

革蘭陽性球菌甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）革蘭陰性桿菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌？？耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]、

或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌凡在注明“耐藥菌”字樣的均納入管理22納入管理的主要耐藥菌革蘭陽性球菌22重癥監(jiān)護病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥床等呼吸內科病房：COPD、呼吸機燒傷病房：“體無完膚”——失去屏障老年病房：高齡、眾多基礎病神經(jīng)科病房：昏迷、臥床、呼吸機血液病房：免疫力極低、激素創(chuàng)傷外科病房：多發(fā)傷口污染、血循環(huán)差外科病房：長期侵襲性操作等……納入管理的重點部門23重癥監(jiān)護病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥納入管理的人群長期收治在ICU或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳留置各種管道以及合并慢性基礎疾病患者24納入管理的人群長期收治在ICU患者24納入管理的重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控技術意識各種操作的必要性操作的無菌技術手衛(wèi)生的依從性環(huán)境的清潔職業(yè)防護……25納入管理的重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控技術意識25二、強化預防與控制措施加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生

嚴格實施隔離措施遵守無菌技術操作規(guī)程加強清潔和消毒工作

加強多重耐藥菌感染患者或定植患者

診療環(huán)境的清潔、消毒工作《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號

26二、強化預防與控制措施《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施

充足的洗手設施：流動水、合格的皂液、干手設施充足的速干手消毒劑提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性加強培訓加大督查力度掌握手衛(wèi)生指征直接接觸患者前后進行無菌技術操作和侵入性操作前接觸患者使用的物品后或處理其分泌物、排泄物后必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手

27嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施2盡量選擇單間隔離同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與以下患者安置在同一房間留置各種管道（氣管插管、深靜脈留置導管）有開放傷口或者免疫功能低下沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離隔離房間應當有隔離標識多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況嚴格實施隔離措施----患者隔離28盡量選擇單間隔離隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況嚴格實施隔離措實施床旁隔離應先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行

在病歷夾上貼特殊隔離標記29實施床旁隔離應先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多嚴格實施隔離措施----物品隔離醫(yī)療器械、器具及物品聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用，在每次使用后擦拭消毒處理30嚴格實施隔離措施----物品隔離醫(yī)療器械、器具及物品30對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行戴手套：接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物必要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣（包括醫(yī)生、護士、護工、工勤人員、家屬）完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生

嚴格實施隔離措施----醫(yī)務人員隔離31對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染嚴格實施隔離措施----其他患者解除隔離、轉床或出院后對環(huán)境、設備儀器等物體表面終末消毒污物直接送污物室，不得暫存治療室或其它場所重視會診及進行床邊檢查項目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時，解除耐藥菌隔離措施同一病區(qū)不同病人短時間內出現(xiàn)3例相同耐藥菌時，在加強消毒隔離同時立即上報必要時采樣32嚴格實施隔離措施----其他患者解除隔離、轉床或出院后對環(huán)境積極推行標準預防當執(zhí)行有飛濺物產生的操作時醫(yī)務人員應使用口罩、護目鏡等如傷口沖洗口腔吸痰插管護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時33積極推行標準預防當執(zhí)行有飛濺物產生的操作時醫(yī)務人員應使用口罩遵守無菌技術操作規(guī)程嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和標準操作規(guī)程，特別是在進行各種侵襲性操作：實施中心靜脈置管氣管切開氣管插管留置尿管放置引流管等操作時….34遵守無菌技術操作規(guī)程嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和標準操作規(guī)程，有效預防常見醫(yī)院感染泌尿道感染呼吸機相關性肺炎導管相關的血流感染手術部位感染35有效預防常見醫(yī)院感染泌尿道感染35加強環(huán)境的清潔消毒工作加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作對醫(yī)務人員和病人手頻繁接觸的物體表面，每天必須仔細擦拭、消毒；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時，應增加清潔、消毒頻次被患者血液、體液污染之處應立即消毒環(huán)境污染的原因通常是未能執(zhí)行器械的清潔消毒36加強環(huán)境的清潔消毒工作加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)加強環(huán)境的清潔消毒工作對醫(yī)務人員和病人頻繁接觸的物體表面生命監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面計算機鍵盤和鼠標電話機、病人床欄桿和床頭桌……..采用適宜的消毒劑，每天必須仔細擦拭、消毒37加強環(huán)境的清潔消毒工作對醫(yī)務人員和病人頻繁接觸的物體表面37避免不必要的使用抗菌藥物在明確指征下選用適宜的抗菌藥物避免不必要使用抗菌藥物避免無依據(jù)的預防使用抗菌藥物執(zhí)行有效的感染控制措施最大限度發(fā)揮抗菌藥物的治療和預防作用使用有效的藥物覆蓋耐藥菌株選擇附加損害低的藥物適當?shù)慕o藥途經(jīng)劑量療程達到殺滅病原體控制感染的目的38避免不必要的使用抗菌藥物在明確指征下選用適宜的抗菌藥物38是耐藥菌控制項目重要組成部分：監(jiān)測到新的病原菌預測變化或流行趨勢掌握耐藥菌株在特定人群的分布、發(fā)展和傳播給其他人群的信息評價干預措施的效果監(jiān)測方法：常規(guī)監(jiān)測：臨床采用的標本送檢檢測主動監(jiān)測：無癥狀細菌定制者遏制細菌耐藥性蔓延??！39是耐藥菌控制項目重要組成部分：遏制細菌耐藥性蔓延！！39----對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。建立細菌耐藥預警機制，并采取相應措施：40----對主要目標細菌耐藥率建立細菌耐藥預警機制，并采取相應措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理手部衛(wèi)生遵循WS/T313遵循WS/T313嚴格遵循WS/T313眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒床單位消毒終末消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性41措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌耐萬古42424242一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士46根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：58（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標泰安市第一人民醫(yī)院急診科張楠楠2017.11多重耐藥菌感染預防與控制泰安市第一人民醫(yī)院急診科多重耐藥菌感染預防與控制主要內容基本概念耐藥機制及狀況預防與控制61主要內容基本概念2基本概念多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）的細菌。62基本概念多重耐藥菌（Multidrug-Resistant基本概念泛耐藥菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物（每類中至少有1種）不敏感。也就是只對1~2類抗菌藥物敏感；目前所做的所有的體外藥敏試驗均耐藥；如：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類以及氨基糖苷類對以上抗生素均耐藥

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素對5類及5類以上抗生素耐藥；對除了多黏菌素外的所有抗生素均耐藥的。63基本概念泛耐藥菌（extremely-drugresist基本概念Superbugs（超級細菌）：是指對其有效治療藥物幾乎全部耐藥的細菌。“超級細菌”不是現(xiàn)在才有！“超級細菌”并不是一種新的細菌！“超級細菌”也不是一種特別的細菌！是多重耐藥菌的一種?。。?4基本概念Superbugs（超級細菌）：5主要內容基本概念耐藥機制及狀況預防與控制65主要內容基本概念6耐藥：天然耐藥:由細菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如鏈球菌對氨基糖苷類抗菌藥物、腸道革蘭陰性菌對青霉素天然耐藥；獲得耐藥:由于細菌與抗菌藥物接觸后，主要由質粒介導，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，如金黃色葡萄球菌產生β內酰胺類抗菌藥物的耐藥性。細菌的獲得性耐藥性可因不再接觸抗菌藥物而消失也可由質粒將耐藥基因轉移給染色體而成天然耐藥66耐藥：天然耐藥:由細菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如我國多重耐藥菌形勢多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失？？？？元，相關病死人數(shù)近50萬。67我國多重耐藥菌形勢多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加8出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占總量的30-50％，基層醫(yī)院可能高達50％。市場銷售就可能存在惡性競爭，導致抗菌藥物不合理使用的情況出現(xiàn)；醫(yī)生在醫(yī)療過程中存在著誤用或者濫用的情況；患者和患者家屬習慣性服用抗生素治?。晃覀儑宜幤芬?guī)定方面的問題；抗菌藥物在畜牧業(yè)的大量使用。

68出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占691070117112病原學診斷---學科發(fā)展的“瓶頸”認識不足:滿足于經(jīng)驗治療病因模糊診斷“慢性肺炎”臨床與微生物脫節(jié)：臨床醫(yī)師不相信實驗室報告微生物室不關心病人病情，只滿足細菌報告72病原學診斷---學科發(fā)展的“瓶頸”認識不足:13病原學送檢問題抗感染治療后或無效后送檢：目前我國大約有＞70%患者在最初培養(yǎng)時已開始（美國大約30～40%）標本采集：最佳時間、標準化的流程、量等血：抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前會陰部的清潔及時送檢：立即送檢（1h～2h）不應放入冰箱或冷凍73病原學送檢問題抗感染治療后或無效后送檢：14多重耐藥菌的感染擴散的環(huán)節(jié)感染源：病人與攜帶者

(健康醫(yī)務人員、病人、來訪者)污染的環(huán)境中的MDR可成為第二傳染源感染途徑：內源性外源性：損傷的皮膚和粘膜攝入或吸入染菌塵埃通過醫(yī)務人員的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:靜脈穿刺、各種插管、導管留置、手術等有創(chuàng)口的外科病人(包括燒傷)新生兒/老年人抗菌藥物治療者免疫缺陷者放療、化療及激素…..74多重耐藥菌的感染擴散的環(huán)節(jié)感染源：1530-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）多重耐藥菌產生和擴散的原因？7530-40%為醫(yī)院工作人員的手多重耐藥菌產生和擴散的原因？1多重耐藥菌產生和擴散的原因？耐藥菌在病人中傳播:ICU、RICU耐藥因子在細菌內轉移醫(yī)護人員的手、工作衣MRSA檢出率為71.8%和6.7%，定植率約16.5%，在接觸病人時傳播，占醫(yī)源性感染的30%空氣及氣溶膠傳播76多重耐藥菌產生和擴散的原因？耐藥菌在病人中傳播:ICU、R微生物環(huán)境

在感染傳播過程中起到重要作用調查顯示：與感染VRE的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，70%的醫(yī)療工作者手或手套都帶有VRE病菌。

在美國，接近3/4的病人房間都帶有MRSA和VRE，這些細菌分布在柜子、柜臺面、床欄、桌子及其它的物體表面77微生物環(huán)境

在感染傳播過程中起到重要作用調查顯示：感染多重耐藥細菌的危害治療極為困難明顯增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加約33%；VRE引起的菌血癥死亡率約20%-100%延長住院時間明顯增加醫(yī)療費用：美國統(tǒng)計：假如一位患者醫(yī)療費用約1000美圓，感染MRSA后花費約25000美圓。研發(fā)一種抗菌藥物約需10億美元，10年時間。78感染多重耐藥細菌的危害治療極為困難19主要內容基本概念耐藥機制及狀況預防與控制79主要內容基本概念20預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？80預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？21納入管理的主要耐藥菌

革蘭陽性球菌甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）革蘭陰性桿菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌？？耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]、

或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌凡在注明“耐藥菌”字樣的均納入管理81納入管理的主要耐藥菌革蘭陽性球菌22重癥監(jiān)護病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥床等呼吸內科病房：COPD、呼吸機燒傷病房：“體無完膚”——失去屏障老年病房：高齡、眾多基礎病神經(jīng)科病房：昏迷、臥床、呼吸機血液病房：免疫力極低、激素創(chuàng)傷外科病房：多發(fā)傷口污染、血循環(huán)差外科病房：長期侵襲性操作等……納入管理的重點部門82重癥監(jiān)護病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥納入管理的人群長期收治在ICU或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳留置各種管道以及合并慢性基礎疾病患者83納入管理的人群長期收治在ICU患者24納入管理的重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控技術意識各種操作的必要性操作的無菌技術手衛(wèi)生的依從性環(huán)境的清潔職業(yè)防護……84納入管理的重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控技術意識25二、強化預防與控制措施加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生

嚴格實施隔離措施遵守無菌技術操作規(guī)程加強清潔和消毒工作

加強多重耐藥菌感染患者或定植患者

診療環(huán)境的清潔、消毒工作《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號

85二、強化預防與控制措施《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施

充足的洗手設施：流動水、合格的皂液、干手設施充足的速干手消毒劑提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性加強培訓加大督查力度掌握手衛(wèi)生指征直接接觸患者前后進行無菌技術操作和侵入性操作前接觸患者使用的物品后或處理其分泌物、排泄物后必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手

86嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施2盡量選擇單間隔離同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與以下患者安置在同一房間留置各種管道（氣管插管、深靜脈留置導管）有開放傷口或者免疫功能低下沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離隔離房間應當有隔離標識多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況嚴格實施隔離措施----患者隔離87盡量選擇單間隔離隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況嚴格實施隔離措實施床旁隔離應先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行

在病歷夾上貼特殊隔離標記88實施床旁隔離應先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多嚴格實施隔離措施----物品隔離醫(yī)療器械、器具及物品聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用，在每次使用后擦拭消毒處理89嚴格實施隔離措施----物品隔離醫(yī)療器械、器具及物品30對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行戴手套：接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物必要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣（包括醫(yī)生、護士、護工、工勤人員、家屬）完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生

嚴格實施隔離措施----醫(yī)務人員隔離90對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染嚴格實施隔離措施----其他患者解除隔離、轉床或出院后對環(huán)境、設備儀器等物體表面終末消毒污物直接送污物室，不得暫存治療室或其它場所重視會診及進行床邊檢查項目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時，解除耐藥菌隔離措施同一病區(qū)不同病人短時間內出現(xiàn)3例相同耐藥菌時，在加強消毒隔離同時立即上報必要時采樣91嚴格實施隔離措施----其他患者解除隔離、轉床或出院后對環(huán)境積極推行標準預防當執(zhí)行有飛濺物產生的操作時醫(yī)務人員應使用口罩、護目鏡等如傷口沖洗口腔吸痰插管護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時92積極推行標準預防當執(zhí)行有飛濺物產生的操作時醫(yī)務人員應使用口罩遵守無菌技術操作規(guī)程嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和標準操作規(guī)程，特別是在進行各種侵襲性操作：實施中心靜脈置管氣管切開氣管插管留置尿管放置引流管等操作時….93遵守無菌技術操作規(guī)程嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和標準操作規(guī)程，有效預防常見醫(yī)院感染泌尿道感染呼吸機相關性肺炎導管相關的血流感染手術部位感染94有效預防常見醫(yī)院感染泌尿道感染35加強環(huán)境的清潔消毒工作加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作對醫(yī)務人員和病人手頻繁接觸的物體表面，每天必須仔細擦拭、消毒；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時，應增加清潔、消毒頻次被患者血液、體液污染之處應立即消毒環(huán)境污染的原因通常是未能執(zhí)行器械的清潔消毒95加強環(huán)境的清潔消毒工作加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)加強環(huán)境的清潔消毒工作對醫(yī)務人員和病人頻繁接觸的物體表面生命監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面計算機鍵盤和鼠標電話機、病人床欄桿和床頭桌……..采用適宜的消毒劑，每天必須仔細擦拭、消毒96加強環(huán)境的清潔消毒工作對醫(yī)務人員和病人頻繁接觸的物體表面37避免不必要的使用抗菌藥物在明確指征下選用適宜的抗菌藥物避免不必要使用抗菌藥物避免無依據(jù)的預防使用抗菌藥物執(zhí)行有效的感染控制措施最大限度發(fā)揮抗菌藥物的治療和預防作用使用有效的藥物覆蓋耐藥菌株選擇附加損害低的藥物適當?shù)慕o藥途經(jīng)劑量療程達到殺滅病原體控制感染的目的97避免不必要的使用抗菌藥物在明確指征下選用適宜的抗菌藥物38是耐藥菌控制項目重要組成部分：監(jiān)測到新的病原菌預測變化或流行趨勢掌握耐藥菌株在特定人群的分布、發(fā)展和傳播給其他人群的信息評價干預措施的效果監(jiān)測方法：常規(guī)監(jiān)測：臨床采用的標本送檢檢測主動監(jiān)測：無癥狀細菌定制者遏制細菌耐藥性蔓延！！98是耐藥菌控制項目重要組成部分：遏制細菌耐藥性蔓延??！39----對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。建立細菌耐藥預警機制，并采取相應措施：99----對主要目標細菌耐藥率建立細菌耐藥預警機制，并采取相應措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理手部衛(wèi)生遵循WS/T313遵循WS/T313嚴格遵循WS/T313眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒床單位消毒終末消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性100措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌耐萬古1011014242一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士105根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進