冠心病護理課件

第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1教學目標識記目標1、冠心病的危險因素。2、冠心病類型。3、心絞痛和心肌梗死病人的臨床表現(xiàn)和典型心電圖表現(xiàn)。4、心絞痛和心肌梗死病人治療原則和護理措施。理解目標1、冠心病發(fā)病機制和病理。2、心絞痛臨床類型。3、心肌梗死心電圖演變。4、冠心病輔助檢查意義。5、冠心病常用治療方法。應(yīng)用目標1、能夠指導病人避免冠心病危險因素。2、根據(jù)病人資料，提出護理診斷，制訂護理措施。教學目標識記目標2概述一、概念冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病。動脈硬化導致器官病變的最常見類型好發(fā)于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動者多我國，冠心病成為主要的死亡原因之一概述一、概念3

二、病因及發(fā)病機制1.性別、年齡；2.高血壓；3.血脂異常；4.吸煙：A壁氧合不足，促進A粥樣硬化形成；5.肥胖：體重超過20%易患??；6.糖尿??；7.缺少活動者8.家族史：家族中有年輕時患本病或近親中患病；9.其他：飲食結(jié)構(gòu)及A型性格者。二、病因及發(fā)病機制4動脈粥樣硬化粥樣斑塊動脈粥樣硬化粥樣斑塊5冠心病護理課件6冠心病護理課件7冠狀動脈狹窄或閉塞平滑肌細胞克隆血小板聚集血栓形成內(nèi)皮損傷脂質(zhì)侵潤三、發(fā)病機制“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說”冠狀動脈平滑肌細胞克隆血小板聚集內(nèi)皮損傷脂質(zhì)侵潤三、發(fā)病8

四、臨床分型

1.隱匿型（無癥狀型）2.心絞痛型：最常見3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型四、臨床分型1.隱匿型9控制冠心病的關(guān)鍵——三級預(yù)防

干預(yù)危險因素，防止發(fā)生提高早期檢出率，加強治療，防止病變發(fā)展，爭取逆轉(zhuǎn)及時控制并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，延長病人壽命針對全人群和高危人群兩種預(yù)防策略

不可忽視三級預(yù)防重視二級預(yù)防加強一級預(yù)防控制冠心病的關(guān)鍵——三級預(yù)防干預(yù)危險因素，防止發(fā)生提高早期10心絞痛心絞痛11一、概述心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧引起的臨床綜合征。其特點為發(fā)作性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢的尺側(cè)，常發(fā)生于激動或勞動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油后消失。多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上一、概述心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的12一、病因和發(fā)病機制1、病因：最基本原因：冠狀動脈管腔狹窄/痙孿；其次：主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄。2、誘因：勞累、寒冷、情緒激動、陰雨天氣、飲酒、過飽、睡眠、便秘、急性循環(huán)衰竭——常見誘因一、病因和發(fā)病機制13

3、發(fā)病機制心臟負荷突然增加（勞累、激動、血壓升高）心率增快冠狀動脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環(huán)血流量突然減少（休克）心肌血液供求失衡3、發(fā)病機制心臟負荷突然增加心率增快冠狀動脈收縮14三、心絞痛發(fā)生危害首先：心臟電活動不穩(wěn)定—嚴重心律失?！榔浯危喝毖^久——急性心肌梗死三、心絞痛發(fā)生危害首先：心臟電活動不穩(wěn)定—嚴重心律失?！?5四、臨床表現(xiàn)

——胸骨后疼痛1、疼痛誘因體力活動、運動、腦力勞動、情緒激動（勞力時疼痛）、飽餐（餐后20~30min）、寒冷季節(jié)、大量吸煙時。2、疼痛性質(zhì)典型：絞痛、壓迫性不適或緊縮，常伴有焦慮或瀕死感不典型：堵塞感，燒灼感四、臨床表現(xiàn)——胸骨后疼痛163、疼痛部位：胸骨體上段或中段之后，可波及到心前區(qū)放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或頸、咽、上腹部一般固定4、疼痛發(fā)作持續(xù)時間：陣發(fā)性，每次持續(xù)1-5min，很少超過15min，可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸甘油含服1~5分鐘緩解。6、體征：平時無異常體征。心絞痛發(fā)作時，常面色蒼白、皮膚濕冷或出冷汗、表情焦慮、血壓升高、心率加快，心尖區(qū)可聽到第四心音。3、疼痛部位：17四、輔助檢查1、心電圖檢查：診斷心絞痛最常用的檢查方法。①常規(guī)心電圖：心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)暫時性心肌缺血性ST段壓低0.1mV以上、T波低平或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；變異型心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)ST段抬高。②運動負荷試驗。③24h動態(tài)心電圖。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖四、輔助檢查穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖182、心臟X線檢查：無異常或心影增大、肺淤血3、冠狀動脈造影：診斷冠心病的“金標準”，具有確診價值?？擅鞔_冠狀動脈及其分支的狹窄部位、程度等，管腔直徑減少70％～75％以上嚴重影響血供，減少50％～70％有一定意義。2、心臟X線檢查：無異常或心影增大、肺淤血194、放射性核素檢查可顯示心肌缺血區(qū)及局部室壁運動異常。

顯示心肌缺血部位休息時心肌血流心肌負荷血流4、放射性核素檢查可顯示心肌缺血區(qū)及局部室壁運動異常。20五、治療要點：治療原則改善冠狀動脈供血、減輕心肌的耗氧。治療動脈粥樣硬化。1、發(fā)作時：①立即停止活動、就地休息。②藥物治療：應(yīng)用作用快、療效高能擴張冠狀動脈和周圍血管的硝酸酯制劑，如硝酸甘油0.3～0.6mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化；亞硝酸異戊酯0.2ml吸入。不良反應(yīng)：面部潮紅、頭暈、搏動性頭痛、心動過速、暈厥等五、治療要點：治療原則改善冠狀動脈供血、減輕心肌的耗氧。21硝酸甘油使用注意事項1、隨身攜帶，做到隨時隨地可及2、保證藥物有效3、避光保存4、如發(fā)生心絞痛立即舌下含服若無效可連服3次服后取坐或臥位若3次仍無效則高度懷疑心肌梗死，立即送醫(yī)院5、不與酒精、咖啡、濃茶同時服用硝酸甘油使用注意事項1、隨身攜帶，做到隨時隨地可及222、緩解期：①避免各種誘發(fā)因素和治療原發(fā)病。②藥物治療：使用作用持久的欣康，可單一選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用；抗血小板聚集藥：潘生丁、阿司匹林；降脂藥：③冠狀動脈介入治療：冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)。④外科手術(shù)治療。2、緩解期：23六、護理診斷1.急性疼痛胸痛與冠狀動脈供血不足導致與心肌缺血、缺氧有關(guān)2．活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)3．焦慮與心絞痛反復(fù)頻繁發(fā)作有關(guān)4．知識缺乏缺乏預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識5．潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、猝死六、護理診斷1.急性疼痛胸痛與冠狀動脈供血不足導致與心肌24七、護理措施1、休息與環(huán)境：心絞痛發(fā)作時，立即停止活動，臥床或安靜休息；指導病人深呼吸，必要時吸氧。緩解期，合理安排休息與活動；避免情緒激動和工作時間過長。2、飲食護理：低熱量、低鹽、低動物脂肪、低膽固醇、高維生素、高纖維素、適量蛋白、清淡易消化的飲食為主。少量多餐、避免過飽和刺激性食物，戒煙限酒。七、護理措施1、休息與環(huán)境：253、病情觀察：①觀心絞痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間，有無緩解及緩解方式；②觀心率、心律、心音、血壓，有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等；③記錄EKG,警惕急性心肌梗死的發(fā)生。4.用藥護理①舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯時，告知患者舌下需保留一些唾液，讓藥物完全溶解，不要急于咽下，含藥時平臥片刻。②靜脈滴注硝酸甘油時，滴注速度宜慢，以免造成低血壓。③觀察用藥效果和不良反應(yīng)。3、病情觀察：①觀心絞痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間，有無緩265.對癥護理做好介入治療或外科手術(shù)的術(shù)前準備。6.心理護理：向病人解釋：焦慮加重心肌缺血和心臟負荷，對病情不利，指導病人學會放松技巧，緩解焦慮和恐懼。5.對癥護理做好介入治療或外科手術(shù)的術(shù)前準備。27八、健康教育1.預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識①防治易患因素和誘發(fā)因素。②保持心情舒暢、心態(tài)平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格。③養(yǎng)成良好的生活方式：管好口及參加適當?shù)幕顒?。④注意勞逸結(jié)合。八、健康教育282.用藥知識①藥物應(yīng)放在容易拿取的地方，用后及時放回原處，以便在需要時能及時找到。②硝酸甘油應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)密閉保存，確保在有效期內(nèi)。③外出時隨身攜帶硝酸酯類藥物，以備急用。2.用藥知識293.自我保健知識①患者洗澡不宜在飽餐或饑餓下進行，時間不要過長、水溫不要過高或過低，門不要上鎖，以利于發(fā)生意外時及時救治。②心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、應(yīng)用硝酸甘油不易緩解時，應(yīng)警惕急性心肌梗死，立即由家屬護送就診。③定期就醫(yī)。3.自我保健知識30心肌梗死心肌梗死31一、概念指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴重缺血、缺氧導致心肌壞死。臨床表現(xiàn)—持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭一、概念32二、流行病學性別：男：女=2～5∶1；年齡：40歲以上占絕大多數(shù)；季節(jié)：冬春兩季發(fā)病較高；地區(qū)：北方>南方地區(qū)；易患因素同心絞痛。二、流行病學33三、病因和發(fā)病機理

基本病因：冠狀動脈粥樣硬化

一旦供血急劇減少或中斷，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。三、病因和發(fā)病機理34冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣發(fā)病機理冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、管腔35促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1.晨起6～12時：交感神經(jīng)活動增加，易使冠狀動脈痙攣。2.在飽餐特別是進食高脂肪后血脂增高，血液粘稠度增高。血小板易于集聚而致血栓形成。

3.重體力活動、情緒激動、血壓劇升或用力供血明顯不足。大便時：心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1.晨起6～12時：交感神36病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進一步減少或中斷心肌嚴重持續(xù)地急性缺血達1h以上用力大便晨6時至12時飽餐特別大量脂肪餐病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄和心肌供血37冠心病護理課件38四、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：50%~81.2%患者出現(xiàn)。前驅(qū)癥狀：乏力、胸部不適、心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。初發(fā)型和原有心絞痛加重最突出心絞痛發(fā)作異常較以往頻繁、性質(zhì)劇、持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴心功能不全、嚴重心律失常、血壓波動等心電圖呈明顯缺血性改變四、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：50%~81.2%患者出現(xiàn)。前驅(qū)39（二）癥狀１.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，晨多發(fā)更劇。性質(zhì)：難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴出汗、煩躁、恐懼和瀕死感多無明顯誘因，且常發(fā)生于凌晨、安靜時放射部位更廣泛，上腹部、上胸部、下頜、頸部、左肩、左臂至尺神經(jīng)支配的2個手指、發(fā)作頻率：不頻緩解方式：休息不能緩解，硝酸甘油無效疼痛嚴重程度與梗死嚴重程度和范圍無關(guān)（二）癥狀１.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，晨多發(fā)更劇。402、全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞及血沉增快，在疼痛1-2d后出現(xiàn)，程度與梗死范圍成正比，體溫一般在38℃左右，持續(xù)約1周，很少超過39°C。3、胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹，重者出現(xiàn)呃逆等4．心律失常：75%~95%患者出現(xiàn)，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤24h內(nèi)，室性心律失常最多,尤其室早，嚴重可室顫死亡；下壁梗塞可出現(xiàn)房顫。2、全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞及血沉增快，在疼痛1-2415.低血壓和休克：多在起病后數(shù)小時~1周內(nèi)發(fā)生；發(fā)生率約20%。疼痛緩解而收縮壓＜80mmHg，并有休克癥狀。6.心力衰竭，主要是急性左心衰竭，為心源性；最初幾天內(nèi)發(fā)生，見于32%~48%的患者；嚴重者出現(xiàn)肺水腫，之后右心衰。

5.低血壓和休克：多在起病后數(shù)小時~1周內(nèi)發(fā)生；發(fā)生率約2042（三）體征心臟增大、心率增快或減慢，心律不齊，第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律、部分病人在心尖區(qū)可聞及收縮期喀喇音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；部分病人在病后2~3天出現(xiàn)心包摩擦音及各種心律失常。除急性心梗早期血壓可增高外，幾乎病人血壓都降低。

（三）體征43心絞痛和AMI的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞累、激動、受寒、飽食等不常有4.時限短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無顯著改變常降低，甚至休克

心絞痛和AMI的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛44五、輔助檢查（一）白細胞計數(shù)和ESR

心肌壞死時：WBC增多；ESR增快，可持續(xù)1-3周。（二）心肌酶肌紅蛋白、肌鈣蛋白增高肌酸磷酸激酶及同工酶（CPK、CPK-MB）：最早，在6h內(nèi)升高，24h達高峰，3~4d恢復(fù)正常，反映梗死范圍、溶栓效果天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（GOT或AST）：6~12h內(nèi)升高，1~2d達高峰，3~6天恢復(fù)正常乳酸脫氫酶（LDH）：8~10h升高，2~3d達高峰，持續(xù)1~2周后恢復(fù)正常，同工酶，在病人中LDH1

＞LDH2五、輔助檢查（一）白細胞計數(shù)和ESR45（三）心電圖特征性改變深而寬的Q波（面向透壁心肌壞死區(qū)導聯(lián)）ST段抬高呈弓背向上型（面向壞死區(qū)導聯(lián)）T波倒置（面向損傷區(qū)周圍心肌缺血的導聯(lián)）（三）心電圖特征性改變深而寬的Q波（面向透壁心肌壞死區(qū)導聯(lián)）46心電圖演變過程起病數(shù)h，無異常或異常高大兩肢不對稱的T波幾h后，ST段抬高，弓背向上，與直立T波連接1~2d出現(xiàn)病理Q波，可永久存在ST段2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置數(shù)周或數(shù)月，T倒置（四）超聲心動圖、放射性核素心電圖演變過程起病數(shù)h，無異?；虍惓８叽髢芍粚ΨQ的T波47五、治療（一）、一般治療1.院前急救，監(jiān)測：冠心病CCU心電監(jiān)護3-5天。2.休息急性期需臥床一周，謝絕探視。3.吸氧最初幾天，6~10L/min。4.解除疼痛①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10mg含服。5.建立靜脈通道，以備搶救用藥原則：維持心臟功能防止梗死擴大減少缺血范圍五、治療（一）、一般治療原則：維持心臟功能48（二）再灌注心肌1．溶栓

心肌梗死6h內(nèi)最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內(nèi)回降50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通2、急診冠狀動脈介入治療。非ST段抬高不宜溶栓（二）再灌注心肌溶栓成功：非ST段抬高49經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)ISIintracoronarystentimplantation治療介入治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA治療介入治療50支架置入術(shù)支架置入術(shù)51冠心病護理課件52冠心病護理課件53冠心病護理課件54冠心病護理課件55冠心病護理課件56冠心病護理課件57（三）室性心律失常：利多卡因；室顫直流電除顫。（四）心力衰竭主要是急性左心功能不全（五）休克補充血容量、升壓藥及血管擴張劑（六）其他治療：1、極化液及促進心肌細胞代謝藥。2、β-R阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑；3、抗凝療法：溶栓后，用肝素鈉靜脈點滴，口服華法林、雙香豆素等。（三）室性心律失常：利多卡因；室顫直流電除顫。58六、護理診斷1.急性疼痛心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2．自理缺陷與絕對臥床休息有關(guān)3．活動無耐力與心輸出量減少引起全身氧供不足有關(guān)4.焦慮/恐懼與胸痛產(chǎn)生瀕死感、監(jiān)護室環(huán)境、擔心預(yù)后及搶救性創(chuàng)傷有關(guān)5.有便秘的危險與臥床活動減少、飲食及藥物不良反應(yīng)有關(guān)6.潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭、血栓六、護理診斷1.急性疼痛心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關(guān)59七、護理措施1、休息與環(huán)境：①CCU連續(xù)一周心電監(jiān)護；②保持病室舒適安靜，謝絕探視，保證患者充足睡眠。第1～3d，絕對臥床休息，一切生活由護理人員幫助完成；第4～6d，以臥床休息為主，可在床上做肢體的被動與主動運動、深呼吸運動，由床上坐起逐漸過渡到坐在床邊或椅子上；第1-2周，在床邊緩慢走動，完成個人衛(wèi)生活動，逐漸增加活動量和活動時間；第3-4周，可在室外走廊行走、到衛(wèi)生間洗漱和入廁，在醫(yī)護人員陪同下可試著上下一層樓梯等。③病情穩(wěn)定后逐漸增活動量，促進心臟側(cè)枝循環(huán)形成，防便秘、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮及血栓形成等。七、護理措施602、吸氧：氧流量一般為2～4L／min；急性期6-10L/min或面罩給氧。3、飲食護理：低脂、低膽固醇、低鈉無刺激、易消化的飲食，少食多餐。第一周流質(zhì)，第二周半流質(zhì)，第三周軟食，一月以后恢復(fù)低熱量、低膽固醇普通飲食。4、排便護理：保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，不易用硫酸鎂。2、吸氧：氧流量一般為2～4L／min；急性期6-10L/m615、監(jiān)護和病情觀察①起病1周內(nèi)病人應(yīng)安置在冠心病監(jiān)護病房，監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓，電解質(zhì)、酸堿平衡情況，尿量和意識狀態(tài)等。②觀察有無梗死面積擴大、病情加重的變化，有無嚴重心律失常、心力衰竭征象，有無乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。5、監(jiān)護和病情觀察626、用藥護理①止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶及硝酸異山梨酯等藥物，注意觀察止痛效果及藥物的不良反應(yīng)。②遵醫(yī)囑給予抗休克、糾正心衰、抗心律失常以及極化液治療，嚴密觀察療效及不良反應(yīng)。③溶栓治療的護理：迅速建立靜脈通道；詢問近期有無溶栓禁忌證；溶栓前檢查；準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；6、用藥護理63八、健康教育遠期存活除與年齡、性別、急性期病情、心肌梗死的部位、面積等因素有關(guān)外，還與病人病后的生活方式有關(guān)1、急性心肌梗死病人生活方式：低鹽低脂飲食、限制熱量攝入、戒煙、經(jīng)常適度的體力活動，避免飽餐、防止便秘、堅持服藥、定期復(fù)查等八、健康教育遠期存活除與年齡、性別、急性期病情、心肌梗死的部642、規(guī)律的有氧運動，先進行耐力測試3、恢復(fù)期第一個月內(nèi)運動時最好有他人陪伴，可提供醫(yī)生監(jiān)督的心血管康復(fù)措施4、保持積極的態(tài)度5、不要使用避孕藥6、養(yǎng)一個寵物2、規(guī)律的有氧運動，先進行耐力測試65重點提示1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧、甚至壞死而引起的心臟病。2.心絞痛是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于血管管腔狹窄、張力改變、痙攣，引起心肌急劇的、暫時性的缺血、缺氧，導致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。硝酸酯類藥物是有效終止及預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物。護理重點是硝酸酯類藥物應(yīng)用護理和心絞痛健康教育內(nèi)容。重點提示1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血663.急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血，導致心肌壞死。心肌梗死后24小時內(nèi)易發(fā)生心律失常，尤以室性心律失常最常見，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯，特征性的心電圖改變和血清心肌壞死標記物增高是診斷的主要依據(jù)。首要治療措施是溶栓，以盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，積極及時地處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。護理重點是疼痛護理、溶栓護理、排便護理和健康教育。3.急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血67思考題如何針對不同對象進行個體化健康教育？心肌梗死病人有哪些危險?思考題如何針對不同對象進行個體化健康教育？68第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病69教學目標識記目標1、冠心病的危險因素。2、冠心病類型。3、心絞痛和心肌梗死病人的臨床表現(xiàn)和典型心電圖表現(xiàn)。4、心絞痛和心肌梗死病人治療原則和護理措施。理解目標1、冠心病發(fā)病機制和病理。2、心絞痛臨床類型。3、心肌梗死心電圖演變。4、冠心病輔助檢查意義。5、冠心病常用治療方法。應(yīng)用目標1、能夠指導病人避免冠心病危險因素。2、根據(jù)病人資料，提出護理診斷，制訂護理措施。教學目標識記目標70概述一、概念冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病。動脈硬化導致器官病變的最常見類型好發(fā)于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動者多我國，冠心病成為主要的死亡原因之一概述一、概念71

二、病因及發(fā)病機制1.性別、年齡；2.高血壓；3.血脂異常；4.吸煙：A壁氧合不足，促進A粥樣硬化形成；5.肥胖：體重超過20%易患??；6.糖尿病；7.缺少活動者8.家族史：家族中有年輕時患本病或近親中患?。?.其他：飲食結(jié)構(gòu)及A型性格者。二、病因及發(fā)病機制72動脈粥樣硬化粥樣斑塊動脈粥樣硬化粥樣斑塊73冠心病護理課件74冠心病護理課件75冠狀動脈狹窄或閉塞平滑肌細胞克隆血小板聚集血栓形成內(nèi)皮損傷脂質(zhì)侵潤三、發(fā)病機制“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說”冠狀動脈平滑肌細胞克隆血小板聚集內(nèi)皮損傷脂質(zhì)侵潤三、發(fā)病76

四、臨床分型

1.隱匿型（無癥狀型）2.心絞痛型：最常見3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型四、臨床分型1.隱匿型77控制冠心病的關(guān)鍵——三級預(yù)防

干預(yù)危險因素，防止發(fā)生提高早期檢出率，加強治療，防止病變發(fā)展，爭取逆轉(zhuǎn)及時控制并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，延長病人壽命針對全人群和高危人群兩種預(yù)防策略

不可忽視三級預(yù)防重視二級預(yù)防加強一級預(yù)防控制冠心病的關(guān)鍵——三級預(yù)防干預(yù)危險因素，防止發(fā)生提高早期78心絞痛心絞痛79一、概述心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧引起的臨床綜合征。其特點為發(fā)作性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢的尺側(cè)，常發(fā)生于激動或勞動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油后消失。多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上一、概述心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的80一、病因和發(fā)病機制1、病因：最基本原因：冠狀動脈管腔狹窄/痙孿；其次：主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄。2、誘因：勞累、寒冷、情緒激動、陰雨天氣、飲酒、過飽、睡眠、便秘、急性循環(huán)衰竭——常見誘因一、病因和發(fā)病機制81

3、發(fā)病機制心臟負荷突然增加（勞累、激動、血壓升高）心率增快冠狀動脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環(huán)血流量突然減少（休克）心肌血液供求失衡3、發(fā)病機制心臟負荷突然增加心率增快冠狀動脈收縮82三、心絞痛發(fā)生危害首先：心臟電活動不穩(wěn)定—嚴重心律失?！榔浯危喝毖^久——急性心肌梗死三、心絞痛發(fā)生危害首先：心臟電活動不穩(wěn)定—嚴重心律失?！?3四、臨床表現(xiàn)

——胸骨后疼痛1、疼痛誘因體力活動、運動、腦力勞動、情緒激動（勞力時疼痛）、飽餐（餐后20~30min）、寒冷季節(jié)、大量吸煙時。2、疼痛性質(zhì)典型：絞痛、壓迫性不適或緊縮，常伴有焦慮或瀕死感不典型：堵塞感，燒灼感四、臨床表現(xiàn)——胸骨后疼痛843、疼痛部位：胸骨體上段或中段之后，可波及到心前區(qū)放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或頸、咽、上腹部一般固定4、疼痛發(fā)作持續(xù)時間：陣發(fā)性，每次持續(xù)1-5min，很少超過15min，可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸甘油含服1~5分鐘緩解。6、體征：平時無異常體征。心絞痛發(fā)作時，常面色蒼白、皮膚濕冷或出冷汗、表情焦慮、血壓升高、心率加快，心尖區(qū)可聽到第四心音。3、疼痛部位：85四、輔助檢查1、心電圖檢查：診斷心絞痛最常用的檢查方法。①常規(guī)心電圖：心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)暫時性心肌缺血性ST段壓低0.1mV以上、T波低平或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；變異型心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)ST段抬高。②運動負荷試驗。③24h動態(tài)心電圖。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖四、輔助檢查穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖862、心臟X線檢查：無異常或心影增大、肺淤血3、冠狀動脈造影：診斷冠心病的“金標準”，具有確診價值。可明確冠狀動脈及其分支的狹窄部位、程度等，管腔直徑減少70％～75％以上嚴重影響血供，減少50％～70％有一定意義。2、心臟X線檢查：無異?；蛐挠霸龃蟆⒎斡傺?74、放射性核素檢查可顯示心肌缺血區(qū)及局部室壁運動異常。

顯示心肌缺血部位休息時心肌血流心肌負荷血流4、放射性核素檢查可顯示心肌缺血區(qū)及局部室壁運動異常。88五、治療要點：治療原則改善冠狀動脈供血、減輕心肌的耗氧。治療動脈粥樣硬化。1、發(fā)作時：①立即停止活動、就地休息。②藥物治療：應(yīng)用作用快、療效高能擴張冠狀動脈和周圍血管的硝酸酯制劑，如硝酸甘油0.3～0.6mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化；亞硝酸異戊酯0.2ml吸入。不良反應(yīng)：面部潮紅、頭暈、搏動性頭痛、心動過速、暈厥等五、治療要點：治療原則改善冠狀動脈供血、減輕心肌的耗氧。89硝酸甘油使用注意事項1、隨身攜帶，做到隨時隨地可及2、保證藥物有效3、避光保存4、如發(fā)生心絞痛立即舌下含服若無效可連服3次服后取坐或臥位若3次仍無效則高度懷疑心肌梗死，立即送醫(yī)院5、不與酒精、咖啡、濃茶同時服用硝酸甘油使用注意事項1、隨身攜帶，做到隨時隨地可及902、緩解期：①避免各種誘發(fā)因素和治療原發(fā)病。②藥物治療：使用作用持久的欣康，可單一選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用；抗血小板聚集藥：潘生丁、阿司匹林；降脂藥：③冠狀動脈介入治療：冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)。④外科手術(shù)治療。2、緩解期：91六、護理診斷1.急性疼痛胸痛與冠狀動脈供血不足導致與心肌缺血、缺氧有關(guān)2．活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)3．焦慮與心絞痛反復(fù)頻繁發(fā)作有關(guān)4．知識缺乏缺乏預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識5．潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、猝死六、護理診斷1.急性疼痛胸痛與冠狀動脈供血不足導致與心肌92七、護理措施1、休息與環(huán)境：心絞痛發(fā)作時，立即停止活動，臥床或安靜休息；指導病人深呼吸，必要時吸氧。緩解期，合理安排休息與活動；避免情緒激動和工作時間過長。2、飲食護理：低熱量、低鹽、低動物脂肪、低膽固醇、高維生素、高纖維素、適量蛋白、清淡易消化的飲食為主。少量多餐、避免過飽和刺激性食物，戒煙限酒。七、護理措施1、休息與環(huán)境：933、病情觀察：①觀心絞痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間，有無緩解及緩解方式；②觀心率、心律、心音、血壓，有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等；③記錄EKG,警惕急性心肌梗死的發(fā)生。4.用藥護理①舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯時，告知患者舌下需保留一些唾液，讓藥物完全溶解，不要急于咽下，含藥時平臥片刻。②靜脈滴注硝酸甘油時，滴注速度宜慢，以免造成低血壓。③觀察用藥效果和不良反應(yīng)。3、病情觀察：①觀心絞痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間，有無緩945.對癥護理做好介入治療或外科手術(shù)的術(shù)前準備。6.心理護理：向病人解釋：焦慮加重心肌缺血和心臟負荷，對病情不利，指導病人學會放松技巧，緩解焦慮和恐懼。5.對癥護理做好介入治療或外科手術(shù)的術(shù)前準備。95八、健康教育1.預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識①防治易患因素和誘發(fā)因素。②保持心情舒暢、心態(tài)平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格。③養(yǎng)成良好的生活方式：管好口及參加適當?shù)幕顒?。④注意勞逸結(jié)合。八、健康教育962.用藥知識①藥物應(yīng)放在容易拿取的地方，用后及時放回原處，以便在需要時能及時找到。②硝酸甘油應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)密閉保存，確保在有效期內(nèi)。③外出時隨身攜帶硝酸酯類藥物，以備急用。2.用藥知識973.自我保健知識①患者洗澡不宜在飽餐或饑餓下進行，時間不要過長、水溫不要過高或過低，門不要上鎖，以利于發(fā)生意外時及時救治。②心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、應(yīng)用硝酸甘油不易緩解時，應(yīng)警惕急性心肌梗死，立即由家屬護送就診。③定期就醫(yī)。3.自我保健知識98心肌梗死心肌梗死99一、概念指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴重缺血、缺氧導致心肌壞死。臨床表現(xiàn)—持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭一、概念100二、流行病學性別：男：女=2～5∶1；年齡：40歲以上占絕大多數(shù)；季節(jié)：冬春兩季發(fā)病較高；地區(qū)：北方>南方地區(qū)；易患因素同心絞痛。二、流行病學101三、病因和發(fā)病機理

基本病因：冠狀動脈粥樣硬化

一旦供血急劇減少或中斷，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。三、病因和發(fā)病機理102冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣發(fā)病機理冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、管腔103促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1.晨起6～12時：交感神經(jīng)活動增加，易使冠狀動脈痙攣。2.在飽餐特別是進食高脂肪后血脂增高，血液粘稠度增高。血小板易于集聚而致血栓形成。

3.重體力活動、情緒激動、血壓劇升或用力供血明顯不足。大便時：心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1.晨起6～12時：交感神104病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進一步減少或中斷心肌嚴重持續(xù)地急性缺血達1h以上用力大便晨6時至12時飽餐特別大量脂肪餐病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄和心肌供血105冠心病護理課件106四、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：50%~81.2%患者出現(xiàn)。前驅(qū)癥狀：乏力、胸部不適、心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。初發(fā)型和原有心絞痛加重最突出心絞痛發(fā)作異常較以往頻繁、性質(zhì)劇、持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴心功能不全、嚴重心律失常、血壓波動等心電圖呈明顯缺血性改變四、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：50%~81.2%患者出現(xiàn)。前驅(qū)107（二）癥狀１.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，晨多發(fā)更劇。性質(zhì)：難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴出汗、煩躁、恐懼和瀕死感多無明顯誘因，且常發(fā)生于凌晨、安靜時放射部位更廣泛，上腹部、上胸部、下頜、頸部、左肩、左臂至尺神經(jīng)支配的2個手指、發(fā)作頻率：不頻緩解方式：休息不能緩解，硝酸甘油無效疼痛嚴重程度與梗死嚴重程度和范圍無關(guān)（二）癥狀１.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，晨多發(fā)更劇。1082、全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞及血沉增快，在疼痛1-2d后出現(xiàn)，程度與梗死范圍成正比，體溫一般在38℃左右，持續(xù)約1周，很少超過39°C。3、胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹，重者出現(xiàn)呃逆等4．心律失常：75%~95%患者出現(xiàn)，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤24h內(nèi)，室性心律失常最多,尤其室早，嚴重可室顫死亡；下壁梗塞可出現(xiàn)房顫。2、全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞及血沉增快，在疼痛1-21095.低血壓和休克：多在起病后數(shù)小時~1周內(nèi)發(fā)生；發(fā)生率約20%。疼痛緩解而收縮壓＜80mmHg，并有休克癥狀。6.心力衰竭，主要是急性左心衰竭，為心源性；最初幾天內(nèi)發(fā)生，見于32%~48%的患者；嚴重者出現(xiàn)肺水腫，之后右心衰。

5.低血壓和休克：多在起病后數(shù)小時~1周內(nèi)發(fā)生；發(fā)生率約20110（三）體征心臟增大、心率增快或減慢，心律不齊，第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律、部分病人在心尖區(qū)可聞及收縮期喀喇音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；部分病人在病后2~3天出現(xiàn)心包摩擦音及各種心律失常。除急性心梗早期血壓可增高外，幾乎病人血壓都降低。

（三）體征111心絞痛和AMI的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞累、激動、受寒、飽食等不常有4.時限短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無顯著改變常降低，甚至休克

心絞痛和AMI的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛112五、輔助檢查（一）白細胞計數(shù)和ESR

心肌壞死時：WBC增多；ESR增快，可持續(xù)1-3周。（二）心肌酶肌紅蛋白、肌鈣蛋白增高肌酸磷酸激酶及同工酶（CPK、CPK-MB）：最早，在6h內(nèi)升高，24h達高峰，3~4d恢復(fù)正常，反映梗死范圍、溶栓效果天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（GOT或AST）：6~12h內(nèi)升高，1~2d達高峰，3~6天恢復(fù)正常乳酸脫氫酶（LDH）：8~10h升高，2~3d達高峰，持續(xù)1~2周后恢復(fù)正常，同工酶，在病人中LDH1

＞LDH2五、輔助檢查（一）白細胞計數(shù)和ESR113（三）心電圖特征性改變深而寬的Q波（面向透壁心肌壞死區(qū)導聯(lián)）ST段抬高呈弓背向上型（面向壞死區(qū)導聯(lián)）T波倒置（面向損傷區(qū)周圍心肌缺血的導聯(lián)）（三）心電圖特征性改變深而寬的Q波（面向透壁心肌壞死區(qū)導聯(lián)）114心電圖演變過程起病數(shù)h，無異?；虍惓８叽髢芍粚ΨQ的T波幾h后，ST段抬高，弓背向上，與直立T波連接1~2d出現(xiàn)病理Q波，可永久存在ST段2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置數(shù)周或數(shù)月，T倒置（四）超聲心動圖、放射性核素心電圖演變過程起病數(shù)h，無異常或異常高大兩肢不對稱的T波115五、治療（一）、一般治療1.院前急救，監(jiān)測：冠心病CCU心電監(jiān)護3-5天。2.休息急性期需臥床一周，謝絕探視。3.吸氧最初幾天，6~10L/min。4.解除疼痛①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10mg含服。5.建立靜脈通道，以備搶救用藥原則：維持心臟功能防止梗死擴大減少缺血范圍五、治療（一）、一般治療原則：維持心臟功能116（二）再灌注心肌1．溶栓

心肌梗死6h內(nèi)最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內(nèi)回降50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通2、急診冠狀動脈介入治療。非ST段抬高不宜溶栓（二）再灌注心肌溶栓成功：非ST段抬高117經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)ISIintracoronarystentimplantation治療介入治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA治療介入治療118支架置入術(shù)支架置入術(shù)119冠心病護理課件120冠心病護理課件121冠心病護理課件122冠心病護理課件123冠心病護理課件124冠心病護理課件125（三）室性心律失常：利多卡因；室顫直流電除顫。（四）心力衰竭主要是急性左心功能不全（五）休克補充血容量、升壓藥及血管擴張劑（六）其他治療：1、極化液及促進心肌細胞代謝藥。2、β-R阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑；3、抗凝療法：溶栓后，用肝素鈉靜脈點滴，口服華法林、雙香豆素等。（三）室性心律失常：利多卡