第八篇第二章糖尿病課件

糖尿?。―iabetesMellitus)新和縣人民醫(yī)院

李文慶糖尿病新和縣人民醫(yī)院11．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2．掌握口服降糖藥和胰島素的使用3.掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4．熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5．了解糖尿病的分類6．了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求1．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診2講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述3概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于4糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997年，ADA建議）一、1型糖尿病（B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）2.特發(fā)性二、２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類（1997年，ADA建議）5三其他特殊類型糖尿病1.

β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)（2）線粒體基因突變糖尿病2.

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）3.

胰腺外分泌疾病4.

內(nèi)分泌疾病5.

藥物或化學(xué)品所致糖尿病6.

感染7.

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病抗胰島素受體抗體8.

其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征

三其他特殊類型糖尿病6MODY1肝細(xì)胞核因子（HNF)4α基因突變MODY2葡萄糖激酶基因突變MODY3HNF-1α基因突變MODY4胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變MODY5HNF-1β基因突變MODY的特點(diǎn)：（1）常染色體顯性遺傳（2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡<25歲（3）至少2年不需胰島素MODY1肝細(xì)胞核因子（HNF)4α基因突變7

線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn)：（1）呈母系遺傳（2）起病早（3）病初不需胰島素，無酮癥傾向，無肥胖，或消瘦，終需胰島素治療（4）伴聽力損害（5）可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn)線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn)：8四、妊娠（期）糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。

妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類：

（1）糖尿?。?）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者四、妊娠（期）糖尿?。℅DM）9病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征10一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)

第１期遺傳學(xué)易感性第２期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第３期免疫學(xué)異常第４期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身11（一）

遺傳學(xué)易感性1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān)Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān)DQB57非門冬氨酸DQA52精氨酸

（一）

遺傳學(xué)易感性12（二）

環(huán)境因素1.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病2.化學(xué)物質(zhì)3.飲食因素（二）

環(huán)境因素13（三）自身免疫胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體（三）自身免疫14二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)階段：

遺傳易感性高胰島素血癥和／或胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)15（一）遺傳因素1.B細(xì)胞功能缺陷(1)葡萄糖激酶缺陷(2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低(3)線粒體缺陷(4)胰島素原加工障礙(5)胰島素結(jié)構(gòu)異常(6)胰淀粉樣肽

（一）遺傳因素162.胰島素抵抗

致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT2、GLUT4（2）胰島素受體2.胰島素抵抗17（二）環(huán)境因素老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等（三）嬰兒期低體重胰島β細(xì)胞體積?。ǘ┉h(huán)境因素18病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足19臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)20多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群多飲一、代謝紊亂癥候群211型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA221.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥23（一）

大血管病變（二）

微血管病變1．糖尿病腎病2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥三、慢性并發(fā)癥24（一）

大血管病變1．動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群（一）

大血管病變25

2．高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成（1）刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層增殖（2）促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高（3）脂質(zhì)代謝紊亂高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高（4）PAI-1增多2．高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成26

3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化

4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚5.血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋27冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈冠心病28(二)微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)(二)微血管病變291．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或間歇性增高Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓Ⅴ期尿毒癥1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化302.糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期機(jī)化物形成Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他糖尿病性心肌病2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變31單純型

I期

微血管瘤單純型I期

微血管瘤32出血增多黃白色硬性滲出單純型

Ⅱ期出血增多單純型Ⅱ期33單純型

Ⅲ期黃白色棉絮樣軟性滲出單純型Ⅲ期黃白色34增殖型

Ⅳ、Ⅴ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型Ⅳ、Ⅴ期

新生血管35增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離增殖型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管36（三）糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常（三）糖尿病神經(jīng)病變37（四）眼的其他病變白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽（四）眼的其他病變38第八篇第二章糖尿病課件39第八篇第二章糖尿病課件40

第八篇第二章糖尿病課件41實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定42一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)

三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)OGTT75g無水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖兒童1.75g/kg,總量不超過75g一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OG43四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%果糖胺1.7～2.8mmol/L

四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿44五、血漿胰島素和C肽測(cè)定胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平C肽空腹0.4nmol/L高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍五、血漿胰島素和C肽測(cè)定45第八篇第二章糖尿病課件46診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))診斷標(biāo)準(zhǔn)472.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類

正常<7.7mmol/l糖耐量減低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類483.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)3.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)49靜脈血漿血糖濃度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖后2小時(shí)≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測(cè)）<7.0(126)服糖后2小時(shí)≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(IFG)空腹≥6.1(110)～<7.0(126)服糖后2小時(shí)（如有檢測(cè)）<7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

50鑒別診斷

（一）其他原因所致的尿糖陽性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別鑒別診斷（一）其他原因所致的尿糖陽性51（一）其他原因所致的尿糖陽性

1.腎性糖尿2.腸道吸收過快甲亢、胃空腸吻合術(shù)后3.假陽性（一）其他原因所致的尿糖陽性52（二）繼發(fā)性糖尿病

1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3內(nèi)分泌疾病4應(yīng)激和急性疾病時(shí)5藥物（二）繼發(fā)性糖尿病531型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正?；蛳莩鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y群典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別

54治療

治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳彶l(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療治療個(gè)體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療治療治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正常或接近正常、防止55

TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.1≤7.0>7.0Postprandial4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5Totalcholesterol(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDLcholesterol(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9Fastingtriglycerides(mmol/l)<1.5<2.2>2.2Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90≥140/90Ta56一、糖尿病教育對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)一、糖尿病教育57二、飲食治療1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量二、飲食治療58（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時(shí)25～30kcal/(kg·d)輕體力勞動(dòng)30～35kcal/(kg·d)中度體力勞動(dòng)35～40kcal/(kg·d)重體力勞動(dòng)40kcal/(kg·d)以上（一）制訂總熱量59（二）蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)成人0.8～1.2g/(kg·d)兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/(kg·d)伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kg·d)血BUN升高者0.6g/(kg·d)（二）蛋白質(zhì)60（三）碳水化合物約占總熱量的50%～60%（四）脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配（四）脂肪（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<61三、體育鍛煉1型在接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于胰島素不足和胰島素過多之間胰島素不足時(shí)，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂三、體育鍛煉62糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，餐前胰島素腹壁皮下注射糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：63不宜進(jìn)行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不宜進(jìn)行體育鍛煉者：64四、自我監(jiān)測(cè)尿糖方便、無創(chuàng)，但不準(zhǔn)確血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況四、自我監(jiān)測(cè)65五、口服降糖藥物(一)促胰島素分泌劑1、磺脲類2、非磺脲類(二)雙胍類(三)α-糖苷酶抑制劑(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

五、口服降糖藥物66（一）促胰島素分泌劑1.磺脲類作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放（一）促胰島素分泌劑67

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間68

適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物適應(yīng)證：69磺脲類不適用于：（1）1型DM（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

磺脲類不適用于：70原發(fā)性失效首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%～20%肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病患者；未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效治療1～3年后失效者,最大劑量3月后FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%每年發(fā)生率5%～10%處理尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法）加用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素原發(fā)性失效首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%～20%71副作用

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過敏

藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)副作用722.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖

種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈2.非磺脲類73(二)雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)(二)雙胍類74

適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型1型胰島素+雙胍類禁忌證：DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

適應(yīng)證：75副作用：

胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）副作用：

76(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑77適應(yīng)證：2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用適應(yīng)證：78禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等禁忌證：79副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖副作用：80(四)噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑(四)噻唑烷二酮類81種類：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者種類：羅格列酮（文迪雅）82不宜用于：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良副作用：

水腫、肝功能不良不宜用于：83

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證1.1型糖尿病2.急性并發(fā)癥3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥4.合并重癥疾病5.圍手術(shù)期6.妊娠和分娩7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證84作用類別制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36（二）各種胰島素制劑的特點(diǎn)作用類別制劑 85胰島素類似物

速效類似物1.賴脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h

特慢類似物

B鏈增加２個(gè)精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸1.5～2h起效，維持24h，無峰值胰島素類似物86（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素個(gè)體化原則根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖

（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)87全胰切除40～50U多數(shù)病人18～24U/天初始劑量1型0.5～0.8U/(kg·d),不超過1.02型0.2U/(kg·d)中長(zhǎng)效0.2U/(kg·d),加至0.4～0.5占全天30%～50%全胰切除40～50U881型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH（2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病睡前NPH早、晚餐前NPH早、晚餐前RI+NPH

1型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病89空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象空腹高血糖的原因：90(四）胰島素的抗藥性和副作用胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射

(四）胰島素的抗藥性和副作用91胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生胰島素副作用92七、糖尿病合并妊娠的治療妊娠對(duì)糖尿病,糖尿病對(duì)孕婦和胎兒有復(fù)雜的影響胎盤胰島素酶增加胰島素降解，胎盤催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)后敏感性恢復(fù)孕婦：易合并尿路感染、羊水過多、子癇、誘發(fā)DKA胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征七、糖尿病合并妊娠的治療93飲食監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟情況使用胰島素，忌用口服降糖藥孕28周前后，注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高38周后宮內(nèi)死亡率增高注意預(yù)防和處理新生兒低血糖飲食94八、慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病ACEIARB糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光造影激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足八、慢性并發(fā)癥的治療95糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）胰島素嚴(yán)重不足及96誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等誘因97病理生理一、酸中毒

乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮

酮血癥、酮尿失代償性酮癥酸中毒pH<7.2Kussmaul呼吸pH<7.0呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力病理生理一、酸中毒98

二、嚴(yán)重失水1.血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水，滲透性利尿2.大量酸性代謝物的排除3.酮體從肺排除4.厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過多

二、嚴(yán)重失水99三、電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿、嘔吐、攝入減少細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮血鈉一般正常鉀缺乏明顯早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正常或偏高。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴(yán)重低血鉀低血磷三、電解質(zhì)平衡紊亂100四、攜氧系統(tǒng)失常

糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降四、攜氧系統(tǒng)失常101五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

血容量減少酸中毒致微循環(huán)障礙急性腎功能衰竭五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙102六、中樞神經(jīng)功能障礙

血滲透壓升高、粘滯度增加循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷六、中樞神經(jīng)功能障礙

103臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷

嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少臨床表現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、乏力104實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿

尿糖、尿酮強(qiáng)陽性可有蛋白尿?qū)嶒?yàn)室檢查一、尿105

二、血

血糖16.7～33.3mmol/L血酮體HCO3-

血?dú)夥治鲅汢UN、Cr血清淀粉酶血漿滲透壓WBC+DC二、血106診斷和鑒別診斷

對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。

DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。診斷和鑒別診斷對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，107防治一、預(yù)防治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）輸液失水達(dá)體重10%以上最初2h1000～2000ml最初24h4000～5000ml如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克防治一、預(yù)防108（二）胰島素治療小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L血糖降至14mmol/L，改為5％GS加胰島素（2～4：1）開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U（二）胰島素治療109（三）糾正電解質(zhì)補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平（四）糾正酸中毒pH<7.1,HCO3-<10mmol/L補(bǔ)堿補(bǔ)堿過多過快的不利影響：1.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（三）糾正電解質(zhì)110（五）處理誘因和防治并發(fā)癥

1.休克2.嚴(yán)重感染3.心力衰竭4.腎功能衰竭5.腦水腫6.胃腸道表現(xiàn)（五）處理誘因和防治并發(fā)癥111（六）護(hù)理清潔口腔、皮膚預(yù)防褥瘡上尿管者，膀胱沖洗（六）護(hù)理112高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）多見于老年人，好發(fā)年齡50～70歲約2/3病人發(fā)病前無糖尿病病史病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，達(dá)40%高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）多見于老年人，好發(fā)年齡50113誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、限水、某些藥物、輸葡萄糖發(fā)病機(jī)制：未明年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀誘因：114

多尿、多飲、但多食不明顯1.嚴(yán)重失水唇舌干裂、血壓下降、心率加快、少數(shù)患者休克，少尿或無尿

2.神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、失語、肢體癱瘓、昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)115

血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl)血鈉>155mmol/L血滲透壓>350mmol/L血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陰性或弱陽性BUN、Cr升高

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查116中老年病人出現(xiàn)以下情況時(shí)，要考慮NHDC的可能：1.進(jìn)行性意識(shí)障礙伴脫水2.合并感染、手術(shù)等應(yīng)急時(shí)出現(xiàn)多尿3.大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時(shí)，出現(xiàn)多尿和意識(shí)障礙4.無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5.水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及透析治療者診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷117早期診斷，積極搶救一、補(bǔ)液治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液如無休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水(0.6%)補(bǔ)液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫失水程度超過體重的1/10以上，2～3日補(bǔ)足治療早期診斷，積極搶救治療118二、胰島素首日在100U以下，稍小于DKA時(shí)用量。劑量過大，血糖下降太快太低，可造成腦水腫三、補(bǔ)鉀二、胰島素119四、治療誘因及并發(fā)癥控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的護(hù)理及各種對(duì)癥治療第八篇第二章糖尿病課件120復(fù)習(xí)思考題1.1999年WHO專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)？2.1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別診斷？3.各類口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證？4.口服降糖藥的分類及其作用？5.胰島素的適應(yīng)證及常見的不良反應(yīng)？6.糖尿病的慢性并發(fā)癥有哪些？復(fù)習(xí)思考題121糖尿病（DiabetesMellitus)新和縣人民醫(yī)院

李文慶糖尿病新和縣人民醫(yī)院1221．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2．掌握口服降糖藥和胰島素的使用3.掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4．熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5．了解糖尿病的分類6．了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求1．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診123講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述124概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于125糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997年，ADA建議）一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）2.特發(fā)性二、２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類（1997年，ADA建議）126三其他特殊類型糖尿病1.

β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)（2）線粒體基因突變糖尿病2.

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）3.

胰腺外分泌疾病4.

內(nèi)分泌疾病5.

藥物或化學(xué)品所致糖尿病6.

感染7.

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病抗胰島素受體抗體8.

其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征

三其他特殊類型糖尿病127MODY1肝細(xì)胞核因子（HNF)4α基因突變MODY2葡萄糖激酶基因突變MODY3HNF-1α基因突變MODY4胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變MODY5HNF-1β基因突變MODY的特點(diǎn)：（1）常染色體顯性遺傳（2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡<25歲（3）至少2年不需胰島素MODY1肝細(xì)胞核因子（HNF)4α基因突變128

線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn)：（1）呈母系遺傳（2）起病早（3）病初不需胰島素，無酮癥傾向，無肥胖，或消瘦，終需胰島素治療（4）伴聽力損害（5）可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn)線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn)：129四、妊娠（期）糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。

妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類：

（1）糖尿?。?）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者四、妊娠（期）糖尿?。℅DM）130病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征131一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)

第１期遺傳學(xué)易感性第２期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第３期免疫學(xué)異常第４期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身132（一）

遺傳學(xué)易感性1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān)Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān)DQB57非門冬氨酸DQA52精氨酸

（一）

遺傳學(xué)易感性133（二）

環(huán)境因素1.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病2.化學(xué)物質(zhì)3.飲食因素（二）

環(huán)境因素134（三）自身免疫胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體（三）自身免疫135二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)階段：

遺傳易感性高胰島素血癥和／或胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)136（一）遺傳因素1.B細(xì)胞功能缺陷(1)葡萄糖激酶缺陷(2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低(3)線粒體缺陷(4)胰島素原加工障礙(5)胰島素結(jié)構(gòu)異常(6)胰淀粉樣肽

（一）遺傳因素1372.胰島素抵抗

致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT2、GLUT4（2）胰島素受體2.胰島素抵抗138（二）環(huán)境因素老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等（三）嬰兒期低體重胰島β細(xì)胞體積?。ǘ┉h(huán)境因素139病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足140臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)141多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群多飲一、代謝紊亂癥候群1421型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA1431.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥144（一）

大血管病變（二）

微血管病變1．糖尿病腎病2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變3．糖尿病心肌病（三）神經(jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥三、慢性并發(fā)癥145（一）

大血管病變1．動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群（一）

大血管病變146

2．高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成（1）刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層增殖（2）促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高（3）脂質(zhì)代謝紊亂高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高（4）PAI-1增多2．高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成147

3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化

4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚5.血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋148冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈冠心病149(二)微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)(二)微血管病變1501．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓Ⅴ期尿毒癥1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化1512.糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期機(jī)化物形成Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他糖尿病性心肌病2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變152單純型

I期

微血管瘤單純型I期

微血管瘤153出血增多黃白色硬性滲出單純型

Ⅱ期出血增多單純型Ⅱ期154單純型

Ⅲ期黃白色棉絮樣軟性滲出單純型Ⅲ期黃白色155增殖型

Ⅳ、Ⅴ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型Ⅳ、Ⅴ期

新生血管156增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離增殖型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管157（三）糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常（三）糖尿病神經(jīng)病變158（四）眼的其他病變白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽（四）眼的其他病變159第八篇第二章糖尿病課件160第八篇第二章糖尿病課件161

第八篇第二章糖尿病課件162實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定163一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)

三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)OGTT75g無水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖兒童1.75g/kg,總量不超過75g一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OG164四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%果糖胺1.7～2.8mmol/L

四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿165五、血漿胰島素和C肽測(cè)定胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平C肽空腹0.4nmol/L高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍五、血漿胰島素和C肽測(cè)定166第八篇第二章糖尿病課件167診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))診斷標(biāo)準(zhǔn)1682.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類

正常<7.7mmol/l糖耐量減低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類1693.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)3.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)170靜脈血漿血糖濃度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖后2小時(shí)≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測(cè)）<7.0(126)服糖后2小時(shí)≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(IFG)空腹≥6.1(110)～<7.0(126)服糖后2小時(shí)（如有檢測(cè)）<7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

171鑒別診斷

（一）其他原因所致的尿糖陽性（二）繼發(fā)性糖尿病（三）1型與2型糖尿病的鑒別鑒別診斷（一）其他原因所致的尿糖陽性172（一）其他原因所致的尿糖陽性

1.腎性糖尿2.腸道吸收過快甲亢、胃空腸吻合術(shù)后3.假陽性（一）其他原因所致的尿糖陽性173（二）繼發(fā)性糖尿病

1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3內(nèi)分泌疾病4應(yīng)激和急性疾病時(shí)5藥物（二）繼發(fā)性糖尿病1741型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”癥群典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別

175治療

治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療治療個(gè)體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療治療治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止176

TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.1≤7.0>7.0Postprandial4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5Totalcholesterol(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDLcholesterol(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9Fastingtriglycerides(mmol/l)<1.5<2.2>2.2Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90≥140/90Ta177一、糖尿病教育對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)一、糖尿病教育178二、飲食治療1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量二、飲食治療179（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時(shí)25～30kcal/(kg·d)輕體力勞動(dòng)30～35kcal/(kg·d)中度體力勞動(dòng)35～40kcal/(kg·d)重體力勞動(dòng)40kcal/(kg·d)以上（一）制訂總熱量180（二）蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)成人0.8～1.2g/(kg·d)兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/(kg·d)伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kg·d)血BUN升高者0.6g/(kg·d)（二）蛋白質(zhì)181（三）碳水化合物約占總熱量的50%～60%（四）脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配（四）脂肪（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<182三、體育鍛煉1型在接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于胰島素不足和胰島素過多之間胰島素不足時(shí)，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂三、體育鍛煉183糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，餐前胰島素腹壁皮下注射糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：184不宜進(jìn)行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病（5）糖尿病足（6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不宜進(jìn)行體育鍛煉者：185四、自我監(jiān)測(cè)尿糖方便、無創(chuàng)，但不準(zhǔn)確血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況四、自我監(jiān)測(cè)186五、口服降糖藥物(一)促胰島素分泌劑1、磺脲類2、非磺脲類(二)雙胍類(三)α-糖苷酶抑制劑(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

五、口服降糖藥物187（一）促胰島素分泌劑1.磺脲類作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放（一）促胰島素分泌劑188

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~