ADHD家庭正念及注意力培訓(xùn)小組課程（第七期）（父母填寫）

ADHD家庭正念及注意力培訓(xùn)小組課程（第七期）（父母填寫）尊敬的家長(zhǎng)朋友：

您好！

在開展父母培訓(xùn)前，我們有必要對(duì)您孩子的相關(guān)信息進(jìn)行一定的了解，本問卷旨在通過對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙兒童（中文俗稱“多動(dòng)癥”，英文簡(jiǎn)稱“ADHD”）的各類行為及您的情緒狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查。請(qǐng)根據(jù)說明認(rèn)真填寫，這是對(duì)您孩子的負(fù)責(zé)。我們會(huì)對(duì)您的基本資料和問卷內(nèi)容進(jìn)行保密，如您有任何疑問，可向我們咨詢。我們?cè)俅螌?duì)您的參與表示誠(chéng)摯的謝意，祝您的寶貝健康快樂成長(zhǎng)！填寫人[單選題]*○父親○母親○其他您的聯(lián)系方式[填空題]*_________________________________兒童一般情況兒童姓名[填空題]*_________________________________性別[單選題]*○男○女民族[單選題]*○漢族○回族○其他身高：（cm）[填空題]*_________________________________體重：

（kg）[填空題]*_________________________________年齡：

（歲）[填空題]*_________________________________出生日期：[填空題]*_________________________________是否有兄妹[單選題]*○是○否是否有孿生兄妹[單選題]*○是○否是否進(jìn)行過藥物治療？[單選題]*○是_________________

治療時(shí)間幾個(gè)月？

藥物名稱是什么？○否是否進(jìn)行過其他非藥物治療[單選題]*○是_________________請(qǐng)列舉治療方法○否遺傳因素父母是否患過多動(dòng)癥[單選題]*○是○否孩子的同胞兄弟姐妹中是否出現(xiàn)多動(dòng)癥？[單選題]*○是○否母親孕期暴露情況是否定期染發(fā)[單選題]*○是○否是否吸煙[單選題]*○是○否被動(dòng)吸煙情況[單選題]*○有○無飲酒情況[單選題]*○有○無是否補(bǔ)牙[單選題]*○是○否是否吃藥[單選題]*○是_________________（請(qǐng)列舉藥物名稱）○否是否接觸X線等照射[單選題]*○是○否是否接觸農(nóng)藥[單選題]*○是○否是否接觸工業(yè)污染[單選題]*○是○否是否接觸化學(xué)原料[單選題]*○是○否居住區(qū)周圍是否有垃圾填埋場(chǎng)等[單選題]*○是○否母親孕期患病情況在懷孕期間的情緒[單選題]*○穩(wěn)定○不穩(wěn)定羊水是否正常[單選題]*○是○否胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)是否出現(xiàn)生長(zhǎng)受限或窘迫[單選題]*○是○否懷孕期間孕母是否合并以下內(nèi)科疾病[矩陣單選題]*是否心臟病○○糖尿病○○貧血○○高血壓○○是否患有其他疾病○○懷孕期間是否出現(xiàn)以下癥狀（可多選）[多選題]*□牙齦出血□小腿抽筋□手發(fā)麻□口角炎□唇干裂□其他_________________兒童出生時(shí)情況孩子出生時(shí)父親年齡：_________

歲

母親：___歲[填空題]*出生時(shí)是第_____胎第___產(chǎn)[填空題]*分娩時(shí)：[單選題]*○足月○早產(chǎn)○過期產(chǎn)分娩時(shí)嬰兒什么部位先出產(chǎn)道[單選題]*○頭部○臀部分娩方式[單選題]*○順產(chǎn)○急產(chǎn)○滯產(chǎn)○剖宮產(chǎn)○器械產(chǎn)（如胎頭吸引，產(chǎn)鉗，請(qǐng)注明）_________________○其他（請(qǐng)注明）_________________出生時(shí)身長(zhǎng)：_________

體重：___

[填空題]*喂養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育史喂養(yǎng)方式（出生六個(gè)月內(nèi)）[單選題]*○母乳喂養(yǎng)○人工喂養(yǎng)○混合喂養(yǎng)斷母乳時(shí)間：

（個(gè)月）[填空題]*_________________________________開始添加輔食時(shí)間：

（個(gè)月）[填空題]*_________________________________最初添加的輔食是：

[填空題]*__________________________________________個(gè)月會(huì)翻身；

_________個(gè)月會(huì)獨(dú)坐；_________個(gè)月會(huì)爬；_________個(gè)月會(huì)獨(dú)走；_________個(gè)月有意識(shí)叫爸爸媽媽；

[填空題]*兒童家長(zhǎng)一般情況您目前的健康狀況[單選題]*○良好○欠佳○患有重大疾病_________________您的學(xué)歷是：[單選題]*○小學(xué)或以下○初中○高中或中?！鸫髮！鸨究啤鹧芯可蛞陨夏壳暗幕橐鰻顟B(tài)？[單選題]*○已婚○未婚○分居○離異○喪偶您家庭住房的條件[單選題]*○別墅或私宅○高層或公寓房○普通平房○棚戶房○地下室○臨時(shí)住所○其他_________________您的家庭整體月收入在哪個(gè)區(qū)間？[單選題]*○999元或以下○1000-3999元○4000-6999元○7000-9999元○10000-12999元○13000元以上近三個(gè)月兒童表現(xiàn)情況睡眠時(shí)間[單選題]*○8小時(shí)以上○6-8小時(shí)○4-6小時(shí)○小于4小時(shí)是否入睡困難[單選題]*○是○否是否半夜驚醒[單選題]*○是○否排便情況[單選題]*○一天大于2次○一天1-2次○每周5-6次○每周3-4次○每周1-2次或更少排便時(shí)間是否規(guī)律[單選題]*○是○否是否患有過敏性疾病[單選題]*○是_________________（請(qǐng)注明疾病名稱）○否是否出現(xiàn)如下胃腸道癥狀（可多選）[多選題]*□便秘□腹瀉□嘔吐□腹脹□胃食管反流□噯氣□其他_________________Conners父母用問卷以下有一些有關(guān)您的孩子平時(shí)或一貫表現(xiàn)情況的描述，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，并對(duì)適合您小孩情況的答案進(jìn)行選擇。（1.無2.稍有3.相當(dāng)多4.很多）[矩陣量表題]*無稍有相當(dāng)多很多1.某種小動(dòng)作（咬指甲、吸手指拉頭發(fā)、拉衣服上的布毛）○○○○2.對(duì)大人粗魯無禮○○○○3.在交朋友或保持友誼上存在問題○○○○4.易興奮、易沖動(dòng)○○○○5.愛指手劃腳○○○○6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）○○○○7.容易或經(jīng)?？藿小稹稹稹?.脾氣很大○○○○9.白日夢(mèng)○○○○10.學(xué)習(xí)困難○○○○11.扭動(dòng)不安○○○○12.懼怕（新環(huán)境、陌生人、陌生地方、上學(xué)）○○○○13.坐立不安、經(jīng)?！懊β怠薄稹稹稹?4.破壞性○○○○15.撒謊或捏造情節(jié)○○○○16.怕羞○○○○17.造成的麻煩比同齡孩子多○○○○18.說話與同齡兒童不同（像嬰兒、口吃、別人不易聽懂）○○○○19.抵賴錯(cuò)誤或歸罪他人○○○○20.好爭(zhēng)吵○○○○21.撅嘴和生氣○○○○22.偷竊○○○○23.不服從或勉強(qiáng)服從○○○○24.憂慮比別人多（憂慮孤獨(dú)、疾病、死亡）○○○○25.做事有始無終○○○○26.感情易受損害○○○○27.欺凌別人○○○○28.不能停止重復(fù)性活動(dòng)○○○○29.殘忍○○○○30.稚氣或不成熟（自己會(huì)的事要人幫忙、依纏別人、常需別人鼓勵(lì)、支持）○○○○31.容易分心或注意力不集中○○○○32.頭痛○○○○33.情緒變化迅速劇烈○○○○34.不喜歡或不遵從紀(jì)律或約束○○○○35.經(jīng)常打架○○○○36.與兄弟姊妹不能很好相處○○○○37.在努力中容易泄氣○○○○38.妨害其他兒童○○○○39.基本上是一個(gè)不愉快的小孩○○○○40.有飲食問題（食欲不佳、進(jìn)食中常跑開）○○○○41.胃痛○○○○42.有睡眠問題（不能入睡、早醒或夜間起床）○○○○43.其他疼痛○○○○44.嘔吐或惡心○○○○45.感到在家庭圈子中被欺騙○○○○46.自夸或吹?！稹稹稹?7.讓自己受別人欺騙○○○○48.有大便問題（腹瀉、排便不規(guī)則、便秘）○○○○指導(dǎo)語：在過去的一周里，針對(duì)您的孩子注意力不集中，多動(dòng)、沖動(dòng)方面的情況，請(qǐng)認(rèn)真閱讀下面每一項(xiàng)的描述，然后選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。在學(xué)校功課、工作或其他活動(dòng)中無法高度專注于細(xì)節(jié)或犯粗心大意的錯(cuò)誤。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多在任務(wù)或游戲活動(dòng)中難以持續(xù)注意。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多跟他直接講話時(shí)看起來好像沒有在聽。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多無法自始至終遵循指示并且不能完成功課、家務(wù)或職責(zé)。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多難以組織任務(wù)及活動(dòng)。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多逃避、厭惡或不愿從事持續(xù)動(dòng)腦的任務(wù)(例如學(xué)校功課或家庭作業(yè))。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多遺失活動(dòng)所必須的東西(例如玩具,學(xué)校作業(yè),鉛筆或書本)。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多由于外部刺激而分心。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多日?；顒?dòng)中健忘。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多手腳坐立不安或在座位上扭動(dòng)。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多在課堂或其他要求持續(xù)作者的場(chǎng)合離開座位。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合跑來跑去或過度攀爬。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多難以安靜地玩或從事休息活動(dòng)。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多“忙個(gè)不停”或行動(dòng)像“裝了發(fā)動(dòng)機(jī)一樣”。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多過多講話。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多在未問完問題之前脫口說出答案。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多難以按次序等待。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多打斷或干擾別人(例如插話或打斷他人游戲)。[單選題]*○完全沒有○有一點(diǎn)點(diǎn)○比較多○非常的多焦慮自評(píng)量表（SAS）請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際感覺，選擇最適合您的答案。

[矩陣單選題]*沒有或很少時(shí)間小部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分或全部時(shí)間1.我覺得比平常容易緊張和著急○○○○2.我無緣無故地感到害怕○○○○3.我容易心里煩亂或覺得驚恐○○○○4.我覺得我可能將要發(fā)瘋○○○○5.我覺得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸○○○○6.我手腳發(fā)抖打顫○○○○7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱○○○○8.我感覺容易衰弱和疲乏○○○○9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著○○○○10.我覺得心跳得很快○○○○11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱○○○○12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的○○○○13.我吸氣呼氣都感到很容易○○○○14.我的手腳麻木和刺痛○○○○15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈稹稹稹?6.我常常要小便○○○○17.我的手腳常常是干燥溫暖的○○○○18.我臉紅發(fā)熱○○○○19.我容易入睡并且一夜睡得很好○○○○20.我做惡夢(mèng)○○○○抑郁自評(píng)量表(SDS)請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況，選擇最適合您的答案

[矩陣單選題]*沒有或很少時(shí)間小部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分或全部時(shí)間1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉○○○○2.我覺得一天之中早晨最好○○○○3.我一陣陣哭出來或覺得想哭○○○○4.我晚上睡眠不好○○○○5.我吃得跟平常一樣多○○○○6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快○○○○7.我發(fā)覺我