代謝綜合征及其防治

關(guān)于代謝綜合征及其防治第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日2內(nèi)容概要代謝綜合征定義及流行病學(xué)胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗與相關(guān)疾病的關(guān)系代謝綜合征的防治第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日3代謝綜合征的提出長(zhǎng)期以來,人們即發(fā)現(xiàn)許多慢性疾病如糖尿病、高血壓、血脂異常等常合并存在，它們之間是否存在內(nèi)在聯(lián)系及共同的病理生理基礎(chǔ)是人們一直以來努力探詢的問題.Reaven于1988年48界ADA年會(huì)上首次提出X綜合征的概念，后也被稱之為胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征等。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日4代謝綜合征的提出1989年,Kaplan將男性肥胖、糖耐量異常、高甘油三酯血癥和高血壓綜合起來并稱為“死亡四重奏”。1999年，WTO正式提出和采用代謝綜合征的定義，確定其為相對(duì)獨(dú)立和具有獨(dú)特臨床意義的一種疾病。第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日5代謝綜合征是以胰島素抵抗為基礎(chǔ)，遺傳與環(huán)境因素共同參與的多基因多因素復(fù)合病，是心血管疾病危險(xiǎn)因素的會(huì)合和相互作用。將多種代謝異常與心腦血管疾病聯(lián)系起來，使人們對(duì)多種慢性疾病本質(zhì)有了新的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致防治對(duì)策的改變,強(qiáng)調(diào)綜合治療。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日6代謝綜合征的提出促進(jìn)了包括內(nèi)分泌、心腦血管病、婦產(chǎn)科及腎臟病科等多學(xué)科的交叉與滲透，十余年來一直是醫(yī)學(xué)前沿研究中的一大亮點(diǎn)。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日7代謝綜合征：冰山概念心血管負(fù)擔(dān)就象是冰山的一角，而潛在的那一部分就是一系列的代謝異常（引自JPDespres）。環(huán)境代謝綜合征生活方式遺傳2型糖尿病血脂異常高血壓肥胖3條或3條以上標(biāo)準(zhǔn)腰圍高血壓甘油三酯血糖HDL-C心血管事件發(fā)生率×3第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日8葡萄糖調(diào)節(jié)受損(糖耐量減低或空腹血糖異?；蛱悄虿?和(或)胰島素低抵抗（在高胰島素正常血糖情況下，葡萄糖攝取低于所研究的人群25%位點(diǎn)(lowestquartile)）代謝綜合征:WHO定義同時(shí)伴有下列2種或更多的成分：

高血壓≥140/90mmHg

高甘油三酯血癥和(或)0.9mmol/(35mg%);1

高密度脂蛋白膽固醇降低男性＜0.9mmol/(35mg%);1

女性＜1.0mmol/39mg%

中心肥胖腰臀比(WHR):男性＞0.90;女性＞0.85BMI＞30kg/m2,(亞洲人BMI＞25)

微量白蛋白尿尿白蛋白排泄率≥20gmin-1

或(白蛋白/肌酐值≥30mgg-1)第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日9代謝綜合征其他成分高尿酸血癥多囊卵巢綜合征瘦素抵抗凝血纖溶系統(tǒng)異常:如血PAI-1第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日10代謝綜合征的診斷-來自WHO和NCEPATPIII的標(biāo)準(zhǔn)Mets指標(biāo)WHONCEPATPIII高血壓正在接受降壓治療BP>140/90mmHg降壓治療及/或BP>130/85mmHg血脂異常血漿TG>1.7mmol/L(150mg/dl)及/或HDL-C:男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(40mg/dl)血漿TG>150mg/dlHDL-C:男性<40mg/dl,女性<50mg/dl肥胖BMI>30kg/m2及/或腰臀比:男性>0.9,女性>0.85腰圍:男性>102cm,女性>88cm血糖代謝異常IR&(or)2型糖尿病或糖耐量異常(IGT)空腹血糖>110mg/dl其他微量白蛋白尿=過夜尿白蛋白分泌率>20g/min(30mg/gCr)診斷標(biāo)準(zhǔn)IR&or2型糖尿病或IGT合并以上任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以上任何3項(xiàng)異常第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日11代謝綜合征流行病學(xué)第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日12WHO定義EGIR定義代謝綜合征發(fā)生率BalkauBetal.DiabetesMetab2002;28:364-76

EschwegeE.DiabetesMetab2003;29:6S19-27第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日13美國(guó)人代謝綜合征高度流行總體患病率為24％,男性與女性發(fā)病率相似代謝綜合征發(fā)病率年齡(歲)根據(jù)NCEPATPIII診斷FordESetal.JAMA2001;286:1195-200第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日14上海地區(qū)代謝綜合征患病率

1998年9月-1999年10月,上海社區(qū)調(diào)查;完成調(diào)查1960例.

代謝綜合征(高血糖-DM或IGT/IGF,同時(shí)合并高血壓及血脂紊亂(高TG和/或低HDL-C血癥)的患病率為20.87%,

男女分別為19.07和22.08%,

性別間無顯著差異按照BMI分層后,無論性別,BMI>=25kg/m2者的代謝綜合征患病率(29.88%)顯著增加(p<0.01),是BMI<25kg/m2者(11.77%)的2.5倍.賈偉平等.<<老年醫(yī)學(xué)與保健>>2000;6(3):125-128第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日15代謝綜合征病因代謝綜合征是復(fù)雜的遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，胰島素抵抗（IR)是其中心環(huán)節(jié)。1995年，Stern提出著名的“共同土壤”學(xué)說，認(rèn)為糖尿病、高血壓、冠心病等都是在IR這個(gè)共同土壤中“生長(zhǎng)”出來的。第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日16胰島素抵抗的定義是指胰島素的靶器官或靶組織主要是骨骼肌、脂肪組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，因而正常量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日17胰島素抵抗的病因遺傳因素侯選基因如：胰島素受體基因，胰島素受體底物基因，PI-3K基因，β3受體基因等環(huán)境因素飲食結(jié)構(gòu)(如高脂飲食)肥胖尤其是中心性肥胖體力活動(dòng)下降老齡化宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日18有關(guān)學(xué)說

節(jié)儉基因?qū)W說：人類在漫長(zhǎng)的生存斗爭(zhēng)中產(chǎn)生的“節(jié)儉基因”在社會(huì)進(jìn)步，食物供應(yīng)充足的今天使機(jī)體傾向于將過剩營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存，從而容易引起肥胖和胰島素抵抗。下丘腦垂體腎上腺軸（HPA)活性異常導(dǎo)致皮質(zhì)醇及腎上腺來源雄激素分泌增多，性腺來源的性激素及生長(zhǎng)激素分泌減少可導(dǎo)致腹型肥胖和胰島素抵抗。第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日19胰島素抵抗的作用部位肝臟外周組織包括肌肉和脂肪最近的研究發(fā)現(xiàn)，胰島β細(xì)胞本身也可能是胰島素抵抗的靶位第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日20胰島素分子作用機(jī)制Cellmembrane-cell

95K

95KInsulinTranslocationGLUT4a

130Ka

130KSSSSSSGlucoseMediators

and/or

phosphorylationATPADPPPPP-TyrIntracellular

enzymes,

protein,RNA,

DNAsynthesis第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日21INS抵抗受體前受體水平受體后INS分子結(jié)構(gòu)異常INS拮抗物增加INS降解速度加速INS受體基因突變INS受體自身抗體肥胖對(duì)受體的影響受體底物↓葡萄糖運(yùn)載體缺陷各種關(guān)鍵酶活化障礙INS分泌障礙胰島素抵抗分子水平發(fā)病機(jī)理第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日22科研工作中常見胰島素敏感性評(píng)估方法正常血糖胰島素鉗技術(shù)（Clamp）：金標(biāo)準(zhǔn)微小模型（minimalModel）空腹胰島素穩(wěn)態(tài)模型（Homa-R）等胰島素敏感指數(shù)胰島素耐量試驗(yàn)第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日23

臨床工作中的胰島素抵抗評(píng)估

臨床評(píng)分

2型糖尿病或高血壓或心梗家族史 2分

WHR>0.85 1分血壓>140/90mmHg 1分甘油三酯>1.9mmol/L 1分血尿酸>386.8mmol/L 1分脂肪肝（GT>25IU/L或B超顯示） 1分

<3分 3分 3分+IGT，DM或無胰島素抵抗可疑抵抗 3分+NGT+FINS15mu/ml

抵抗第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日24胰島素抵抗與相關(guān)疾病的關(guān)系第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日25

IR與2型糖尿病IR是2型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié),絕大部分患者均存在胰島素抵抗；胰島素抵抗可出現(xiàn)于疾病的較早期，即IGT和高危人群；胰島素抵抗可作為單個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)；任何形式治療均只能使之部分逆轉(zhuǎn)；有關(guān)缺陷在NGT的2-DM后代中可發(fā)現(xiàn)。第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日26胰島素抵抗b細(xì)胞功能紊亂2型糖尿病第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日27餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的細(xì)胞功能與胰島素抵抗126mg/dL患糖尿病的年數(shù)2型糖尿病自然病程第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日28第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日29β細(xì)胞功能狹義:β細(xì)胞受葡萄糖刺激,引起胰島素分泌維持血糖水平穩(wěn)定的能力廣義:β細(xì)胞受各種刺激,引起胰島素分泌維持血糖水平穩(wěn)定的能力第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日30β細(xì)胞對(duì)血糖變化反應(yīng)力度的能力β細(xì)胞對(duì)血糖變化反應(yīng)速度的能力β細(xì)胞脈沖性分泌的能力正確理解β細(xì)胞功能第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日31HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998UKPDS中的b細(xì)胞功能確診后年數(shù)100-細(xì)胞功能-12-10-8-6-4-20246020406080第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日32胰島素抵抗是T2DM發(fā)病的基礎(chǔ)大量研究表明，大部分2型糖尿病病人中發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗胰島素抵抗可出現(xiàn)于2型糖尿病的早期胰島素抵抗可以作為2型糖尿病的預(yù)測(cè)因子第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日33胰島素抵抗與胰島細(xì)胞功能障礙相互作用導(dǎo)致IGT、2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日34IR與肥胖肥胖尤其是中心性肥胖與胰島素抵抗關(guān)系密切。肥胖常發(fā)生與IR之前，可通過多種機(jī)制誘發(fā)IR，而IR所伴隨的高胰島素血癥也會(huì)反之使肥胖加重。肥胖者常常伴隨高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素，均參與了胰島素抵抗的發(fā)生。第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日35肥胖誘導(dǎo)IR的機(jī)制脂肪細(xì)胞代謝及增生分化的異常脂肪細(xì)胞體積增大，導(dǎo)致胰島素受體密度下降，胰島素受體酪氨酸激酶異常等脂肪細(xì)胞分化障礙可能導(dǎo)致脂質(zhì)的異位沉積脂肪組織細(xì)胞因子的作用：脂肪組織特異的細(xì)胞因子：瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素等炎癥因子：TNF-α、IL-6、CRP、PAI-1等代謝產(chǎn)物：FFA第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日36中心性肥胖的危害內(nèi)臟脂肪對(duì)胰島素抑制脂肪分解的作用相對(duì)抵抗，而其β3-腎上腺素能受體與兒茶酚胺的親和力高、對(duì)其脂解作用敏感，因而內(nèi)臟脂肪有更高的脂肪分解率，所釋放的FFA大量直接進(jìn)入門靜脈循環(huán)，到達(dá)肝臟和其它外周組織（如肌肉組織），降低了其對(duì)胰島素的敏感性。中心性肥胖者具有更明顯的IR，更易導(dǎo)致IGT及2型糖尿病的發(fā)生。中心性肥胖更易出現(xiàn)血脂紊亂、纖溶活性異常繼而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日37肥胖、炎癥和代謝綜合征肥胖及有關(guān)代謝病生理變化可伴有慢性炎癥反應(yīng)，可由異常的細(xì)胞因子激活炎癥的信號(hào)通路。流行病學(xué)、臨床資料及實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，肥胖和炎癥的關(guān)系是代謝綜合征共同土壤的重要組成部分。炎癥標(biāo)志物（如超敏CRP）可用于代謝綜合征的預(yù)測(cè)和診斷。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日38

IR與高血壓高血壓常與高胰島素血癥伴隨存在，胰島素引起高血壓的機(jī)制：鈉的潴留交感神經(jīng)活動(dòng)和去甲腎上腺素水平的升高抑制體內(nèi)PGI2和

PGE2的合成使外周血管阻力增加細(xì)胞內(nèi)鈣及鈣含量增加，對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增加第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日39

IR與脂代謝紊亂:是因還是果?1）IR削弱了INS對(duì)脂肪代謝的作用，使脂肪分解加速，血中游離脂肪酸濃度升高，肝臟合成VLDL增加。2）IR降低了脂蛋白脂酶的活性，VLDL分解減少。使血甘油三酯水平升高。3）肝脂酶的活性增加使HDL-C分解增加，血中HDL2水平下降。IR對(duì)脂代謝的影響第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日40游離脂肪酸等可誘導(dǎo)IR葡萄糖-脂肪酸循環(huán)是胰島素抵抗發(fā)展的主要機(jī)理之一高水平FFA可通過抑制葡萄糖氧化酵解等機(jī)制抑制胰島素介導(dǎo)的組織對(duì)葡萄糖的攝取FFA升高可促進(jìn)肝糖異生,使肝葡萄糖輸出增加高水平FFA可損害β細(xì)胞功能,產(chǎn)生“脂毒性”作用,脂質(zhì)沉積可誘導(dǎo)β細(xì)胞的凋亡第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日41IR與血管內(nèi)皮功能

胰島素具有血管活性功能，即胰島素可引致內(nèi)皮源性一氧化氮依賴性血管舒張。在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，胰島素介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損，內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使患者發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性增加。第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日42

IR與動(dòng)脈粥樣硬化

IR繼發(fā)高胰島素血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制：

1）胰島素可誘導(dǎo)動(dòng)脈壁細(xì)胞成分的生長(zhǎng)和增殖

2）脂代謝紊亂

3）刺激各種生長(zhǎng)因子，加速細(xì)胞增生

4）使纖維蛋白溶解酶原激活劑抑制物（PAI）明顯升高，使纖溶作用下降，同時(shí)PAI本身能夠刺激血管壁增生

第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日43胰島素抵抗與心腦血管病變胰島素抵抗遺傳環(huán)境高胰島素血癥IGT/DM血脂異常高血壓血凝/纖溶系統(tǒng)異常心腦血管病變血管內(nèi)皮功能異常IGT/DM第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日44代謝綜合征的防治改善胰島素抵抗是治療的關(guān)鍵對(duì)于代謝綜合征及其所包括的各項(xiàng)指標(biāo)的治療是預(yù)防心血管疾病策略的重要組成部分，包括降糖、控壓、減重、降脂抗凝等措施。強(qiáng)化宣教，防治應(yīng)盡早開始。目前青少年肥胖發(fā)生率逐漸升高，他們將成為潛在的代謝綜合征人群。第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日45IR是代謝綜合癥的中心環(huán)節(jié)，改善IR是治療的關(guān)鍵InsulinresistanceTargetHypertensionDyslipidemiaImpairedglucosetoleranceType2diabetesCoronaryheartdisease第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日46胰島素抵抗的治療飲食控制總熱量攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。低脂、高碳水化合物、高纖維素飲食，補(bǔ)充微量元素。運(yùn)動(dòng)增加胰島