男性不育復(fù)習課件

男性不育知識復(fù)習成都中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院/第二附屬醫(yī)院俞旭君男性不育知識復(fù)習成都中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院/第二附屬醫(yī)院1男性不育定義世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，育齡夫婦同居一年，未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者稱為男性不育。男性不育定義世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，育齡夫婦同居一年，未2男性不育分類原發(fā)性不育(男性從未使女方受孕)繼發(fā)性不育(曾有生育或受孕)男性不育分類原發(fā)性不育(男性從未使女方受孕)3男性不育癥的病因男性不育癥的病因4一生殖道和生殖腺感染最常見病因之一，15%的不育癥于此有關(guān)病原體支原體、衣原體，淋球菌，梅毒螺旋體，病毒，結(jié)核桿菌一生殖道和生殖腺感染53影響精液成分精液精子精漿精囊液(60%-70%)前列腺液(30-34%)尿道球腺分泌液3影響精液成分精液精子精漿精囊液(60%-70%)前列腺液6二內(nèi)分泌因素下丘腦-垂體-睪丸軸男性生殖內(nèi)分泌重要調(diào)控體系下丘腦垂體睪丸GnRHLHFSHT生精細胞負反饋二內(nèi)分泌因素下丘腦-垂體-睪丸軸下丘腦垂體睪丸GnR7（一）下丘腦-垂體疾病1Kallmann綜合征全稱：低促性腺激素型性腺功能減退伴嗅覺喪失胚胎發(fā)育中，GnRH神經(jīng)細胞未能由腦外嗅板轉(zhuǎn)移至下丘腦，引起GnRH分泌不足GnRH↓→FSH↓LH↓→T↓（一）下丘腦-垂體疾病1Kallmann綜合征8a、第二性征不明顯，小睪(質(zhì)地軟）或隱睪b、陰莖短小，包皮過長C、無精子，或不能射精d、伴嗅覺缺失或減低a、第二性征不明顯，小睪(質(zhì)地軟）或隱睪95高泌乳素（PRL）血癥原因：垂體腫瘤、下丘腦疾病、藥物、代謝性疾病FSH、LH分泌減少，T降低溢乳，性欲減退，勃起功能障礙，生育力下降，精子密度降低5高泌乳素（PRL）血癥10（二）甲狀腺與腎上腺疾病1甲狀腺功能減退甲減—垂體促性腺激素功能降低青春期延遲，性發(fā)育障礙，不同程度的性功能障礙，性欲減退，睪酮產(chǎn)生減少，睪丸生精功能障礙，少精子癥（二）甲狀腺與腎上腺疾病1甲狀腺功能減退11三免疫學因素精子具有抗原性，可引起自身免疫反應(yīng)和同種免疫反應(yīng)血睪屏障受到破壞，精子暴露于免疫系統(tǒng)，刺激機體產(chǎn)生抗精子抗體（AsAb）損傷原因：炎癥，手術(shù)，外傷，精索靜脈曲張三免疫學因素精子具有抗原性，可引起自身免疫反應(yīng)和同種免疫反12四遺傳學因素（一）染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常四遺傳學因素（一）染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常131Klinefelter綜合征原發(fā)性小睪丸癥，克氏綜合征1Klinefelter綜合征14性染色體數(shù)目異常47，XXY最多；48，XXXY；49，XXXXY；47，XXY/46，XY新生兒發(fā)生率1/500，無精子癥中7%-13%小睪丸，身材細長，皮膚細膩，胡須、腋毛、陰毛缺少或缺如，喉結(jié)不明顯性欲低，性功能差，多數(shù)無精子癥性染色體數(shù)目異常15部分患者乳房發(fā)育，陰莖發(fā)育不良，包皮過長X越多，癥狀越嚴重睪丸活檢：生精小管萎縮，玻璃樣變和纖維化，間質(zhì)細胞增生，精子生成障礙FSH/LH升高，睪酮低下部分患者乳房發(fā)育，陰莖發(fā)育不良，包皮過長162XYY綜合征典型核型：47，XYY發(fā)生率1:1000身材高大，常超過180cm性腺、第二性征正常所生男孩有1/2是患者48，XYYY；49，XXYYY多為不育2XYY綜合征173性逆轉(zhuǎn)綜合征XX男性綜合征46，XX發(fā)生率1/200001946年至今全世界報道150多例3性逆轉(zhuǎn)綜合征185染色體易位兩條非同源染色體同時發(fā)生斷裂，而且斷裂的染色體之間發(fā)生遺傳物質(zhì)的交換稱為易位分為相互易位和羅伯遜易位不育史，妻子流產(chǎn)史5染色體易位19（二）Y染色體基因微缺失無精子癥因子（AZF）：位于Y染色體長臂上的與精子生成相關(guān)的區(qū)域分為AZFa，AZFb，AZFc，AZFd四個（二）Y染色體基因微缺失20AZFa缺失：精子發(fā)生阻滯，“唯支持細胞綜合征”AZFb缺失：減數(shù)分裂后的生精細胞缺乏，生精障礙AZFc缺失：精子計數(shù)可從無到正常，形態(tài)多異常AZFd缺失：輕度少精子或數(shù)目正常但形態(tài)異常AZFa缺失：精子發(fā)生阻滯，“唯支持細胞綜合征”21

（三）睪丸發(fā)育異常1隱睪睪丸在下降路徑的途中滯留在任何不正常部位1歲時發(fā)生率0.7%-0.8%占男性不育患者的8.5%觸診陰囊內(nèi)無睪丸，腹股溝可摸到小睪丸（三）睪丸發(fā)育異常22隱睪危害不育：睪丸溫度過高惡變：發(fā)病率達48%隱睪危害23

（四）附睪先天性異常附睪的功能2)促進精子成熟1)儲存和運輸精子精子成熟的場所附睪上皮可分泌甘油磷酸膽堿、肉毒堿、唾液酸等，促進精子成熟。（四）附睪先天性異常附睪的功能2)促進精子成熟1)儲存和運24七精索靜脈曲張精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢回流不暢或因靜脈瓣損壞引起血液倒流，導致局部靜脈擴張增粗或迂回彎曲發(fā)病率在20%左右。95%發(fā)生在左側(cè)。其中>7%已有睪丸縮小，10%左側(cè)僅為右側(cè)的1/4，繼發(fā)性不育中達80%查體中與健側(cè)體積相差大于2ml，說明已有睪丸損傷。七精索靜脈曲張精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢回流不暢或因靜脈瓣25精索靜脈曲張引起不育的原因：1睪丸溫度升高睪丸生殖細胞DNA集合酶適宜溫度為33℃。精子細胞蛋白質(zhì)合成適宜溫度為34℃。檢測發(fā)現(xiàn)單側(cè)精索靜脈曲張患側(cè)溫度比健側(cè)高0.6℃-0.8℃。精索靜脈曲張引起不育的原因：26八性功能障礙（一）性欲障礙1性欲低下對性生活缺乏主觀欲望，性冷淡，甚至無性欲2性欲亢進隨時隨地需要性接觸3性厭惡八性功能障礙（一）性欲障礙27（二）勃起功能障礙（ED）陰莖不能達到和維持足以進行滿意的性交的勃起分類：1器質(zhì)性ED2心理性ED（精神性）3混合性ED（二）勃起功能障礙（ED）28（三）射精功能障礙射精是性反應(yīng)的最后階段，射精管、前列腺和精囊腺收縮之后，尿道周圍和盆底肌肉出現(xiàn)劇烈的收縮，精液經(jīng)尿道外口射出的過程1早泄2不射精3逆行射精4射精痛（三）射精功能障礙29

睪丸體積和質(zhì)地提示精曲小管的發(fā)育程度小于12ml為異常雙側(cè)睪丸的總體積與精液中精子總數(shù)呈正相關(guān)（WHO1987）Prader睪丸測量模型

30精索靜脈曲張輔助檢查超聲及彩色多譜勒超聲檢查測得的靜脈直徑>2mm,即可診斷,但亦有主張以>3mm為診斷標準者精索靜脈造影在亞臨床型患者,如有造影劑逆流即可確診;臨床型患者可根據(jù)逆流程度進行分度精索靜脈曲張輔助檢查超聲及彩色多譜勒超聲檢查31（一）精液常規(guī)檢查1.標本采集禁欲2－7天為宜安靜舒適的環(huán)境手淫、收集全部精液，廣口容器運輸過程注意保暖，25℃-37℃（一）精液常規(guī)檢查322.肉眼觀察外觀：灰白或乳白色，淡黃色，膠凍狀粘稠度：粘液絲≤2cm2.肉眼觀察33精液體積正常參考值：≥1.5ml影響因素：收集情況、禁欲時間、附屬腺功能結(jié)果判斷：是否全部收集意義：持續(xù)精液量減少常有梗阻；輸精管/射精管/精囊腺發(fā)育不良；量太少同時pH6.4左右應(yīng)考慮為前列腺炎精液體積正常參考值：≥1.5ml34精液液化正常參考值：60分鐘內(nèi)完全液化影響因素：溫度、混勻、判斷錯誤結(jié)果判斷：正常可有少量凝膠狀顆粒；凝固與精囊腺有關(guān)，液化與前列腺有關(guān)意義：延長多為前列腺功能障礙精液液化正常參考值：60分鐘內(nèi)完全液化35

精液pH值正常參考值：7.2－8.0影響因素：收集完整、測定時間（1小時內(nèi)）結(jié)果判斷：精囊腺液呈堿性，前列腺呈酸性意義：pH7.0以下應(yīng)考慮精道梗阻，如輸精管、射精管發(fā)育不良/缺如；過高見于炎癥精液pH值正常參考值：7.2－8.036精子密度正常參考值：15×106/ml 總精子數(shù)：39×106/一次射精影響因素：所有操作過程、計數(shù)池種類結(jié)果判斷：結(jié)合兩次相近一致的結(jié)果意義：低于參考值稱為少精子癥，經(jīng)離心鏡檢不能發(fā)現(xiàn)精子為無精子癥。精子密度正常參考值：15×106/ml37精子活動力正常參考值：前向運動精子（PR）≥32%影響因素：溫度過低、時間過長、經(jīng)驗等意義：只有前向運動精子才具有自然受精的能力；低于參考值為弱精子癥精子活動力正常參考值：前向運動精子（PR）≥32%38精子存活率正常參考值：存活精子≧50%影響因素：染色不當或未染色結(jié)果判斷：通常由于沒有染色，錯誤報告為活率（伊紅或伊紅苯胺黑染色法）意義：反映有生命力的精子百分比例，包括所有運動的精子和不動的活精子精子存活率正常參考值：存活精子≧50%39非精子細胞成份定義：精液中非精子的其他細胞，包括白細胞、生精細胞和脫落的上皮細胞。正常參考值：圓細胞＜5×106/ml 或白細胞＜1×106/ml影響因素：沒有進行適當?shù)娜旧治鼋Y(jié)果判斷：容易錯誤的認為是白細胞意義：過多白細胞為炎癥；過多的生精細胞反映生精功能障礙非精子細胞成份定義：精液中非精子的其他細胞，包括白細40精子形態(tài)分析形態(tài)分析必須建立在良好的染色基礎(chǔ)上畸形精子的分類應(yīng)嚴格按照WHO的標準正常參考值： 正常形態(tài)精子≧4%，低于標準稱為畸形精子癥精子形態(tài)分析形態(tài)分析必須建立在良好的染色基礎(chǔ)上41結(jié)果的判斷應(yīng)該基于至少兩次正規(guī)的精液分析，兩次之間的間隔應(yīng)＞7d不要＞3w，2次的檢查結(jié)果如有明顯的懸殊時，應(yīng)再作一次檢查。操作由經(jīng)過正規(guī)培訓的檢驗人員按照世界衛(wèi)生組織操作標準完成。結(jié)果的判斷應(yīng)該基于至少兩次正規(guī)的精液分析，兩次之間的間隔應(yīng)＞421.精子穿卵試驗精子穿透去透明帶金黃地鼠卵試驗測定精子獲能、頂體反應(yīng)、與卵膜融合能力以及精子核解聚能力評價精子受精能力受精率（10%）受精指數(shù)（5）1.精子穿卵試驗432.精子-宮頸黏液相互作用性交后試驗（體內(nèi)）最佳時間：性交后6-10小時測定黏液中活精子數(shù)性交后精子存活和運動情況活動精子≥20個/高倍視野2.精子-宮頸黏液相互作用443.精子低滲腫脹試驗評估精子細胞膜的完整性正常值≥60%，≤49%不正常3.精子低滲腫脹試驗45精漿生化指標檢測

主要反映附睪及附屬腺的功能和輸精管道的通暢與否。前列腺（精液液化）：精漿酸性磷酸酶、鋅前列腺炎患者該酶含量降低，前列腺肥大或早期前列腺惡性腫瘤者其含量增高。鋅與細菌感染有關(guān)。精液不液化者精漿鋅含量降低，多患有前列腺炎。精漿生化指標檢測 主要反映附睪及附屬腺的功能和輸精管道的通暢46精漿生化指標檢測精囊：果糖果糖含量受雄激素影響，能間接反映睪丸間質(zhì)細胞分泌睪酮的功能先天性精囊缺如果糖測定為陰性精囊炎、不完全射精或射精過頻，果糖含量降低。附睪：а-中性葡糖苷酶阻塞性無精子癥降低，結(jié)合果糖檢測，可大大提高其診斷精漿生化指標檢測精囊：果糖47結(jié)果分析——小結(jié)持續(xù)精液量減少常有梗阻,輸精管/射精管/精囊腺發(fā)育不良；量太少同時pH<6.4左右應(yīng)考慮為前列腺液液化與前列腺有關(guān)，液化延長易與粘液存在混淆；液化不良同時應(yīng)呈現(xiàn)精子活動力受限，多為前列腺功能障礙pH<7.0應(yīng)考慮精道梗阻，如輸精管,射精管發(fā)育不良/缺如；過高見于生殖道嚴重感染結(jié)果分析——小結(jié)持續(xù)精液量減少常有梗阻,輸精管/射精管/精48常規(guī)精液分析方法學的評價正常波動檢測誤差

（摘自：WHO，1999）常規(guī)精液分析方法學的評價正常波動49精液本身的異質(zhì)性精液分析方法的固有限制（缺乏標準化技術(shù)和質(zhì)量控制）生育過程的復(fù)雜性（多因素）精子功能異常但精液分析正常其它不當?shù)娜藶橐蛩兀ú杉?、操作等? 對于就診的不育男性，有40%男性因素可以通過精液分析得到準確的診斷。精液本身的異質(zhì)性50結(jié)果分析T/FSH/LH均降低低促性腺功能減退性性腺功能低下病變在下丘腦或垂體高PRL；Kallmann綜合征結(jié)果分析T/FSH/LH均降低51結(jié)果分析T降低，LH/FSH升高原發(fā)性性腺功能低下癥Klinefelter綜合征；睪丸損傷結(jié)果分析T降低，LH/FSH升高52結(jié)果分析T/LH正常，F(xiàn)SH異常FSH降低：選擇性FSH缺陷癥FSH升高：生精上皮損傷T/LH升高：雄激素不敏感綜合征結(jié)果分析T/LH正常，F(xiàn)SH異常53內(nèi)分泌檢查結(jié)果病因FSHLHTPRL原發(fā)性性腺功能減退↑↑↑↑↓—低促性腺激素型性腺功能低下↓↓↓↓↓—唯支持細胞綜合征↑———高泌乳素血癥↓/—↓↓↑雄激素抵抗↑↑↑—內(nèi)分泌檢查結(jié)果病因FSHLHTPRL原發(fā)性性腺功能減退↑↑54下丘腦-垂體-性腺軸功能檢測刺激試驗1、氯米芬興奮試驗作用靶點：下丘腦阻斷雌激素對下丘腦的負反饋調(diào)節(jié)作用LH、FSH、T分泌增加下丘腦-垂體-性腺軸功能檢測刺激試驗1、氯米芬興奮試驗55氯米芬興奮試驗結(jié)果LH：增高72%-245%FSH：增高45%-130%T：增高22%-40%試驗陰性：低促性激素型性腺功能低下癥Kallmann綜合征？？？氯米芬興奮試驗結(jié)果LH：增高72%-245%56hCG刺激試驗LH相類似作用作用靶點：睪丸促進睪丸間質(zhì)細胞分泌睪酮hCG刺激試驗LH相類似作用57hCG刺激試驗方法hCG1500U隔日1次肌注，連續(xù)3次注射前后各采血測TT：升高50%-200%無睪癥、睪丸細胞不發(fā)育癥：無反應(yīng)區(qū)別高位隱睪與無睪癥hCG刺激試驗方法hCG1500U隔日1次肌注，連續(xù)3次58GnRH試驗GnRH藥物：作用靶點-垂體檢驗垂體LH和FSH儲備功能注射后LH和FSH升高下丘腦病變：CC試驗陰性，GnRH試驗陽性GnRH試驗GnRH藥物：作用靶點-垂體59男性不育治療方法藥物治療手術(shù)治療心理治療物理治療輔助生殖技術(shù)男性不育治療方法藥物治療60常用抗生素種類：四環(huán)素類：多西環(huán)素支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：司帕沙星左氧氟沙星抗感染治療常用抗生素種類：抗感染治療61激素治療主要針對性腺功能低下者青春期前、青春期—促進生殖器官發(fā)育、精子發(fā)生成年期—維持男性性征和性功能（二）激素治療激素治療（二）激素治療62人絨毛膜促性腺激素（hCG）LH活性，刺激睪丸分泌雄激素，促進性器官和副性征發(fā)育、成熟，睪丸下降，睪丸增大，精子發(fā)生2000IU每次，一周2次，im，3-6個月促性腺激素人絨毛膜促性腺激素（hCG）促性腺激素63人絕經(jīng)后促性腺激素（hMG）FSH活性，促進生精小管發(fā)育，生精細胞分裂和精子成熟75IU每次，一周3次，im，3-6個月促卵泡刺激素（FSH）：FSH活性促性腺激素釋放激素（GnRH）下丘腦引起的促性腺激素降低的性腺功能減退癥人絕經(jīng)后促性腺激素（hMG）64

經(jīng)驗性用藥的基本過程多優(yōu)先選擇藥物治療連續(xù)用藥3～6個月，有效者可以繼續(xù)應(yīng)用，使精子數(shù)量達到理想指標或者妻子懷孕。服藥3～6個月后無效者，可調(diào)整治療方案，或采用ART。對于治療無效的嚴重少精癥，經(jīng)驗性藥物治療不應(yīng)該超過12個月，建議盡早選擇ICSI。經(jīng)驗性用藥的基本過程多優(yōu)先選擇藥物治療65ICSI適應(yīng)證嚴重少精子癥少弱精子癥畸形精子癥手術(shù)獲取的精子經(jīng)一個周期IVF未能受精精子頂體異常ICSI適應(yīng)證嚴重少精子癥66男性不育知識復(fù)習成都中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院/第二附屬醫(yī)院俞旭君男性不育知識復(fù)習成都中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院/第二附屬醫(yī)院67男性不育定義世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，育齡夫婦同居一年，未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者稱為男性不育。男性不育定義世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，育齡夫婦同居一年，未68男性不育分類原發(fā)性不育(男性從未使女方受孕)繼發(fā)性不育(曾有生育或受孕)男性不育分類原發(fā)性不育(男性從未使女方受孕)69男性不育癥的病因男性不育癥的病因70一生殖道和生殖腺感染最常見病因之一，15%的不育癥于此有關(guān)病原體支原體、衣原體，淋球菌，梅毒螺旋體，病毒，結(jié)核桿菌一生殖道和生殖腺感染713影響精液成分精液精子精漿精囊液(60%-70%)前列腺液(30-34%)尿道球腺分泌液3影響精液成分精液精子精漿精囊液(60%-70%)前列腺液72二內(nèi)分泌因素下丘腦-垂體-睪丸軸男性生殖內(nèi)分泌重要調(diào)控體系下丘腦垂體睪丸GnRHLHFSHT生精細胞負反饋二內(nèi)分泌因素下丘腦-垂體-睪丸軸下丘腦垂體睪丸GnR73（一）下丘腦-垂體疾病1Kallmann綜合征全稱：低促性腺激素型性腺功能減退伴嗅覺喪失胚胎發(fā)育中，GnRH神經(jīng)細胞未能由腦外嗅板轉(zhuǎn)移至下丘腦，引起GnRH分泌不足GnRH↓→FSH↓LH↓→T↓（一）下丘腦-垂體疾病1Kallmann綜合征74a、第二性征不明顯，小睪(質(zhì)地軟）或隱睪b、陰莖短小，包皮過長C、無精子，或不能射精d、伴嗅覺缺失或減低a、第二性征不明顯，小睪(質(zhì)地軟）或隱睪755高泌乳素（PRL）血癥原因：垂體腫瘤、下丘腦疾病、藥物、代謝性疾病FSH、LH分泌減少，T降低溢乳，性欲減退，勃起功能障礙，生育力下降，精子密度降低5高泌乳素（PRL）血癥76（二）甲狀腺與腎上腺疾病1甲狀腺功能減退甲減—垂體促性腺激素功能降低青春期延遲，性發(fā)育障礙，不同程度的性功能障礙，性欲減退，睪酮產(chǎn)生減少，睪丸生精功能障礙，少精子癥（二）甲狀腺與腎上腺疾病1甲狀腺功能減退77三免疫學因素精子具有抗原性，可引起自身免疫反應(yīng)和同種免疫反應(yīng)血睪屏障受到破壞，精子暴露于免疫系統(tǒng)，刺激機體產(chǎn)生抗精子抗體（AsAb）損傷原因：炎癥，手術(shù)，外傷，精索靜脈曲張三免疫學因素精子具有抗原性，可引起自身免疫反應(yīng)和同種免疫反78四遺傳學因素（一）染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常四遺傳學因素（一）染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常791Klinefelter綜合征原發(fā)性小睪丸癥，克氏綜合征1Klinefelter綜合征80性染色體數(shù)目異常47，XXY最多；48，XXXY；49，XXXXY；47，XXY/46，XY新生兒發(fā)生率1/500，無精子癥中7%-13%小睪丸，身材細長，皮膚細膩，胡須、腋毛、陰毛缺少或缺如，喉結(jié)不明顯性欲低，性功能差，多數(shù)無精子癥性染色體數(shù)目異常81部分患者乳房發(fā)育，陰莖發(fā)育不良，包皮過長X越多，癥狀越嚴重睪丸活檢：生精小管萎縮，玻璃樣變和纖維化，間質(zhì)細胞增生，精子生成障礙FSH/LH升高，睪酮低下部分患者乳房發(fā)育，陰莖發(fā)育不良，包皮過長822XYY綜合征典型核型：47，XYY發(fā)生率1:1000身材高大，常超過180cm性腺、第二性征正常所生男孩有1/2是患者48，XYYY；49，XXYYY多為不育2XYY綜合征833性逆轉(zhuǎn)綜合征XX男性綜合征46，XX發(fā)生率1/200001946年至今全世界報道150多例3性逆轉(zhuǎn)綜合征845染色體易位兩條非同源染色體同時發(fā)生斷裂，而且斷裂的染色體之間發(fā)生遺傳物質(zhì)的交換稱為易位分為相互易位和羅伯遜易位不育史，妻子流產(chǎn)史5染色體易位85（二）Y染色體基因微缺失無精子癥因子（AZF）：位于Y染色體長臂上的與精子生成相關(guān)的區(qū)域分為AZFa，AZFb，AZFc，AZFd四個（二）Y染色體基因微缺失86AZFa缺失：精子發(fā)生阻滯，“唯支持細胞綜合征”AZFb缺失：減數(shù)分裂后的生精細胞缺乏，生精障礙AZFc缺失：精子計數(shù)可從無到正常，形態(tài)多異常AZFd缺失：輕度少精子或數(shù)目正常但形態(tài)異常AZFa缺失：精子發(fā)生阻滯，“唯支持細胞綜合征”87

（三）睪丸發(fā)育異常1隱睪睪丸在下降路徑的途中滯留在任何不正常部位1歲時發(fā)生率0.7%-0.8%占男性不育患者的8.5%觸診陰囊內(nèi)無睪丸，腹股溝可摸到小睪丸（三）睪丸發(fā)育異常88隱睪危害不育：睪丸溫度過高惡變：發(fā)病率達48%隱睪危害89

（四）附睪先天性異常附睪的功能2)促進精子成熟1)儲存和運輸精子精子成熟的場所附睪上皮可分泌甘油磷酸膽堿、肉毒堿、唾液酸等，促進精子成熟。（四）附睪先天性異常附睪的功能2)促進精子成熟1)儲存和運90七精索靜脈曲張精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢回流不暢或因靜脈瓣損壞引起血液倒流，導致局部靜脈擴張增粗或迂回彎曲發(fā)病率在20%左右。95%發(fā)生在左側(cè)。其中>7%已有睪丸縮小，10%左側(cè)僅為右側(cè)的1/4，繼發(fā)性不育中達80%查體中與健側(cè)體積相差大于2ml，說明已有睪丸損傷。七精索靜脈曲張精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢回流不暢或因靜脈瓣91精索靜脈曲張引起不育的原因：1睪丸溫度升高睪丸生殖細胞DNA集合酶適宜溫度為33℃。精子細胞蛋白質(zhì)合成適宜溫度為34℃。檢測發(fā)現(xiàn)單側(cè)精索靜脈曲張患側(cè)溫度比健側(cè)高0.6℃-0.8℃。精索靜脈曲張引起不育的原因：92八性功能障礙（一）性欲障礙1性欲低下對性生活缺乏主觀欲望，性冷淡，甚至無性欲2性欲亢進隨時隨地需要性接觸3性厭惡八性功能障礙（一）性欲障礙93（二）勃起功能障礙（ED）陰莖不能達到和維持足以進行滿意的性交的勃起分類：1器質(zhì)性ED2心理性ED（精神性）3混合性ED（二）勃起功能障礙（ED）94（三）射精功能障礙射精是性反應(yīng)的最后階段，射精管、前列腺和精囊腺收縮之后，尿道周圍和盆底肌肉出現(xiàn)劇烈的收縮，精液經(jīng)尿道外口射出的過程1早泄2不射精3逆行射精4射精痛（三）射精功能障礙95

睪丸體積和質(zhì)地提示精曲小管的發(fā)育程度小于12ml為異常雙側(cè)睪丸的總體積與精液中精子總數(shù)呈正相關(guān)（WHO1987）Prader睪丸測量模型

96精索靜脈曲張輔助檢查超聲及彩色多譜勒超聲檢查測得的靜脈直徑>2mm,即可診斷,但亦有主張以>3mm為診斷標準者精索靜脈造影在亞臨床型患者,如有造影劑逆流即可確診;臨床型患者可根據(jù)逆流程度進行分度精索靜脈曲張輔助檢查超聲及彩色多譜勒超聲檢查97（一）精液常規(guī)檢查1.標本采集禁欲2－7天為宜安靜舒適的環(huán)境手淫、收集全部精液，廣口容器運輸過程注意保暖，25℃-37℃（一）精液常規(guī)檢查982.肉眼觀察外觀：灰白或乳白色，淡黃色，膠凍狀粘稠度：粘液絲≤2cm2.肉眼觀察99精液體積正常參考值：≥1.5ml影響因素：收集情況、禁欲時間、附屬腺功能結(jié)果判斷：是否全部收集意義：持續(xù)精液量減少常有梗阻；輸精管/射精管/精囊腺發(fā)育不良；量太少同時pH6.4左右應(yīng)考慮為前列腺炎精液體積正常參考值：≥1.5ml100精液液化正常參考值：60分鐘內(nèi)完全液化影響因素：溫度、混勻、判斷錯誤結(jié)果判斷：正?？捎猩倭磕z狀顆粒；凝固與精囊腺有關(guān)，液化與前列腺有關(guān)意義：延長多為前列腺功能障礙精液液化正常參考值：60分鐘內(nèi)完全液化101

精液pH值正常參考值：7.2－8.0影響因素：收集完整、測定時間（1小時內(nèi)）結(jié)果判斷：精囊腺液呈堿性，前列腺呈酸性意義：pH7.0以下應(yīng)考慮精道梗阻，如輸精管、射精管發(fā)育不良/缺如；過高見于炎癥精液pH值正常參考值：7.2－8.0102精子密度正常參考值：15×106/ml 總精子數(shù)：39×106/一次射精影響因素：所有操作過程、計數(shù)池種類結(jié)果判斷：結(jié)合兩次相近一致的結(jié)果意義：低于參考值稱為少精子癥，經(jīng)離心鏡檢不能發(fā)現(xiàn)精子為無精子癥。精子密度正常參考值：15×106/ml103精子活動力正常參考值：前向運動精子（PR）≥32%影響因素：溫度過低、時間過長、經(jīng)驗等意義：只有前向運動精子才具有自然受精的能力；低于參考值為弱精子癥精子活動力正常參考值：前向運動精子（PR）≥32%104精子存活率正常參考值：存活精子≧50%影響因素：染色不當或未染色結(jié)果判斷：通常由于沒有染色，錯誤報告為活率（伊紅或伊紅苯胺黑染色法）意義：反映有生命力的精子百分比例，包括所有運動的精子和不動的活精子精子存活率正常參考值：存活精子≧50%105非精子細胞成份定義：精液中非精子的其他細胞，包括白細胞、生精細胞和脫落的上皮細胞。正常參考值：圓細胞＜5×106/ml 或白細胞＜1×106/ml影響因素：沒有進行適當?shù)娜旧治鼋Y(jié)果判斷：容易錯誤的認為是白細胞意義：過多白細胞為炎癥；過多的生精細胞反映生精功能障礙非精子細胞成份定義：精液中非精子的其他細胞，包括白細106精子形態(tài)分析形態(tài)分析必須建立在良好的染色基礎(chǔ)上畸形精子的分類應(yīng)嚴格按照WHO的標準正常參考值： 正常形態(tài)精子≧4%，低于標準稱為畸形精子癥精子形態(tài)分析形態(tài)分析必須建立在良好的染色基礎(chǔ)上107結(jié)果的判斷應(yīng)該基于至少兩次正規(guī)的精液分析，兩次之間的間隔應(yīng)＞7d不要＞3w，2次的檢查結(jié)果如有明顯的懸殊時，應(yīng)再作一次檢查。操作由經(jīng)過正規(guī)培訓的檢驗人員按照世界衛(wèi)生組織操作標準完成。結(jié)果的判斷應(yīng)該基于至少兩次正規(guī)的精液分析，兩次之間的間隔應(yīng)＞1081.精子穿卵試驗精子穿透去透明帶金黃地鼠卵試驗測定精子獲能、頂體反應(yīng)、與卵膜融合能力以及精子核解聚能力評價精子受精能力受精率（10%）受精指數(shù)（5）1.精子穿卵試驗1092.精子-宮頸黏液相互作用性交后試驗（體內(nèi)）最佳時間：性交后6-10小時測定黏液中活精子數(shù)性交后精子存活和運動情況活動精子≥20個/高倍視野2.精子-宮頸黏液相互作用1103.精子低滲腫脹試驗評估精子細胞膜的完整性正常值≥60%，≤49%不正常3.精子低滲腫脹試驗111精漿生化指標檢測

主要反映附睪及附屬腺的功能和輸精管道的通暢與否。前列腺（精液液化）：精漿酸性磷酸酶、鋅前列腺炎患者該酶含量降低，前列腺肥大或早期前列腺惡性腫瘤者其含量增高。鋅與細菌感染有關(guān)。精液不液化者精漿鋅含量降低，多患有前列腺炎。精漿生化指標檢測 主要反映附睪及附屬腺的功能和輸精管道的通暢112精漿生化指標檢測精囊：果糖果糖含量受雄激素影響，能間接反映睪丸間質(zhì)細胞分泌睪酮的功能先天性精囊缺如果糖測定為陰性精囊炎、不完全射精或射精過頻，果糖含量降低。附睪：а-中性葡糖苷酶阻塞性無精子癥降低，結(jié)合果糖檢測，可大大提高其診斷精漿生化指標檢測精囊：果糖113結(jié)果分析——小結(jié)持續(xù)精液量減少常有梗阻,輸精管/射精管/精囊腺發(fā)育不良；量太少同時pH<6.4左右應(yīng)考慮為前列腺液液化與前列腺有關(guān)，液化延長易與粘液存在混淆；液化不良同時應(yīng)呈現(xiàn)精子活動力受限，多為前列腺功能障礙pH<7.0應(yīng)考慮精道梗阻，如輸精管,射精管發(fā)育不良/缺如；過高見于生殖道嚴重感染結(jié)果分析——小結(jié)持續(xù)精液量減少常有梗阻,輸精管/射精管/精114常規(guī)精液分析方法學的評價正常波動檢測誤差

（摘自：WHO，1999）常規(guī)精液分析方法學的評價正常波動115精液本身的異質(zhì)性精液分析方法的固有限制（缺乏標準化技術(shù)和質(zhì)量控制）生育過程的復(fù)雜性（多因素）精子功能異常但精液分析正常其它不當?shù)娜藶橐蛩兀ú杉?、操作等? 對于就診的不育男性，有40%男性因素可以通過精液分析得到準確的診斷。精液本身的異質(zhì)性116結(jié)果分析T/FSH/LH均降低低促性腺功能減退性性腺功能低下病變在下丘腦或垂體高PRL；Kallmann綜合征結(jié)果分析T/FSH/LH均降低117結(jié)果分析T降低，LH/FSH升高原發(fā)性性腺功能低下癥Klinefelter綜合征；睪丸損傷結(jié)果分析T降低，LH/FSH升高118結(jié)果分析T/LH正常，F(xiàn)SH異常FSH降低：選擇性FSH缺陷癥FSH升高：生精上皮損傷T/LH升高：雄激素不敏感綜合征結(jié)果分析T/LH正常，F(xiàn)SH異常119內(nèi)分泌檢查結(jié)果病