2022年醫(yī)學(xué)專題-缺血性腦血管病全科講義

腦血管病的防治(fángzhì)太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李偉榮

太原市中心醫(yī)院第一頁，共四十九頁。腦血管病的定義(dìngyì)在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。臨床上可分為(fēnwéi)急性和慢性兩大類。

太原市中心醫(yī)院第二頁，共四十九頁。腦血管病的分類(fēnlèi)急性腦血管病（一）短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)（TIA）（二）腦卒中

1.出血性:(1)腦出血(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血2.缺血性:(1)動(dòng)脈血栓性腦梗死(2)腦栓塞(3)腔隙性腦梗死(4)分水嶺梗死慢性腦血管病腦動(dòng)脈硬化癥血管性癡呆

太原市中心醫(yī)院第三頁，共四十九頁。明確的和可改變的危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病房顫其他心臟疾病血脂紊亂(wěnluàn)鐮狀紅細(xì)胞病絕經(jīng)后激素治療缺乏鍛煉飲食和營養(yǎng)肥胖和體脂分布

太原市中心醫(yī)院腦血管病的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

不可改變的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素年齡性別種族低出生體重遺傳因素不明確的或潛在可改變的因素代謝綜合征酗酒濫用藥物口服避孕藥睡眠障礙性呼吸偏頭痛高同型半胱氨酸血癥脂蛋白質(zhì)升高過高血液凝固性脂蛋白質(zhì)關(guān)聯(lián)的磷脂酶A2升高炎癥感染第四頁，共四十九頁。腦血管病病因(bìngyīn)1.血管壁病變：

（1）高血壓小A硬化：小A壁f素樣壞死，中層(zhōngcéng)透明樣變性，管腔狹窄、閉塞，及微動(dòng)脈瘤。（2）腦A粥樣硬化：大血管起始、分叉處易發(fā)生，內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊，潰瘍，血栓。（3）其他：先天性、遺傳、炎癥（感染及非感染）、外傷、中毒、代謝、腫瘤、放射性腦病的血管損傷等。

太原市中心醫(yī)院第五頁，共四十九頁。腦血管病病因(bìngyīn)2.血管內(nèi)各種栓子：心源性、非心源性、腫瘤(zhǒngliú)栓子、脂肪栓子3.促發(fā)因素：（1）血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓變化、血容量、心功能不全。（2）血液成分異常：血黏度、血小板、凝血及纖溶功能。

太原市中心醫(yī)院第六頁，共四十九頁。缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke)腦梗死(cerebralinfarction)

太原市中心醫(yī)院第七頁，共四十九頁。動(dòng)脈(dòngmài)血栓性腦梗死動(dòng)脈血栓(xuèshuān)性腦梗死（arterothromboticcerebralinfarction）是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓(xuèshuān)，使該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧，壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。約占各類卒中的30％

太原市中心醫(yī)院第八頁，共四十九頁。臨床(línchuánɡ)類型完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀較重且完全，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在6小時(shí)至2周逐漸進(jìn)展或階梯式加重?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺損：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀和體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)。

太原市中心醫(yī)院第九頁，共四十九頁。臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)2.大腦中動(dòng)脈3.大腦前動(dòng)脈4.椎－基底動(dòng)脈5.小腦后下動(dòng)脈6.小腦前下動(dòng)脈7.小腦上動(dòng)脈8.基底動(dòng)脈尖綜合征9.大腦后動(dòng)脈

太原市中心醫(yī)院第十頁，共四十九頁。檢查(jiǎnchá)手段1.物診極為重要2.輔助檢查血常規(guī):紅細(xì)胞壓積、體積，血小板數(shù)量(shùliàng)及體積，血紅蛋白、血沉血生化:血糖、血脂（低密度脂蛋白、脂蛋白A）、血纖維蛋白原、CRP、半胱氨酸、抗磷脂抗體、蛋白C及蛋白S的活性血流變學(xué):血漿粘度、全血粘度、血小板聚集率3.經(jīng)顱超聲多普勒檢查（TCD）

太原市中心醫(yī)院第十一頁，共四十九頁。檢查(jiǎnchá)手段4.頭顱(tóulú)CT5.頭顱CTA+CTP6.頭顱MAI+MRA7.DSA8.SPECT9.頭顱PET

太原市中心醫(yī)院第十二頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)

1.診斷要點(diǎn)：

1）發(fā)病年齡較高，多有高血壓、動(dòng)脈硬化病史(bìnɡshǐ)。2）靜態(tài)起病，病前可有TIA。3）癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天逐漸加重。4）多數(shù)患者偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯，而全腦癥狀不重。5）CSF多正常，CT可見低密度病灶。2.鑒別診斷

1）腦出血：起病更急，活動(dòng)起病，常有全腦癥狀，頭顱CT可見高密度影。2）腦栓塞：起病急驟，數(shù)秒鐘發(fā)病，常有心臟病史。

太原市中心醫(yī)院第十三頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)－急性期目的：防止血栓進(jìn)展(jìnzhǎn)，減少梗死范圍和半暗帶。預(yù)防和治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和伴隨疾病。1.一般治療：

臥床休息，防治感染、下肢靜脈血栓形成，維持水、電解質(zhì)平衡。保證入量及營養(yǎng)。正確使用降血壓藥物。

太原市中心醫(yī)院第十四頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)－急性期2.溶栓治療：超早期(zǎoqī)及進(jìn)展型卒中。發(fā)病3～6小時(shí)之內(nèi)。方法：尿激酶：100～150萬u靜滴，國內(nèi)認(rèn)可。重組的組織型纖溶酶原激活劑（r-TPA）：0.9mg/kg,最大90mg。動(dòng)脈溶栓

太原市中心醫(yī)院第十五頁，共四十九頁。3.抗血小板聚集(jùjí)1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病(fābìng)后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療(zhìliáo)者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療治療－急性期

太原市中心醫(yī)院第十六頁，共四十九頁。4.抗凝治療(zhìliáo)1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行(jìnxíng)抗凝治療2關(guān)于(guānyú)少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑治療－急性期

太原市中心醫(yī)院第十七頁，共四十九頁。降纖擴(kuò)容(kuòrónɡ)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療擴(kuò)血管(xuèguǎn)對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療5.降纖、擴(kuò)容(kuòrónɡ)及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用治療－急性期

太原市中心醫(yī)院第十八頁，共四十九頁。神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)

神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)6.腦保護(hù)劑的應(yīng)用(yìngyòng)自由基清除劑：VitC、E、甘露醇、地塞米松鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平興奮性氨基酸受體拮抗劑：神經(jīng)營養(yǎng)因子：拮抗EAA毒性、穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、增強(qiáng)抗氧化酶活性、抗細(xì)胞凋亡、修復(fù)(xiūfù)神經(jīng)元。神經(jīng)生長因子：促進(jìn)軸突及髓鞘再生。亞低溫：體溫升高一度，代謝率升高6%-7%。治療－急性期

太原市中心醫(yī)院第十九頁，共四十九頁。中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療7.中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)－急性期

太原市中心醫(yī)院第二十頁，共四十九頁。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）動(dòng)脈內(nèi)支架(zhījià)血管成形術(shù)（CAS)手術(shù)(shǒushù)治療

太原市中心醫(yī)院第二十一頁，共四十九頁。六、治療(zhìliáo)－恢復(fù)期積極康復(fù)治療，功能(gōngnéng)鍛煉針灸、理療、神經(jīng)營養(yǎng)藥預(yù)防再發(fā)

太原市中心醫(yī)院第二十二頁，共四十九頁。Antiplatelet抗血小板Statins他汀Antihypertensive降壓Stroke.2007;38:1110-1112ASA、ESO、中國指南(zhǐnán)聯(lián)合推薦

太原市中心醫(yī)院ASA治療策略(cèlüè)：卒中二級(jí)預(yù)防的基石第二十三頁，共四十九頁。腦

栓

塞

由于血液中各種栓子（異常(yìcháng)的固體、液體、氣體）隨血循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死，稱腦栓塞。約占15－20％。

太原市中心醫(yī)院第二十四頁，共四十九頁。一、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制：1.心源性：是腦栓塞最常見的原因。風(fēng)心病二尖瓣狹窄合并房顫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二間瓣脫垂、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)及心肌病、心律失常。2.非心源性：空氣栓塞，脂肪栓塞，膿栓，癌栓，寄生蟲卵栓塞等。

腦栓塞多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中A。病理改變與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死相似，出血性梗塞更為常見，約占50％。

太原市中心醫(yī)院第二十五頁，共四十九頁。

二、臨床表現(xiàn)

起病年齡不一，發(fā)病急驟?？捎卸虝旱某潭炔煌囊庾R(shí)障礙，部分病人有頭痛，癲癇發(fā)作。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞(shuānsè)可出現(xiàn)三偏征及失語。椎－基底A系統(tǒng)可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等。不同栓子來源的腦栓塞(shuānsè)有相應(yīng)的原發(fā)病的癥狀和體征。

太原市中心醫(yī)院第二十六頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)

根據(jù)驟然起病，突然偏癱，伴有一過性意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作，有心臟病史及其它部位栓塞應(yīng)考慮。中老年患者需與腦血栓及腦出血鑒別(jiànbié)。抽搐發(fā)作應(yīng)與癲癇鑒別(jiànbié)。

太原市中心醫(yī)院第二十七頁，共四十九頁。四、治療(zhìliáo)

腦栓塞的治療原則:同動(dòng)脈血栓性腦梗死感染性栓塞禁用溶栓和抗凝治療同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病心臟附壁血栓(xuèshuān)應(yīng)長期抗凝或抗血小板聚集治療

太原市中心醫(yī)院第二十八頁，共四十九頁。腔

隙

性

腦

梗

死腔隙性腦梗死（lacunarinfarction）是由高血壓小動(dòng)脈硬化所致的小灶性腦梗死。病變血管為深穿支，梗死灶的直徑一般為0.2～15mm。多位于大腦深部及腦干。少數(shù)可能與栓子(shuānzǐ)有關(guān)。

太原市中心醫(yī)院第二十九頁，共四十九頁。腔

隙

性

腦

梗

死臨床表現(xiàn)較輕，多種腔隙綜合征。常見的有：純運(yùn)動(dòng)卒中純感覺卒中感覺運(yùn)動(dòng)性卒中構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征共濟(jì)失調(diào)輕偏癱。如反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)多個(gè)(duōɡè)腔隙稱腔隙狀態(tài)，可表現(xiàn)為假性球麻痹，帕金森綜合征等。

太原市中心醫(yī)院第三十頁，共四十九頁。腔

隙

性

腦

梗

死

診斷需行CT掃描(sǎomiáo)或MRI，顯示效應(yīng)部位小梗死灶。治療與動(dòng)脈血栓性腦梗死基本相同，但不用溶栓、抗凝等治療。

太原市中心醫(yī)院第三十一頁，共四十九頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）是腦動(dòng)脈一過性供血不足(bùzú)，導(dǎo)致短暫發(fā)生的局灶性腦功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘，在24小時(shí)之內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。

太原市中心醫(yī)院第三十二頁，共四十九頁。一、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制微栓塞：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及附壁血栓碎屑脫落造成(zàochénɡ)微栓塞。血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓降低或心衰時(shí)，原代償不能維持。腦血管狹窄、痙攣或受壓：如椎A(chǔ)硬化，頸椎骨質(zhì)增生，轉(zhuǎn)頸時(shí)椎A(chǔ)受壓。其它：盜血、血液成分改變等。

太原市中心醫(yī)院第三十三頁，共四十九頁。二、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱、偏身感覺障礙、失語。可有一過性的失明。椎－基底A系統(tǒng)：常見發(fā)作性眩暈、嘔吐?？沙霈F(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓及皮質(zhì)性視野缺損。復(fù)發(fā)較多見。

臨床少見(shǎojiàn)：跌倒發(fā)作（dropattack）短暫性全面遺忘癥（transientglobalamnesia,TGA）

太原市中心醫(yī)院第三十四頁，共四十九頁。三、輔助(fǔzhù)檢查CT、MRI、MRA：腦內(nèi)無異常，動(dòng)脈狹窄。TCD、B超：顱內(nèi)大動(dòng)脈血流速度改變；頸部大血管狹窄，心臟附壁血栓。DSA：明確血管狹窄情況(qíngkuàng)PET、SPECT：腦局部血流量減少、代謝率降低。

太原市中心醫(yī)院第三十五頁，共四十九頁。四、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)TIA的診斷(zhěnduàn)主要根據(jù)病史。鑒別診斷局限性癲癇內(nèi)耳眩暈癥

太原市中心醫(yī)院第三十六頁，共四十九頁。五、治療(zhìliáo)未經(jīng)治療的患者約1/3發(fā)展成腦梗死，應(yīng)積極進(jìn)行治療。病因治療：血壓、心臟、血液異常等藥物治療1.抗凝治療：對發(fā)作頻繁患者，無治療禁忌癥。肝素100mg加500～1000ml液體靜滴。次日改服華法林2～4mg/日。低分子肝素皮下注射。2.抗血小板聚集3.擴(kuò)張血管4.鈣離子拮抗劑5.中藥6.頸內(nèi)A嚴(yán)重狹窄可行狹窄動(dòng)脈擴(kuò)張，血管內(nèi)放置支架(zhījià)以及內(nèi)膜剝除術(shù)等。

太原市中心醫(yī)院第三十七頁，共四十九頁。腦出血（Cerebralhemorrhage）病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別(jiànbié)診斷治療及預(yù)防預(yù)后

太原市中心醫(yī)院第三十八頁，共四十九頁。病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制病因高血壓---最常見先天畸形血液病發(fā)病機(jī)制微動(dòng)脈瘤假說小動(dòng)脈硬化，玻璃樣變，微動(dòng)脈瘤形成(xíngchéng)血管痙攣假說血管痙攣，小血管缺氧壞死、出血

太原市中心醫(yī)院第三十九頁，共四十九頁。病理(bìnglǐ)好發(fā)部位—70~80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū)按內(nèi)囊與出血部位分外側(cè)型(殼核出血)內(nèi)側(cè)型(丘腦(qiūnǎo)出血)混合型其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦血腫壓迫，周圍組織水腫，顱內(nèi)壓升高，腦組織移位，腦疝，死亡急性期后血塊溶解，吸收，膠質(zhì)增生瘢痕

太原市中心醫(yī)院第四十頁，共四十九頁。臨床表現(xiàn)有高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜(nǎomó)刺激征

太原市中心醫(yī)院第四十一頁，共四十九頁。輔助(fǔzhù)檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血(chūxiě)原因

太原市中心醫(yī)院第四十二頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)診斷：依靠有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可做出診斷鑒別診斷：有意識(shí)障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷(hūnmí)鑒別全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征

太原市中心醫(yī)院第四十三頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持(wéichí)生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)

太原市中心醫(yī)院第四十四頁，共四十九頁。1.就地治療,安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。

止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。

2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等

3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥

4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低

5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過(chāoguò)10ml；③殼核出血血腫超過(chāoguò)50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；④腦葉出血超過(chāoguò)40ml；⑤阻塞性腦積水治療(zhìliáo)

太原市中心醫(yī)院第四十五頁，共四十九頁。

腦出血和腦梗塞的鑒別(jiànbié)要點(diǎn)