精慢性病社區(qū)規(guī)范化管理賈靜源北京市海淀區(qū)疾病預(yù)防控制中心

1慢性病社區(qū)規(guī)范化管理賈靜源北京市海淀區(qū)疾病預(yù)防控制中心2【主要內(nèi)容】高血壓、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者登記高血壓、糖尿病患者隨訪管理高血壓、糖尿病患者轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病患者評估3WHO在全球慢性病報告中指出

如果實施慢性病干預(yù)，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬人的生命。

4疾病管理策略在我國有限的衛(wèi)生資源下，加強對患者的健康教育，傳授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加強對心血管病高危個體的管理，可在短時期內(nèi)節(jié)省較大量的經(jīng)費。5疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要內(nèi)容

建立信息系統(tǒng)平臺必備條件包括：病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計、收費信息干預(yù)效果評價平臺包括：臨床結(jié)果、醫(yī)療費用、行為結(jié)果（依存性、自我管理）、服務(wù)質(zhì)量（滿意度）

6社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤7

糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理

8區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)本區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃制定本區(qū)市年度工作計劃并組織實施；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關(guān)部門進行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中等具體問題。9綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的確診，為患者制訂和調(diào)整個體化的治療方案；為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防控制機構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。10社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區(qū)糖尿病防治的實施計劃開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實施分類隨訪管理；11社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)；督促糖尿病患者規(guī)范服藥；指導(dǎo)患者采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，監(jiān)測血糖等行為干預(yù)措施；承擔(dān)患者自我管理知識和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制和效果評價。12患者的發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。目的：13患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道：機會性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。14患者的發(fā)現(xiàn)高危人群：（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者；（3）肥胖和超重者（4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大兒的婦女；（5）高血壓或血脂異常者（6）年齡45歲以上和缺乏體力活動者建立健康檔案需要較多資源支持健康體檢主動檢測收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息15患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）根據(jù)條件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛細(xì)血管（血糖儀）+OGTT；尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進一步確診16登記

對象

對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表，患者隨訪時，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計算機。17隨訪的目的１.監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關(guān)疾病的變化；２.評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。18隨訪的方式門診隨訪家庭訪視隨訪隨訪社區(qū)群體隨訪19分類管理

在進行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的管理分類：

1.強化管理

2.常規(guī)管理20強化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強化管理對象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測指標(biāo)更全面、監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時的管理。21強化管理的對象符合以下條件的患者，應(yīng)該實行強化管理已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿病（包括LADA）；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。22常規(guī)管理定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。23常規(guī)管理的對象強化管理以外的其他病人；以及通過強化管理，病情好轉(zhuǎn)后消除強化管理條件的患者。24

常規(guī)管理強化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評估6次每年評估12次非藥物治療每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次

糖尿病分類管理25糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項目監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓++++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次26監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓+2-3++體重++++視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規(guī)++神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原++血小板聚集率++反應(yīng)蛋白++頸動脈超聲檢查++糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目27

糖尿病血糖控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）

理想良好差HbAlc(%)<6.56.5-7.5>7.5血糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0血壓<130/80>130/80~<140/90>140/90TC<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1-0.9<0.9TG<1.51.5~2.2>2.2LDL-C

<2.62.6~3.3>3.328總體綜合防治效果評估管理覆蓋率=管理患者數(shù)/轄區(qū)建擋患者總數(shù)x%管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年初登記管理人數(shù)x%

控制率=控制良好以上人數(shù)/規(guī)范管理人x%29糖尿病患者轉(zhuǎn)出并發(fā)急性代謝紊亂新的靶器官損害嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)伴發(fā)感染或手術(shù)妊娠或哺乳者規(guī)律治療3月，血糖控制不滿意者需調(diào)整治療方案者30謝謝光臨

PPT（全名：PowerPoint）是美國微軟公司出品的辦公軟件系列重要組件之一（另外還有Excel、Word等）；最常用的就是用來制作幻燈片。MicrosoftOfficePowerPoint是一種演示文稿圖形程序，該軟件是功能強大的演示文稿制作軟件；可協(xié)助用戶獨自或聯(lián)機創(chuàng)建永恒的視覺效果；它增強了多媒體支持功能，利用該軟件制作的文稿，可以通過不同的方式播放，也可將演示文稿打印成一頁一頁的幻燈片，使用幻燈片機或投影儀播放，可以將演示文稿保存到光盤中以進行分發(fā)，并可在幻燈片放映過程中播放音頻流或視項目列表;新增項目;修改項目;刪除項目;項目授權(quán);項目任務(wù)統(tǒng)計;項目資源管理;項目進度管理;項目任務(wù)包管理;項目文檔管理;項目費用管理;項目歸檔;項目查詢;當(dāng)前任務(wù);項目統(tǒng)計分析。

4.庫存管理——掌握庫存的動態(tài)流動狀況，減少庫存資金的占用，加強資金的合理使用。選擇“庫存管理”模塊后，在主菜單下將出現(xiàn)"庫存資料維護"、"入庫"、"出庫"、"庫存查詢"、"倉庫資料維護"、"業(yè)務(wù)類型維護"、"貨物單位資料維護"幾個子菜單。左方出現(xiàn)“存貨管理”模塊的樹狀結(jié)構(gòu)的庫存分類信息。右邊會出現(xiàn)庫存列表，當(dāng)沒有選擇庫存分類的時候，庫存資料列表將顯示所有庫存項目，按錄入時間排序;在選擇某個分類的時候，將顯示該分類下的庫存列表，庫存列表會把當(dāng)前的庫存數(shù)量顯示出來，點擊某庫存的鏈接將顯示庫存項目的詳細(xì)信息。此模塊包含以下主要功能：新增分類;修改分類;刪除分類;新增存貨項目;修改存貨資料;刪除存貨資料;庫存查詢;入庫登記;出庫登記;查詢存貨收發(fā)記錄;倉庫資料維護;業(yè)務(wù)類型資料維護;貨物單位資料維護。=========================================================================================================================================================原文出自【比特網(wǎng)】，轉(zhuǎn)載請保留原文鏈接：頻流。對用戶界面進行了改進并增強了對智能標(biāo)記的支持，可以更加便捷地查看和創(chuàng)建高品質(zhì)的演示文稿一套完整的PPT文件一般包含：片頭動畫、PPT封面、前言、目錄、過渡頁、圖表頁、圖片頁、文字頁、封底、片尾動畫等；所采用的素材有：文字、圖片、圖表、動畫、聲音、影片等；國際領(lǐng)先的PPT設(shè)計公司有：themegallery、poweredtemplates、presentationload等；近年來，中國的PPT應(yīng)用水平逐步提高，應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣；PPT正成為人們工作生活的重要組成部分，在工作匯報、企業(yè)宣傳、產(chǎn)品推介、婚禮慶典、項目競標(biāo)、管理咨詢等領(lǐng)域。敘利亞內(nèi)戰(zhàn)局勢急劇升級，國營電視臺證實，國防部長拉杰哈今天在首都的一次自殺式襲擊中被炸死，是敘利亞國內(nèi)沖突爆發(fā)以來，政府軍損失的最高級軍方官員，另外，內(nèi)政部長、情報首長也被炸傷。襲擊者是總統(tǒng)巴沙爾的一名近身侍衛(wèi)。敘利亞自由軍和伊斯蘭旅兩個反政府組織都宣稱對襲擊負(fù)責(zé)，但否認(rèn)事件是國營電視臺所說的自殺式襲擊，而是將fgdfgdfgdfgdgdfgdfgdfgdfgfhthhhfhhdhfdhdsfhgfhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhtttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttthhhhhhhhhhhhhaaaaaaaaaaahhhhttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttthhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv炸彈事先放在會議室內(nèi)。事發(fā)后，敘利亞政府已經(jīng)任命了原參謀長弗雷伊為新任國防部長。敘利亞國營電視臺新聞節(jié)目周三迅速公布了事件，稱大馬士革的國家安全部門遭到自殺襲擊，當(dāng)時內(nèi)閣官員和軍方高層正在開會，多名官員嚴(yán)重受傷，國防部長喪生。被炸死的敘利亞國防部長拉杰哈，本月九號才