AHA成人自發(fā)性腦出血治療指南徐明

12007AHA成人自發(fā)性腦出血治療指南2AHA證據(jù)分類和水平分類

I類有證據(jù)表明和/或普遍認同支持該措施或治療有用、有效

II類關(guān)于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧

IIa類大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療

IIb類有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實

III類有證據(jù)表明和/或普遍認同認為該措施或治療無用/無效，而且某些情況下甚至可能有害3治療建議證據(jù)水平證據(jù)水平A資料來自于多個隨機臨床試驗證據(jù)水平B資料來自于單個隨機試驗或非隨機研究證據(jù)水平C專家共識4診斷建議證據(jù)水平證據(jù)水平A資料來自于多個采用參考標(biāo)準(zhǔn)進行盲法評價的前瞻性隊列研究證據(jù)水平B資料來自于一個單獨的A級研究或者一個或多個病例－對照研究或者采用參考標(biāo)準(zhǔn)未進行盲法評價的的研究證據(jù)水平C專家共識5腦出血治療指南的制定目的目的：此指南由美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）卒中委員會、高血壓研究委員會、護理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組聯(lián)合制定，是美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會指定的神經(jīng)科醫(yī)師的教學(xué)工具。指南制定的目的為當(dāng)前急性腦出血的診斷及治療提供綜合性的建議。必要性：ICH的高致殘率和高病死率。6成人自發(fā)性腦出血的發(fā)病情況發(fā)病率：腦內(nèi)出血（intracerebralhemorrhage，ICH）占卒中的10％～15％，30d的死亡率為35％～52％，且半數(shù)的死亡患者發(fā)生在發(fā)病的前2d。出血部位及相關(guān)死亡率：一項研究表明，50％為深部出血，35％為腦葉出血，10％為小腦出血，6％為腦干出血。出血部位不同，１年時的死亡率不同，分別為腦干出血為65％，腦葉出血為57％，深部出血為51％，小腦出血為42％。7

病因的急診診斷和評價

典型的臨床表現(xiàn)：突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，但意識是清楚的，進展迅速。頭痛癥狀在腦內(nèi)出血患者比缺血患者更加常見，但是沒有SAH常見。嘔吐癥狀在腦內(nèi)出血患者比缺血及SAH患者常見。血壓升高和意識水平下降也是常見的。8病因的急診診斷和評價依據(jù)臨床癥狀很難鑒別出血性卒中和缺血性卒中。腦內(nèi)出血患者神經(jīng)功能的不穩(wěn)定性及早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險均比缺血患者高。9病因的急診診斷和評價最初臨床評價：病史的回顧包括發(fā)病時癥狀及當(dāng)時的活動情況、卒中發(fā)作的時間、年齡及其它危險因素；是否有外傷；既往是否有高血壓、缺血性卒中、糖尿病、吸煙及飲酒史及藥物史，是否服用成癮藥物如可卡因；是否服用華法林、阿司匹林或其它抗凝藥物，是否存在凝血功能障礙及其它誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病如肝病等。10病因的急診診斷和評價在氣道、呼吸、循環(huán)及生命體征評價之后，查體應(yīng)著重意識水平和神經(jīng)功能缺損程度的評價。11病因的急診診斷和評價腦影像學(xué)檢查是急診評價中的重要內(nèi)容。CT和MRI在發(fā)現(xiàn)急性腦內(nèi)出血、血腫的形態(tài)及出血部位、血腫擴大等方面無明顯差別。CT在發(fā)現(xiàn)血腫破入腦室方面具有優(yōu)越性，而MRI在發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)損害、血腫周圍水腫程度及腦疝方面較優(yōu)越。增強CT可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）或腫瘤，CTA可為可疑動脈瘤或AVM的診斷提供額外的細節(jié)。高血壓和深部出血的老年患者盡量避免血管造影檢查。12病因的急診診斷和評價ICH患者常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)、BUN、肌酐、血糖、心電圖、胸片、凝血功能，青中年患者應(yīng)行藥物篩查排除可卡因的應(yīng)用，育齡女性應(yīng)行妊娠試驗。13

急診診斷和評價腦內(nèi)出血的建議

Ⅰ類（1）腦內(nèi)出血是急癥，經(jīng)常有早期持續(xù)出血和進行性惡化，嚴(yán)重的臨床功能缺損，導(dǎo)致高死亡率和患病率，應(yīng)及時識別和確診（Ⅰ類，證據(jù)水平A）。（2）CT和MRI都是初步影像學(xué)檢查的首選（Ⅰ類，證據(jù)水平A）；如果患者有MRI檢查的禁忌，應(yīng)當(dāng)查CT（Ⅰ類，證據(jù)水平A）。14

藥物治療

ICH一般治療腦內(nèi)出血潛在治療包括發(fā)病前幾個小時內(nèi)阻止或延緩原發(fā)出血、血液清除以減輕機械或化學(xué)因素造成的腦損傷，并發(fā)癥的管理包括升高的顱內(nèi)壓、下降的腦灌注壓管理及一般支持治療。臨床規(guī)范包括氣道、氧合作用、循環(huán)、血糖、發(fā)熱及營養(yǎng)，以及預(yù)防深靜脈血栓。15腦內(nèi)出血的內(nèi)科治療重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）試驗Ⅱ期Ⅱ期試驗是ICH發(fā)病后4ｈ內(nèi)給予rFⅦa藥物。限制了血腫擴大；降低了病死率；改善90天功能評分。嚴(yán)重血栓事件增加：血栓栓塞事件主要是心肌梗死和腦梗死。16腦內(nèi)出血的內(nèi)科治療Ⅲ期研究在2007年5月Boston美國神經(jīng)病學(xué)年會上發(fā)表。Ⅲ期研究的目的是在大樣本人群中對上述結(jié)果進行驗證。再次證實急性顱內(nèi)出血(ICH)患者接受重組活化因子Ⅶ(rFⅦa)治療可顯著減少血腫擴大,但并未改善患者90天內(nèi)的臨床轉(zhuǎn)歸。該研究的結(jié)果繼續(xù)顯示出rFⅦa與減少血腫擴大呈顯著的劑量依賴性,安全性也與Ⅱb期研究結(jié)果相符,心腦缺血性事件有小幅增加,肺栓塞和深靜脈血栓事件發(fā)生率與Ⅱb期無差異。

17腦內(nèi)出血的內(nèi)科治療Ⅲ期研究該研究納入經(jīng)CT掃描診斷為自發(fā)性ICH的患者(≥18歲),在癥狀出現(xiàn)后3小時內(nèi)將其隨機分入安慰劑組(A組)、rFⅦa20μg/kg組(B組)和rFⅦa80μg/kg組(C組)。

18腦內(nèi)出血的內(nèi)科治療Ⅲ期研究結(jié)果表明,A、B、C組主要終點事件(90天內(nèi)死亡或重度殘疾)發(fā)生率分別為24%、26%和29%,90天時各組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)均值分別8.8、8.2(與A組無顯著差異)和8.1(與A組相比,P=0.02),3組患者日常生活能力無顯著差異。

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急性血壓管理

血壓升高是否是血腫擴大及顱內(nèi)壓升高的原因目前還不清楚。過度降壓可能會使腦灌注壓降低，理論上會增加腦損傷，尤其是在顱內(nèi)壓升高時。輕至中度的ICH可通過自身的調(diào)節(jié)機制來維持CBF的穩(wěn)定。20ICH患者顱內(nèi)壓升高的滲透性治療試驗甘露醇治療自發(fā)性ICH的結(jié)果在2005年公布。3個月時，主要結(jié)果在2組間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.25）。21

血壓的管理

指南給出基于患者個體情況進行降壓的理念，如患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內(nèi)壓升高的情況。降壓的主要目的是避免潛在的出血點再次出血。對于原發(fā)性ICH，幾乎沒有前瞻性證據(jù)表明血壓應(yīng)確定一個閾值。22

血壓處理原則

單獨的收縮壓≤210mmHg與血腫擴大或神經(jīng)功能惡化的關(guān)系不太明顯。在人類，PET監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，當(dāng)動脈壓下降15％并沒有使腦CBF下降。最大的前瞻性研究及rFⅦa治療ICH試驗證明基線血壓與血腫擴大無關(guān)系。收縮壓升高的患者更易發(fā)生血腫擴大，但是血腫擴大的效應(yīng)是否與高顱壓相關(guān)或是血腫擴大的主要原因目前還不明確。回顧性研究表明，入院時的急性期快速降壓與病死率升高相關(guān)。在腦外傷的經(jīng)驗與自發(fā)性ICH一樣，均支持腦灌注壓維持在60mmHg以上。23血壓升高時的治療建議表2自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時的治療建議（1）如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。（2）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80mmHg。（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查。24血壓升高時治療的靜脈用藥25

血壓的管理

動物和人類前瞻性研究表明，在出血周圍的水腫組織缺血的概念是不正確的。但是，基于人類出血周圍區(qū)域MRI－ADC（表觀彌散系數(shù)）成像研究的爭論一直在持續(xù)著，這種爭論表明在高顱壓的情況下大的出血組織邊緣存在繼發(fā)缺血的風(fēng)險。26

神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能的監(jiān)測

ICH的動態(tài)變化包括血腫擴大、周圍水腫或缺血、腦積水、繼發(fā)性腦室出血，這些并發(fā)癥會潛在地使顱內(nèi)壓升高或具有占位效應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。持續(xù)監(jiān)測血壓。經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）可評價占位效應(yīng)及顱內(nèi)壓的變化。27

顱內(nèi)壓的治療

最近的研究表明平均動脈壓升高的大多數(shù)患者顱內(nèi)壓也相應(yīng)的升高。抬高床頭床頭抬高30°可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓。腦脊液引流：腦室造口引流術(shù)的主要風(fēng)險是感染和出血。止痛和鎮(zhèn)靜：靜脈鎮(zhèn)靜通常給予丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等，止痛通常給予嗎啡、阿芬太尼。28顱內(nèi)壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯。滲透性治療：最常應(yīng)用的藥物是甘露醇甘露醇的主要問題是血容量的減少和易出現(xiàn)高滲狀態(tài)。高張鹽是另一種可能的選擇。29顱內(nèi)壓的治療過度通氣：過度通氣是最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一。血管對CO2的反應(yīng)是非常明顯的，是通過改變細胞外液體的pH值來實現(xiàn)的。CO2分子和碳酸氫根離子對血管并沒有獨立的作用，因此，過度通氣可持續(xù)地降低顱內(nèi)壓。過度通氣的CO2水平的目標(biāo)值為30～35mmHg，不推薦更低水平的CO2。巴比妥酸鹽。30

血糖的控制

卒中后高血糖癥的應(yīng)激假說。31

抗癲藥物

ICH相關(guān)的性發(fā)作一般是非抽搐性的，且與較高的NIHSS評分、中線移位及預(yù)后不良有關(guān)。預(yù)防性藥物的用藥途徑：住院期間靜脈用藥，出院時口服用藥。32

體溫的控制

低體溫可改善腦損傷。其保護機制是氧的再分配和糖的代謝減少，延長腦對氧的耐受性。發(fā)熱可使預(yù)后不良?；坠?jié)和腦葉出血患者發(fā)熱的發(fā)生率較高，尤其是腦室出血。體溫降至32～34℃對降低頑固性高顱壓是有效的，但是長時間低體溫（24～48h）會使并發(fā)癥的發(fā)生率升高，如肺部感染、血液凝固及電解質(zhì)紊亂等問題。當(dāng)體溫恢復(fù)時，也存在顱內(nèi)壓反彈的風(fēng)險。33初期內(nèi)科治療的建議I類（1）因為病情兇險，經(jīng)常有血壓和顱內(nèi)壓升高，氣管插管和輔助通氣也容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，所以腦內(nèi)出血患者的監(jiān)測和管理應(yīng)在重癥監(jiān)護室進行（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（2）腦內(nèi)出血患者有癥狀性性發(fā)作時，一定要給予適當(dāng)抗癲藥物治療（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。34初期內(nèi)科治療的建議I類（3）人們普遍認同，應(yīng)當(dāng)治療發(fā)熱源，給卒中后發(fā)熱的患者使用退熱藥以降低體溫（Ⅰ類，證據(jù)水平C）。（4）就像缺血性卒中患者那樣，腦內(nèi)出血患者病情穩(wěn)定后，建議早期活動和康復(fù)治療（Ⅰ類，證據(jù)水平C）。35初期內(nèi)科治療的建議II類（1）顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。更強的措施包括滲透性利尿劑（甘露醇和高張鹽水）、經(jīng)腦室導(dǎo)管引流腦脊液、神經(jīng)肌肉阻滯、過度通氣。通常需要同步監(jiān)測顱內(nèi)壓和血壓，以使腦灌注壓>70mmHg（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。36初期內(nèi)科治療的建議II類（2）有證據(jù)表明，卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（>140mg/dl）預(yù)示結(jié)局不良。因此人們普遍認同，急性卒中的高血糖應(yīng)當(dāng)治療。缺血性卒中指南中建議血糖濃度高時（>185mg/dl并可能在>140mg/dl時）,可開始胰島素治療，與其他急性疾病伴隨的高血糖治療方法相似。在腦內(nèi)出血中使用這些指南也是合理的。目前進行的研究將闡明卒中后高血糖治療的準(zhǔn)則（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。37初期內(nèi)科治療的建議II類（3）在正在進行的腦內(nèi)出血血壓干預(yù)的臨床試驗完成前，醫(yī)師必須根據(jù)目前不完整的證據(jù)控制血壓。各種情況下的目標(biāo)血壓的和潛在用藥建議見表2和表3（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。38初期內(nèi)科治療的建議II類（4）一個中等規(guī)模的II期試驗中顯示，有望在起病后最初3～4h內(nèi)使用rFVIIa延緩出血進展。不過，在推薦將其用于臨床試驗之外的腦內(nèi)出血患者之前，其有效性和安全性有待III期試驗的證實（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。39初期內(nèi)科治療的建議II類（5）腦葉出血患者在發(fā)病后立即短期預(yù)防性應(yīng)用抗癲藥，可能降低其早期性發(fā)作的風(fēng)險（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。40預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的建議Ⅰ類（1）有輕偏癱/偏癱的急性原發(fā)性腦內(nèi)出血患者應(yīng)該使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防靜脈血栓栓塞（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（2）高血壓的治療要始終成為長期治療的一部分，因為這種療法能減少復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血的風(fēng)險（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。41預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的建議Ⅱ類（1）如果發(fā)病后3～4d出血停止，可以考慮給偏癱患者皮下注射低劑量的低分子量肝素或普通肝素（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（2）發(fā)生急性近端靜脈血栓形成的腦內(nèi)出血患者，尤其有臨床或亞臨床肺栓塞證據(jù)的患者，應(yīng)考慮為緊急安裝腔靜脈濾器（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。42預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的建議Ⅱ類（3）安裝腔靜脈濾器后數(shù)周或更長時間后，要增加長期抗栓治療時，必須考慮出血的可能原因，如淀粉樣血管?。L(fēng)險較高的復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血）還是高血壓；增加動脈栓塞風(fēng)險的相關(guān)因素，例如心房顫動（AF）；以及患者整體的健康和活動能力（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。43治療凝血異常和纖維蛋白溶解引起的腦內(nèi)出血的建議Ⅰ類（1）應(yīng)使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素引起的腦內(nèi)出血，應(yīng)用的劑量取決于停用肝素的時間（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（2）華法林引起腦內(nèi)出血的患者，應(yīng)靜脈給予維生素K以逆轉(zhuǎn)華法林的效應(yīng)，并給予凝血因子替代治療（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。44治療凝血異常和纖維蛋白溶解引起的腦內(nèi)出血的建議Ⅱ類（1）凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、因子Ⅸ復(fù)合物濃縮劑和FVIIa能使升高的INR快速正?；?，與新鮮冷凍血漿相比輸入的液體量較低，但血栓栓塞的風(fēng)險更大。新鮮冷凍血漿是另外一種選擇，但輸入的液體量大，輸注時間長（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。45治療凝血異常和纖維蛋白溶解引起的腦內(nèi)出血的建議Ⅱ類（2）抗栓治療引起腦內(nèi)出血后，如何重啟抗栓治療依賴于動脈或靜脈血栓栓塞的風(fēng)險、復(fù)發(fā)腦內(nèi)出血的風(fēng)險和患者的整體狀態(tài)。如果患者腦梗塞的風(fēng)險相對?。ɡ鏏F患者無既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病的風(fēng)險大（例如老年患者腦葉出血）或者整體神經(jīng)功能非常差，抗血小板藥可能總體上比華法林更適宜用于預(yù)防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的風(fēng)險極高，要考慮重新使用華法林。華法林治療可以在最初的腦內(nèi)出血發(fā)生后7～10d重新開始（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。46治療凝血異常和纖維蛋白溶解引起的腦內(nèi)出血的建議Ⅱ類（3）溶栓療法引起的腦內(nèi)出血的治療，包括凝血因子和血小板替代的緊急經(jīng)驗療法（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。47手術(shù)方法的建議Ⅰ類（1）小腦出血＞3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和（或）腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除出血（Ⅰ類,證據(jù)水平B）。48手術(shù)方法的建議Ⅱ類（1）雖然在發(fā)病后72h內(nèi)向凝血塊腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯減小血塊和減少死亡風(fēng)險，但是再出血更為常見，功能結(jié)局沒有改善；因此，它的有用性還不能確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。49手術(shù)方法的建議Ⅱ類（2）盡管理論上吸引人，但用各種機械裝置和（或）內(nèi)鏡進行的微創(chuàng)血凝塊抽吸仍然有待臨床試驗的進一步檢驗；所以，目前其有用性還不能確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（3）腦葉血塊距離腦表面1cm者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦內(nèi)出血（Ⅱb類，證據(jù)水平B）