病案管理制度建設(shè)與流程課件

病案管理制度建設(shè)與流程

——在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案方面的準(zhǔn)備及相關(guān)條款解析

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院陳珍初1

病案管理制度建設(shè)與流程

——在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案方面的準(zhǔn)一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版按標(biāo)準(zhǔn)建醫(yī)院

按標(biāo)準(zhǔn)管醫(yī)院

按標(biāo)準(zhǔn)查醫(yī)院減少隨意性、減少盲目性與國(guó)際接軌

2一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版按標(biāo)準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)減少一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式

醫(yī)院評(píng)審遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理3一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式醫(yī)院評(píng)審遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理3PDCA介紹4PDCA介紹4PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1.大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)PDCA循環(huán)是組織進(jìn)行各項(xiàng)行政管理（包括方針目標(biāo)管理、生產(chǎn)計(jì)劃管理、銷售服務(wù)管理、人事財(cái)務(wù)管理等等），特別是質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法，適用于組織各個(gè)方面的和各個(gè)層次的工作。因此，整個(gè)組織就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)，各部門又都有各自的PDCA循環(huán)，依次又有更小的PDCA循環(huán)，直至具體落實(shí)到每個(gè)人。上一級(jí)的PDCA循環(huán)是下一級(jí)PDCA循環(huán)的根據(jù)，下一級(jí)的PDCA循環(huán)又是上一級(jí)PDCA循環(huán)的貫徹落實(shí)和具體化。通過(guò)循環(huán)把質(zhì)量改進(jìn)或各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。2.不斷循環(huán)上升四個(gè)階段周而復(fù)始地轉(zhuǎn)動(dòng)，而每一次轉(zhuǎn)動(dòng)都有新的內(nèi)容和目標(biāo)，因而也意味著前進(jìn)了一步，好似爬樓梯，逐步上升。在質(zhì)量改進(jìn)上經(jīng)過(guò)了一次循環(huán)，解決了一個(gè)問(wèn)題，質(zhì)量水平就有了新的提高。3.推動(dòng)PDCA循環(huán)，關(guān)鍵在A——處理階段

A——處理階段是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、肯定成績(jī)、糾正錯(cuò)誤、以利再戰(zhàn)的階段。不把成績(jī)肯定下來(lái)，不將行之有效的措施納入標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度之中，PDCA循環(huán)就不能上升，不能前進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)就達(dá)不到目的，同類問(wèn)題也就將再次發(fā)生、反復(fù)出現(xiàn)。5PDCA循環(huán)的特點(diǎn)5

PDCA循環(huán)特點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)PPACCDAACDPPDAPCAC6PDCA循環(huán)特點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)PPACCDAACDPPDAPCA一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式

通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃，制訂及組織實(shí)現(xiàn)過(guò)程，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理7一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式

通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃，制訂及組織實(shí)現(xiàn)過(guò)程，等一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式周期性評(píng)審評(píng)審方法不定期重點(diǎn)檢查書面評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)病案信息規(guī)范、準(zhǔn)確填報(bào)一致性8一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式周期性評(píng)審評(píng)審方法不定期書面評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式單病種臨床路徑醫(yī)院整體管理狀況醫(yī)院評(píng)價(jià)追蹤環(huán)節(jié)醫(yī)院護(hù)理管理不良事件處理醫(yī)院信息化建設(shè)醫(yī)院精細(xì)化管理合理用藥院感管理醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心醫(yī)院醫(yī)療管理9一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式單病種醫(yī)院整體醫(yī)院評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)不良事件醫(yī)院信一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式10一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式10一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式11一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式11

一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式12一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式12二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作13二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中13加強(qiáng)住院病案催收及個(gè)人借閱催收工作最大限度的保證病案在庫(kù)率提前查找、單獨(dú)管理、保證檢查360項(xiàng)必備技術(shù)病歷、抗生素合理使用病歷、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等死亡病歷準(zhǔn)備重點(diǎn)病歷準(zhǔn)備裝訂、整理、合并、完善全庫(kù)房病案核對(duì)二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作1、病案準(zhǔn)備14加強(qiáng)住院病案催收及個(gè)人借閱催收工作提前查找、單獨(dú)管理、保證檢二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作

2012年10月醫(yī)院評(píng)價(jià)檢查病歷抽查情況15二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2012年10月醫(yī)院評(píng)價(jià)檢查病2、文件材料準(zhǔn)備工作對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備所需資料病案科新增制度需上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)一入冊(cè)職能部門督導(dǎo)記錄要提前職能部門溝通

（有：提供督導(dǎo)記錄，無(wú)：建立完善，持續(xù)改進(jìn)）建立評(píng)審檢查文件目錄建立評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與文件的查找對(duì)照二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作162、文件材料準(zhǔn)備工作二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作16二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2、病案科文件準(zhǔn)備17二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2、病案科文件準(zhǔn)備17二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作18二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作18二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作

★弋磯山醫(yī)院病案管理相關(guān)資料對(duì)照表二十七、病歷（病案管理與持續(xù)改進(jìn)）19二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作★弋磯山醫(yī)院病案管理相關(guān)資料對(duì)3、病案庫(kù)房是醫(yī)院防火管理的重點(diǎn)工作——病案科作為重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行自查，爭(zhēng)達(dá)A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)急預(yù)案：演練、方案、分工、記錄、照片1、防火2、斷電3、斷網(wǎng)等防火制度防火演練應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)檢查庫(kù)房溫濕度管理、防塵、防蟲、防光等2.職能處室督導(dǎo)巡查登記記錄檢查記錄1.病案庫(kù)房定期、不定期安全巡查檢查記錄二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作203、病案庫(kù)房是醫(yī)院防火管理的重點(diǎn)工作防火制度庫(kù)房溫濕度管理、4、現(xiàn)場(chǎng)及追蹤：專人陪同，謹(jǐn)慎回答，口徑一致醫(yī)院公共制度、病案管理相關(guān)制度本崗位職責(zé)、防火應(yīng)急預(yù)案防火演練分工及職責(zé)、手清潔等人員問(wèn)答準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備追蹤檢查準(zhǔn)備安排專人接待回答問(wèn)題與相關(guān)科室口徑一致信息數(shù)據(jù)提供保證一致性科室現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備1、病案復(fù)?。üz、法、保險(xiǎn)、糾紛復(fù)印管理）2、病案借閱及催收管理3、病案信息化（錄入、編目、掃描、質(zhì)控等）二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作214、現(xiàn)場(chǎng)及追蹤：專人陪同，謹(jǐn)慎回答，口徑一致醫(yī)院公共制度、病三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（第四章，第27節(jié)）

22三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（第四章，第27節(jié)）22三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

見(jiàn)安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）第四章第27節(jié)（4.27.1.1~4.27.7.2，共7條，16款）其中2條帶*號(hào)的核心條款，我院要求病案科的2條核心條款100%達(dá)A級(jí)，其他條款。項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%23三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)見(jiàn)安徽省三級(jí)綜合醫(yī)4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范

1.設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊(duì)：

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中【Ｃ】級(jí)(1)設(shè)置病案科。病案管理科科室設(shè)置.docm(2)配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。

(3)有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(4)配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。244．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范1.設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊(duì)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求【Ａ】符合“Ｂ”，并(1)有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(2)非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范254．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范2．制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！荆谩考?jí)：G:\20131203課件\病案管理制度2013.docG:\20131203課件\病案工作人員職責(zé)2013.docG:\20131203課件\病案管理工作流程圖.jpgG:\20131203課件\住院病案工作流程圖.jpgG:\20131203課件\病歷復(fù)印工作流程圖.jpgG:\20131203課件\病案首頁(yè)錄入、疾病編目組工作流程圖.jpgG:\20131203課件\特殊需要病案借閱流程.jpg........264．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范24．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范2．制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩保?1)有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。(2)有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。(3)病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并(1)病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。(2)職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)274．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范24．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１．按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｃ】級(jí)：（抽病歷檢查）(1)醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。(2)保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。(3)住院患者的姓名索引：①患者個(gè)人的基本信息。②項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息284．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１．按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。(2)質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。294．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2．為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！荆谩?1)對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。(2)為急診留觀患者建立病歷。(3)急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。(4)建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能?！荆隆糠稀埃谩保①|(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。304．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。3．為每一位住院患者建立并保存病案?！荆谩浚?）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。（2）有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。（3）有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并（1）通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。(任意抽查2個(gè)科4例多次住院病人,核對(duì)病案號(hào)的同一性)（2）保證病案的完整性、連續(xù)性。（3）職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。(查職能監(jiān)管記錄)314．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。

【Ｃ】(1)病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。(現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽病歷檢查)【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。(2)病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。(3)病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。(4)有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。324．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。5．病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

【Ｃ】(1)病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2010年衛(wèi)生部<病歷書寫基本規(guī)范>中對(duì)病歷書寫的基本要求:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2)相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保?1)病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。(2)臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。抽50份病歷檢查(在360項(xiàng)技術(shù)病歷的住院號(hào)中隨機(jī)抽取50份病歷進(jìn)行檢查)334．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2.6保持病案的可獲得性。【Ｃ】1．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。（2）有3年病案存放的發(fā)展空間。（3）對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。（4）對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。（5）患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并（1）患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。（2）病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！荆痢糠稀埃隆?，并（1）患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥９５％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。（2）病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。344．27．2.6保持病案的可獲得性?！荆谩?44．27．4

有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師【Ｃ】(1)有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。(2)病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。(3)病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。(4)有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！荆痢糠稀埃隆?，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。水平圖片列表354．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)4．27．3

加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。1.醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。【Ｃ】(1)有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度有應(yīng)急預(yù)案。(2)病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。(3)配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩?，并(1)病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。(2)指定專人負(fù)責(zé)安全管理。(3)科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。364．27．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。1.醫(yī)院4．27．4

有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告2.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織【Ｃ】(1)有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)及三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)文件)(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。(3)臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。(4)主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。(5)院、科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩保?1)醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。(2)醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

院、科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

374．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。1.采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。

（★重點(diǎn)）384．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（★重點(diǎn)）394．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作4．27．6

嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。1.有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。【Ｃ】(1)有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。(2)病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其代理人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。(3)依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。(4)有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。(5)有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料?！荆隆糠稀埃谩?，并

病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。404．27．6

嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失4．27．7

推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》1.醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》【Ｃ】（1）有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。（2）在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。（3）有具體措施、有信息需求分析文件。（4）建立電子病歷系統(tǒng)?！荆隆糠稀埃谩?，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。414．27．7

推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)4．27．7

推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》2、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。424．27．7

推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)謝謝！43謝謝！43演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！44

病案管理制度建設(shè)與流程

——在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案方面的準(zhǔn)備及相關(guān)條款解析

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院陳珍初45

病案管理制度建設(shè)與流程

——在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案方面的準(zhǔn)一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版按標(biāo)準(zhǔn)建醫(yī)院

按標(biāo)準(zhǔn)管醫(yī)院

按標(biāo)準(zhǔn)查醫(yī)院減少隨意性、減少盲目性與國(guó)際接軌

46一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版按標(biāo)準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)減少一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式

醫(yī)院評(píng)審遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理47一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式醫(yī)院評(píng)審遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理3PDCA介紹48PDCA介紹4PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1.大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)PDCA循環(huán)是組織進(jìn)行各項(xiàng)行政管理（包括方針目標(biāo)管理、生產(chǎn)計(jì)劃管理、銷售服務(wù)管理、人事財(cái)務(wù)管理等等），特別是質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法，適用于組織各個(gè)方面的和各個(gè)層次的工作。因此，整個(gè)組織就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)，各部門又都有各自的PDCA循環(huán)，依次又有更小的PDCA循環(huán)，直至具體落實(shí)到每個(gè)人。上一級(jí)的PDCA循環(huán)是下一級(jí)PDCA循環(huán)的根據(jù)，下一級(jí)的PDCA循環(huán)又是上一級(jí)PDCA循環(huán)的貫徹落實(shí)和具體化。通過(guò)循環(huán)把質(zhì)量改進(jìn)或各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。2.不斷循環(huán)上升四個(gè)階段周而復(fù)始地轉(zhuǎn)動(dòng)，而每一次轉(zhuǎn)動(dòng)都有新的內(nèi)容和目標(biāo)，因而也意味著前進(jìn)了一步，好似爬樓梯，逐步上升。在質(zhì)量改進(jìn)上經(jīng)過(guò)了一次循環(huán)，解決了一個(gè)問(wèn)題，質(zhì)量水平就有了新的提高。3.推動(dòng)PDCA循環(huán)，關(guān)鍵在A——處理階段

A——處理階段是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、肯定成績(jī)、糾正錯(cuò)誤、以利再戰(zhàn)的階段。不把成績(jī)肯定下來(lái)，不將行之有效的措施納入標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度之中，PDCA循環(huán)就不能上升，不能前進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)就達(dá)不到目的，同類問(wèn)題也就將再次發(fā)生、反復(fù)出現(xiàn)。49PDCA循環(huán)的特點(diǎn)5

PDCA循環(huán)特點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)PPACCDAACDPPDAPCAC50PDCA循環(huán)特點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)PPACCDAACDPPDAPCA一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式

通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃，制訂及組織實(shí)現(xiàn)過(guò)程，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理51一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式

通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃，制訂及組織實(shí)現(xiàn)過(guò)程，等一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式周期性評(píng)審評(píng)審方法不定期重點(diǎn)檢查書面評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)病案信息規(guī)范、準(zhǔn)確填報(bào)一致性52一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式周期性評(píng)審評(píng)審方法不定期書面評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式單病種臨床路徑醫(yī)院整體管理狀況醫(yī)院評(píng)價(jià)追蹤環(huán)節(jié)醫(yī)院護(hù)理管理不良事件處理醫(yī)院信息化建設(shè)醫(yī)院精細(xì)化管理合理用藥院感管理醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心醫(yī)院醫(yī)療管理53一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式單病種醫(yī)院整體醫(yī)院評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)不良事件醫(yī)院信一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式54一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式10一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式55一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式11

一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式56一、醫(yī)院評(píng)價(jià)新模式12二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作57二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中13加強(qiáng)住院病案催收及個(gè)人借閱催收工作最大限度的保證病案在庫(kù)率提前查找、單獨(dú)管理、保證檢查360項(xiàng)必備技術(shù)病歷、抗生素合理使用病歷、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等死亡病歷準(zhǔn)備重點(diǎn)病歷準(zhǔn)備裝訂、整理、合并、完善全庫(kù)房病案核對(duì)二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作1、病案準(zhǔn)備58加強(qiáng)住院病案催收及個(gè)人借閱催收工作提前查找、單獨(dú)管理、保證檢二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作

2012年10月醫(yī)院評(píng)價(jià)檢查病歷抽查情況59二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2012年10月醫(yī)院評(píng)價(jià)檢查病2、文件材料準(zhǔn)備工作對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備所需資料病案科新增制度需上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)一入冊(cè)職能部門督導(dǎo)記錄要提前職能部門溝通

（有：提供督導(dǎo)記錄，無(wú)：建立完善，持續(xù)改進(jìn)）建立評(píng)審檢查文件目錄建立評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與文件的查找對(duì)照二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作602、文件材料準(zhǔn)備工作二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作16二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2、病案科文件準(zhǔn)備61二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作2、病案科文件準(zhǔn)備17二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作62二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作18二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作

★弋磯山醫(yī)院病案管理相關(guān)資料對(duì)照表二十七、病歷（病案管理與持續(xù)改進(jìn)）63二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作★弋磯山醫(yī)院病案管理相關(guān)資料對(duì)3、病案庫(kù)房是醫(yī)院防火管理的重點(diǎn)工作——病案科作為重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行自查，爭(zhēng)達(dá)A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)急預(yù)案：演練、方案、分工、記錄、照片1、防火2、斷電3、斷網(wǎng)等防火制度防火演練應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)檢查庫(kù)房溫濕度管理、防塵、防蟲、防光等2.職能處室督導(dǎo)巡查登記記錄檢查記錄1.病案庫(kù)房定期、不定期安全巡查檢查記錄二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作643、病案庫(kù)房是醫(yī)院防火管理的重點(diǎn)工作防火制度庫(kù)房溫濕度管理、4、現(xiàn)場(chǎng)及追蹤：專人陪同，謹(jǐn)慎回答，口徑一致醫(yī)院公共制度、病案管理相關(guān)制度本崗位職責(zé)、防火應(yīng)急預(yù)案防火演練分工及職責(zé)、手清潔等人員問(wèn)答準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備追蹤檢查準(zhǔn)備安排專人接待回答問(wèn)題與相關(guān)科室口徑一致信息數(shù)據(jù)提供保證一致性科室現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備1、病案復(fù)印（公、檢、法、保險(xiǎn)、糾紛復(fù)印管理）2、病案借閱及催收管理3、病案信息化（錄入、編目、掃描、質(zhì)控等）二、病案科應(yīng)做的準(zhǔn)備工作654、現(xiàn)場(chǎng)及追蹤：專人陪同，謹(jǐn)慎回答，口徑一致醫(yī)院公共制度、病三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（第四章，第27節(jié)）

66三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（第四章，第27節(jié)）22三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

見(jiàn)安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）第四章第27節(jié)（4.27.1.1~4.27.7.2，共7條，16款）其中2條帶*號(hào)的核心條款，我院要求病案科的2條核心條款100%達(dá)A級(jí)，其他條款。項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%67三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)見(jiàn)安徽省三級(jí)綜合醫(yī)4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范

1.設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊(duì)：

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中【Ｃ】級(jí)(1)設(shè)置病案科。病案管理科科室設(shè)置.docm(2)配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。

(3)有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(4)配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。684．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范1.設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊(duì)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求【Ａ】符合“Ｂ”，并(1)有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(2)非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范694．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范4．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范2．制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！荆谩考?jí)：G:\20131203課件\病案管理制度2013.docG:\20131203課件\病案工作人員職責(zé)2013.docG:\20131203課件\病案管理工作流程圖.jpgG:\20131203課件\住院病案工作流程圖.jpgG:\20131203課件\病歷復(fù)印工作流程圖.jpgG:\20131203課件\病案首頁(yè)錄入、疾病編目組工作流程圖.jpgG:\20131203課件\特殊需要病案借閱流程.jpg........704．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范24．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范2．制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩保?1)有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。(2)有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。(3)病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并(1)病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。(2)職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)714．27．1

病歷（案）管理應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求，使之規(guī)范24．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１．按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｃ】級(jí)：（抽病歷檢查）(1)醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。(2)保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。(3)住院患者的姓名索引：①患者個(gè)人的基本信息。②項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息724．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１．按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。(2)質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。734．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2．為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【Ｃ】(1)對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。(2)為急診留觀患者建立病歷。(3)急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。(4)建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能?！荆隆糠稀埃谩?，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。744．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。3．為每一位住院患者建立并保存病案?！荆谩浚?）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。（2）有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。（3）有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并（1）通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。(任意抽查2個(gè)科4例多次住院病人,核對(duì)病案號(hào)的同一性)（2）保證病案的完整性、連續(xù)性。（3）職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。(查職能監(jiān)管記錄)754．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。

【Ｃ】(1)病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。(現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽病歷檢查)【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。(2)病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。(3)病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。(4)有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。764．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。5．病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

【Ｃ】(1)病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2010年衛(wèi)生部<病歷書寫基本規(guī)范>中對(duì)病歷書寫的基本要求:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2)相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并(1)病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。(2)臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。抽50份病歷檢查(在360項(xiàng)技術(shù)病歷的住院號(hào)中隨機(jī)抽取50份病歷進(jìn)行檢查)774．27．2

為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書4．27．2.6保持病案的可獲得性?！荆谩?．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。（2）有3年病案存放的發(fā)展空間。（3）對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。（4）對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。（5）患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并（1）患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。（2）病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！荆痢糠稀埃隆?，并（1）患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥９５％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。（2）病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。784．27．2.6保持病案的可獲得性?！荆谩?44．27．4

有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師【Ｃ】(1)有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。(2)病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。(3)病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。(4)有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩?，并有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。水平圖片列表794．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)4．27．3

加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。1.醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?1)有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度有應(yīng)急預(yù)案。(2)病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。(3)配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩?，并(1)病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。(2)指定專人負(fù)責(zé)安全管理。(3)科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。804．27．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。1.醫(yī)院4．27．4

有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告2.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織【Ｃ】(1)有病歷