中醫(yī)病歷范文(通用十一篇)

中醫(yī)病歷范文(通用十一篇)5中醫(yī)病歷范文(篇一)說到現(xiàn)代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動的記錄，其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記錄與現(xiàn)代醫(yī)學稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉長淳于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個病例，是他醫(yī)療實踐的如實記錄。到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑾《名醫(yī)類案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。到明清時候某些醫(yī)家開始認為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談?wù)撨^醫(yī)案的規(guī)范書寫問題，他認為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥痩長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……?一一詳明，務(wù)令絲毫不爽”。本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處理的思路和方的地方，因人、因時、因病、因地域、因疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時說：“醫(yī)之有方案，猶刑名家之例案也。”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學的案例一樣，法律標準是有限的，但是依據(jù)法律量刑時有輕重出入，醫(yī)案的作用就在于提供例案。正因為如此，歷來中醫(yī)學都非常重視對醫(yī)案的學習研究。中醫(yī)病歷范文(篇二)本人在實習期間，尊敬老師，熱愛勞動，刻苦學習。在帶教老師的幫助下，能掌握常見病與多種病的診斷和治療。這讓我感到很高興。在實習期間，我非常喜歡我的每一位帶教老師。因為她們都盡最大的努力去教我，而我也努力的去學習，彼此都給對方留下了好印象。21282在兒科的時候，帶教老師給我講了講常見病，小兒怎么用藥，還告訴我小兒不像成人，不能用的劑量大，否則將會非常的危險。在外科的時候，帶教老師告訴我怎么包扎傷口，換藥，拆線。在院期間，我對待病人就像親人一樣，去關(guān)心，去照顧他們，讓他們心里感覺到在醫(yī)院就像在家一樣。有時候幫病人打打水，聊聊天。中醫(yī)病歷范文(篇三)領(lǐng)域的康復及護理對策、康復目標和治療處理意見，對計劃執(zhí)行情況進行評下階段治療或出院后康復去向提出意見。來自：美好人生妙善>《腦血管病康復》推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎金，“原創(chuàng)獎勵計劃”來了！0條評論發(fā)表請遵守用戶評論公約第二節(jié)中醫(yī)病歷書寫格式第二節(jié)中醫(yī)病歷書寫格式。乳突無壓痛。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾疾診斷：1．缺血中風2．心痹證候診斷：心氣虧虛，痰熱動風，瘀阻腦絡(luò)證西醫(yī)診斷：1．腦栓塞（右側(cè)...大病歷模板-住院病歷住院病歷。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋107體體溫℃，呼吸次/分，脈搏次/mmHg，皮膚黏膜正常...醫(yī)師必備|大病歷書寫模板醫(yī)師必備|大病歷書寫模板。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，尿潴留或尿失禁史。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋...各?？撇v書寫要點匯總，技能考前必看！產(chǎn)科病歷。（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液...各專科病歷的書寫要點（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有...中醫(yī)住院病歷與中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范格式以及范例轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外...完整病例模板5中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫范文辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見...微信掃碼，在手機上查看選中內(nèi)容微信掃碼，在手機上查看選中內(nèi)容中醫(yī)病歷范文(篇四)體格檢查記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查.清況均可記錄在此。實驗室檢查(包括特殊檢查)記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。四診摘要辨證分析要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。西醫(yī)診斷依據(jù)指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。入院診斷中醫(yī)診斷：病(癥)名證名西醫(yī)診斷：病名治則治法方藥法。辨證調(diào)護指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。實習醫(yī)師簽全名：xxx住院醫(yī)師簽全名：x主治醫(yī)師簽全名：中醫(yī)病歷范文(篇五)一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（師寫的大病歷）。3、病程記錄（錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。7、醫(yī)囑單。8、護理記錄。9、手術(shù)報告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內(nèi)容。（三）、病歷書寫內(nèi)容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學術(shù)語書寫病歷。（四）、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。X24入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負責。由實習醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗結(jié)果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓。論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存?？苾?nèi)要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。（十一）、進入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）2，3456應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。（三）、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院。中醫(yī)病歷范文(篇六)一年來，在院領(lǐng)導的直接領(lǐng)導下，在各科室的支持下，醫(yī)務(wù)科較好的完成了20xx年的工作任務(wù)，現(xiàn)將20xx年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：一、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。嚴格按《xxx病歷書寫基本規(guī)范標準》，對門診、住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，并認真組織學習，每個月到科室檢查醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：（一）、臨床科檢查情況1、病案質(zhì)量：各科室均能按照醫(yī)院要求完成病歷，病歷質(zhì)量同比交去年有明顯提高，其中兒科、內(nèi)科、婦科病歷最完善。95%以上。現(xiàn)病歷：①嚴格按《xxx3090%以上，較去年同比有所好轉(zhuǎn)，②均能及時辦理住、出院手續(xù)；③門診病歷基本完成。115，12、各種告知記錄：今年醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制度了各種醫(yī)療告知表格，并下發(fā)科室，基本能按時按要求完成，我院的醫(yī)療告知為全市最完全醫(yī)院。3、“三基”技能/理論考核：對“三基”進行理論考試三次，合格率80%，較去年有所下降，主要原因為為突出中醫(yī)特色，本年度考核側(cè)重中醫(yī)專業(yè)，而大部分醫(yī)生均為臨床類別，對中醫(yī)知識掌握不夠。4xxx35、規(guī)范手術(shù)管理：醫(yī)務(wù)科制度了《外來專家會診制度》、《手術(shù)分級管理制度》，嚴格對外請專家及重點手術(shù)把關(guān)，確保醫(yī)療安全。6、業(yè)務(wù)查房10次。（二）、醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院輔助檢查互認制度。（三）、門、急診醫(yī)療質(zhì)量1、在門診部的配合下，調(diào)整了專家門診布局及出診時間，完善了出診流程，加強了門診病歷管理，健全了各種簽字告知表格。29二、科教工作1、把繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，制度了《七臺河市中醫(yī)院繼續(xù)教育管理委員會》《進修管理協(xié)議》。2、派出長期進修3名，短期培訓十余人次。3、承辦了市級繼續(xù)教育16項。414122獎4項，均為一等獎。5、申報省衛(wèi)生廳、省中醫(yī)管理局課題各1項。6、開展院內(nèi)業(yè)務(wù)學習10次。71010三、科室建設(shè)1、今年向國家中醫(yī)藥管理局申報了“心血管”?？茷閲摇笆濉敝攸c專科。省中藥局批準了我院骨傷科為省級“十二五”重點專科。2、去年向省衛(wèi)生廳申報了“人工全膝關(guān)節(jié)植入技術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)植入技術(shù)、人工椎體、椎間盤植入技術(shù)、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)4項二類醫(yī)療技術(shù)項目，近期將到我院考核驗收。四、衛(wèi)生應(yīng)急工作1、認真制度完善了各種應(yīng)急預案，加強了對傳染病的管理。2、對手足口病、麻疹等傳染病進行了培訓，制定下發(fā)了診療常規(guī)。3、啟用了發(fā)熱門診，開展對傳染性疾病的篩查工作。42五、對口支援及義診活動1137150者5100人次。287六、抗菌藥物專項整治工作xxx、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局要求，在感染科、藥劑科的配合下制定了我院《抗菌藥物整治方案》、《抗菌藥物管理辦法》、《抗菌藥物分級目錄》8、9、10101010七、其他1、圓滿完成全市中醫(yī)、中西醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試工作。2、完成全院初、中、高級職稱晉級報名考試工作。不足之處：1、醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室蹲點工作，未能完全開展。2、科研基礎(chǔ)薄弱，科研成果不足。3、病歷質(zhì)量有待進一步提高。中醫(yī)病歷范文(篇七)一、中醫(yī)科應(yīng)以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)學遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門診和病房工作。二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療*。根據(jù)理、法、方、*的原則，認真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。四、對于年老、經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青、壯年中醫(yī)或西學中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學術(shù)經(jīng)驗，積極開展中醫(yī)的科研工作。五、承擔中醫(yī)和西醫(yī)學習中醫(yī)的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫(yī)學術(shù)活動。六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應(yīng)用。七、積極弘揚中醫(yī)的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設(shè)?？崎T診方便群眾就醫(yī)。八、院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只能供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫(yī)師確定，并認真做好記中*，以免造成浪費。十一、在弘揚中醫(yī)特長的同時，有選擇地吸收和應(yīng)用西醫(yī)的成功經(jīng)驗，不斷探索中西中醫(yī)病歷范文(篇八)一、我診所《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書。三、診所各項管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術(shù)規(guī)范。查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進，購進藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。七能夠按照上級要求開展衛(wèi)生知識宣教活動，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識;上級下發(fā)的衛(wèi)生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運動，平時做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。中醫(yī)病歷范文(篇九)2020以創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院為契機，加強內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)特色，提高服務(wù)質(zhì)量，力爭實現(xiàn)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的創(chuàng)建總體目標。一、工作重點20年工作要緊緊圍繞著我院中長期發(fā)展規(guī)劃展開工作。1、加強醫(yī)療質(zhì)量管理。在執(zhí)行中醫(yī)診療規(guī)范、診療常規(guī)的前提下，重點加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，全面落實“中醫(yī)醫(yī)院等級評審”的各項工作要求。210%，35%，55%。提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。3、提高運營效率。抓好開源節(jié)流工作，嚴格控制醫(yī)院運行成本。4、重點發(fā)展突出中醫(yī)藥特色的項目，提高中醫(yī)臨床療效。二、工作任務(wù)及措施(一)醫(yī)療質(zhì)量管理1、各個質(zhì)量管理委員會要充分發(fā)揮作用。醫(yī)療質(zhì)量委員會、病案管理委員會及醫(yī)院感染委員會等都要定期召開各種會議，每年不得少于4次。2、狠抓門診及住院部醫(yī)療質(zhì)量管理工作，突出中醫(yī)特色，規(guī)范門診病歷書寫、病房病歷書寫，嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病歷討論制度。3、加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督，建立及健全醫(yī)療風險防范機制，嚴格執(zhí)行中醫(yī)操作規(guī)程和常規(guī)。建立健全醫(yī)療應(yīng)急方案。2—33—4租房和伙食。(三)病案質(zhì)量管理1、將病案質(zhì)量控制的重點放在科室，醫(yī)務(wù)科隨時抽查科室運行病歷及終末病歷，重點是對運行病歷的督查，將抽查和督導結(jié)果及時反饋到院領(lǐng)導及各科室，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。2、開展優(yōu)秀病歷評選活動，評出的優(yōu)秀病歷醫(yī)院獎勵，同時對書寫不合格的病歷進行處罰及通報批評，以提高病歷整體質(zhì)量。(四)繼續(xù)教育及“三基”培訓管理1、加強醫(yī)院臨床工作人員的三基培訓，根據(jù)各科室的專業(yè)技術(shù)特點，強化基礎(chǔ)知識及基本技能學習。由醫(yī)務(wù)科制定學習培訓計劃并進行考核2、參加醫(yī)學會組織的各種培訓，提高業(yè)務(wù)水平，提高中醫(yī)理論。(五)完善醫(yī)技人員技術(shù)檔案管理重新整理及完善醫(yī)院醫(yī)技人員相關(guān)技術(shù)檔案，做到一人一案管理，有案可查。(六)藥事和處方管理在藥劑科和相關(guān)科室的配合下，嚴格我院門診及住院處方的管理，杜絕不規(guī)范處方。同時，加強對抗生素的應(yīng)用管理，嚴格抗生素的應(yīng)用指征，對不合理應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。(七)提高法律意識、增強法律觀念對全院醫(yī)護人員進行相關(guān)醫(yī)療糾紛知識的培訓，強化醫(yī)療安全意識，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。(八)提升護理質(zhì)量1、繼續(xù)實行護理質(zhì)量二級管理體系，堅持執(zhí)行檢查、考評、反饋制度，設(shè)立質(zhì)量可追溯機制，確保各項護理質(zhì)量達到標準要求。2、重點加強對新上崗護士、低年資護士的技術(shù)考核。制定出年度護理人員培訓考核計劃和護士規(guī)范化培訓計劃，采取各種措施認真組織落實。3、進一步落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，大力支持開展中醫(yī)護理工作，確保每個病區(qū)開展中醫(yī)護理技術(shù)不少于兩項，并保障中醫(yī)護理設(shè)備、物資的供給。(九)加強院感工作1、本年度要把院感知識培訓列為重點工作，每季度進行培訓，一年培訓4次。2、對新員工上崗前進行院感培訓。3、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監(jiān)測與評價。4、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護。5、加強院感監(jiān)測，實行醫(yī)院爆發(fā)預警報告。6、加強抗生素的使用與管理。三、重點專科建設(shè)實施?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)去年實際接收病人病種情況分析，確定今年重點皮膚病白疕、濕瘡、結(jié)節(jié)性癢疹的中醫(yī)診療方案。重視專1—2治未病工作，在門診和病區(qū)開展治未病工作。治未病科要積極參加社區(qū)的宣傳、健康教育工作。四、中醫(yī)藥文化建設(shè)貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導意見》及相關(guān)文件要求，建立并不斷完善行為規(guī)范體系、醫(yī)院宗旨等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，在建筑風格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標識、庭院等環(huán)境形象體系建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。五、確保中醫(yī)特色工作目標的實現(xiàn)1、抓好中醫(yī)師承工作，在師承工作的基礎(chǔ)上再努力完善，形成更好的師帶徒發(fā)揮中醫(yī)經(jīng)驗治療皮膚病，做好老中醫(yī)傳承傳教工作。2、按照國家中醫(yī)藥管理局工作要求，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員，必須書寫中醫(yī)病歷，開具符合中醫(yī)要求的處方，不符合要求的藥劑科一律不予調(diào)配，確保處方、病歷符合書寫要求。六、處方點評及抗生素應(yīng)用管理加強對抗生素的應(yīng)用管理，嚴格抗生素的應(yīng)用指征。對不合理應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。每月進行一次處方點評，嚴格執(zhí)行醫(yī)院處方管理制度。七、積極開展對口支援工作本年度計劃對朝陽區(qū)團結(jié)湖社區(qū)醫(yī)院進行中醫(yī)對口支援工作。開展中醫(yī)技術(shù)推廣開展人員交流，進行人員及中醫(yī)技術(shù)的雙重支持，以促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展。八、行政后勤工作抓好社會治安綜合治理、加強后勤保障服務(wù)工作。1、加強對保安、保潔的監(jiān)管，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，完善并落實巡查、檢查、監(jiān)督制度，進一步做好固定資產(chǎn)管理及水、電、氣、暖和特種設(shè)備的維護和運行。加強核算，減少浪費，降低運行成本。2、落實平安醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。要進一步強化安全意識教育，完善個人保科室，科室保醫(yī)院的安全工作管理責任制。在重點關(guān)注醫(yī)療安全的同時，全面抓好藥品、消防、設(shè)備和財物等安全工作。積極開展安全督導檢查，預防重特大安全事故發(fā)生，確保醫(yī)院無安全責任事故發(fā)生。20年，我們將以創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院為契機，把醫(yī)院建設(shè)得更上檔次，服務(wù)水平更高，知名度更高，可信度更強的有中醫(yī)藥特色的皮膚病醫(yī)院。中醫(yī)病歷范文(篇十)（病歷舉例二：完整病歷）呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院住院病歷科別結(jié)核內(nèi)科住院號xxxxxxxxx姓名***性別男、√女年齡：xx歲婚姻：已、√未籍貫XXX自治區(qū)（省、市）XXX旗（縣）民族：XX位或地址XXXXXX職業(yè)XXX入院日期：200x年x月xx日xx時xx分病史陳述者：患者可靠程度：可靠過敏史：XXX訴：現(xiàn)病史：既往史個人史婚姻史家族史（以上項目與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史。消化系統(tǒng)有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等病史。運動系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號XXXXXXXXXXXX體格檢查T:,P:XX/分，R:xx/BP:xxx/xxmmhg。一般情況：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。眼：眼瞼（水腫、運動下垂），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。肺臟：視診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。第2頁呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號XXXXXXXXXXXX叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）XXⅡXXXXⅢXXXXⅣXXXXⅤXX鎖骨中線距前正中線XXcm率，心律，心音（強度、分裂、P2A2）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向）無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。腹部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝臟的大小（下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。第3頁呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號XXXXXXXXXXXX叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應(yīng)認真檢查，并注明相關(guān)情況。如為女性患。中醫(yī)病歷范文(篇十一)一年來，衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局以及鎮(zhèn)黨委政府的正確領(lǐng)導和大力支持下，全國中藥先進單位創(chuàng)建工作順利驗收達標，整體中醫(yī)工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作呈現(xiàn)著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫(yī)工作硬件設(shè)施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質(zhì)量建設(shè)，為迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)示范中醫(yī)科的創(chuàng)建，進一步作出了不懈的努力。一、加強領(lǐng)導，加大宣傳中醫(yī)藥工作力度惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。二、加強中醫(yī)藥知識的學習、培訓工作積極推進中醫(yī)藥機構(gòu)特色文化建設(shè)，在環(huán)境、建筑、服務(wù)和管理等方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特征，逐步實現(xiàn)院有文化、科有特色、醫(yī)有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫(yī)藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫(yī)藥