經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧和療效

經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧和療

效【摘要】目的：探討經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧和療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年1-12月接受治療的10例前列腺癌患者作為此次研究對(duì)象。對(duì)患者行全麻處理，并實(shí)施經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，觀察其治療效果。結(jié)果：10例患者均順利完成經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。最短手術(shù)時(shí)間為78min,最長手術(shù)時(shí)間為176min,平均手術(shù)時(shí)間為127min。最少手術(shù)出血量為88ml,最高手術(shù)出血量為443ml,平均手術(shù)出血量為144ml?；颊咝g(shù)后無明顯并發(fā)癥，通過病理檢查，確定患者分期情況，PT2a期患者3例、PT2b期患者6例、PT2c期患者1例。根據(jù)Gleason評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分類,其中2+2分患者4例、3+2分患者6例、3+3分患者0例。手術(shù)切緣均呈陰性。術(shù)后拔除尿管最短時(shí)間為8d，最長時(shí)間為17d。平均時(shí)間為12d。住院最短時(shí)間為12d，最長時(shí)間為26d，平均時(shí)間為16d。術(shù)后1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪,國際勃起功能指數(shù)在21分以上的8例患者中有5例恢復(fù)了性功能,恢復(fù)率約62.5%。無尿道狹窄及生化復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)臨床效果好、安全性高,該種手術(shù)主要臨床特點(diǎn)為手術(shù)過程中不易傷及陰莖勃起神經(jīng)與控尿神經(jīng)，較傳統(tǒng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)膀胱途徑；單孔腹腔鏡下；前列腺癌根治術(shù)；技巧；效果中圖分類號(hào)R737.25文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)1674-6805（2015）8-0115-02doi：10.14033/ki.cfmr.2015.08.057隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)在臨床上獲得了較為廣泛的運(yùn)用。就目前而言，單孔腹腔鏡技術(shù)已成為泌尿系統(tǒng)疾病治療的主要方法。在此次調(diào)查中，筆者所在醫(yī)院主要探討經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧與療效。較常規(guī)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)而言，經(jīng)膀胱途經(jīng)下單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)具有更明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，該種手術(shù)法安全性較高，術(shù)中不易發(fā)生器械碰撞且時(shí)間不會(huì)過長，臨床效果顯著［1］。在此次調(diào)查中，筆者所在醫(yī)院主要對(duì)2013年收治的10例前列腺癌患者進(jìn)行經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，具體情況報(bào)告如下。資料與方法一般資料選取筆者所在醫(yī)院2013年1-12月接受治療的10例前列腺癌患者作為此次研究對(duì)象，患者年齡39?63歲，平均50.4歲?；颊連MI指數(shù)為20.4?25.9kg/m2,平均BMI指數(shù)為22.7kg/m2。術(shù)前PSA為0.99?10.06口g/L,平均PSA為7.48Mg/L。其中，國際勃起功能指數(shù)在21分以上患者共8例，在21分以下患者共2例。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行穿刺活檢，其中，T1c期患者4例、T2a期患者6例。Gleason評(píng)分為2+2分患者2例、3+2分患者5例、3+3分患者3例。D'Amice風(fēng)險(xiǎn)分層均為低風(fēng)險(xiǎn)。方法手術(shù)思路對(duì)患者進(jìn)行全麻處理，并實(shí)施經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。以自制3孔單孔套管為患者建立氣膀胱操作通道。于輸尿管開口遠(yuǎn)端作切口，切開膀胱頸后緣，對(duì)雙側(cè)輸卵精管作分離處理，并切斷。充分游離雙側(cè)精囊，并切開狄氏筋膜，使前列腺后壁分離。在前列腺兩側(cè)做環(huán)形切口，使得前列腺側(cè)韌帶充分暴露，但保留兩側(cè)陰莖勃起神經(jīng)血管束。沿前列腺兩側(cè)開始游離，至恥骨后緊貼前列腺表面切斷恥骨前列腺韌帶，推開恥骨后血管復(fù)合體，分離前列腺尖部，切斷尿道。為減少膀胱尿道吻合張力，在膀胱頸兩側(cè)和6點(diǎn)處切開膀胱黏膜及黏膜下層，用V-LocTM免打結(jié)縫線行膀胱尿道吻合［2］。手術(shù)步驟具體手術(shù)實(shí)施如下：（1）確定切口部位及套管的置入。對(duì)患者作膀胱插管處理，將生理鹽水與導(dǎo)尿管注入膀胱，讓膀胱充盈。將臍與趾骨連線的中心位置作為手術(shù)切口點(diǎn)，縱向作3cm切口。手術(shù)刀切開皮膚及皮下組織，到膀胱處對(duì)膀胱前壁肌層及腹直肌前鞘進(jìn)行縫合。向切口內(nèi)置入3通道單孔套管（院方自制），套管達(dá)到膀胱。單孔內(nèi)單項(xiàng)置入腹腔鏡、超聲刀與分離鉗。通過尿管排出手術(shù)過程中產(chǎn)生的尿液與煙霧，這樣可以不用單獨(dú)為其建立一個(gè)通道，可避免術(shù)中發(fā)生器械接觸。（2）切開膀胱頸后唇。于輸尿管開口遠(yuǎn)端作切口，切開膀胱頸后唇。切開膀胱肌層以暴露出雙側(cè)輸精管與精囊，擴(kuò)大手術(shù)切口分別至膀胱頸5點(diǎn)與7點(diǎn)方向。（3）分離輸精管和精囊。切開狄氏筋膜前、后層。其中前層切開后，對(duì)雙側(cè)輸精管作分離與切斷處理，充分游離雙側(cè)精囊。后層切開后，一直沿直腸前緣與前列腺后緣進(jìn)行分離，到達(dá)前列腺尖部停止。（4）陰莖勃起神經(jīng)血管束的分離與保留。適當(dāng)擴(kuò)大直腸及前列腺之間的間隙，在膀胱黏膜上作環(huán)形切口，肌層亦如此。左側(cè)切口弧度如8?11點(diǎn)，右側(cè)切口弧度如1?4點(diǎn)，分離時(shí)需以剪刀緊貼前列腺。利用手術(shù)鉗將右側(cè)精囊提起，沿其根部將筋膜切斷，轉(zhuǎn)換腹腔鏡位置及角度，放大手術(shù)視野，并分離出前列腺筋膜內(nèi)平面。通過吸收結(jié)扎索分段結(jié)扎前列前側(cè)韌帶，并以剪刀進(jìn)行分離，直至前列腺尖部。在整個(gè)結(jié)扎與分離過程中，注意不要傷及陰莖勃起神經(jīng)，需保留其完整性。左側(cè)按同樣操作法分離即可。（5）控制恥骨后血管復(fù)合體并離斷尿道。在筋膜內(nèi)分離平面，于前列腺包膜外兩側(cè)開始至尖部?？拷傲邢俦砻嫖恢脤?duì)恥骨前列腺韌帶作切斷處理，將恥骨后血管復(fù)合體作鈍性推開處理，至尿道顯露。對(duì)尿道前壁橫向切斷，將導(dǎo)尿管退出后直接剪斷尿道后壁。于前列前與直腸間隙內(nèi)放置吸引器頭，并緩慢向前抬起并游離前列腺尖部，直至前列腺被完整切除。查看前列腺包膜的完整性，于單孔套管內(nèi)將切除的標(biāo)本取出。向?qū)蚬軞饽覂?nèi)注入40ml左右的生理鹽水，通過壓迫力作用對(duì)手術(shù)創(chuàng)面作止血處理。（6）V-LocTM免打結(jié)可吸收縫線減張縫合膀胱尿道。于膀胱頸切緣外2cm平行位置，于2?4點(diǎn)、5?7點(diǎn)及8?10點(diǎn)3處作輔助切口，將黏膜層與淺肌層切開，緩和膀胱尿道的吻合張力。同時(shí)，以V-LocTM免打結(jié)可吸收縫線連續(xù)減張縫合?？p合時(shí)，先于尿道內(nèi)進(jìn)針，逐漸縫合向外。輔助切口進(jìn)針順序?yàn)榈?條5點(diǎn)進(jìn)針，順時(shí)針方向連續(xù)縫合至8點(diǎn)處。第2條4點(diǎn)進(jìn)針，逆時(shí)針方向連續(xù)縫合至9點(diǎn)處［3］。調(diào)整患者體位為平臥位，緩解膀胱尿道的吻合張力。將輔助切口處的線頭進(jìn)行牽拉，將膀胱尿道吻合口完全靠攏，兩線尾端不剪斷，直接進(jìn)行原位倒轉(zhuǎn)縫合后留置于膀胱黏膜切口內(nèi)。術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，逐層縫合手術(shù)切口。2結(jié)果10例患者均順利完成經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。最短手術(shù)時(shí)間為78min,最長手術(shù)時(shí)間為176min,平均手術(shù)時(shí)間為127min。最少手術(shù)出血量為88ml,最高手術(shù)出血量為443ml,平均手術(shù)出血量為144ml?；颊咝g(shù)后無明顯并發(fā)癥，通過病理檢查，確定患者分期情況，其中PT2a期患者3例、PT2b期患者6例、PT2c期患者1例。根據(jù)Gleason評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分類，其中2+2分患者4例、3+2分患者6例、3+3分患者0例。手術(shù)切緣均呈陰性。術(shù)后拔除尿管最短時(shí)間為8d，最長時(shí)間為17d。平均時(shí)間為12也住院最短時(shí)間為12d，最長時(shí)間為26d，平均時(shí)間為16d。術(shù)后1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，國際勃起功能指數(shù)在21分以上的8例患者中有5例恢復(fù)了性功能，恢復(fù)率約62.5%。無尿道狹窄及生化復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。3討論隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)在泌尿系統(tǒng)疾病中應(yīng)用十分廣泛。該種微創(chuàng)手術(shù)法可明顯降低對(duì)患者造成的傷害，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。在此次調(diào)查中，筆者所在醫(yī)院主要探討了經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧與臨床效果。筆者結(jié)合臨床相關(guān)報(bào)道及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行歸納分析，并總結(jié)如下：（1）損傷小。此次手術(shù)中，無需游離膀胱與膀胱前間隙，有效地將手術(shù)范圍縮小至前列腺周圍的深骨盆空間，避免對(duì)前列腺及其周圍造成損傷。由相關(guān)研究指出，前列腺周圍與膀胱前間隙內(nèi)存在豐富的神經(jīng)末梢，且分布十分廣泛。因此經(jīng)膀胱途徑進(jìn)入可有效避免對(duì)神經(jīng)的損傷，并降低患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的發(fā)生率，有效保護(hù)了陰莖勃起神經(jīng)。（2）手術(shù)距離短。經(jīng)膀胱途徑可以使手術(shù)距離縮短，并有利于輸精管與精囊的顯露，無需進(jìn)行膀胱頸分離，操作步驟簡單。同時(shí)手術(shù)操作中利用了免打結(jié)可吸收縫線等技術(shù)，十分節(jié)約手術(shù)時(shí)間。（3）對(duì)腹腔臟器損傷較小。經(jīng)膀胱途徑下建立氣膀胱可免除對(duì)整體腹腔建立氣腹，減少了對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，安全性較高，并可降低腸粘連或切口并發(fā)癥的發(fā)生概率。（4）器械進(jìn)出方便。建立氣膀胱后，可將其視為自我固定的牽開器，可方便手術(shù)器械的進(jìn)出，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，操作簡便。但經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)也存在一定的手術(shù)難點(diǎn)，即在操作過程中十分難控制膀胱與尿道相吻合。在此次手術(shù)中，并未分離膀胱及前列腺周圍筋膜，若想將膀胱與尿道吻合，會(huì)受到兩者之間較大的壓力影響，吻合比較困難。為了避免這一難點(diǎn)，筆者所在醫(yī)院在此次手術(shù)中通過輔助切口來緩解壓力，進(jìn)而起到減小膀胱與尿道吻合的張力，操作簡單，效果顯著。同時(shí)為了保障效果，筆者所在醫(yī)院于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行鏡檢，以確定此次設(shè)計(jì)的3個(gè)輔助切口已完全吻合，而膀胱-尿道吻合口黏膜也對(duì)合完整。這一做法有效解決了經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的操作難點(diǎn)，且效果十分明顯。綜上所述，經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺癌具有有效性及可行性。該種手術(shù)法臨床效果好、安全性高，手術(shù)過程中不易傷及陰莖勃起神經(jīng)與控尿神經(jīng)，較傳統(tǒng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，值得廣泛推廣，以幫助更多患者受益。參考文獻(xiàn)[1]龐俊，司徒杰，肖恒軍，等.經(jīng)膀胱途徑單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺