尺骨冠突骨折課件

尺骨冠突骨折

尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力性限制，因此是一個(gè)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。它在控制肘關(guān)節(jié)肱骨滑車-尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)（trocho-gynglymoidarticulation）的絞鏈連接及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)穩(wěn)定性中是不可或缺的組成部分。冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附著于其內(nèi)后側(cè)18.5mm處的突起的頂端，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠突遠(yuǎn)端6.5mm處，而肱肌-腱膜復(fù)合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側(cè)面，它在橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)對(duì)其起到穩(wěn)定作用。冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。由此有研究者認(rèn)為冠突骨折是診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標(biāo)志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨(dú)特?fù)p傷機(jī)制：1、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折；2、內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折；3、某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過(guò)鷹嘴的后方骨折脫位；4、肘關(guān)節(jié)向前方的骨折脫位。后兩種損傷機(jī)制通常會(huì)產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定這種類型的不穩(wěn)定是前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)由軸向和外翻應(yīng)力復(fù)合作用造成的。它是最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時(shí)摔倒引起，但也可能由高能量損傷導(dǎo)致。這種損傷機(jī)制會(huì)造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)——即所謂的Horii環(huán)形應(yīng)力——順次出現(xiàn)損傷。損傷時(shí)首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應(yīng)力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織通過(guò)并撕裂關(guān)節(jié)囊。最后受到損傷的結(jié)構(gòu)則是MCL的前束。在這種受傷機(jī)制下，橈骨頭會(huì)受到肱骨小頭的壓應(yīng)力，通常都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生骨折。持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來(lái)。這種類型的復(fù)合型損傷，也就是肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱為“恐怖三聯(lián)征”，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻(xiàn)報(bào)道其療效一般很差。內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)它通常在患者于上肢外展位跌倒時(shí)，由于應(yīng)力通過(guò)前臂向肘關(guān)節(jié)傳遞內(nèi)翻并向后內(nèi)側(cè)方向而發(fā)生。這種損傷會(huì)產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導(dǎo)致冠突向外延伸的無(wú)干骺端骨質(zhì)支撐的外側(cè)突起發(fā)生骨折。這類損傷也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而LCL并無(wú)損傷。如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，則MCL也會(huì)發(fā)生損傷。在這種情況下，也可能發(fā)生冠突前內(nèi)側(cè)突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結(jié)節(jié)（Sublimetubercle），則會(huì)因?yàn)镸CL的損傷而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。這種類型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常不會(huì)伴有橈骨頭的骨折。Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型冠突尖的撕脫性骨折；II型骨折塊<50%冠狀大小；III型骨折塊大小超過(guò)冠突大小的50%者。O’Driscoll分型系統(tǒng)從另一個(gè)角度清楚地確定冠突骨折的位置及骨折塊大小，因此能可靠地預(yù)測(cè)合并損傷并指導(dǎo)治療方案的制定。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有橈骨頭骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位（即所謂的“恐怖三聯(lián)征”），這是由于肘關(guān)節(jié)受傷后因?yàn)殛P(guān)節(jié)帶和LUCL斷裂而產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。II型骨折包括冠突前內(nèi)側(cè)部分，其結(jié)果為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會(huì)伴隨LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部發(fā)生骨折，從而產(chǎn)生大塊的骨折塊，當(dāng)它合并Monteggia骨折和經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)通常不會(huì)導(dǎo)致韌帶組織的損傷。區(qū)分這引起損傷的復(fù)合類型對(duì)于指導(dǎo)制定治療方案非常有用，但需要注意高能量損傷，復(fù)雜的骨折會(huì)導(dǎo)致例外情況的出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)可以采用外側(cè)入路，這有利于暴露骨折的橈骨頭、受到損傷的外側(cè)副韌帶，并且在需要的時(shí)候便于安放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。由于此時(shí)肘關(guān)節(jié)存在后外方的不穩(wěn)定，包裹前臂總伸肌結(jié)構(gòu)的筋膜通常也是破裂的，在這種情況下通過(guò)撕裂的筋膜向遠(yuǎn)近端延伸將有利于暴露肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。如果不存在上述損傷，則可以采用Kocher入路（通過(guò)尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間進(jìn)行分離）或Kaplan入路（于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間進(jìn)行分離）。如果橈骨頭為嚴(yán)重粉碎性骨折，則可以采用橈骨頭置換，切除橈骨頭后有利于暴露冠突骨折塊及受到不同程度損傷的肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。如果橈骨頭骨折能夠進(jìn)行內(nèi)固定，則是否通過(guò)單純外側(cè)入路或者聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路（詳見(jiàn)后述）手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的判斷以及有信心能很好地復(fù)位并固定冠突骨折塊。當(dāng)肘部所有損傷都已經(jīng)清楚暴露出來(lái)后，則按照由深至淺的順序逐一修復(fù)冠突骨折/關(guān)節(jié)囊復(fù)合體、橈骨頭置換及修復(fù)LUCL。也有研究采用了前方入路，該入路是經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間隙進(jìn)行分離，然后在保護(hù)好橈神經(jīng)的情況下劈開(kāi)肱肌肌腹，從而顯露出冠突。冠突骨折塊的固定方式同樣根據(jù)骨折塊的大小及位置而定。如果骨折塊較小但合并“恐怖三聯(lián)征”或者存在肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，則可以用套索縫合的方法經(jīng)尺骨鉆孔予以固定，也可以用帶線錨釘進(jìn)行固定，但兩種方法均要注意將骨折塊上附著的關(guān)節(jié)囊組織一并縫合。當(dāng)穿好縫線后在橈骨頭已經(jīng)處理好后的情況下，將線結(jié)打