阜外心血管病常見用藥誤區(qū)課件

心血管病常見用藥誤區(qū)（5）

——用藥劑量不合適、

缺乏動態(tài)個體化

中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin舉例1：用藥劑量不合適：----治療強度與病情程度不匹配病例摘要：

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力活動及休息時均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次ECG多導聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術治療。用藥：阿司匹林50mgqd，心痛定10mgtid,復方降壓片2片qd,消心痛10mgtid，普伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。本院臨床初步診斷：1）冠心病穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高血壓2級3）血脂異常（混合型）為盡快確診，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠端70%左右狹窄，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30-40%。進行藥物調整如下：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，辛伐他汀20mgQn，消心痛15mgtid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復方劑150mgqd,合貝爽90mgqd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5tid。（2）健康教育，定期復查：隨時測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運動試驗；測心超、Holter等。（3）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動。

經(jīng)3個月后:

每次幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕；血壓130/80mmHg，HR56bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。病例分析與點評：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動脈造影檢查的適應癥，并經(jīng)其評估、結合臨床情況和運動試驗陰性，暫無必要介入治療，行“ABCDE”療法合適。（3）厄貝沙坦復方劑，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進一步理想達標。（6）用藥劑量需因人、因時、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑（BB），起始從小量開始，漸增至目標劑量。據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達標等。如，起始量：阿替洛爾12.5mgBid，美托洛爾25mgBid

，比索洛爾2.5-5mgQd。漸加量至耐受或目標劑量：阿替洛爾50mgBid

，美托洛爾100mgBid

，比索洛爾10mgQd

。病例分析與點評：（9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應。（10）值得強調，規(guī)范的臨床診治路徑，應該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。

注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關系和諧之間等方面相互結合。舉例2：缺乏動態(tài)個體化

：

---用藥劑量的增減與病情變化欠匹配

病例摘要：

男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時?？熳邥r誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉，但多次ECG正常，平板運動試驗陽性。10天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。以前使用的治療：阿司匹林100mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid,復方降壓片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化鉀1.0tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等。入院查體：

BP160/98mmHg，HR92bpm,雙肺底聞濕羅音。胸X:中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。

查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C3.4mmol/L。床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd60mm，LVEF40%.

本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。

立即行PCI，使阻塞相關血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時),放置支架1枚；

（2）阿司匹林300mg嚼服，300mgQd，氯吡格雷300mgSt,后75mgQd，卡托普利12.5mgTid,雙氫克尿噻25mgQd,安體舒通20mgQd,氯化鉀緩釋片1.0Tid,倍他樂克25mgBid(平時25mgBid),阿托伐他汀40mgQn。

同時，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，15ug/min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛15mgQ6h。低分子肝素（克賽）60mg皮下注射Q12h。

6周時，無不適,BP120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V3QR，胸導T倒置變淺。血LDL-C70mg/dL,TG150mg/dL,HDL-C45mg/dL。繼前治。

6月時，心悸,BP130/80mmHg，HR84bpm。ECG:V1-V3QR，T倒變淺。

Holter(-)。平板運動（+）：II、III、aVF在Bruce2級ST水平下降0.1-0.2mV,持續(xù)4min。考慮RCA中70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調藥：倍他樂克50mgBid。

在發(fā)病12月時，平板運動試驗陰性。血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，ALT82IU/L,將阿托伐他汀改為20mgQn，

6周后ALT40IU/L,LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，繼前治療。以后定期復查,長期堅持上述ABCDE二級預防方案。病例分析與點評（3）對急性冠脈綜合癥，應加強抗栓，即低分子肝素抗凝，雙重強化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反應。（4）對抗心肌缺血及控制各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等達標，以及戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心態(tài)平和，全面達標。

病例分析與點評（5）盡早用他汀類藥，是“ABCDE”二級預防的最重要藥物，越高危病人，越應強化治療。調脂目標:血LDL-C<70-80mg/dL；其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標。

阿托伐他汀降LDL–C，使LDL-C、TG和HDL-C全面達標。必要時他汀類+膽固醇吸收抑制劑依則麥布。（6）減低心肌耗氧量：BP<120-130/70-80mmHg,HR<60次/分。掌握β阻滯劑的個性化特點。使血壓、心率、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達標的同時，在床旁應始健教，指導生活方式，減重（BMI<25.0kg/m2），全面達標。（7）值得強調，在AMI前10天，就已為心絞痛惡化，此求救信號，應及時調藥,評估血運重建指征，否則錯失良機。（9）藥物增加劑量應參考半衰期來調整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個半衰期改變劑量，結合病人的代謝、病情及其他情況而定。靜滴硝普鈉，從15ug/min

始，每隔5-10min加5-10ug

，至滿意劑量。若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑量觀察；若血壓明顯下降時，稍減滴速幾min可恢復，可與多巴胺合用。硝普鈉既可改善心功能、又可擴張冠狀動脈，在國內常用60-360ug/min

，可至500ug/min

。病例分析與點評（10）在應用硝普鈉的同時，不影響同時合用“ABCDE”的冠心病二級預防療法。

因為口服藥物半衰期較長，待2-3天后才能達到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)水平，此時漸減靜脈藥物直至停用，恰好形成靜脈與口服藥物療效的動態(tài)性平穩(wěn)過渡。病例分析與點評（11）動態(tài)調藥注意個性化。要點：1）病人的病情、體質、體重、性別、遺傳、及對藥物代謝的快慢類型。2）藥物的個體化特點，BB差異突出，如美托洛爾每日用量12.5mg-200mg。同一病人不同病期的劑量差別較大。3）Beta阻滯劑與地爾硫卓合用時，嚴密觀察心率和/或抑制房室傳導作用。4）藥物受食物影