呼吸機(jī)撤離課件

呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣的撤機(jī)機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平自主呼吸逐漸增強(qiáng)/自主呼吸做功逐漸增加最終脫離呼吸機(jī)的過程機(jī)械通氣的終極目標(biāo)－撤機(jī)撤機(jī)時(shí)間占總機(jī)械通氣時(shí)間的40－50％約20－25%的患者在撤機(jī)過程中會遇到種種困難約6％的患者呼吸機(jī)依賴(患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過7天方能撤機(jī))EurRespirJ.2007,29:1033-1056Chest.1994,106:1188-1193撤機(jī)難易程度分類簡單或容易撤機(jī)（60%-70%）是指首次SBT即能成功撤機(jī)的患者困難撤機(jī)（20%-25%）直到三次SBT或第一次SBT后七天內(nèi)才成功撤機(jī)的患者呼吸機(jī)依賴（5%-15%）需要3次以上SBT或第一次SBT后超過七天以上才撤機(jī)的患者BolesJM,EurRespirJ2007;29:1033-1056內(nèi)容提要簡單撤機(jī)--規(guī)范化撤機(jī)步驟困難撤機(jī)的原因分析及臨床解決方案呼吸機(jī)依賴患者的撤機(jī)策略如何規(guī)范化的撤機(jī)機(jī)械通氣患者的每日篩查自主呼吸試驗(yàn)(SBT)氣道自潔能力和氣道通暢能力的評估每日篩查判定患者是否具備撤機(jī)條件①導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)無新發(fā)疾?、谘鹾铣浞症垩鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定④患者有自主呼吸觸發(fā)氧合指數(shù)>150－200mmHg;PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25MV<15L/min沒有活動(dòng)性的心肌缺血沒有臨床上的低血壓(患者無需使用血管活性藥物維持血壓，僅使用小劑量的血管活性藥如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)沒有持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥SBT步驟先進(jìn)行2minSBT淺快呼吸指數(shù)(RR/VT)≤105繼續(xù)30minSBT終止SBT尋找并糾正導(dǎo)致SBT失敗的原因24h后重新SBT呼吸頻率>35次/分SpO2≤

85-90%HR>140次/分；或HR變化≥20%收縮壓

>180或90<mmHg煩躁、焦慮、大汗RR/VT>105氣道通暢咳嗽反射足以清除氣道分泌物拔管繼續(xù)通氣否是是否否是缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)嗆咳、咳嗽情況抽吸氣道分泌物的頻率及氣道分泌物量氣道自潔能力評估標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)步驟每天判斷患者是否具備撤機(jī)前提自主呼吸能力測試SBT:推薦級別：A級拔除氣管插管從患者接受機(jī)械通氣開始failure次日重新判斷患者是否具備撤機(jī)前提尋找并糾正導(dǎo)致SBT失敗的原因，每24h進(jìn)行一次SBT氣道開放和氣道自潔能力評估successsuccessfailuresuccessfailure人工氣道IntensiveCareMed.2004,30:536-555撤機(jī)方案的優(yōu)勢MarinK.CritCareMed,1997,25(4):567-574GregoryP.Chest,2000,118:459-467NicholasS.CritCareMed,2002,30(6):1224-1230護(hù)士和呼吸治療師按照撤機(jī)方案脫機(jī)安全可行與醫(yī)師導(dǎo)向脫機(jī)相比，可縮短MV時(shí)間，具有更高的脫機(jī)成功率降低VAP的發(fā)生減少住院費(fèi)用序貫通氣的應(yīng)用范圍慢性呼吸衰竭急性加重，特別是COPD其他急性呼吸衰竭（如術(shù)后患者）時(shí)機(jī)拔管后及時(shí)應(yīng)用情況惡化時(shí)再應(yīng)用為時(shí)已晚AECOPD序貫脫機(jī)出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)痰液引流問題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常PICVAPPulmonaryInfection如何評判撤機(jī)成功無創(chuàng)通氣的應(yīng)用給撤機(jī)成功的評判帶來爭議在撤機(jī)問題上我們是在關(guān)注“拔管”而不是在關(guān)注“撤機(jī)”撤機(jī)成功拔除氣管插管且在拔管后48h不接受機(jī)械通氣撤機(jī)失敗SBT失敗成功拔管后再次插管或機(jī)械通氣拔管后48h死亡BolesJM,EurRespirJ2007;29:1033-1056‘‘weaninginprogress’’困難撤機(jī)的原因該患是存在情況該患的處理方法心臟功能心肌儲備功能下降Weaning對心臟的影響回心血量增加胸腔負(fù)壓-左心后負(fù)荷增加-心肌氧耗增加心功能IV級負(fù)平衡降低心臟前負(fù)荷NPPV和控制血壓-減少后負(fù)荷改善心肌舒張功能強(qiáng)心心肌負(fù)荷增加增加心肌負(fù)荷的因素內(nèi)源性PEEP-肺血管阻力增加-右心充盈減少-CO下降

Weaning過程中代謝需求的增加潛在的全身性疾病神經(jīng)肌肉功能呼吸中樞驅(qū)動(dòng)下降腦的問題代謝性堿中毒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜?每日喚醒周圍神經(jīng)肌肉病變格林巴利綜合征重癥肌無力等危重病相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能障礙無困難撤機(jī)的原因該患是存在情況該患的處理方法心理因素譫妄焦慮、抑郁、睡眠障礙焦慮、抑郁睡眠障礙心理護(hù)理夜間鎮(zhèn)靜代謝和內(nèi)分泌代謝紊亂激素的作用：muscleweakness？營養(yǎng)超重營養(yǎng)不良？加強(qiáng)營養(yǎng)VIDD呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全膈肌萎縮、結(jié)構(gòu)改變、氧化應(yīng)激?盡量縮短控制通氣時(shí)間貧血以往指南要求Hb>8-10g/dlHb10-12g/dl不降低MV時(shí)間小規(guī)模研究顯示,COPD患者輸血可導(dǎo)致分鐘通氣量和WOB的明顯下降無COPD(Hb11.2g/dl)尋找困難撤機(jī)的原因，將可逆性因素調(diào)整到最佳狀態(tài)氣管切開優(yōu)點(diǎn)氣道更易管理更舒適、易于交流減少鎮(zhèn)靜更早的脫機(jī)更早的過度到經(jīng)口進(jìn)食口咽創(chuàng)傷更少，VAP發(fā)生率低缺點(diǎn)可能放置錯(cuò)位可能出血梗阻置