PiCCO 技術(shù)原理和臨床意義課件

PiCCO技術(shù)原理和臨床意義德國PULSION

—PulseContourCardiacOutput前茂企業(yè)

什么是PiCCO

？

PiCCO是對病人主要血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理技術(shù)，同時對心臟和肺功能進行全面的評價。熱稀釋導(dǎo)管示意圖

什么是血流動力學(xué)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進行養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力血液的容量:前負荷心臟克服的血管阻力:后負荷氧交換的場所:肺

PiCCO測量參數(shù)

3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectiontT

動脈脈搏輪廓分析技術(shù)Pt

PiCCO＝兩種技術(shù)＋兩部分參數(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)：

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù)PVPI

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)：

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP心率HR每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmx血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理同時對心臟和肺功能進行全面評價基本原理

Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量－心輸出量COTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到單次的心輸出量(CO）參數(shù)

PiCCO不僅是心排量監(jiān)測儀還是容量監(jiān)護管理儀

全心舒張末期容積—GEDV全心舒張末期容積GEDV

=ITTV–PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVMTtTDa：平均傳輸時間DStTDa：指數(shù)下降時間參數(shù)GEDV–GlobalEnd-diastolicVolumeGEDI–GlobalEnd-diastolicVolumeIndex心臟四個腔室內(nèi)血液的總量前負荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto“理想體表面積”前負荷–心腔內(nèi)的血容量，心臟儲備量

治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:??

灌注壓CVP/PCWP在評估擴容治療中已經(jīng)被證實有局限性

...使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢

…

這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實現(xiàn)

…??

血管外肺水—EVLWEVLWEVLW

血管外肺水-EVLWPiCCO不僅可以對血管外肺水(EVLW)進行量化監(jiān)測,還可以分辨肺水腫類型。參數(shù)EVLW

–ExtravascularLungwater床邊直接量化肺水腫包括細胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液(不受胸腔積液的影響)

PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類參數(shù)肺血管通透性指數(shù)-PVPI

靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI≤3PVPI＞3

ELWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?PiCCO的臨床價值－肺水監(jiān)測

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPiCCO的臨床價值－監(jiān)測肺水

在81個重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高

左心室收縮力指數(shù)—dPmxt[s]P[mmHg]

dPmx

=動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt

dPmx反映了左心室壓力增加的速度，是評估心肌收縮力的參數(shù)參數(shù)

GEF=GEDV4xSV心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

全心射血分?jǐn)?shù)—

GEF參數(shù)CFI=GEDVICI

總的來說，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受右心室和左心室后負荷的影響?？梢杂脕頇z測右心和左心室功能障礙。

心功能指數(shù)—CFI

ScvO2–判斷組織氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)↑Musclework(tremor)↑Stress↑CO(CardiacOutput)Hb(Haemoglobine)SaO2(ArterialOxygenSaturation)O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2(混合靜脈氧飽和度)目前只能通過高創(chuàng)傷性的右心導(dǎo)管獲得ScvO2

和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)通過CI，血紅蛋白，動脈血氧飽和度來計算VO2I

–氧耗(Index)通過CI，血紅蛋白，動脈以及混合靜脈氧飽和度來計算

正常值范圍:

DO2 400-650ml/min/m2

VO2 125-175ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)

DO2I=CIxHbx1,34xSaO2

SaO2ConsumptionDeliveryCentralvenousaccess

(StandardCVC)更多信息–微創(chuàng)Femoralarterialaccess(PiCCOCatheter)alternative:axillaryarterial,brachialarterialOnlystandard

accessesnecessary

CO=12-15L/minSVRI=400-500GEDI=950ml/m2

(680-800)ELWI=19-23ml/kg(3-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會選擇擴容治療嗎？頭外傷的病人,ARDS和感染性休克積極的利尿+去甲腎上腺素!X病例.1502.3650(n=650-800)9(n<10)24MAPmmHgCIl/min/m2GEDViml/m2EVLWml/kgPPV

%Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人552.7700919擴容繼續(xù)擴容583.175016停止補液考慮藥物治療治療方案?A-不進行治療B-擴容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥16病例.2

中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PiCCO連接示意圖使用

擴張器和動脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測動脈壓力的腔

PiCCOPULSIOCATH動脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:

股動脈壓力換能器包

PiCCO的治療決策樹使用

PiCCO技術(shù)適用于所有血液動力學(xué)不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的病人早期使用PiCCO技術(shù)，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生推薦：適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域

文本文本ICU手術(shù)室適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域能有效檢測：高危病人，高風(fēng)險介入移植手術(shù)心臟手術(shù)能防止：圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫能有效檢測：休克膿毒血癥ARDS

器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻鈧?低血容量休克肺損傷胰腺炎兒童

PiCCO技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動脈穿刺所能引發(fā)的并發(fā)癥類似PiCCO技術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥PULSION建議PiCCO導(dǎo)管最多放置10天若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高左向右分流時，無法進行測量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時，無法進行測量每博量變異（SVV）只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至