兒童神經母細胞瘤的臨床分析模板課件

兒童神經母細胞瘤的臨床分析中山大學附屬第二醫(yī)院xxx

1謝謝觀賞2019-6-13兒童神經母細胞瘤的臨床分析中山大學附屬第二醫(yī)院1謝謝觀賞20

兒童神經母細胞瘤（neuroblastoma,簡稱NB）是來源于節(jié)后交感神經系統(tǒng)的胚胎性惡性腫瘤，絕大多數來源于腎上腺，占兒童腫瘤的第三位。2謝謝觀賞2019-6-132謝謝觀賞2019-6-13研究對象2000年1月至2009年10月患兒36例3謝謝觀賞2019-6-13研究對象3謝謝觀賞2019-6-13分期標準美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(CCSG)如下Ⅰ期：腫瘤局限于原發(fā)器官Ⅱ期：腫瘤超出原發(fā)器官但未超過中線同側淋巴結可能受累Ⅲ期：腫瘤超過中線雙側淋巴結可能受累Ⅳ期：遠處轉移Ⅳs期：<1歲原發(fā)灶為ⅠⅡ期但有局限于肝皮膚骨髓的轉移灶4謝謝觀賞2019-6-13分期標準美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(CCSG)如下4謝謝觀臨床資料采集影像學檢查包括B超、核磁共振、CT或PET-CT、骨掃描骨髓檢查、NSE、尿VMA部分行腫物穿刺或手術活檢做病理檢查分析神經母細胞瘤患兒發(fā)病分布、臨床特征、誤診常見原因及治療后轉歸5謝謝觀賞2019-6-13臨床資料采集影像學檢查包括B超、核磁共振、CT或PET-CT治療:手術、放療、化療I期腫瘤完整切除，隨訪。II期或﹤1歲生物學因素良好的III、IV期:術后化療1~1.5年

CA方案：CTX150mg/m2/d,ivd，d1~7；ADM35mg/m2/d,ivd，d8每3周重復效果不佳者可用PVP方案：DDP60~90mg/m2/d,ivd，d1；VP16160mg/m2/d,ivd，d3

每3周重復，5療程≥1歲的III、IV期，﹤1歲生物學因素不良的III、IV期

A術前誘導化療

OPEC方案CTX1000mg/m2/d，d1；VCR1.5mg/m2,d1；DDP90mg/m2/d,d2;VP16160mg/m2/d,d4。每3周重復，5療程或PECA方案（適用于進展性病例）：DDP90mg/m2/d，d1；VP16160mg/m2/d,d3；CTX150mg/m2/d,ivd/po，d7~13；ADM35mg/m2/d,d14。每3周重復，5療程

B術后鞏固化療II、III期術后化療1~1.5年，4期均應在轉移灶控制、原發(fā)腫瘤切除后化療1.5年以上。一般情況下可予術后第8天~28天分次對瘤床部位放療，放療期間酌情用下方案：

CTX150mg/m2/d,ivd/po，D8~14；VP16150mg/m2/d，D15，16，17

此后若達CR,開始維持治療，方案為CA或PVP或CAV，術后第1個半年3方案交替，第2個半年每12周1療程，第3、4個半年每16周1療程。若仍未CR，按難治或復發(fā)方案化療。復發(fā)或難治的或一般情況差的化療方案

CT方案CTX70mg/kg/d，D1~2；拓撲替康2mg/m2/d，D1~3，4~6療程6謝謝觀賞2019-6-13治療:手術、放療、化療I期腫瘤完整切除，隨訪。6謝謝觀賞2結果發(fā)病年齡1月到10歲，平均3.6歲；男24例，女12例。Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期24例（67%），Ⅳs期1例。首診情況首診科室：小兒外科4例，腦外科4例，泌尿外科6例，風濕科1例。外院初診為特發(fā)性血小板減少性紫癜/再生障礙性貧血1例，急性淋巴細胞白血病2例，腦膜炎1例，感染4例，結核1例。7謝謝觀賞2019-6-13結果發(fā)病年齡1月到10歲，平均3.6歲；男24例，女12例。結果腹部包塊8例，其中4例為Ⅰ期，2例Ⅲ期，2例Ⅳ期。均無骨髓浸潤。發(fā)熱伴肢體或關節(jié)痛5例，其中3例伴骨髓浸潤。面部：眼眶瘀斑4例，均伴骨髓受累,其中1例眶骨浸潤；眉腫物1例，1月后擴散到骨、骨髓、肺；顳部腫物1例，顱骨浸潤；上瞼下垂1例，眼眶外上軟組織腫塊、眶上壁、骨髓浸潤；頭外傷后雙眼腫脹失明1例，顱底骨質病變，眼眶等骨折，骨髓受累。發(fā)熱伴腹痛4例，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。雙下肢乏力或癱瘓3例，侵犯椎管和/或脊髓。均無骨髓浸潤。頸部腫塊2例：1例伴horner綜合征顱底、雙頸部左后縱膈脊柱巨大軟組織腫塊，骨髓浸潤。另1例開始未行腹部B超檢查懷疑感染及結核。關節(jié)腫痛發(fā)熱1例，全身骨浸潤，骨髓受累。貧血為主2例，骨髓均受累。發(fā)熱誤診腦膜炎1例：外院MR示局部腦膜炎，腦脊液壓力高，紅細胞增多，骨髓受累。雙下肢水腫1例。黃疸1例。8謝謝觀賞2019-6-13結果腹部包塊8例，其中4例為Ⅰ期，2例Ⅲ期，2例Ⅳ期。均無結果就診時骨髓浸潤者18例1例反復骨痛伴發(fā)熱1月余，貧血，在外院骨髓片報告大量破碎細胞及分類不明細胞，第二家醫(yī)院考慮轉移瘤與白血病鑒別，我院報告NB骨髓轉移57.5%，后結合腹部CT及NSE診斷為NB。2例外院診斷ALL。其中1例已予誘導化療，效果差，結合免疫分型結果可疑，NSE升高，MR示后縱隔至上腹部脊柱旁占位，肝多發(fā)轉移，左胸廓入口及胸骨旁胸壁內軟組織影，右胸腔積液，骨髓NB細胞86.5%。誤診為感染者2例，1例MR腹部正常，T4～S1椎體異常信號，抗感染無效后轉我院，骨髓同頸淋巴結病理切片診斷NB,會診MRT4～S1及胸廓入口處轉移,C6～T1椎前可見腫塊；另1例見雙上縱膈淋巴結，懷疑感染及結核，后行腹部B超見中上腹腹膜后腫塊，在我院結合骨髓片確診。9謝謝觀賞2019-6-13結果就診時骨髓浸潤者18例1例反復骨痛伴發(fā)熱1月余，貧血，在治療轉歸17例放棄，其中16例為Ⅳ期，1例為Ⅲ期。1例Ⅳs期自愈。18例治療患兒中治愈病例5例：⑴3例為Ⅰ期，其中2例手術切除，1例家人拒絕手術，行化療后，手術探查少量黃色炎性滲出腹水，未見癌細胞。10謝謝觀賞2019-6-13治療轉歸17例放棄，其中16例為Ⅳ期，1例為Ⅲ期。1例Ⅳs期治療轉歸2例為Ⅳ期，其中1例骨髓、骨轉移，予2OPEC/2PECA化療，自服中藥，手術切除原發(fā)灶，半年后原發(fā)灶、BM復發(fā)，CTX+卡鉑，再次手術清掃，化療+放療，痊愈。另1例胰腺雙腎多囊腫，右腎腫塊，腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，右巨腎及腫瘤切除，術后CT示腹主動脈旁淋巴結明顯腫大，胰頭受侵，左腎較多囊腫，不排除腫瘤侵犯。經OPEC化療后左腎區(qū)腫塊縮小，1月后增大，B超示左腎實性占位腎門淋巴結增大，予多個化療方案，腫塊反復增大，對化療敏感，加強化療后準備自體干細胞移植，家人決定暫觀察，至今隨診7年未復發(fā)。11謝謝觀賞2019-6-13治療轉歸2例為Ⅳ期，其中1例骨髓、骨轉移，予2OPEC/2治療轉歸失訪1例，治療中放棄4例，治療中感染死亡1例，復發(fā)9例。復發(fā)后6例放棄治療，1例放療后失訪，1例感染死亡，1例Ⅳ期患兒手術后復發(fā)，維甲酸治療痊愈。此患兒1月發(fā)病，以雙下肢活動障礙就診，右肝浸潤，MR示右腎后方腰椎旁腫物，邊界不清，沿椎間孔入椎管內致脊髓圓錐受壓侵犯肌肉。手術后MR見右腎門結節(jié)，NSE增高，予維甲酸1月后復查腫瘤侵犯椎板椎管內，隨診自服維甲酸，現痊愈。12謝謝觀賞2019-6-13治療轉歸失訪1例，治療中放棄4例，治療中感染死亡1例，復發(fā)9討論：臨床表現與診斷局限性原發(fā)性腫瘤的手術切除能提供最好的治愈機會。36例患兒中仍以腹部包塊為首發(fā)表現者最多，發(fā)現較早，分期早，即使分期較差者亦無骨髓轉移。重視特征性的熊貓眼，面部腫物、上瞼下垂、頭外傷后雙眼腫脹失明者亦需及時做影像檢查或腫物活檢原發(fā)腦膜浸潤？KushnerBH,KramerK,ModakS,etalAfocallesioninthefalxcerebri:Harbingerofclassicstage4neuroblastomainaninfantcureddespiteresidualdiseaseafterminimaltherapy.PediatrBloodCancer.2009Dec15;53(7):1340-2.13謝謝觀賞2019-6-13討論：臨床表現與診斷局限性原發(fā)性腫瘤的手術切除能提供最好的治想到神經母細胞瘤的可能性經X線檢查、B超、NSE、尿VMA定性（必要時做定量）檢查以及骨髓穿刺檢查等，90％病例可以不經組織切片而做出明確診斷。骨髓診斷NB的重要性本研究中就診時骨髓浸潤者比例高達50%，可能與診斷較遲、分期以Ⅳ期為主有關。各家醫(yī)院形態(tài)學診斷水平不一。誤診為ALL的2例患兒臨床表現似白血病，1例找不到原發(fā)灶，1例按ALL治療效果差，此時需做到：診斷有懷疑時做NSE及腹部影像學檢查，提高骨髓細胞形態(tài)學檢查的準確性。骨髓浸潤與ALL鑒別時，從多個部位抽取骨髓檢查,轉移瘤細胞在骨髓中成團聚集，呈典型菊花狀排列對本病的診斷具有價值。14謝謝觀賞2019-6-13想到神經母細胞瘤的可能性經X線檢查、B超、NSE、尿VMA討論：治療本文中患兒的治愈率愈率只有30%（5/17）來看，還需引進MIBG放療、3F8免疫治療等治療手段。對頑固的NB,早期強化療與盡量完整的切除病灶及轉移淋巴結，在有條件醫(yī)院行MIBG治療后早期移植有可能提高預后15謝謝觀賞2019-6-13討論：治療本文中患兒的治愈率愈率只有30%（5/17）來看討論：治療1例Ⅰ期患兒脊柱MR示C7-T3占位，予切除髓外硬膜外腫瘤后，肌力正常。半月后復查CT示復發(fā)。提示對特殊部位的1期NB考慮給予化療或結合放療，嚴密觀察臨床及生化指標變化。1例1月大Ⅳ期患兒MR示右腎后方腰椎旁腫物沿椎間孔入椎管內致脊髓圓錐受壓侵犯肌肉，術后MR僅右腎門結節(jié)，NSE增高，予維甲酸1月后復查腫瘤侵犯椎板椎管內，家人悲觀，僅隨診口服維甲酸，患兒現痊愈。對小于1歲Ⅳ期患兒是否仍有腫瘤分化痊愈的可能，尚需進一步研究。16謝謝觀賞2019-6-13討論：治療1例Ⅰ期患兒脊柱MR示C7-T3占位，予切除髓外硬結論大部分患兒臨床表現復雜，相關各科醫(yī)生需有排除神經母細胞瘤的意識。提高骨髓細胞形態(tài)學檢查的準確性，結合國情重視骨髓穿刺、腹部B超、NSE、VMA檢查的應用可減少誤診率。神經母細胞瘤部分Ⅰ期患兒治療效果不容樂觀，需個體化加強治療。目前聯(lián)合化療、手術、放療可延長患兒生命，但易復發(fā)，副作用大，需加入MIBG放療、3F8免疫治療等治療手段。17謝謝觀賞2019-6-13結論大部分患兒臨床表現復雜，相關各科醫(yī)生需有排除神經母細胞瘤18謝謝觀賞2019-6-1318謝謝觀賞2019-6-13兒童神經母細胞瘤的臨床分析中山大學附屬第二醫(yī)院xxx

19謝謝觀賞2019-6-13兒童神經母細胞瘤的臨床分析中山大學附屬第二醫(yī)院1謝謝觀賞20

兒童神經母細胞瘤（neuroblastoma,簡稱NB）是來源于節(jié)后交感神經系統(tǒng)的胚胎性惡性腫瘤，絕大多數來源于腎上腺，占兒童腫瘤的第三位。20謝謝觀賞2019-6-132謝謝觀賞2019-6-13研究對象2000年1月至2009年10月患兒36例21謝謝觀賞2019-6-13研究對象3謝謝觀賞2019-6-13分期標準美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(CCSG)如下Ⅰ期：腫瘤局限于原發(fā)器官Ⅱ期：腫瘤超出原發(fā)器官但未超過中線同側淋巴結可能受累Ⅲ期：腫瘤超過中線雙側淋巴結可能受累Ⅳ期：遠處轉移Ⅳs期：<1歲原發(fā)灶為ⅠⅡ期但有局限于肝皮膚骨髓的轉移灶22謝謝觀賞2019-6-13分期標準美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(CCSG)如下4謝謝觀臨床資料采集影像學檢查包括B超、核磁共振、CT或PET-CT、骨掃描骨髓檢查、NSE、尿VMA部分行腫物穿刺或手術活檢做病理檢查分析神經母細胞瘤患兒發(fā)病分布、臨床特征、誤診常見原因及治療后轉歸23謝謝觀賞2019-6-13臨床資料采集影像學檢查包括B超、核磁共振、CT或PET-CT治療:手術、放療、化療I期腫瘤完整切除，隨訪。II期或﹤1歲生物學因素良好的III、IV期:術后化療1~1.5年

CA方案：CTX150mg/m2/d,ivd，d1~7；ADM35mg/m2/d,ivd，d8每3周重復效果不佳者可用PVP方案：DDP60~90mg/m2/d,ivd，d1；VP16160mg/m2/d,ivd，d3

每3周重復，5療程≥1歲的III、IV期，﹤1歲生物學因素不良的III、IV期

A術前誘導化療

OPEC方案CTX1000mg/m2/d，d1；VCR1.5mg/m2,d1；DDP90mg/m2/d,d2;VP16160mg/m2/d,d4。每3周重復，5療程或PECA方案（適用于進展性病例）：DDP90mg/m2/d，d1；VP16160mg/m2/d,d3；CTX150mg/m2/d,ivd/po，d7~13；ADM35mg/m2/d,d14。每3周重復，5療程

B術后鞏固化療II、III期術后化療1~1.5年，4期均應在轉移灶控制、原發(fā)腫瘤切除后化療1.5年以上。一般情況下可予術后第8天~28天分次對瘤床部位放療，放療期間酌情用下方案：

CTX150mg/m2/d,ivd/po，D8~14；VP16150mg/m2/d，D15，16，17

此后若達CR,開始維持治療，方案為CA或PVP或CAV，術后第1個半年3方案交替，第2個半年每12周1療程，第3、4個半年每16周1療程。若仍未CR，按難治或復發(fā)方案化療。復發(fā)或難治的或一般情況差的化療方案

CT方案CTX70mg/kg/d，D1~2；拓撲替康2mg/m2/d，D1~3，4~6療程24謝謝觀賞2019-6-13治療:手術、放療、化療I期腫瘤完整切除，隨訪。6謝謝觀賞2結果發(fā)病年齡1月到10歲，平均3.6歲；男24例，女12例。Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期24例（67%），Ⅳs期1例。首診情況首診科室：小兒外科4例，腦外科4例，泌尿外科6例，風濕科1例。外院初診為特發(fā)性血小板減少性紫癜/再生障礙性貧血1例，急性淋巴細胞白血病2例，腦膜炎1例，感染4例，結核1例。25謝謝觀賞2019-6-13結果發(fā)病年齡1月到10歲，平均3.6歲；男24例，女12例。結果腹部包塊8例，其中4例為Ⅰ期，2例Ⅲ期，2例Ⅳ期。均無骨髓浸潤。發(fā)熱伴肢體或關節(jié)痛5例，其中3例伴骨髓浸潤。面部：眼眶瘀斑4例，均伴骨髓受累,其中1例眶骨浸潤；眉腫物1例，1月后擴散到骨、骨髓、肺；顳部腫物1例，顱骨浸潤；上瞼下垂1例，眼眶外上軟組織腫塊、眶上壁、骨髓浸潤；頭外傷后雙眼腫脹失明1例，顱底骨質病變，眼眶等骨折，骨髓受累。發(fā)熱伴腹痛4例，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。雙下肢乏力或癱瘓3例，侵犯椎管和/或脊髓。均無骨髓浸潤。頸部腫塊2例：1例伴horner綜合征顱底、雙頸部左后縱膈脊柱巨大軟組織腫塊，骨髓浸潤。另1例開始未行腹部B超檢查懷疑感染及結核。關節(jié)腫痛發(fā)熱1例，全身骨浸潤，骨髓受累。貧血為主2例，骨髓均受累。發(fā)熱誤診腦膜炎1例：外院MR示局部腦膜炎，腦脊液壓力高，紅細胞增多，骨髓受累。雙下肢水腫1例。黃疸1例。26謝謝觀賞2019-6-13結果腹部包塊8例，其中4例為Ⅰ期，2例Ⅲ期，2例Ⅳ期。均無結果就診時骨髓浸潤者18例1例反復骨痛伴發(fā)熱1月余，貧血，在外院骨髓片報告大量破碎細胞及分類不明細胞，第二家醫(yī)院考慮轉移瘤與白血病鑒別，我院報告NB骨髓轉移57.5%，后結合腹部CT及NSE診斷為NB。2例外院診斷ALL。其中1例已予誘導化療，效果差，結合免疫分型結果可疑，NSE升高，MR示后縱隔至上腹部脊柱旁占位，肝多發(fā)轉移，左胸廓入口及胸骨旁胸壁內軟組織影，右胸腔積液，骨髓NB細胞86.5%。誤診為感染者2例，1例MR腹部正常，T4～S1椎體異常信號，抗感染無效后轉我院，骨髓同頸淋巴結病理切片診斷NB,會診MRT4～S1及胸廓入口處轉移,C6～T1椎前可見腫塊；另1例見雙上縱膈淋巴結，懷疑感染及結核，后行腹部B超見中上腹腹膜后腫塊，在我院結合骨髓片確診。27謝謝觀賞2019-6-13結果就診時骨髓浸潤者18例1例反復骨痛伴發(fā)熱1月余，貧血，在治療轉歸17例放棄，其中16例為Ⅳ期，1例為Ⅲ期。1例Ⅳs期自愈。18例治療患兒中治愈病例5例：⑴3例為Ⅰ期，其中2例手術切除，1例家人拒絕手術，行化療后，手術探查少量黃色炎性滲出腹水，未見癌細胞。28謝謝觀賞2019-6-13治療轉歸17例放棄，其中16例為Ⅳ期，1例為Ⅲ期。1例Ⅳs期治療轉歸2例為Ⅳ期，其中1例骨髓、骨轉移，予2OPEC/2PECA化療，自服中藥，手術切除原發(fā)灶，半年后原發(fā)灶、BM復發(fā)，CTX+卡鉑，再次手術清掃，化療+放療，痊愈。另1例胰腺雙腎多囊腫，右腎腫塊，腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，右巨腎及腫瘤切除，術后CT示腹主動脈旁淋巴結明顯腫大，胰頭受侵，左腎較多囊腫，不排除腫瘤侵犯。經OPEC化療后左腎區(qū)腫塊縮小，1月后增大，B超示左腎實性占位腎門淋巴結增大，予多個化療方案，腫塊反復增大，對化療敏感，加強化療后準備自體干細胞移植，家人決定暫觀察，至今隨診7年未復發(fā)。29謝謝觀賞2019-6-13治療轉歸2例為Ⅳ期，其中1例骨髓、骨轉移，予2OPEC/2治療轉歸失訪1例，治療中放棄4例，治療中感染死亡1例，復發(fā)9例。復發(fā)后6例放棄治療，1例放療后失訪，1例感染死亡，1例Ⅳ期患兒手術后復發(fā)，維甲酸治療痊愈。此患兒1月發(fā)病，以雙下肢活動障礙就診，右肝浸潤，MR示右腎后方腰椎旁腫物，邊界不清，沿椎間孔入椎管內致脊髓圓錐受壓侵犯肌肉。手術后MR見右腎門結節(jié)，NSE增高，予維甲酸1月后復查腫瘤侵犯椎板椎管內，隨診自服維甲酸，現痊愈。30謝謝觀賞2019-6-13治療轉歸失訪1例，治療中放棄4例，治療中感染死亡1例，復發(fā)9討論：臨床表現與診斷局限性原發(fā)性腫瘤的手術切除能提供最好的治愈機會。36例患兒中仍以腹部包塊為首發(fā)表現者最多，發(fā)現較早，分期早，即使分期較差者亦無骨髓轉移。重視特征性的熊貓眼，面部腫物、上瞼下垂、頭外傷后雙眼腫脹失明者亦需及時做影像檢查或腫物活檢原發(fā)腦膜浸潤？KushnerBH,KramerK,ModakS,etalAfocallesioninthefalxcerebri:Harbingerofclassicstage4neuroblastomainaninfantcureddespiteresidualdiseaseafterminimaltherapy.PediatrBloodCancer.2009Dec15;53(7):1340-2.31謝謝觀賞2019-6-13討論：臨床表現與診斷局限性原發(fā)性腫瘤的手術切除能提供最好的治想到神經母細胞瘤的可能性經X線檢查、B超、NSE、尿VMA定性（必要時做定量）檢查以及骨髓穿刺檢查等，90％病例可以不經