胎盤植入診治指南(2015)-張慕玲課件

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院產(chǎn)科張慕玲胎盤植入診治指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組胎盤植入診治指南（2015）定義：胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placentaaccreta）、胎盤植入（placentaincreta）以及穿透性胎盤植入（placentapercreta）分類二：完全性和部分性胎盤植入依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入胎盤植入的定義及分類胎盤植入診治指南（2015）目前，國內(nèi)外對胎盤植入的診斷與處理缺乏較為完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療仍存在較多爭議。為了滿足臨床工作的需要，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組決定聯(lián)合編寫中國《胎盤植入診治指南（2015）》（簡稱本指南）。但是，由于國內(nèi)的研究資料有限，特別是缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）的證據(jù)，故以2012年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）頒布的專家共識為藍(lán)本，結(jié)合我國產(chǎn)科臨床工作的實際情況制訂本指南及胎盤植入診治流程（下一頁幻燈片展示），旨在規(guī)范和指導(dǎo)臨床胎盤植入的診治及管理。國內(nèi)外對胎盤植入的診斷與處理胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入診治流程擬診、確診胎盤植入應(yīng)用鐵劑、葉酸等藥物防治貧血每3~4周進(jìn)行1次超聲波檢查，評估胎盤及胎兒發(fā)育情況組建團(tuán)隊、評估患者情況、告知患者結(jié)局、準(zhǔn)備充足血液制品必要時剖腹產(chǎn)前行血管阻斷（腹主動脈下段或髂內(nèi)血管置管）妊娠34~36周計劃剖宮產(chǎn)（個體化腹壁切口，子宮切口避開胎盤）子宮無明顯出血胎盤原位保留，告知患者可能結(jié)局預(yù)防以及嚴(yán)密監(jiān)測出血及感染保守治療中并發(fā)出血、感染清除胎盤、血管栓塞及血管結(jié)扎感染不能控制、出血量增多子宮切除宮腔填塞髂內(nèi)、子宮血管結(jié)扎子宮壓迫性縫合血管阻斷有活動性出血、保守治療失敗子宮切除胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。臨床上依據(jù)植入程度分三種類型：一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。二、植入較深，胎盤絨毛深達(dá)深部肌層。三、植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。產(chǎn)前難以區(qū)分這三種類型的胎盤植入。通常需要產(chǎn)后組織病理檢查才能明確區(qū)分。一、定義胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入的發(fā)生常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。前次剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素。其他高危因素還包括：高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等。高危因素胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查?！钐ケP植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見☆胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象☆最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時所見或分娩后的病理學(xué)診斷。診斷胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入胎盤植入（分娩時所見）胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入胎盤植入（分娩時所見）胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入胎盤植入（分娩時所見）胎盤植入診治指南（2015）☆

發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血?！?/p>

而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化?！?/p>

胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征胎盤植入診治指南（2015）☆

預(yù)測胎盤植入最常用的方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置?！?/p>

當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜—膀胱交界處血管豐富時，預(yù)測胎盤植入敏感性為83%（95%CI：77%~88%），特異性為95%（95%CI：93%~96%）。輔助檢查

——胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測胎盤植入診治指南（2015）☆

MRI預(yù)測☆

MRI預(yù)測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內(nèi)信號強(qiáng)度不均勻，T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影，胎盤血供異常?！钇漕A(yù)測胎盤植入的敏感性為82%（95%CI：72%~90%），特異性為88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI價格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。目前多用于：（1）評估子宮后壁胎盤植入；（2）評估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。胎盤植入診治指南（2015）輔助檢查

——胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測☆

產(chǎn)科出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)后子宮切除術(shù)等并發(fā)癥是導(dǎo)致胎盤植入患者不良妊娠結(jié)局的主要原因?！钭銐虻募t細(xì)胞、血液制品儲備及具有大量輸血能力是降低胎盤植入不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險的基本條件?！罹戎螆F(tuán)隊：①由具有胎盤植入處置經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師②由具有搶救及產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師③以及具有早產(chǎn)兒處置經(jīng)驗的兒科醫(yī)師④婦科腫瘤和/或泌尿外科醫(yī)師參與⑤良好的監(jiān)測設(shè)施和反復(fù)演練可改善胎盤植入患者的妊娠結(jié)局。產(chǎn)前處理

——胎盤植入患者處置條件與團(tuán)隊組成胎盤植入診治指南（2015）☆計劃分娩可減少出血量，降低其他并發(fā)癥發(fā)生率，縮短入住重癥監(jiān)護(hù)病房時間（Ⅱ級證據(jù)）?！钛娱L分娩孕周雖可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但增加產(chǎn)前出血、急癥手術(shù)和手術(shù)損傷風(fēng)險。目前，分娩孕周選擇仍有爭議，推薦妊娠34~36周分娩，可以改善母兒結(jié)局。產(chǎn)前處理

——胎盤植入患者分娩時機(jī)胎盤植入診治指南（2015）☆應(yīng)由具有產(chǎn)科麻醉經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行操作?！盥樽矸绞娇梢詾橛材ね饴樽?、腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)氣管全身麻醉，具體方式應(yīng)根據(jù)患者胎盤植入程度、估計出血量、手術(shù)治療方案及手術(shù)時間綜合考慮?！钜蛱ケP植入患者出血量多達(dá)1000~8000ml，因低血壓及凝血功能障礙有增加脊椎硬膜外血腫的風(fēng)險，選擇全身麻醉，或手術(shù)過程中將區(qū)域性麻醉改為經(jīng)氣管全身麻醉較為安全，且便于擴(kuò)大手術(shù)范圍和延長手術(shù)時間。分娩時處理

——麻醉方式胎盤植入診治指南（2015）血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)和宮腔填塞等為防治產(chǎn)后出血的輔助方法。分娩時處理

——防治產(chǎn)后出血的措施胎盤植入診治指南（2015）子宮壓迫縫合（uterinecompressionsuture，UCS）：UCS已經(jīng)廣泛用于產(chǎn)后出血的治療。胎盤植入面積比較局限，或胎盤植入局部病灶切除術(shù)，或/和胎盤剝離面出血時行局部縫扎有較好療效。防治產(chǎn)后出血的措施

——子宮壓迫縫（UCS）胎盤植入診治指南（2015）☆宮腔填塞包括：紗布填塞及球囊填塞。適用于胎盤植入面積較小、胎盤剝離面出血者?！顚m腔紗布填塞是一種傳統(tǒng)方法，其缺點是不易填緊，且因紗布吸血而易發(fā)生隱匿性出血?！钭訉m球囊填塞是對宮腔紗布填塞的改良和發(fā)展，使用簡便，近年來使用較為廣泛，但價格較高。紗布與球囊取出時間為放置24～48h后，無活動性出血，情況穩(wěn)定。無論采用何種填塞方法，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。防治產(chǎn)后出血的措施

——宮腔填塞胎盤植入診治指南（2015）☆（一）胎盤原位保留（leavingtheplacentainsitu）☆（二）子宮切除：成為治療胎盤植入合并產(chǎn)后出血的主要措施。分娩后子宮和胎盤的處理胎盤植入診治指南（2015）當(dāng)經(jīng)處理后患者出血量少、生命體征平穩(wěn)，且滿足以下條件者可選擇胎盤原位保留：①患者要求保留生育功能；②具備及時輸血、緊急子宮切除、感染防治等條件；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，但不具備子宮切除的技術(shù)條件，可在短時間內(nèi)安全轉(zhuǎn)院接受進(jìn)一步治療者（ⅡC級證據(jù)）。由于20%~30%的胎盤原位保留者在保守治療過程中因感染、晚發(fā)性產(chǎn)后出血須行子宮切除，故胎盤原位保留這種處理方式仍有爭議。2012年美國ACOG專家共識不推薦胎盤植入患者胎盤原位保留?；谀壳暗呐R床資料，胎盤原位保留時應(yīng)充分告知患者該方法的局限性。胎盤植入診治指南（2015）胎盤原位保留——方法及指征2.監(jiān)測及治療（1）感染監(jiān)測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中感染發(fā)生率為18%~28%，在術(shù)前0.5~2.0h內(nèi)或麻醉開始時給予抗生素，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h，或失血量＞1500ml，可在手術(shù)中再次給抗生素預(yù)防感染?？股氐挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間為24h，必要時延長至48h。但污染手術(shù)可依據(jù)患者感染情況延長抗生素使用時間。對手術(shù)前已形成感染者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96h。對感染不能控制者，宜盡早行子宮切除術(shù)。胎盤植入診治指南（2015）胎盤原位保留——檢測及治療2.監(jiān)測及治療（2）化療藥物：氨甲蝶呤為胎盤植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭論。以往認(rèn)為采用氨甲蝶呤治療可以提高保守治療成功率，但近年發(fā)現(xiàn)，氨甲蝶呤治療并不能改善胎盤植入患者的結(jié)局。由于胎盤植入患者應(yīng)用氨甲蝶呤的劑量、治療周期、治療效果等尚不明確，且存在化療不良反應(yīng)，近期文獻(xiàn)均不支持氨甲蝶呤用于胎盤植入患者的保守治療。胎盤植入診治指南（2015）胎盤原位保留——檢測及治療1、指征：子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產(chǎn)后出血的主要措施。由于胎盤血液循環(huán)達(dá)700ml/min（500~1200ml/min），如未行子宮血管阻斷，不推薦徒手剝離胎盤，以減少不必要的出血。當(dāng)患者有下列情況時應(yīng)行子宮切除術(shù)：（1）產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮大量出血，保守治療效果差；（2）保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染；（3）子宮破裂修補(bǔ)困難；（4）其他因素需行切除子宮。子宮膀胱腹膜返折粘連緊密或子宮前壁胎盤植入嚴(yán)重甚至累及膀胱，導(dǎo)致粘連無法分離者，應(yīng)注意分清膀胱與子宮。但由于子宮切除將使患者永久喪失生育能力，所以子宮切除應(yīng)根據(jù)病情及患者意愿個體化考慮。胎盤植入診治指南（2015）子宮切除

2.雙側(cè)輸尿管支架置管子宮切除術(shù)前行輸尿管置管可降低輸尿管損傷、入住重癥監(jiān)護(hù)病房＞24h、輸血量≥4U紅細(xì)胞、凝血功能障礙、早期再次手術(shù)的風(fēng)險。尤其對可疑膀胱植入者，可在膀胱鏡下觀察植入膀胱的程度。但輸尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，手術(shù)前輸尿管支架置管應(yīng)根據(jù)患者病情，權(quán)衡利弊。胎盤植入診治指南（2015）子宮切除1.止血前容許性低血壓（permissivehypotension）：胎盤植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血最為重要，止血前采用控制性液體復(fù)蘇，容許性低血壓，以保證重要臟器的基本灌注，有利于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但低血壓水平的“安全限”、控制“低血壓”持續(xù)時間有較大的個體差異，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血狀況來實施，權(quán)衡維持足夠器官灌注與繼續(xù)出血的風(fēng)險。胎盤植入診治指南（2015）

其他注意事項2.大量輸血策略：胎盤植入患者手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)止血困難，腹腔臟器暴露時間長，容易出現(xiàn)“致死性三聯(lián)征”，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙。這一病理過程與創(chuàng)傷性凝血病基本相似，因此，在快速明確止血的同時，應(yīng)早期使用血液或血液制品。推薦紅細(xì)胞︰新鮮冰凍血漿︰血小板的比例為1︰1︰1，出現(xiàn)凝血功能障礙時恰當(dāng)使用凝血因子產(chǎn)品（重組活化凝血因子Ⅶ）和氨甲環(huán)酸。同時應(yīng)預(yù)防和治療低體溫、酸中毒及低鈣血癥。胎盤植入診治指南（2015）

其他注意事項附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——新興的胎盤植入非侵入性治療高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensityfocusedultrasound，HIFU)HIFU的治療原理☆利用超聲波的組織穿透性、方向可控性以及聚焦性，通過特定的超聲波換能裝置，使超聲波束穿過軟組織，聚焦于病變區(qū)域，瞬間引起局部高溫，從而使蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致病變區(qū)域組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到原位熱切除的目的?！疃鴮τ谥車M織而言，僅出現(xiàn)局部溫度輕度升高，從而避免了除病灶以外的組織損傷。附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU治療胎盤植入的理論基礎(chǔ)HIFU是一種體外腫瘤治療技術(shù)?！钣醒芯堪l(fā)現(xiàn)，孕鼠胎盤經(jīng)HIFU照射后發(fā)生急性改變：光鏡下主要表現(xiàn)為胎盤組織出血、壞死，電鏡下可見胎盤組織原有結(jié)構(gòu)消失，但胎盤附著處的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞及子宮肌層無壞死表現(xiàn)，僅見線粒體擴(kuò)張?！钣捎谔ケP滋養(yǎng)層細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性極其相似，均具有侵襲性，且植入的胎盤組織亦為實體性質(zhì)，鑒于HIFU治療實體惡性腫瘤及在婦科疾病的治療方面取的顯著成效，為HIFU治療胎盤植入提供了良好的理論基礎(chǔ)。附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU治療的適應(yīng)證及禁忌證☆適應(yīng)證①陰道分娩后≤7d患者；②生命體征平穩(wěn)，無活動性大出血及感染征象肝腎功能及凝血功能正常，血紅蛋白≥70g/L；③子宮收縮良好，殘留胎盤面積≥3cm×3cm，未穿透子宮漿膜層；④有強(qiáng)烈保留子宮、母乳喂養(yǎng)意愿，不愿接受手術(shù)及化學(xué)藥物治療者；⑤無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。

附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU治療的適應(yīng)證及禁忌證☆禁忌證①剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者；②殘留胎盤面積過大(>宮腔面積的1/2)或過小(<3cm×3cm)者；③超聲通道不佳，如盆腔曾接受過大劑量放療或腹壁有大面積手術(shù)瘢痕者；④患者合并嚴(yán)重感染、活動性大出血、凝血功能障礙等；⑤合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者。附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU的優(yōu)缺點☆優(yōu)點非侵入性、無放射性污染，具有可實時監(jiān)控、時間可控、可反復(fù)治療、效率高等優(yōu)點。而且能盡可能的降低對患者身心的傷害，最重要的是其對卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響，可以最大限度的保留患者的生育功能。附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

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