發(fā)熱性疾病的診斷思路36課件

發(fā)熱性疾病的診斷思路中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科劉國珍教授發(fā)熱性疾病的診斷思路1一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動(dòng)2產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱主要是皮膚、肺（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）二、發(fā)熱的機(jī)理產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主3下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞二、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器散熱反應(yīng)產(chǎn)熱4人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等二、發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致5發(fā)熱的目的：

機(jī)體增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境-----機(jī)體克服病理生理狀態(tài)，恢復(fù)健康的一個(gè)手段，是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)二、發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：機(jī)體增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)6三、常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱三、常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)7感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見

感染性疾病:50%自身免疫性疾病:20-30%惡性腫瘤:10-20%不明原因發(fā)熱:5-10%三、常見引起發(fā)熱的疾病感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見三、常見引起發(fā)熱的疾病8三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病細(xì)菌感染全身感染------敗血癥

是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。包括：革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血癥。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病細(xì)菌感染9三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病革蘭陽性球菌敗血癥病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，皮疹及遷徙病灶多見。外周血WBC明顯升高，N明顯升高。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病革蘭陽性球菌敗血癥10革蘭陰性桿菌敗血癥病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌。原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道、腹腔、盆腔。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，早期出現(xiàn)休克。白細(xì)胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細(xì)胞升高。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病革蘭陰性桿菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病11厭氧菌敗血癥病原菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌。原發(fā)病灶：盆腔、腹腔為主。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徒性病灶及血栓性靜脈炎。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病厭氧菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病12真菌敗血癥病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。原發(fā)病灶：腸道、肺部臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功能低下者、疾病晚期及長(zhǎng)期使用激素，廣譜抗生素者，臨床癥狀多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病真菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病132.局灶感染

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病2.局灶感染三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病14膽道感染常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇。可發(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病膽道感染三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病15肝膿腫

畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病肝膿腫三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病16膈下膿腫

以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病膈下膿腫三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病17感染性心內(nèi)膜炎

中、長(zhǎng)程發(fā)熱伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級(jí)以上雜音，貧血、皮膚粘膜可見出血點(diǎn)，可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽性等。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病18三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

包括細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、寄生蟲性腦膜炎等。----專題討論三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染19結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳.長(zhǎng)程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽性、外周血WBC正常。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病結(jié)核病三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病20病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無自然病程較短，一般不超過2周（乙腦、傳單等除外）血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外）臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無三、常見引起發(fā)熱的疾病--21

包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。

診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈22成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性。一般以發(fā)熱伴多形性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛。抗感染治療無效，糖皮質(zhì)激素治療有特效。診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病成人Still病三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病23三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病藥物熱較常見的藥物有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等。藥物熱多在第二次用藥后8～9天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血E升高。停用原來藥物或改用其他藥物后熱度下降，則藥物熱即可診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病藥物熱24長(zhǎng)程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。全身中毒癥狀不甚明顯。以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病長(zhǎng)程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。三、常見引起發(fā)熱的疾病25惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2～4個(gè)月以高熱、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）、明顯的惡液質(zhì)及外周血三系進(jìn)行性減少為特點(diǎn)確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病惡性組織細(xì)胞病三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病26淋巴瘤發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多在38—39℃之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱.消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn).盜汗：夜間或入睡后出汗.淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性腫大，質(zhì)硬.三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病淋巴瘤三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病27四、病史及體查詢問要點(diǎn)注意起病的緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀的輕重。是否存在某個(gè)器官、系統(tǒng)感染的表現(xiàn)

咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染尿頻、尿急、尿痛---泌尿系感染腹痛、腹瀉、里急后重---腸道感染頭痛、嘔吐、神志障礙---中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染四、病史及體查詢問要點(diǎn)注意起病的緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀尤其283.在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其他非甾體內(nèi)退熱藥。4.是否伴皮疹、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)腫大。四、病史及體查詢問要點(diǎn)3.在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其他29五、鑒別要點(diǎn)1.首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是某些罕見的疾??；首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性的疾??；首先要考慮器質(zhì)性的疾病，然后才能考慮功能性的因素。五、鑒別要點(diǎn)1.首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是30

2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)病因作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)。例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；肺結(jié)核——咳嗽、血痰等。五、鑒別要點(diǎn)2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)病因作初步分類五、鑒別要點(diǎn)31五、鑒別要點(diǎn)3.熱程長(zhǎng)短：發(fā)熱時(shí)間＜1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門菌感染、虐疾等；發(fā)熱時(shí)間＜2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等；發(fā)熱時(shí)間＞1月者，要考慮某些特殊的感染性疾病如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。五、鑒別要點(diǎn)3.熱程長(zhǎng)短：32五、鑒別要點(diǎn)4.感染中毒癥狀:發(fā)熱伴嚴(yán)重的感染中毒癥狀者，急性細(xì)菌感染、病毒感染可能性大；發(fā)熱但感染中毒癥狀不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等的可能。五、鑒別要點(diǎn)4.感染中毒癥狀:33五、鑒別要點(diǎn)5.發(fā)熱伴皮疹:伴少量充血性皮疹-----沙門菌屬感染；伴出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑----敗血癥、流腦；伴大量充血性皮疹----麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱、藥疹及某些結(jié)締組織疾病。五、鑒別要點(diǎn)5.發(fā)熱伴皮疹:34五、鑒別要點(diǎn)6.發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大----結(jié)核、傳單、淋巴瘤7.發(fā)熱伴肝脾腫大----肝膿腫、肝結(jié)核、肝包蟲病、傷寒、瘧疾、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。8.發(fā)熱伴外周血WBC增高---G﹢細(xì)菌感染、傳單、出血熱、狂犬病、乙腦等病毒感染、成人still病。五、鑒別要點(diǎn)6.發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大----結(jié)核、傳單、淋巴359.發(fā)熱伴外周血WBC正常----病毒感染、結(jié)核、G-細(xì)菌感染、無形體病。10.發(fā)熱伴外周血WBC明顯下降---淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥、急性再降等血液系統(tǒng)疾病。五、鑒別要點(diǎn)9.發(fā)熱伴外周血WBC正常----病毒感染、結(jié)核、G-細(xì)菌36診斷思路感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱全身感染局灶感染感染部位感染類型感染類型結(jié)締組織疾病血液系統(tǒng)疾病實(shí)體腫瘤FUO診斷思路感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱全身感染局灶感染感染部位感染類37THEENDTHEEND38gOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNb4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+xqYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRg8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-wgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H539發(fā)熱性疾病的診斷思路中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科劉國珍教授發(fā)熱性疾病的診斷思路40一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。●發(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動(dòng)41產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱主要是皮膚、肺（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）二、發(fā)熱的機(jī)理產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主42下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞二、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器散熱反應(yīng)產(chǎn)熱43人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等二、發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致44發(fā)熱的目的：

機(jī)體增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境-----機(jī)體克服病理生理狀態(tài)，恢復(fù)健康的一個(gè)手段，是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)二、發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：機(jī)體增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)45三、常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱三、常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)46感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見

感染性疾病:50%自身免疫性疾病:20-30%惡性腫瘤:10-20%不明原因發(fā)熱:5-10%三、常見引起發(fā)熱的疾病感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見三、常見引起發(fā)熱的疾病47三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病細(xì)菌感染全身感染------敗血癥

是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。包括：革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血癥。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病細(xì)菌感染48三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病革蘭陽性球菌敗血癥病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，皮疹及遷徙病灶多見。外周血WBC明顯升高，N明顯升高。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病革蘭陽性球菌敗血癥49革蘭陰性桿菌敗血癥病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌。原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道、腹腔、盆腔。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，早期出現(xiàn)休克。白細(xì)胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細(xì)胞升高。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病革蘭陰性桿菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病50厭氧菌敗血癥病原菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌。原發(fā)病灶：盆腔、腹腔為主。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徒性病灶及血栓性靜脈炎。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病厭氧菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病51真菌敗血癥病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。原發(fā)病灶：腸道、肺部臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功能低下者、疾病晚期及長(zhǎng)期使用激素，廣譜抗生素者，臨床癥狀多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病真菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病522.局灶感染

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病2.局灶感染三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病53膽道感染常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇?？砂l(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病膽道感染三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病54肝膿腫

畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病肝膿腫三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病55膈下膿腫

以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病膈下膿腫三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病56感染性心內(nèi)膜炎

中、長(zhǎng)程發(fā)熱伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級(jí)以上雜音，貧血、皮膚粘膜可見出血點(diǎn)，可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽性等。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病57三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

包括細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、寄生蟲性腦膜炎等。----專題討論三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染58結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳.長(zhǎng)程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽性、外周血WBC正常。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病結(jié)核病三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病59病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無自然病程較短，一般不超過2周（乙腦、傳單等除外）血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外）臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無三、常見引起發(fā)熱的疾病--60

包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。

診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈61成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性。一般以發(fā)熱伴多形性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛?？垢腥局委煙o效，糖皮質(zhì)激素治療有特效。診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病成人Still病三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病62三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病藥物熱較常見的藥物有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等。藥物熱多在第二次用藥后8～9天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血E升高。停用原來藥物或改用其他藥物后熱度下降，則藥物熱即可診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病藥物熱63長(zhǎng)程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。全身中毒癥狀不甚明顯。以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病長(zhǎng)程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。三、常見引起發(fā)熱的疾病64惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2～4個(gè)月以高熱、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）、明顯的惡液質(zhì)及外周血三系進(jìn)行性減少為特點(diǎn)確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病惡性組織細(xì)胞病三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病65淋巴瘤發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多在38—39℃之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱.消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn).盜汗：夜間或入睡后出汗.淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性腫大，質(zhì)硬.三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病淋巴瘤三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病66四、病史及體查詢問要點(diǎn)注意起病的緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀的輕重。是否存在某個(gè)器官、系統(tǒng)感染的表現(xiàn)

咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染尿頻、尿急、尿痛---泌尿系感染腹痛、腹瀉、里急后重---腸道感染頭痛、嘔吐、神志障礙---中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染四、病史及體查詢問要點(diǎn)注意起病的緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀尤其673.在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其他非甾體內(nèi)退熱藥。4.是否伴皮疹、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)腫大。四、病史及體查詢問要點(diǎn)3.在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其他68五、鑒別要點(diǎn)1.首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是某些罕見的疾??；首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性的疾??；首先要考慮器質(zhì)性的疾病，然后才能考慮功能性的因素。五、鑒別要點(diǎn)1.首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是69

2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)病因作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)。例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；肺結(jié)核——咳嗽、血痰等。五、鑒別要點(diǎn)2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)病因作初步分類五、鑒別要點(diǎn)70五、鑒別要點(diǎn)3.熱程長(zhǎng)短：發(fā)熱時(shí)間＜1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門菌感染、虐疾等；發(fā)熱時(shí)間＜2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等；發(fā)熱時(shí)間＞1月者，要考慮某些特殊的感染性疾病如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。五、鑒別要點(diǎn)3.熱程長(zhǎng)短：71五、鑒別要點(diǎn)4.感染中毒癥狀:發(fā)熱伴嚴(yán)重的感染中毒癥狀者，急性細(xì)菌感染、病毒感染可能性大；發(fā)熱但感染中毒癥狀不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等的可能。五、鑒別要點(diǎn)4.感染中毒癥狀:72五、鑒別要點(diǎn)5.發(fā)熱伴皮疹:伴少量充血性皮疹-----沙門菌屬感染；伴出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑----敗血癥、流腦；伴大量充血性皮疹----麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱、藥疹及某些結(jié)締組織疾病。五、鑒別要點(diǎn)5.發(fā)熱伴皮疹:73五、鑒別要點(diǎn)6.發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大----結(jié)核、傳單、淋巴瘤7.發(fā)熱伴肝脾腫大----肝膿腫、肝結(jié)核、肝包蟲病、傷寒、瘧疾、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。8.發(fā)熱伴外周血WBC增高---G﹢細(xì)菌感染、傳單、出血熱、狂犬病、乙腦等病毒感染、成人still病。五、鑒別要點(diǎn)6.發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大----結(jié)核、傳單、淋巴749.發(fā)熱伴外周血WBC正常----病毒感染、結(jié)核、G-細(xì)菌感染、無形體病。10.發(fā)熱伴外周血WBC明顯下降---淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥、急性再降等血液系統(tǒng)疾病。五、鑒別要點(diǎn)9.發(fā)熱伴外周血WBC正常----病毒感染、結(jié)核、G-細(xì)菌75診斷思路感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱全身感染局灶感染感染部位感染類型感染類型結(jié)締組織疾病血液系統(tǒng)疾病實(shí)體腫瘤FUO診斷思路感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱全身感染局灶感染感染部位感染類76THEENDTHEEND77gOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNb4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+xqYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!