呼吸生理與呼吸機(jī)課件

海南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科洪瑋華呼吸生理

與

呼吸機(jī)基礎(chǔ)海南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科洪瑋華呼吸生一、呼吸生理呼吸系統(tǒng)解剖與功能肺容量的幾個(gè)概念廣義的呼吸自主呼吸的過程呼吸過程與血液循環(huán)二、呼吸機(jī)基礎(chǔ)1、機(jī)械通氣的目標(biāo)2、呼吸機(jī)參數(shù)的認(rèn)識3、呼吸機(jī)的基本模式一、呼吸生理呼吸系統(tǒng)解剖與功能二、呼吸機(jī)基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道：1、鼻和鼻腔過濾、濕化、加溫2、咽3、喉呼吸生理呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道：呼吸生理3鼻、鼻腔與呼吸機(jī)回路濕化、加溫粘液腺

－濕潤毛細(xì)血管

－加溫纖毛

－除塵自然呼吸過濾呼吸生理鼻、鼻腔與呼吸機(jī)回路濕化、加溫粘液腺

－濕4下呼吸道：1、氣管2、支氣管3、終末細(xì)支氣管4、肺泡

(肺內(nèi)氣體交換)呼吸生理下呼吸道：呼吸生理5呼吸系統(tǒng)功能肺通氣肺換氣呼吸生理呼吸系統(tǒng)功能肺通氣呼吸生理6呼吸生理肺容量的幾個(gè)概念4V4C呼吸生理肺容量的幾個(gè)概念4V4C7呼吸生理呼吸生理81、吸入潮氣量、呼出潮氣量2、補(bǔ)氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量正常成人約2500-2600毫升3、吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRV4、補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量5、肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量6、肺活量(VC)的臨床意義：評價(jià)呼吸儲備對脫機(jī)的評價(jià)和預(yù)后呼吸生理1、吸入潮氣量、呼出潮氣量呼吸生理97、功能殘氣量（FRC）的臨床意義：1）生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間隙時(shí)對肺泡內(nèi)氣體交換的影響；2）FRC減少，呼氣末肺泡將縮小或塌陷并產(chǎn)生靜-動脈血分流3）FRC增加，提示肺泡擴(kuò)張，總的肺泡表面積相對減少，有效氣體交換相對減少（肺泡水腫時(shí)則相對增加）機(jī)械通氣：PEEP增加功能殘氣量呼吸生理7、功能殘氣量（FRC）的臨床意義：呼吸生理10PvCO2=55mmHgPvO2=40mmHgPaO2=80mmHgPaCO2=32mmHgPaCO2=48mmHgPaO2=90mmHgPvO2=40mmHgPvO2=40mmHgPvCO2=55mmHgPvCO2=55mmHgPaO2=60mmHgPaCO2=40mmHg呼吸生理肺泡病變PvCO2=11CO2CO2O2CO2O2廣義的呼吸呼吸生理CO2CO2O2CO2O2廣義的呼吸呼吸生理12自主呼吸的換氣過程及壓力和容量的變化隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積增大胸膜內(nèi)壓變負(fù)肺擴(kuò)張肺內(nèi)壓變負(fù)外界空氣流(壓)入肺中呼吸生理自主呼吸的換氣過程及壓力和容量的變化隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積13呼吸過程與血液循環(huán)肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓減小，靜脈血回心阻力減小，回心血常量增多，CO增加，有效循環(huán)血流量相對增加隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積增大胸膜內(nèi)壓變負(fù)肺擴(kuò)張肺內(nèi)壓變負(fù)外界空氣流(壓)入肺中肺順應(yīng)力回縮胸內(nèi)容積減小胸膜內(nèi)壓變正肺縮小肺內(nèi)壓變正肺中氣流(壓)出外界吸氣呼氣肺內(nèi)壓增大，靜脈血回心阻力增加，回心血常量減少，CO減小，有效循環(huán)血流量相對減少呼吸生理呼吸過程與血液循環(huán)肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓減小，靜脈血回心阻力減小，回心14機(jī)械通氣與血液循環(huán)自主呼吸vs.正壓通氣Pressure壓力Volume容量

IEIE

自主呼吸

正壓通氣呼吸生理機(jī)械(正壓)通氣與心肺對抗吸氣時(shí)：

-胸內(nèi)Pressure-腹內(nèi)Pressure

自然進(jìn)程的破壞：“呼吸泵”作用的喪失回心血量降低心排量CO

低血壓,組織灌注減少……機(jī)械通氣與血液循環(huán)自主呼吸vs.正壓通氣Press15機(jī)械通氣的目標(biāo)呼吸機(jī)基礎(chǔ)CLINICAL臨床目標(biāo)：1.Reversehypoxemia

改善低血氧癥2.Reverserespiratoryacidosis

改善呼吸性酸毒癥3.Relieverespiratorydistress

減輕呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis

預(yù)防和改善肺不張5.Reverserespiratorymusclefatigue

改善呼吸肌肉疲勞

PRIMARY前提：AvoidIatrogenicLungInjury避免醫(yī)源性肺損傷機(jī)械通氣的目標(biāo)呼吸機(jī)基礎(chǔ)CLINICAL臨床目標(biāo)：16以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)目標(biāo):以病人為中心的呼吸策略前提：防止機(jī)械正壓通氣的副作用:壓力傷和容量傷心肺對抗其他并發(fā)癥，如過度通氣等設(shè)置：根據(jù)病人的病理生理狀況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)目標(biāo):以病人為中心的呼吸策略17以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)阻塞型呼吸障礙(氣道阻力)哮喘支氣管炎肺氣腫煙霧吸入過小的插管限制型呼吸障礙(肺順應(yīng)性)ARDS肺炎充血性心衰CHF氣胸其他限制型神經(jīng)肌肉障礙腹部擴(kuò)張胸壁畸形以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)阻塞型呼吸障礙限制型呼吸障礙18呼吸機(jī)參數(shù)的認(rèn)識呼吸機(jī)基礎(chǔ)以PB840呼吸機(jī)為例1、病人監(jiān)測屏2、報(bào)警參數(shù)設(shè)定屏3、主設(shè)定欄呼吸機(jī)參數(shù)的認(rèn)識呼吸機(jī)基礎(chǔ)以PB840呼吸機(jī)為例19當(dāng)前周期模式：A輔助；C控制；S自主實(shí)測氣道峰壓：（防止氣壓傷）實(shí)測氣道平均壓：（利于氧合水平提高，影響回新血量）呼氣末正壓：（影響功能殘氣量）實(shí)測吸呼比：（臨床意義不大）實(shí)測呼吸頻率：（衡量病人自主呼吸次數(shù)）實(shí)測呼出潮氣量：（評價(jià)真正進(jìn)入肺的氣量）實(shí)測總分鐘通氣量：（衡量供氣水平）波形窗口鍵更多實(shí)測參數(shù)鍵報(bào)警日志窗口鍵更多活動報(bào)警信息更多菜單窗口鍵病人監(jiān)測屏當(dāng)前周期模式：實(shí)測氣道峰壓：（防止氣壓傷）實(shí)測氣道平均壓：（20呼吸生理與呼吸機(jī)課件21波形圖所有呼吸波形都是彩色的

控制的吸氣波形是綠色的呼氣是黃色

自主呼吸的吸氣波形是橙色40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE波形圖所有呼吸波形都是彩色的40PCIRC

cmH2OI22氣道峰壓報(bào)警：（防止氣壓傷，一旦檢測到氣道壓高于設(shè)定值，將打開呼吸閥減壓）呼吸頻率報(bào)警：（防止病人發(fā)生淺快呼吸）總分鐘通氣量報(bào)警：（分別設(shè)高低限，黑色部分是按IBW推算的正常值范圍）控制通氣潮氣量報(bào)警：（防止容積傷，分別設(shè)定高低限，黑色部分是按IBW推算的正常值范圍）自主通氣潮氣量報(bào)警：（防止容積傷，分別設(shè)定高低限，高限與VTEMAND聯(lián)動，低限可設(shè)置更低）報(bào)警參數(shù)設(shè)定屏氣道峰壓報(bào)警：呼吸頻率報(bào)警：總分鐘通氣量報(bào)警：控制通氣潮氣量23同一病人：（將自動調(diào)入上一設(shè)定參數(shù)）新病人：（需重新設(shè)定病人的IBW和模式、參數(shù)等值）進(jìn)行短自檢：（校準(zhǔn)傳感器和人工氣道的特性數(shù)據(jù)，讓呼吸機(jī)自動補(bǔ)償容量和壓力的損失）主設(shè)定欄同一病人：新病人：進(jìn)行短自檢：主設(shè)定欄24呼吸模式呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport呼吸模式呼吸模式：25A/C（機(jī)控）SIMV(半自主)SPONT(自主)VCV：容量控制PCV：壓力控制PSV：壓力支持CPAP：持續(xù)氣道正壓呼吸模式和呼吸方式控制和自主的結(jié)合A/C（機(jī)控）SIMV(半自主)SPONT(自主)VCV：容26A/CSIMVSPONT

（窒息后備）VCV：Vt、f、flow、Tplat、波形PCV：Pi、f、Ti/I:E、梯度PSV：PS、梯度、EsensCPAP：PS＝0、梯度、Esens呼吸模式和呼吸方式總結(jié)控制和自主的結(jié)合：VCV+PSV、PCV+PSV、VCV/PCV＋CPAP（壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化）（潮氣量隨病人順應(yīng)性變化）（PS壓力支持恒定，VS潮氣量恒定）A/CSIMVSPONT

（窒息后備）VCV：Vt、f、fl27呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間如果這個(gè)時(shí)間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時(shí)間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換(ApneaVentilation)呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間窒息通氣雙向轉(zhuǎn)28呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間呼吸機(jī)基礎(chǔ)流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線壓力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow時(shí)間(t)：Time吸呼比(I:E):

其中：吸氣相(I)=吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺時(shí)間(Pause)

呼氣相(E)=呼氣時(shí)間(Exp.)

正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間呼吸機(jī)基礎(chǔ)流速-時(shí)間曲線壓29壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量阻力壓Presi順應(yīng)性壓Pcomp

INSPPAUSE:肺順應(yīng)性Comp.=潮氣量VT/順應(yīng)性壓Pcompml/cmH2O氣道阻力Resi.=阻力壓Presi/吸氣流速InspFlow

cmH2O/l/minEXPPAUSE:(EndExpFlow>0)內(nèi)源性PEEPi,Auto-PEEP總PEEPtot吸入潮氣量壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力30順應(yīng)性代表彈性物體的擴(kuò)張性,定義為容量改變與壓力改變的比值。C=△V/△PC的倒數(shù)（1/C）則為彈性阻力。高順應(yīng)性低順應(yīng)性高順應(yīng)性/低彈性阻力低順應(yīng)性/高彈性阻力相同的壓強(qiáng)彈性阻力/順應(yīng)性順應(yīng)性代表彈性物體的擴(kuò)張性,定義為容量改變與壓力改變的比值。31臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣由機(jī)器啟動（控制），也可由病人同步觸發(fā)通氣（輔助）輔助Pressure機(jī)械通氣的呼吸模式——輔助/控制模式（A/C）控制臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸輔助Pressure機(jī)械通32優(yōu)點(diǎn)可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血?dú)庵笜?biāo)(PO2、PCO2)當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會增加可引起過度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸優(yōu)點(diǎn)輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸33控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣流速波形：1.方波2.智能容量遞減波

降低峰值壓力減少氣壓傷和心肺對抗潮氣量固定按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定:7-10ml/kg,從低潮氣量開始(肺保護(hù)性通氣)設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl壓34優(yōu)點(diǎn)醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求缺點(diǎn)吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時(shí)),容易引起氣壓傷和心肺對抗控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl優(yōu)點(diǎn)控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeContro35設(shè)定呼吸頻率：（盡量保持病人的自主呼吸，防止吸氣肌萎縮）設(shè)定吸氣平臺時(shí)間：（吸氣后屏氣，能增加氣體在肺內(nèi)的擴(kuò)散，從而增加氧合改善肺內(nèi)分流）設(shè)定潮氣量：（肺保護(hù)通氣策略，6~8ml/IBW）設(shè)定吸氣峰流量：（設(shè)置需根據(jù)病人個(gè)體情況設(shè)定，防止初流速失調(diào)；數(shù)值越大吸氣時(shí)間越短，吸呼比越?。┰O(shè)定送氣波形：（可選方波或遞減波，遞減波更符合生理，有利于氣體在肺內(nèi)擴(kuò)散；使用遞減波時(shí)可適度提高吸氣峰流量）設(shè)定觸發(fā)靈敏度：（默認(rèn)值：新生兒1L/min；兒童2L/min；3L/min成人。如管道漏氣嚴(yán)重要適當(dāng)提高數(shù)值，避免誤觸發(fā)）設(shè)定氧濃度：設(shè)定呼氣末氣道正壓：（注意PEEP對回心血量的影響，可通過P/V環(huán)低拐點(diǎn)幫助確定）１、ＶＣＶ關(guān)鍵是設(shè)定ＶＴ，按肺保護(hù)通氣策略初設(shè)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整；２、吸氣峰流量設(shè)定數(shù)值決定了病人吸氣早期是否能得到充足的氣量，因此對改善人機(jī)對抗有幫助；３、波形的選擇可改善峰壓和氣體在肺內(nèi)的分布；４、需設(shè)定好峰壓報(bào)警值，防止氣壓傷；５、密切觀測呼出潮氣量與設(shè)定值得差，如是帶氣囊插管通氣，兩者相差超過８％，提示人工氣道漏氣較嚴(yán)重；VCV設(shè)定呼吸頻率：（盡量保持病人的自主呼吸，防止吸氣肌萎縮）設(shè)定36控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureControl設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/1kg

控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureContr37優(yōu)點(diǎn)可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復(fù)改善氣體分布缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變(如ARDS、肺水腫病人)如吸氣時(shí)間延長(適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r(shí)間延長以保證潮氣量),病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureControl優(yōu)點(diǎn)控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureCon38吸氣時(shí)間鎖定：（ALI/ARDS病人保證吸氣時(shí)間）吸呼比鎖定：（可大致鎖定氣道平均壓）呼氣時(shí)間鎖定：（COPD病人保證呼氣時(shí)間，不形成內(nèi)源性PEEP，可在VCV方波通氣下，按吸氣暫停測得C和R，從而得到病人時(shí)間常數(shù)RXC，推算病人最短的呼吸時(shí)間值）吸氣時(shí)間吸呼比呼氣時(shí)間呼吸周期１、一般而言，ＰＣＶ優(yōu)于ＶＣＶ：ＰＣＶ氣道壓受嚴(yán)密限制；ＰＣＶ吸氣流量波形為遞減波，有利于氣體在肺內(nèi)均布，更符合生理；與VCV比較而言如人工氣道漏氣較嚴(yán)重，PCV較VCV更能保證病人得到充足的潮氣量；故無囊插管通氣應(yīng)用PCV更優(yōu)。２、ＰＣＶ的關(guān)鍵是Ｐｉ吸氣壓力和Ｔｉ吸氣時(shí)間的設(shè)定；１）ＰＩ的設(shè)定：通過先進(jìn)性ＶＣＶ得到Ｐｐｌｔ平臺壓，此時(shí)的壓差即為推進(jìn)規(guī)定潮氣量的最低壓力差（Ｐｉ＝Ｐｐｌｔ－ＰＥＥＰ）；２）Ｔｉ的設(shè)定：先根據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)值設(shè)定吸氣時(shí)間，觀察Flow-Time流量時(shí)間波形，綠色吸氣段剛好回落到基線，表示該吸氣時(shí)間為最短吸氣時(shí)間；３、FAP壓力上升百份比定義了吸氣早期壓力從PEEP升高至Pi的快慢；默認(rèn)正常值為50%；數(shù)值越小，上升速度越慢；一般小孩、老年人應(yīng)適度下調(diào)；可通過P—-T壓力時(shí)間曲線，綠色短早期是否有過沖（超射）判斷設(shè)置是否合理；４、需設(shè)定好潮氣量高低限報(bào)警值，防止容積傷和潮氣量不足；５、可利用840提供的時(shí)間條，幫助優(yōu)化設(shè)定Ti和Te。吸氣時(shí)間：（與病人吸氣時(shí)間匹配）吸氣壓力：（PEEP以上的壓差值，決定潮氣量）FAP壓力上升百份比：（與病人吸氣初流量需求匹配）PCV吸氣時(shí)間鎖定：（ALI/ARDS病人保證吸氣時(shí)間）吸呼比鎖定39半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣(A)病人觸發(fā)病人觸發(fā)的自主通氣(S)機(jī)器啟動的強(qiáng)制通氣(C)半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定40半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機(jī)之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點(diǎn)如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)41１、SIMV為分時(shí)形式的A/C和SPONT的結(jié)合，故是一萬能模式。２、可根據(jù)上述VCV，PCV，PSV的設(shè)定，分別作A/C和SPONT兩部分的設(shè)定；３、通過判斷總分鐘通氣量和自主分鐘通氣量的數(shù)值來輔助判斷兩部分的工作分擔(dān)比例；然后根據(jù)臨床要求作相應(yīng)調(diào)整；４、一般而言SIMV的同步性要優(yōu)于A/C；如出現(xiàn)嚴(yán)重的不同步可嘗試使用Bilevel。SIMV１、SIMV為分時(shí)形式的A/C和SPONT的結(jié)合，故是一萬能42壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線半自主型組合:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸強(qiáng)制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:無壓力支持(PSV)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線半自主型組合:同步間隙指令通氣4340PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型組合:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸強(qiáng)制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)40PCIRC

cmH2OINSPLEXPPLOTSET44自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個(gè)自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV)自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼45可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是脫機(jī)前最后的通氣模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)可減少呼吸作功(WOB)10cmH2OPEE46優(yōu)點(diǎn)病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過程克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力病人感到舒適可減少人機(jī)對抗缺點(diǎn)如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足病人順應(yīng)性、阻力的變化病人疲勞,自主呼吸的減弱自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport優(yōu)點(diǎn)自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSup47病人的評估值監(jiān)測呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低

PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport病人的評估值自主呼吸

壓力支持(PSV):Pressure48自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：送氣流速為峰值流速的25%時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSuppo49設(shè)定氧濃度：設(shè)定呼氣末氣道正壓：（注意PEEP對回心血量的影響，可通過P/V環(huán)低拐點(diǎn)幫助確定）設(shè)定觸發(fā)靈敏度：（默認(rèn)值：新生兒1L/min；兒童2L/min；3L/min成人。如管道漏氣嚴(yán)重要適當(dāng)提高數(shù)值，避免誤觸發(fā)）設(shè)定支持壓力：（支持壓力的高低，決定每口自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)幫助病人吸入氣體的力量大小。一般高于8cmH2O，潮氣量主要呼吸機(jī)完成）設(shè)定呼氣靈敏度：（其定義為當(dāng)吸氣氣流的流量下降到設(shè)定值以下時(shí)，呼吸機(jī)認(rèn)為病人吸氣已經(jīng)完成，從而由吸氣相切換為呼氣相。因此，數(shù)值越小，吸氣時(shí)間越長；反之，越短）１、一般而言，ＰSＶ的應(yīng)用要求病人有穩(wěn)定的呼吸節(jié)律；病人的呼吸肌有一定的強(qiáng)度和耐力。２、ＰSＶ的關(guān)鍵是Esens的設(shè)定和Vsens的設(shè)定，１）Esens的設(shè)定：默認(rèn)值為25%，通過觀察P-T波形和病人情況來判斷吸呼切換設(shè)定與病人自身需求是否合拍。如設(shè)置值過低，波形綠色段在末端可能會出現(xiàn)壓力的不正常上升（超射）提示病人已經(jīng)在呼氣，但呼吸機(jī)仍在送氣；如末端或呼氣初期出現(xiàn)壓力下降，表示吸氣時(shí)間不足，病人主動補(bǔ)吸氣；２）Vsens的設(shè)定：默認(rèn)值：新生兒1L/min；兒童2L/min；3L/min成人。如管道漏氣嚴(yán)重要適當(dāng)提高數(shù)值，避免誤觸發(fā)；３、FAP壓力上升百份比定義了吸氣早期壓力從PEEP升高至Ps的快慢；默認(rèn)正常值為50%；數(shù)值越小，上升速度越慢；一般小孩、老年人應(yīng)適度下調(diào)；可通過P—-T壓力時(shí)間曲線，綠色短早期是否有過沖（超射）判斷設(shè)置是否合理；４、需設(shè)定好潮氣量高低限報(bào)警值，防止容積傷和潮氣量不足；PSV設(shè)定氧濃度：設(shè)定呼氣末氣道正壓：（注意PEEP對回心血量的影50自主呼吸:CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度自主呼吸:CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力-時(shí)間曲線流量-51PEEP(呼氣末端正壓)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原擴(kuò)張已打開的肺泡使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP(呼氣末端正壓)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧52PEEP/CPAP優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防和/或改善肺不張改善氧合潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低氣壓傷增加顱內(nèi)壓PEEP/CPAP優(yōu)點(diǎn)：53BiLevel的靈活性在低壓相向高壓相轉(zhuǎn)換過程及所有自主呼吸吸氣過程中，所設(shè)定的FAP決定了壓力上升的時(shí)間(吸氣時(shí)間×2/3－50ms)*(1-FAP%)ESENS

的設(shè)定對所有自主呼吸都起作用患者可以完全“自由”的呼吸，因?yàn)榇藭r(shí)呼吸機(jī)的呼出閥保持打開狀態(tài)，相當(dāng)于一個(gè)持續(xù)流量系統(tǒng)，患者可以隨時(shí)從中得到需要的氣流，呼出的氣體也可以隨時(shí)通過呼出閥排出，因此不會出現(xiàn)人機(jī)對抗。BiLevel的靈活性在低壓相向高壓相轉(zhuǎn)換過程及所有自主呼吸54BiLevel設(shè)定時(shí)的3個(gè)特殊項(xiàng)目時(shí)間標(biāo)尺高壓相壓力設(shè)置-PEEPH低壓相壓力設(shè)置-PEEPLf1min1605V-TRIG.THS1.751.751:1.142.0P%50O2%50_PCIRCcmH2O25PSPSUPPH2O15VSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPH20cmH2OPEEPL5.0H2OcmESENS3.75cmBiLevel設(shè)定時(shí)的3個(gè)特殊項(xiàng)目時(shí)間標(biāo)尺f1min16055PTSynchronizedTransitionsPEEPHIGHPEEPLOWSynchronizedTransitionsPTSynchronizedTransitionsPEEP56PEEPH相的自主呼吸所有PEEPH期間的自主呼吸都將自動獲得1.5cmH2O的壓力支持。（此時(shí)的PS設(shè)置值為0）增強(qiáng)自主呼吸深度有利于判斷呼氣可以獲得更精確的通氣監(jiān)測值，如自主呼吸潮氣量，PEEPH期間總的通氣量Pressure1.5cmPressureSupportatPEEPHPEEPLTimePEEPH相的自主呼吸所有PEEPH期間的自主呼吸都將自動57PEEPH及

PSPS作為對PEEP的補(bǔ)償設(shè)定PS值+PEEP值=實(shí)際PS獲得值（實(shí)際的氣道壓）當(dāng)實(shí)際PS獲得值（實(shí)際的氣道壓）高于所設(shè)的PEEPH值時(shí)，PS也將作用于PEEPH時(shí)相內(nèi)的自主呼吸PressureTimePEEPH15cmPEEPL5cmPSSetting=20cmActualPSPressure

25cmPEEPH及PSPS作為對PEEP的補(bǔ)償Pre58ThankYou!ThankYou!海南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科洪瑋華呼吸生理

與

呼吸機(jī)基礎(chǔ)海南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科洪瑋華呼吸生一、呼吸生理呼吸系統(tǒng)解剖與功能肺容量的幾個(gè)概念廣義的呼吸自主呼吸的過程呼吸過程與血液循環(huán)二、呼吸機(jī)基礎(chǔ)1、機(jī)械通氣的目標(biāo)2、呼吸機(jī)參數(shù)的認(rèn)識3、呼吸機(jī)的基本模式一、呼吸生理呼吸系統(tǒng)解剖與功能二、呼吸機(jī)基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道：1、鼻和鼻腔過濾、濕化、加溫2、咽3、喉呼吸生理呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道：呼吸生理62鼻、鼻腔與呼吸機(jī)回路濕化、加溫粘液腺

－濕潤毛細(xì)血管

－加溫纖毛

－除塵自然呼吸過濾呼吸生理鼻、鼻腔與呼吸機(jī)回路濕化、加溫粘液腺

－濕63下呼吸道：1、氣管2、支氣管3、終末細(xì)支氣管4、肺泡

(肺內(nèi)氣體交換)呼吸生理下呼吸道：呼吸生理64呼吸系統(tǒng)功能肺通氣肺換氣呼吸生理呼吸系統(tǒng)功能肺通氣呼吸生理65呼吸生理肺容量的幾個(gè)概念4V4C呼吸生理肺容量的幾個(gè)概念4V4C66呼吸生理呼吸生理671、吸入潮氣量、呼出潮氣量2、補(bǔ)氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量正常成人約2500-2600毫升3、吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRV4、補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量5、肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量6、肺活量(VC)的臨床意義：評價(jià)呼吸儲備對脫機(jī)的評價(jià)和預(yù)后呼吸生理1、吸入潮氣量、呼出潮氣量呼吸生理687、功能殘氣量（FRC）的臨床意義：1）生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間隙時(shí)對肺泡內(nèi)氣體交換的影響；2）FRC減少，呼氣末肺泡將縮小或塌陷并產(chǎn)生靜-動脈血分流3）FRC增加，提示肺泡擴(kuò)張，總的肺泡表面積相對減少，有效氣體交換相對減少（肺泡水腫時(shí)則相對增加）機(jī)械通氣：PEEP增加功能殘氣量呼吸生理7、功能殘氣量（FRC）的臨床意義：呼吸生理69PvCO2=55mmHgPvO2=40mmHgPaO2=80mmHgPaCO2=32mmHgPaCO2=48mmHgPaO2=90mmHgPvO2=40mmHgPvO2=40mmHgPvCO2=55mmHgPvCO2=55mmHgPaO2=60mmHgPaCO2=40mmHg呼吸生理肺泡病變PvCO2=70CO2CO2O2CO2O2廣義的呼吸呼吸生理CO2CO2O2CO2O2廣義的呼吸呼吸生理71自主呼吸的換氣過程及壓力和容量的變化隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積增大胸膜內(nèi)壓變負(fù)肺擴(kuò)張肺內(nèi)壓變負(fù)外界空氣流(壓)入肺中呼吸生理自主呼吸的換氣過程及壓力和容量的變化隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積72呼吸過程與血液循環(huán)肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓減小，靜脈血回心阻力減小，回心血常量增多，CO增加，有效循環(huán)血流量相對增加隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積增大胸膜內(nèi)壓變負(fù)肺擴(kuò)張肺內(nèi)壓變負(fù)外界空氣流(壓)入肺中肺順應(yīng)力回縮胸內(nèi)容積減小胸膜內(nèi)壓變正肺縮小肺內(nèi)壓變正肺中氣流(壓)出外界吸氣呼氣肺內(nèi)壓增大，靜脈血回心阻力增加，回心血常量減少，CO減小，有效循環(huán)血流量相對減少呼吸生理呼吸過程與血液循環(huán)肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓減小，靜脈血回心阻力減小，回心73機(jī)械通氣與血液循環(huán)自主呼吸vs.正壓通氣Pressure壓力Volume容量

IEIE

自主呼吸

正壓通氣呼吸生理機(jī)械(正壓)通氣與心肺對抗吸氣時(shí)：

-胸內(nèi)Pressure-腹內(nèi)Pressure

自然進(jìn)程的破壞：“呼吸泵”作用的喪失回心血量降低心排量CO

低血壓,組織灌注減少……機(jī)械通氣與血液循環(huán)自主呼吸vs.正壓通氣Press74機(jī)械通氣的目標(biāo)呼吸機(jī)基礎(chǔ)CLINICAL臨床目標(biāo)：1.Reversehypoxemia

改善低血氧癥2.Reverserespiratoryacidosis

改善呼吸性酸毒癥3.Relieverespiratorydistress

減輕呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis

預(yù)防和改善肺不張5.Reverserespiratorymusclefatigue

改善呼吸肌肉疲勞

PRIMARY前提：AvoidIatrogenicLungInjury避免醫(yī)源性肺損傷機(jī)械通氣的目標(biāo)呼吸機(jī)基礎(chǔ)CLINICAL臨床目標(biāo)：75以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)目標(biāo):以病人為中心的呼吸策略前提：防止機(jī)械正壓通氣的副作用:壓力傷和容量傷心肺對抗其他并發(fā)癥，如過度通氣等設(shè)置：根據(jù)病人的病理生理狀況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)目標(biāo):以病人為中心的呼吸策略76以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)阻塞型呼吸障礙(氣道阻力)哮喘支氣管炎肺氣腫煙霧吸入過小的插管限制型呼吸障礙(肺順應(yīng)性)ARDS肺炎充血性心衰CHF氣胸其他限制型神經(jīng)肌肉障礙腹部擴(kuò)張胸壁畸形以病人為中心的呼吸策略呼吸機(jī)基礎(chǔ)阻塞型呼吸障礙限制型呼吸障礙77呼吸機(jī)參數(shù)的認(rèn)識呼吸機(jī)基礎(chǔ)以PB840呼吸機(jī)為例1、病人監(jiān)測屏2、報(bào)警參數(shù)設(shè)定屏3、主設(shè)定欄呼吸機(jī)參數(shù)的認(rèn)識呼吸機(jī)基礎(chǔ)以PB840呼吸機(jī)為例78當(dāng)前周期模式：A輔助；C控制；S自主實(shí)測氣道峰壓：（防止氣壓傷）實(shí)測氣道平均壓：（利于氧合水平提高，影響回新血量）呼氣末正壓：（影響功能殘氣量）實(shí)測吸呼比：（臨床意義不大）實(shí)測呼吸頻率：（衡量病人自主呼吸次數(shù)）實(shí)測呼出潮氣量：（評價(jià)真正進(jìn)入肺的氣量）實(shí)測總分鐘通氣量：（衡量供氣水平）波形窗口鍵更多實(shí)測參數(shù)鍵報(bào)警日志窗口鍵更多活動報(bào)警信息更多菜單窗口鍵病人監(jiān)測屏當(dāng)前周期模式：實(shí)測氣道峰壓：（防止氣壓傷）實(shí)測氣道平均壓：（79呼吸生理與呼吸機(jī)課件80波形圖所有呼吸波形都是彩色的

控制的吸氣波形是綠色的呼氣是黃色

自主呼吸的吸氣波形是橙色40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE波形圖所有呼吸波形都是彩色的40PCIRC

cmH2OI81氣道峰壓報(bào)警：（防止氣壓傷，一旦檢測到氣道壓高于設(shè)定值，將打開呼吸閥減壓）呼吸頻率報(bào)警：（防止病人發(fā)生淺快呼吸）總分鐘通氣量報(bào)警：（分別設(shè)高低限，黑色部分是按IBW推算的正常值范圍）控制通氣潮氣量報(bào)警：（防止容積傷，分別設(shè)定高低限，黑色部分是按IBW推算的正常值范圍）自主通氣潮氣量報(bào)警：（防止容積傷，分別設(shè)定高低限，高限與VTEMAND聯(lián)動，低限可設(shè)置更低）報(bào)警參數(shù)設(shè)定屏氣道峰壓報(bào)警：呼吸頻率報(bào)警：總分鐘通氣量報(bào)警：控制通氣潮氣量82同一病人：（將自動調(diào)入上一設(shè)定參數(shù)）新病人：（需重新設(shè)定病人的IBW和模式、參數(shù)等值）進(jìn)行短自檢：（校準(zhǔn)傳感器和人工氣道的特性數(shù)據(jù)，讓呼吸機(jī)自動補(bǔ)償容量和壓力的損失）主設(shè)定欄同一病人：新病人：進(jìn)行短自檢：主設(shè)定欄83呼吸模式呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport呼吸模式呼吸模式：84A/C（機(jī)控）SIMV(半自主)SPONT(自主)VCV：容量控制PCV：壓力控制PSV：壓力支持CPAP：持續(xù)氣道正壓呼吸模式和呼吸方式控制和自主的結(jié)合A/C（機(jī)控）SIMV(半自主)SPONT(自主)VCV：容85A/CSIMVSPONT

（窒息后備）VCV：Vt、f、flow、Tplat、波形PCV：Pi、f、Ti/I:E、梯度PSV：PS、梯度、EsensCPAP：PS＝0、梯度、Esens呼吸模式和呼吸方式總結(jié)控制和自主的結(jié)合：VCV+PSV、PCV+PSV、VCV/PCV＋CPAP（壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化）（潮氣量隨病人順應(yīng)性變化）（PS壓力支持恒定，VS潮氣量恒定）A/CSIMVSPONT

（窒息后備）VCV：Vt、f、fl86呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間如果這個(gè)時(shí)間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時(shí)間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換(ApneaVentilation)呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間窒息通氣雙向轉(zhuǎn)87呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間呼吸機(jī)基礎(chǔ)流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線壓力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow時(shí)間(t)：Time吸呼比(I:E):

其中：吸氣相(I)=吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺時(shí)間(Pause)

呼氣相(E)=呼氣時(shí)間(Exp.)

正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間呼吸機(jī)基礎(chǔ)流速-時(shí)間曲線壓88壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量阻力壓Presi順應(yīng)性壓Pcomp

INSPPAUSE:肺順應(yīng)性Comp.=潮氣量VT/順應(yīng)性壓Pcompml/cmH2O氣道阻力Resi.=阻力壓Presi/吸氣流速InspFlow

cmH2O/l/minEXPPAUSE:(EndExpFlow>0)內(nèi)源性PEEPi,Auto-PEEP總PEEPtot吸入潮氣量壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力89順應(yīng)性代表彈性物體的擴(kuò)張性,定義為容量改變與壓力改變的比值。C=△V/△PC的倒數(shù)（1/C）則為彈性阻力。高順應(yīng)性低順應(yīng)性高順應(yīng)性/低彈性阻力低順應(yīng)性/高彈性阻力相同的壓強(qiáng)彈性阻力/順應(yīng)性順應(yīng)性代表彈性物體的擴(kuò)張性,定義為容量改變與壓力改變的比值。90臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣由機(jī)器啟動（控制），也可由病人同步觸發(fā)通氣（輔助）輔助Pressure機(jī)械通氣的呼吸模式——輔助/控制模式（A/C）控制臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸輔助Pressure機(jī)械通91優(yōu)點(diǎn)可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血?dú)庵笜?biāo)(PO2、PCO2)當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會增加可引起過度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸優(yōu)點(diǎn)輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸92控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣流速波形：1.方波2.智能容量遞減波

降低峰值壓力減少氣壓傷和心肺對抗潮氣量固定按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定:7-10ml/kg,從低潮氣量開始(肺保護(hù)性通氣)設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl壓93優(yōu)點(diǎn)醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求缺點(diǎn)吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時(shí)),容易引起氣壓傷和心肺對抗控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl優(yōu)點(diǎn)控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeContro94設(shè)定呼吸頻率：（盡量保持病人的自主呼吸，防止吸氣肌萎縮）設(shè)定吸氣平臺時(shí)間：（吸氣后屏氣，能增加氣體在肺內(nèi)的擴(kuò)散，從而增加氧合改善肺內(nèi)分流）設(shè)定潮氣量：（肺保護(hù)通氣策略，6~8ml/IBW）設(shè)定吸氣峰流量：（設(shè)置需根據(jù)病人個(gè)體情況設(shè)定，防止初流速失調(diào)；數(shù)值越大吸氣時(shí)間越短，吸呼比越?。┰O(shè)定送氣波形：（可選方波或遞減波，遞減波更符合生理，有利于氣體在肺內(nèi)擴(kuò)散；使用遞減波時(shí)可適度提高吸氣峰流量）設(shè)定觸發(fā)靈敏度：（默認(rèn)值：新生兒1L/min；兒童2L/min；3L/min成人。如管道漏氣嚴(yán)重要適當(dāng)提高數(shù)值，避免誤觸發(fā)）設(shè)定氧濃度：設(shè)定呼氣末氣道正壓：（注意PEEP對回心血量的影響，可通過P/V環(huán)低拐點(diǎn)幫助確定）１、ＶＣＶ關(guān)鍵是設(shè)定ＶＴ，按肺保護(hù)通氣策略初設(shè)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整；２、吸氣峰流量設(shè)定數(shù)值決定了病人吸氣早期是否能得到充足的氣量，因此對改善人機(jī)對抗有幫助；３、波形的選擇可改善峰壓和氣體在肺內(nèi)的分布；４、需設(shè)定好峰壓報(bào)警值，防止氣壓傷；５、密切觀測呼出潮氣量與設(shè)定值得差，如是帶氣囊插管通氣，兩者相差超過８％，提示人工氣道漏氣較嚴(yán)重；VCV設(shè)定呼吸頻率：（盡量保持病人的自主呼吸，防止吸氣肌萎縮）設(shè)定95控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureControl設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/1kg

控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureContr96優(yōu)點(diǎn)可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復(fù)改善氣體分布缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變(如ARDS、肺水腫病人)如吸氣時(shí)間延長(適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r(shí)間延長以保證潮氣量),病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureControl優(yōu)點(diǎn)控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureCon97吸氣時(shí)間鎖定：（ALI/ARDS病人保證吸氣時(shí)間）吸呼比鎖定：（可大致鎖定氣道平均壓）呼氣時(shí)間鎖定：（COPD病人保證呼氣時(shí)間，不形成內(nèi)源性PEEP，可在VCV方波通氣下，按吸氣暫停測得C和R，從而得到病人時(shí)間常數(shù)RXC，推算病人最短的呼吸時(shí)間值）吸氣時(shí)間吸呼比呼氣時(shí)間呼吸周期１、一般而言，ＰＣＶ優(yōu)于ＶＣＶ：ＰＣＶ氣道壓受嚴(yán)密限制；ＰＣＶ吸氣流量波形為遞減波，有利于氣體在肺內(nèi)均布，更符合生理；與VCV比較而言如人工氣道漏氣較嚴(yán)重，PCV較VCV更能保證病人得到充足的潮氣量；故無囊插管通氣應(yīng)用PCV更優(yōu)。２、ＰＣＶ的關(guān)鍵是Ｐｉ吸氣壓力和Ｔｉ吸氣時(shí)間的設(shè)定；１）ＰＩ的設(shè)定：通過先進(jìn)性ＶＣＶ得到Ｐｐｌｔ平臺壓，此時(shí)的壓差即為推進(jìn)規(guī)定潮氣量的最低壓力差（Ｐｉ＝Ｐｐｌｔ－ＰＥＥＰ）；２）Ｔｉ的設(shè)定：先根據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)值設(shè)定吸氣時(shí)間，觀察Flow-Time流量時(shí)間波形，綠色吸氣段剛好回落到基線，表示該吸氣時(shí)間為最短吸氣時(shí)間；３、FAP壓力上升百份比定義了吸氣早期壓力從PEEP升高至Pi的快慢；默認(rèn)正常值為50%；數(shù)值越小，上升速度越慢；一般小孩、老年人應(yīng)適度下調(diào)；可通過P—-T壓力時(shí)間曲線，綠色短早期是否有過沖（超射）判斷設(shè)置是否合理；４、需設(shè)定好潮氣量高低限報(bào)警值，防止容積傷和潮氣量不足；５、可利用840提供的時(shí)間條，幫助優(yōu)化設(shè)定Ti和Te。吸氣時(shí)間：（與病人吸氣時(shí)間匹配）吸氣壓力：（PEEP以上的壓差值，決定潮氣量）FAP壓力上升百份比：（與病人吸氣初流量需求匹配）PCV吸氣時(shí)間鎖定：（ALI/ARDS病人保證吸氣時(shí)間）吸呼比鎖定98半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣(A)病人觸發(fā)病人觸發(fā)的自主通氣(S)機(jī)器啟動的強(qiáng)制通氣(C)半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定99半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機(jī)之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點(diǎn)如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)100１、SIMV為分時(shí)形式的A/C和SPONT的結(jié)合，故是一萬能模式。２、可根據(jù)上述VCV，PCV，PSV的設(shè)定，分別作A/C和SPONT兩部分的設(shè)定；３、通過判斷總分鐘通氣量和自主分鐘通氣量的數(shù)值來輔助判斷兩部分的工作分擔(dān)比例；然后根據(jù)臨床要求作相應(yīng)調(diào)整；４、一般而言SIMV的同步性要優(yōu)于A/C；如出現(xiàn)嚴(yán)重的不同步可嘗試使用Bilevel。SIMV１、SIMV為分時(shí)形式的A/C和SPONT的結(jié)合，故是一萬能101壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線半自主型組合:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸強(qiáng)制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:無壓力支持(PSV)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線半自主型組合:同步間隙指令通氣10240PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型組合:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸強(qiáng)制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)40PCIRC

cmH2OINSPLEXPPLOTSET103自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個(gè)自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV)自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼104可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是脫機(jī)前最后的通氣模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)可減少呼吸作功(WOB)10cmH2OPEE105優(yōu)點(diǎn)病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過程克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力病人感到舒適可減少人機(jī)對抗缺點(diǎn)如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足病人順應(yīng)性、阻力的變化病人疲勞,自主呼吸的減弱自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport優(yōu)點(diǎn)自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSup106病人的評估值監(jiān)測呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低

PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport病人的評估值自主呼吸

壓力支持(PSV):Pressure107自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓