艾滋病與結(jié)核課件

艾滋病與結(jié)核地壇醫(yī)院感染一科分支桿菌感染

結(jié)核桿菌感染

MAC感染HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型結(jié)核菌檢查陽性率低結(jié)核菌素試驗陽性率低HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點二者在流行上有相互促進的作用TB感染者容易感染HIV。因為感染TB后肉芽腫活化的巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子，可以激活并促進HIV在T細胞內(nèi)繁殖，故結(jié)核患者的HIV感染率比一般社會人群的HIV感染率高；而HIV感染者也容易感染TB，主要機制是HIV感染引起T淋巴細胞功能下降、數(shù)量減少,導致機體免疫功能下降或喪失，所以HIV/AIDS患者結(jié)核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增長使得結(jié)核菌感染者的增長趨勢增加，其結(jié)果必然導致二者混合感染率增加。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點HIV/TB混合感染比單純的TB感染者發(fā)生活動性結(jié)核病的危險性增加。單純結(jié)核菌感染者，只有5%～10%發(fā)展為活動性結(jié)核病。由于細胞免疫有防御結(jié)核病的作用，CD4+細胞在結(jié)核病免疫中發(fā)揮主導作用。TB感染者混合感染HIV后，機體CD4+細胞明顯減少，對結(jié)核菌的殺傷作用顯著下降，導致結(jié)核菌大量繁殖而發(fā)生結(jié)核病，若同時感染HIV，在其一生中發(fā)展成結(jié)核病的比例高達50%。HIV感染者合并TB，加重了HIV感染者的疾病負擔，必然加速HIV感染的進程，縮短其期望壽命。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點發(fā)病方式內(nèi)源性復燃：感染HIV的病人，由于機體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點TB對HIV的作用結(jié)核病人的單核細胞，感染HIV的易感性增高。機體感染結(jié)核菌后，可誘導r干擾素（IFN-r）、白細胞介素1、2（IL-1、2）、腫瘤壞死因子（TNF）等因子釋放。這些因子可以增強HIV的復制。結(jié)核菌細胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖（LAM），是HIV復制有力的誘導劑。結(jié)核菌和PPD可誘導單核細胞內(nèi)HIVRNA增加，P24產(chǎn)量增加。結(jié)核病能降低HIV感染者的CD4細胞計數(shù)。增加HIV病毒載量6～7倍。促進艾滋病的病程和惡化。艾滋病合并結(jié)核病的診斷肺結(jié)核的診斷癥狀和病史：不論是否合并有艾滋病，肺結(jié)核的癥狀是相同的即：超過3周的咳嗽；盜汗和發(fā)熱；食欲和體重下降；疲勞和乏力；胸痛；咯血。其他部位的結(jié)核在艾滋病中更常見。體征：無特異性實驗室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，但是痰涂片抗酸染色陰性率約在HIV陽性的肺結(jié)核的病人是50%。明顯高于HIV陰性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片陽性或兩次均陰性，而且經(jīng)過廣譜抗生素治療一周仍咳嗽要考慮再行胸片檢查。HIV/AIDS患者的肺結(jié)核胸片特點如CD4細胞計數(shù)＞300/mm3，肺結(jié)核呈典型改變。CD4細胞計數(shù)＜300/mm3，病變呈播散型，播及兩肺或其他器官，有的呈進行性，原發(fā)性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大，肺間質(zhì)浸潤或肺下葉浸潤。CD4細胞計數(shù)＜200/mm3，4%的病人發(fā)生菌血癥。CD4細胞計數(shù)＜100/mm3，49%的病人發(fā)生菌血癥。淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤PGL的特點：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人.主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個月。當淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對稱、有粘連、有波動感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)病；淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢，淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對這種情況只能經(jīng)驗治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機構(gòu)在CT，B超指導下進行組織活檢。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時治療可危及生命患者有漸進性頭痛和意識改變；頸強直，克氏征陽性。診斷依賴于臨床表現(xiàn)和腰穿腦脊液檢查（白細胞增加，以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有時可見抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；臨床上可見TB與隱球菌混合感染病例結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運動受限，積液多時縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細胞計數(shù)一般高達1000-2500/mm3，淋巴細胞較多。有時液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。結(jié)核性心包積液

主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動過速、低血壓、奇脈、頸動脈壓升高、心音遙遠等。有時病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗治療。HIV陽性并發(fā)結(jié)核病時，其臨床上與典型（HIV陰性者）結(jié)核病不同，特點是：1.肺結(jié)核仍是常見，但肺外結(jié)核較HIV（-）者多。2.X-線上表現(xiàn)不典型者多(占2/3)。典型者僅1/3。3.結(jié)素試驗常呈陰性。一項研究證明，HIV（+）者，結(jié)素陽性率為9.1%。HIV（-）者，結(jié)素陽性率為28.2%（P＜0.01）。4.痰、積液、涂片抗酸桿菌陰性時，應(yīng)進行培養(yǎng)檢查。淋巴結(jié)可做活體檢查抗酸桿菌。非典型分支桿菌感染

鳥分支桿菌：主要為肺內(nèi)感染，由于胃腸道是MAC的入侵門戶，所以，常見表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、體重下降和肝脾腫大。發(fā)熱和夜間盜汗也可發(fā)生，且常見病原體向血液、骨髓、淋巴結(jié)、肝和脾等器官播散。胸片表現(xiàn)為局灶性，進一步發(fā)展可形成空洞。治療原則（二）TB的治療異煙肼（INH）300mgQd并應(yīng)用維生素B6500mgQd

加用：乙胺丁醇15mg/kgQd

加用：吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd

加用：利福平（RFP）600mgQd四聯(lián)療法持續(xù)2個月，然后INH，維生素B6及RFP4個月或6個月直到細菌培養(yǎng)呈陰性。治療原則（三）替代療法：四聯(lián)療法2個月后可試用4個月的INH900mgBiw及RFP600mgBid.

耐藥菌株的治療:推薦如下： 乙胺丁醇25mg/kgQd

加用：吡嗪酰胺（PZA）25mg/kgQd

加用：奧復星400mgBid或環(huán)丙沙星750mgBid。 加用：阿米卡星5mg/kgivQd。

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用IDV與利福平：利福平使IDV降低89%所以建議不聯(lián)合使用。IDV與利福布丁：利福布丁使IDV降低32%，IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁劑量到150mg/日(或300mg2~3次/周);IDV劑量改為1000mg3/日抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用EFV與利福平：利福平使EFZ降低25-33%，因此EFV800mg/日EFV與利福布?。篍FZ無變化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁劑量到450-600mg/日(或600mg2~3次/周)；EFZ無變化抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用ddI與異煙肼：因為容易加重外周神經(jīng)炎的發(fā)生，所以合用時應(yīng)慎重。ddI與乙胺丁醇NVP與利福平：利福平使NVP降低37%，如果沒有可以替換的藥物，