臨床安全輸血管理

關(guān)于臨床安全輸血管理第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床輸血全面質(zhì)量控制的內(nèi)容

據(jù)統(tǒng)計：

分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差46%-68.2%。

分析中因素導(dǎo)致的誤差占總誤差18.5%-47%

分析后因素導(dǎo)致的誤差占總誤差<15%第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

臨床輸血過程中的質(zhì)量控制工作環(huán)節(jié)

質(zhì)量控制環(huán)節(jié)：

輸血申請→標(biāo)本采集→血液的領(lǐng)取和保存→血液的輸注→輸血的觀察和記錄→數(shù)據(jù)的保存

臨床輸血中的常見差錯：1、采樣錯誤2、標(biāo)本標(biāo)識不全3、樣本分選中搞混4、實驗室的技術(shù)誤差5、血袋標(biāo)識錯誤6、取血錯誤7、輸錯病人第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、分析前質(zhì)量控制分析前的質(zhì)量控制是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響結(jié)果的重要因素按照時間順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始到分析檢驗啟動時的質(zhì)量控制過程包括：輸血的申請、患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、標(biāo)本的儲存、標(biāo)本的運輸、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日（一）、臨床輸血分析前質(zhì)量控制措施一、分析前質(zhì)量控制第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）輸血方案的選擇臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握輸血指征，根據(jù)患者的病情決定輸血成分、輸血量、輸血時間，執(zhí)行輸血申請分級管理一、分析前質(zhì)量控制第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（三）標(biāo)本的采集標(biāo)本采集是整個檢測過程中最關(guān)鍵的方面之一對檢測質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響，應(yīng)制定采集規(guī)程，標(biāo)本采集人員應(yīng)按照規(guī)進(jìn)行一、分析前質(zhì)量控制第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日受血者血樣采集流程核對:醫(yī)囑、檢驗申請單、患者姓名、床號、申請檢驗項目告知采血目的及配合事項，詢問有無輸血史及不良反應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度著裝規(guī)范洗手嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對，必須采用兩種以上的方法對病人身份進(jìn)行確認(rèn)采血時再次核對患者姓名、床號、檢驗項目及條碼評估患者全身、局部情況、心理及認(rèn)識程度一、分析前質(zhì)量控制第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日采集血樣采血后核對:患者信息、檢驗條碼、采血量嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對雙簽名嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，按規(guī)定采血量采集，嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本

立即送檢送檢過程中避免劇烈震蕩受血者血樣采集流程一、分析前質(zhì)量控制第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日（四）輸血前病人標(biāo)本的采集及注意事項

1、采集血標(biāo)本前要反復(fù)核對輸血申請單上填寫的病人與實際病人是否一致，準(zhǔn)確無誤后才能抽血

2、在試管上貼好標(biāo)簽，做好標(biāo)記,到床旁進(jìn)行核對，清醒病人要求自報姓名，昏迷病人和小兒需查對腕帶

3、所用血標(biāo)本要能恰當(dāng)?shù)卮聿∪水?dāng)前的免疫狀況，須用３日內(nèi)采集的血標(biāo)本作配血試驗一、分析前質(zhì)量控制第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日4、要防止血標(biāo)本的稀釋和溶血，溶血的標(biāo)本一般不能使用,原因是溶血后的游離血紅蛋白可以掩蓋抗體引起的溶血

5、若病人已用肝素治療，采出的血標(biāo)本不凝集，可向標(biāo)本中加入適量魚精蛋白對抗，同時告知輸血科病人已用肝素治療

6、右旋糖酐可干擾配血，應(yīng)在輸注前抽取血標(biāo)本備用，或者告知輸血科工作人員7、要用專用的定型和合血試管抽取患者標(biāo)本。抽取標(biāo)本不能在輸液的同側(cè)，防止血液稀釋，影響檢測結(jié)果一、分析前質(zhì)量控制（四）輸血前病人標(biāo)本的采集及注意事項第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

（五）采集標(biāo)本可能出現(xiàn)的問題1、未認(rèn)真核對受血者身份（采錯人）2、采錯標(biāo)本（護(hù)士同時采集兩位或兩位以上患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯誤的試管中）3、采血標(biāo)本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標(biāo)本標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋）4、血標(biāo)本量少或溶血5、血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺?、信息過于簡單、貼錯標(biāo)簽等6、非醫(yī)護(hù)人員送檢標(biāo)本存在風(fēng)險一、分析前質(zhì)量控制第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日（六）交叉配血的血標(biāo)本要求《醫(yī)療機構(gòu)輸血科質(zhì)量管理規(guī)范》第13.2條交叉配血的血標(biāo)本要求：1、前次輸血在3-14天間，本次標(biāo)本采集在輸血前24小時內(nèi)2、前次輸血在15天以上，本次標(biāo)本采集在輸血前72小時內(nèi)3、長期重復(fù)性輸血患者血標(biāo)本采集并不要求每天采集，但至少每72小時進(jìn)行1次抗體篩查

一、分析前質(zhì)量控制第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日（七）標(biāo)本送檢1、病人標(biāo)本與輸血申請單、記錄單一同送往輸血科；2、送檢的醫(yī)護(hù)人員與輸血科的接收標(biāo)本人員雙方必須共同查對標(biāo)本與記錄單上的患者姓名、病案號、病室、床號是否一致；3、核對記錄單上輸血性質(zhì)、輸血時間、血液成份、血量。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（一）書寫配血單、發(fā)血可能出現(xiàn)的問題及質(zhì)量控制措施1、書寫配血單、發(fā)血可能出現(xiàn)的問題

（1）配血單書寫不規(guī)范

（2）配血單填寫錯誤

（3）發(fā)血錯誤2、書寫配血單、發(fā)血過程的質(zhì)量控制措施

（1）制定并執(zhí)行《血液入庫、儲存、發(fā)放制度》、《交叉配血管理制度》和《工作環(huán)節(jié)交接制度》

（2）配血試驗完成后登記并填寫報告單

（3）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，不得由患者家屬取血二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）發(fā)血與取血注意事項1、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員帶取血單到輸血科（血庫）取血2、取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、血型、血液成分和量、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得取出標(biāo)簽破損、字跡不清

血袋有破損、漏血

血液中有明顯凝塊

血漿呈乳糜狀或暗灰色

血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血（二）發(fā)血與取血注意事項二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

紅細(xì)胞層呈紫紅色

過期或其他須查證的情況4、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追隨原因。5、血液發(fā)出后不得退回（二）發(fā)血與取血注意事項二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日（三）護(hù)士執(zhí)行輸血過程中可能出現(xiàn)的問題

1、未認(rèn)真核對受血者身份（找錯人）2、拿錯血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時）3、血液未按正確條件保存，血液保存不當(dāng)可導(dǎo)致細(xì)菌污染或某些成分喪失功能4、血液成分輸注方法不當(dāng)，使其療效大為減低5、出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日（四）護(hù)士執(zhí)行輸血的質(zhì)量控制措施二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日（五）輸血及注意事項

輸血的時間限制1、全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢（室溫過高要適當(dāng)縮短時間）2、血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在30分鐘內(nèi)輸完或遵醫(yī)囑3、新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注，一般200毫升血漿20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘內(nèi)輸完。二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日輸血速度的掌握（1）一般情況下輸血速度為5-10ml/分鐘（2）急性大出血需快速輸血時，輸血速度可達(dá)50-100ml/分鐘（3）年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，輸血速度宜慢，1-2ml/分鐘（4）輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢2ml/分鐘，并嚴(yán)密觀察病情變化，無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度（5）不論是什么情況，一袋血須在4小時內(nèi)輸完，如室溫高，可適當(dāng)加快滴速，防止時間過長，血液發(fā)生變質(zhì)。（五）輸血及注意事項二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

血液加溫的要求：

血液加溫應(yīng)在使用帶有溫度顯示和聲音報警器的專用血液加溫器進(jìn)行，不得在裝有熱水的容器中加溫。

需要加溫的情況為：1、大量快速輸血，成人大于50ml/kg.h,兒童大于15ml/kg.h2、嬰兒換血3、患者體內(nèi)有強冷凝集素等（五）輸血及注意事項二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日輸血患者的監(jiān)測1、對每袋輸注的血液在輸血開始前后15分鐘、輸血過程中每小時、輸血結(jié)束后4小時對患者進(jìn)行監(jiān)測。（重點放在輸血開始后的最初15分鐘）2、檢測指標(biāo)為患者一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體液平衡等。特別是發(fā)熱的病人不能輸血，要等到體溫恢復(fù)正常后才能輸注3、輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄（五）輸血及注意事項二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日輸血操作流程

操作流程要點說明建立靜脈通路、輸血前用藥嚴(yán)格按密閉式周圍靜脈輸液法建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物輸血前核對病歷、輸血單、血袋核對方式：一人持病歷、輸血單，另一人持血袋；逐項執(zhí)行，一人先誦讀，另一人復(fù)誦核對一遍后交叉再核對一遍核對內(nèi)容：受血者姓名、床號、住院號、血型（包括Rh（D）血型）、血液成分、用血量、血袋編號、交叉配血試驗結(jié)果、血液的種類、有效期、質(zhì)量。二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日洗手，至病人床邊嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對，同時攜帶病歷、輸血單、輸血用具和血制品推治療車至床旁再次核對患者、床頭卡、腕帶、輸血單、病歷、血袋、輸液單嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對，三查八對輸血操作流程

二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日接血袋嚴(yán)格無菌操作，雙人查對確認(rèn)病人靜脈通路完好，用棉簽2次消毒血袋的出口周圍，將其覆蓋段的塑料管旋下，將輸血前輸液袋上的輸血器針頭拔出，插入血袋入口，血袋掛于輸液器架上，血液內(nèi)不得加入任何藥物。根據(jù)病人病情、年齡、輸血成分調(diào)節(jié)滴數(shù)簽名輸血單、輸液單、臨時醫(yī)囑輸血單上必須雙簽名輸血操作流程

二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日15min后再次調(diào)節(jié)滴數(shù)一般成人40－60滴/min，，血小板、冷沉淀應(yīng)以患者所耐受的速度盡快輸，不能超過2小時，血漿、紅細(xì)胞類自發(fā)出到輸注完畢應(yīng)在4小時內(nèi)完成。休克患者可適當(dāng)加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢輸血結(jié)束沖管兩袋血之間生理鹽水沖管，輸血結(jié)束后，繼續(xù)滴入注射用生理鹽水把輸血管內(nèi)血液全部輸完；血袋病房保存兩小時后送回輸血科指定的冰箱保存24小時后丟入醫(yī)療垃圾袋集中處理輸血操作流程

二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日觀察與記錄觀察患者局部和全身反應(yīng)，如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，如有輸血反應(yīng)立即通知值班醫(yī)師和輸血科，填寫輸血反應(yīng)回報單，返回輸血科保存；記錄輸血起始和結(jié)束時間、速度、輸注量、輸注是否通暢、患者的主訴等；將輸血單粘貼在病歷中輸血操作流程

二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日（六）護(hù)士執(zhí)行輸血的流程和輸血反應(yīng)的處理1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕地混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水4、輸用前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下袋血繼續(xù)輸注（六）護(hù)士執(zhí)行輸血的流程和輸血反應(yīng)的處理二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日5、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時的處理：（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄（六）護(hù)士執(zhí)行輸血的流程和輸血反應(yīng)的處理二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日6、凝為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄（2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（六）護(hù)士執(zhí)行輸血的流程和輸血反應(yīng)的處理二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量（4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定（5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗（六）護(hù)士執(zhí)行輸血的流程和輸血反應(yīng)的處理二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血蛋白（7）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量7、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科8、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血單）貼在病房中，并將血袋在病房保存2小時后，送回輸血科（血庫）至少保存一天（六）護(hù)士執(zhí)行輸血的流程和輸血反應(yīng)的處理二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（七）不同成分血輸注的要求1、紅細(xì)胞輸注（1）輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻。必要時在輸注過程中也要不時輕輕搖動血袋使紅細(xì)胞懸起，以避免出現(xiàn)越輸越慢的現(xiàn)象（2）洗滌紅細(xì)胞是開放性制備的,故應(yīng)盡快輸注。因故未能及時輸注只能在4℃條件下保存24小時（3）用輸血器輸注，不應(yīng)與其它藥物混合輸用二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日2、血小板輸注（1）輸注前要輕輕搖動血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板損傷（2）搖勻時出現(xiàn)云霧狀為合格，無云霧狀為不合格，療效差。如有細(xì)小的凝塊可用手指隔袋輕輕捏散（3）血小板功能隨保存時間的延長而降低，從輸血科取來的血小板應(yīng)盡快輸用（4）用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到一個止血水平（七）不同成分血輸注的要求二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日（5）若因故(如病人正在高熱)未能及時輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋，防止血小板聚集，或者放在輸血科血小板保存箱保存，不能放在4℃冰箱暫存（6）要求ABO同型輸注,Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板（七）不同成分血輸注的要求二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、血漿輸注

（1）輸注前肉眼觀察應(yīng)為淡黃色的半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸用

（2）融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性

（3）因故融化后未能及時輸用,可在4冰℃箱暫時保存,但不得超過24小時,更不可冰凍保存（七）不同成分血輸注的要求二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日4、冷沉淀輸注（1）融化后的冷沉淀不僅要盡快輸用.而且要用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入（2）因故未能及時輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置過久，不宜放4℃冰箱，也不宜再冰凍，因為因子VIII最不穩(wěn)定，很容易喪失活性（3）冷沉淀應(yīng)ABO血型同型輸注。如靜脈推注，因粘稠度大，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時發(fā)生凝集而堵塞鐘頭（七）不同成分血輸注的要求二、分析后的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日5、血液中不能加入除生理鹽水以外的其它藥物的原因：（1）因為藥物加入后，不僅可能因改變血液中的PH、離子濃度或滲透壓，而使血液中的成分變性，甚至發(fā)生溶血，而且藥物本身可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致藥物失效（2）某些藥物加入血液滴注會掩蓋輸