石大內(nèi)科學課件04消化系統(tǒng)疾病-8原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌

定義

原發(fā)性肝癌是指肝細胞

或肝內(nèi)膽管細胞

發(fā)生的惡性腫瘤。

其死亡率消化系統(tǒng)腫瘤第三位，我國每年有11萬人死于此病(全球45%)

病因

不明確！

可能與下列因素有關：

一、病毒性肝炎：

二、肝硬化：（丙肝性、乙肝性、酒精）

三、黃曲霉菌：（玉米、花生）

四、其他：（亞硝胺、氮芥、酒精）

五、寄生蟲：（華支睪吸蟲）

六、飲用水污染：藻類毒素（上海啟東）病毒性肝炎的流行病資料：

一、目前國際承認的肝炎只有甲乙丙丁戊五種：

其中：甲型、戊型無慢性炎癥過程；

乙型、丙型主要呈慢性過程；

丁型必須與乙型肝炎并行存在；

二、乙型肝炎患病情況

在中國：

1、一生中曾經(jīng)三對半有一項陽性者57.63%，

約7億人；

2、現(xiàn)在HBsAg陽性率為9.75%，約1.2億人；

3、現(xiàn)有慢性乙型肝炎患者1200萬；

4、慢性乙型肝炎患者轉(zhuǎn)化成肝硬化率約15～

25％；

５、估計現(xiàn)有肝炎后肝硬化人數(shù)約：180～

300萬；

６、每年死于乙型肝炎相關疾病人數(shù)：27.3萬；

７、乙型肝炎引起的肝癌的死亡率：13/10萬

在世界：

1、全世界有20億人受到過乙型肝炎感染；

2、全世界有3.5億乙型肝炎病毒攜帶者，

其中3/4是亞洲人；

三、丙肝流行病資料：

1、急丙肝癥狀比急乙肝輕，約40%可自愈；

2、約60%轉(zhuǎn)化成慢丙肝，少數(shù)人在1～2年內(nèi)進

展成為肝硬化；

3、1/3慢性丙肝病人常有活動發(fā)作，結(jié)果10年

內(nèi)有30%、20年內(nèi)有60%進展成肝硬化；

4、丙型慢遷肝、慢活肝都可直接進展成肝癌：

10年癌變率分別為：8%和11～28%；？？分型

一、病理分型

1、大體形態(tài)分型

巨塊型：最多見，癌塊直徑5cm，易破裂；10cm的叫巨塊

結(jié)節(jié)型：大小不等的多個結(jié)節(jié)，直徑約5cm以內(nèi)；

彌漫型：米粒、黃豆大小結(jié)節(jié)布滿全肝；最少見

小肝癌：孤立的、直徑3cm的癌結(jié)節(jié)；或相臨兩個結(jié)節(jié)直徑之和3cm。巨塊型

巨塊型

多結(jié)節(jié)型

多結(jié)節(jié)型

單結(jié)節(jié)型單結(jié)節(jié)型小肝癌

小肝癌

2、細胞分型

肝細胞型：由肝細胞發(fā)展而成，占90%；

膽管細胞型：由肝內(nèi)膽管細胞發(fā)展而成；

混合型：兩種細胞都有，或由兩種細胞過

渡狀態(tài)的細胞組成；

二、臨床分型

1、分型：

單純型：指臨床及輔助檢查均無明顯肝硬

化表現(xiàn)者；

硬化型：有明顯肝硬化臨床及輔助檢查者；

炎癥型：進展迅速，有持續(xù)癌性高熱/谷丙

酶升高一倍以上者；

預后

Child-pugh分級判定預后

項目分數(shù)

123

肝性腦病期無I-Ⅱ

Ⅲ-Ⅳ

腹水無易消退難消退膽紅素（umol/l）＜34

3－51＞51

白蛋白(g/l)＞3528－35＜28

凝血酶原時間（秒）

≤1415－17≥18

A級5－8分（最好）B級9－11分C級12－15分（最差）

2、分期(原有不合適分期法1955年—已經(jīng)廢除)

Ⅰ期：無明顯肝癌癥狀、體征者；

Ⅱ期：介于兩期之間；

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)

之一者；

2、分期：2001年全國肝癌會議制定

Ⅰ期a：單個腫瘤直徑小于或等于3cm,無癌拴、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移；ChildA

Ⅰ期b：單個或兩個腫瘤直徑之和小于或等于5cm，在半肝，無癌栓，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移；ChildA。

2、分期：2001年全國肝癌會議制定

Ⅱ期a：單個或兩個直徑之和小于或等于10cm,

在半肝或兩個直徑之和小于或等于5cm,在左右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移,ChildA

Ⅱ期b：單個或多個腫瘤最大直徑>10cm，在半肝或多個腫瘤直徑之和>5cm在左右半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；ChildA

。

或腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）

ChildB。

2、分期：2001年全國肝癌會議制定

Ⅲ期a：腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓或遠處轉(zhuǎn)移之一；ChildA或B。

Ⅲ期b:腫瘤情況不論，癌栓，轉(zhuǎn)移情況不論；ChildC。

轉(zhuǎn)移途徑

1、血行轉(zhuǎn)移（最常見）半數(shù)在肺

2、淋巴轉(zhuǎn)移（肝門）

3、種植轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)

亞臨床期：

無自覺癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)；

臨床期：

根據(jù)病變程度不同，有各種表現(xiàn)：

臨床期表現(xiàn)：

1、肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛、鈍痛；肝包膜緊

張所致；癌結(jié)節(jié)破裂會劇痛；

2、肝臟腫大：進行性腫大、質(zhì)地堅硬、表面

凸凹不平，有壓痛、可聞及血

管雜音；(舉例-GL)

臨床期表現(xiàn)：

3、黃疸：（1）晚期出現(xiàn)者多為肝細胞損害

所致細胞性黃疸：

（2）中晚期出現(xiàn)者多為癌塊壓迫

或血塊脫落所致梗阻性黃疸：

4、肝硬化表現(xiàn)：

硬化型者可同時有肝硬化的各種門脈高壓

表現(xiàn)：

如脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)建立等；

5、惡性腫瘤全身性表現(xiàn)：消瘦、乏力、衰竭等；

6、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、胸腔等轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；

并發(fā)癥

一、肝性腦?。焊鞣N肝病晚期共同表現(xiàn)；

二、上消化道出血：可有門脈高壓致食道經(jīng)

脈破裂出血；或晚期胃腸功

能衰竭致粘膜糜爛出血；

并發(fā)癥

三、癌結(jié)節(jié)破裂出血：10%的病人可發(fā)生癌結(jié)

節(jié)破裂、大量出血形成血腹

而迅速休克、死亡；

四、繼發(fā)各種感染：肺部、腸道、血液系統(tǒng)等；

輔助檢查

一、腫瘤標記物檢測

--用于腫瘤早期診斷

1、AFP：肝細胞癌陽性率70～90%

---500μg/L，持續(xù)4周

---200μg/L，持續(xù)8周確診

由低漸高不降

注：排除生殖胚胎腫瘤、活動性肝病ALT高者

2、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ：

--對原發(fā)性、繼發(fā)性肝癌都有意義；

3、異常凝血酶原：（AP）

--對亞臨床肝癌有早期診斷價值；

4、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）：

--對肝細胞癌有較高特異性和敏感

性；結(jié)合AFP可使原發(fā)性肝癌的早

期診斷率明顯提高

5、其他：還有很多，如酸性同工鐵蛋白、

醛縮酶同工酶、端粒酶等---

二、腫瘤形態(tài)學檢查：

1、B超：顯示直徑2cm的腫瘤塊影（高密

度、低密度、液性等）；

2、CT：平掃顯示直徑2cm的腫瘤塊影；

增強顯示直徑1.0～2cm的腫瘤塊影；

結(jié)合肝動脈造影可顯示0.3cm左右的腫塊影

3、血管造影：選擇性腹腔動脈、肝動脈造

影可顯示1cm的腫瘤塊影；

數(shù)字減影血管造影（DSA）可

顯示1.5cm以上的腫瘤影；

4、同位素肝顯影：做肝血池掃描；

做肝癌細胞掃描等；

----不能顯示較小的腫瘤影

5、磁共振顯像（MRI）：比CT更清晰、顯示

更小的腫瘤影；6肝穿刺活檢：吸取癌組織可獲取病理診斷

7剖腹檢查

三、腫瘤組織學檢查：

經(jīng)皮肝穿刺細胞活檢

經(jīng)皮肝穿刺組織活檢結(jié)合免疫組化

---100%確診肝癌（原發(fā)、繼發(fā)、肝細胞、

膽管細胞癌）

診斷

一、對高危人群進行定期普查：（AFP、B超）

高危人群：有5年以上肝炎史、35歲以上

乙型、丙型肝炎病毒陽性

有家族史者

二、AFP持續(xù)超范圍，但ALT不高，要警惕！

三、除外生殖胚胎瘤、活動性肝病、妊娠，

但：AFP500μg/L，持續(xù)4周

200μg/L，持續(xù)8周可確診！

治療

綜合治療是目前肝癌治療的方向！

一、手術治療：

適應癥：1、病變局限在一葉或半肝者；

2、肝功能代償好，無腹水、黃疸、

遠處轉(zhuǎn)移；

3、心、肺、腎功能好，耐受手術；

二、放療

1、原發(fā)性肝癌對放射治療不敏感，且易

損傷周圍臟器；

2、用60鈷和直線加速器可提高療效；

三、化療

適應癥：1、不能切除肝癌的姑息治療；

2、可切除肝癌的輔助治療--改善

預后；

3、轉(zhuǎn)移灶的局部或全身治療；

常用藥物：首選順鉑，其次有阿霉素、表阿

霉素、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素；

用藥途徑：動脈、靜脈、腹腔、瘤內(nèi)注射等

四、栓塞化療

有：經(jīng)肝動脈栓塞（TAE）

經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）

經(jīng)門靜脈栓塞化療（PVE）

五、導向治療

即：特異性定向“導彈”治療：

彈體：是藥物載體，如鐵蛋白抗體、

甲胎蛋白抗體等；

彈頭：如化療藥、同位素、毒蛋白等；

六、局部治療

有：經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射

經(jīng)皮肝穿刺沸鹽水注射

經(jīng)皮