2022年醫(yī)學(xué)專題-淺談術(shù)后早期炎性

淺談(qiǎntán)術(shù)后早期炎性腸梗阻

第一頁(yè)，共十六頁(yè)。概念(gàiniàn)(Earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO)系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周),由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其他(qítā)由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無(wú)菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素,又有腸動(dòng)力障礙性因素,但無(wú)絞窄的情況。第二頁(yè)，共十六頁(yè)。特點(diǎn)(tèdiǎn)發(fā)生在術(shù)后早期,腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù),部分病人已恢復(fù)飲食，此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周左右；癥狀以腹脹為主,腹痛相對(duì)較輕或無(wú)腹痛;雖有腸梗阻癥狀,體征典型,但很少發(fā)生絞窄;與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān);X線攝片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面,并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象,腹部CT掃描可見(jiàn)腸壁增厚,腸袢成團(tuán)；非手術(shù)治療大多(dàduō)有效。

第三頁(yè)，共十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)術(shù)后先恢復(fù)自主腸鳴和自動(dòng)腸排氣,早期(zǎoqī)發(fā)病者少量進(jìn)食后即出現(xiàn)典型的腸梗阻表現(xiàn),較晚發(fā)病者已出院并恢復(fù)進(jìn)食數(shù)日,其中腹脹、腹痛、肛門(mén)停止排氣排便。查體:全腹膨隆,無(wú)腸形及蠕動(dòng)波,觸診全腹柔韌或堅(jiān)韌,觸不到擴(kuò)張的腸袢或包塊,有廣泛的壓痛而反跳痛輕,扣診全腹呈實(shí)音,聽(tīng)診腸鳴消失或減弱,偶有細(xì)小水泡音,無(wú)高調(diào)腸鳴音。腹部X線平片示:全腹散在數(shù)個(gè)液平面并腸腔積液,無(wú)局部腸管高度充氣;超聲提示腸腔積液積氣,盆腔少量積液;CT示:腸壁水腫,增厚粘連,腸袢成團(tuán),腸腔積氣積液。

第四頁(yè)，共十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1）近期有明確的腹部手術(shù)創(chuàng)傷史，梗阻癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后2周內(nèi)2）術(shù)后多有一段腸功能恢復(fù)期，已有肛門(mén)排便、排氣，并開(kāi)始進(jìn)食，但再次出現(xiàn)梗阻癥狀3）癥狀多以腹脹為主，多呈對(duì)稱彌漫性，腹痛相對(duì)較輕，可伴有惡心嘔吐及肛門(mén)停止排便、排氣，腹壁軟或柔韌，腹部多有壓痛，無(wú)明顯反跳痛，部分可觸及壓痛性包塊，叩診實(shí)音，腸鳴音減弱或消失，大多聽(tīng)不到金屬音或氣過(guò)水聲4）腸梗阻癥狀很典型，病情一般較平穩(wěn)，不呈進(jìn)行性加重(jiāzhòng)5）腹部X線透視或平片可見(jiàn)多個(gè)液氣平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，但無(wú)孤立巨大的腸袢，CT掃描可見(jiàn)腸壁廣泛增厚，無(wú)局部狹窄部位6）經(jīng)過(guò)保守治療絕大多數(shù)能緩解治愈第五頁(yè)，共十六頁(yè)。

分型單純(dānchún)型復(fù)雜型第六頁(yè)，共十六頁(yè)。治療(zhìliáo)-單純型禁飲食(yǐnshí)或持續(xù)有效的胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，按84～105kJ/（kg·d）給予靜脈滴入，其中葡萄糖2～4g/（kg·d）、脂肪1～1.5g/（kg·d）、氨基酸0.6～1.5g/（kg·d）、氮量0.1～0.25g/（kg·d），另補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素，使胃腸道休息并糾正其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)第七頁(yè)，共十六頁(yè)。選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)做泛影葡胺造影檢查（水溶性高滲造影劑對(duì)小腸梗阻的治療(zhìliáo)，泛影葡胺100ml）必要時(shí)應(yīng)用抑酸劑（長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可引起維生素B12吸收障礙、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、社區(qū)獲得性肺炎、髖骨骨折等，還可能改變某些藥物的生物利用度）中藥保留灌腸第八頁(yè)，共十六頁(yè)。電針足三里穴位，每日2次，每次30min腸功能開(kāi)始恢復(fù)后加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，先從小劑量開(kāi)始,或者先給予糖鹽水鼻飼,如果出現(xiàn)明顯腹脹等癥狀,應(yīng)及時(shí)停止。一般提供126～146kJ/（kg·d）非蛋白熱卡，其中15%～40%的非蛋白熱量(rèliàng)可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100～150∶１，維持患者的基本營(yíng)養(yǎng)腹部理療第九頁(yè)，共十六頁(yè)。復(fù)雜型再給予地塞米松10mg靜脈滴入，每日1次，持續(xù)1周或地塞米松5mg靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)，每8小時(shí)一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥用生長(zhǎng)抑素代替抑酸劑，持續(xù)1周或更長(zhǎng)應(yīng)用抗生素第十頁(yè)，共十六頁(yè)。治愈(zhìyù)標(biāo)準(zhǔn)腹脹、腹痛消失，肛門(mén)恢復(fù)排氣排便，腹部柔軟，堅(jiān)韌感消失，腸鳴音正常恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)(chūxiàn)24h鼻胃管引流液少于400mL，不含膽汁停用生長(zhǎng)抑素后癥狀沒(méi)有反彈第十一頁(yè)，共十六頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無(wú)菌性炎癥和腸管粘連，從而(cóngér)導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水(60-300ml/Kg)沖洗腹腔，在手術(shù)操作中避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列漸趨淘汰，但內(nèi)排列對(duì)腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食加重EPII，同時(shí)應(yīng)積極改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，使病人盡早康復(fù)。第十二頁(yè)，共十六頁(yè)。討論(tǎolùn)炎性腸梗阻與機(jī)械性梗阻不同，無(wú)法通過(guò)手術(shù)解除(jiěchú)，如果盲目手術(shù)進(jìn)行粘連剝離，可能造成腸壁損傷、滲血，甚至腸瘺，因此除非合并絞窄、穿孔、出血、腹腔膿腫和腫瘤復(fù)發(fā)等情況，一般均采取保守治療

第十三頁(yè)，共十六頁(yè)。術(shù)后早期(zǎoqī)炎性腸梗阻≠術(shù)后早期(zǎoqī)腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻既可以是腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械因素造成，也可以是手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或已有炎癥，特別是曾進(jìn)行手術(shù)的病例，腹腔內(nèi)有廣泛粘連，剝離后腸漿膜層有炎性滲出，腸袢相互(xiānghù)粘著，即術(shù)后早期炎性腸梗阻。由此可見(jiàn)，EPISBO是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，因此，并非發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻均是EPISBO。第十四頁(yè)，共十六頁(yè)。THANKYOU!第十五頁(yè)，共十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)