圍手術(shù)期的基本藥物治療

圍手術(shù)期的基本藥物治療洪湖市中醫(yī)醫(yī)院普外科周姣軍外科用藥現(xiàn)狀容易忽視藥物治療的重要性習(xí)慣用藥較多低年資醫(yī)生開(kāi)具處方較多缺乏知識(shí)更新或者拿來(lái)主義不合理用藥的后果及危害

制造耐藥病原微生物延誤疾病治療產(chǎn)生不良的心理和社會(huì)影響釀成藥療事故降低藥物治療效果增加患者醫(yī)藥消費(fèi)浪費(fèi)醫(yī)藥資源后果什么是合理用藥合理用藥（rationaldruguse）是以當(dāng)代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學(xué)和管理學(xué)等知識(shí)來(lái)指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到安全，有效，經(jīng)濟(jì)的基本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）。合理用藥的基本原則1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用2.注意病史和用藥史，明確用藥指征3.用藥個(gè)體化4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證5.注意藥物相互作用6.注意藥物不良反應(yīng)7.根據(jù)藥物和制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇應(yīng)用什么是基本藥物

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。個(gè)人理解是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場(chǎng)多因素結(jié)合的產(chǎn)物。新版基本藥品目錄2012年目錄包括317種西藥和203個(gè)重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多選擇不能替代手術(shù)治療不能替代會(huì)診轉(zhuǎn)診手術(shù)治療VS藥物治療手術(shù)是外科主要手段圍手術(shù)期是核心階段藥物治療是重要補(bǔ)充直接影響手術(shù)效果與患者預(yù)后需要引起外科醫(yī)生的高度重視圍手術(shù)期的概念

圍手術(shù)期

從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間

根據(jù)手術(shù)類(lèi)型不同，時(shí)間長(zhǎng)短不一

平診/急診/日間圍手術(shù)期的構(gòu)成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心主要要內(nèi)內(nèi)容容1.抗菌菌藥藥物物合合理理應(yīng)應(yīng)用用2.促凝凝藥藥與與抗抗凝凝藥藥3.解熱熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥物物4.結(jié)語(yǔ)語(yǔ)1.抗菌菌藥藥物物合合理理應(yīng)應(yīng)用用2022/12/8WHO最新統(tǒng)計(jì)顯示示我國(guó)住院患者者抗菌藥物使使用率為80%以上，遠(yuǎn)高于于30%的國(guó)際平均水水平我國(guó)實(shí)際使用用率：三級(jí)醫(yī)院70%二級(jí)醫(yī)院80%一級(jí)醫(yī)院90%現(xiàn)狀2022/12/8近五年，我國(guó)國(guó)醫(yī)院中抗菌菌藥物使用率率均保持在67％～82％之間，占藥品品用量35%（部分醫(yī)院甚甚至達(dá)50%以上），抗菌菌藥物的費(fèi)用用占全部藥費(fèi)費(fèi)的40％左右在使用抗菌藥藥物人群中，，1/3以上根本不需需要使用抗菌菌素，約1/2以上并未起到到作用抗菌藥物使用用率過(guò)高2022/12/8耐藥菌株和新新的傳染病加加速產(chǎn)生使用率高不合理率高選用起點(diǎn)高耐藥發(fā)生率高高用藥時(shí)間長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥藥敏試驗(yàn)率低低耐藥菌株產(chǎn)生生未來(lái)來(lái)無(wú)藥可用外科醫(yī)生的困困惑圍手術(shù)期應(yīng)用用抗生素的目目的？什么情況下需需要應(yīng)用抗生生素？怎樣選擇預(yù)防防用抗生素？？什么時(shí)候開(kāi)始始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間間？2022/12/8預(yù)防應(yīng)用抗生生素目的預(yù)防清潔-污染或污染手手術(shù)手術(shù)部位位感染2術(shù)后可能發(fā)生生的全身性感感染3預(yù)防手術(shù)后切切口感染12022/12/8預(yù)防用藥指征征：I類(lèi)切口手術(shù)野為人體體無(wú)菌部位，，未進(jìn)入炎癥癥區(qū)，未進(jìn)入入呼吸道,消化道和泌尿尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)創(chuàng)傷手術(shù)（骨骨科手術(shù)）。。大多數(shù)無(wú)需預(yù)預(yù)防使用抗菌菌藥腹股溝疝修補(bǔ)補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)））、甲狀腺疾疾病手術(shù)、乳乳腺疾病手術(shù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢檢查手術(shù)、頸頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝剝脫手術(shù)顱骨骨腫物切除手手術(shù)和經(jīng)血管管途徑介入診診斷手術(shù)患者者。原則上不預(yù)防防使用抗菌藥藥物特殊情況下可可以預(yù)防用藥藥手術(shù)范圍大高齡（年齡?70）出血多免疫缺陷者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術(shù)涉及重要臟器營(yíng)養(yǎng)不良者口咽部手術(shù)胃腸道手術(shù)膽道手術(shù)陰道手術(shù)開(kāi)放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)預(yù)防用藥指征征：II類(lèi)切口需要預(yù)防使用用抗菌藥物預(yù)防用藥指征征：III類(lèi)切口需要預(yù)防使用用抗菌藥物新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出預(yù)防用藥選擇擇青霉素類(lèi)過(guò)敏敏反應(yīng)多且嚴(yán)嚴(yán)重，不主張張預(yù)防用藥頭孢類(lèi)抗菌藥藥物為首選，，不推薦3、4代頭胞用于預(yù)預(yù)防用藥氨基糖苷類(lèi)有有耳、腎毒性性，不主張預(yù)預(yù)防用藥喹諾酮類(lèi)藥物物，僅可用于于泌尿系手術(shù)術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬屬抑菌劑，一一般不作為手手術(shù)預(yù)防用藥藥對(duì)頭孢菌素類(lèi)類(lèi)過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林林霉素，針對(duì)對(duì)G-桿菌可用氨曲曲南（非）2022/12/8預(yù)防用用藥時(shí)時(shí)機(jī)預(yù)防用用藥時(shí)時(shí)機(jī)極極為關(guān)關(guān)鍵，，過(guò)早早給藥藥無(wú)益益術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或或麻醉醉開(kāi)始始時(shí)首首次給給藥保證在在發(fā)生生污染染前血血清及及組織織中已已達(dá)到到有效效濃度度應(yīng)在手手術(shù)室室給藥藥而不不是在在病房房給藥藥2022/12/8手術(shù)時(shí)時(shí)間超超過(guò)3小時(shí)，術(shù)中中可給給予第第二劑劑失血量量大于于1500mL，術(shù)中中給予予第二二劑剖宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)，，鉗夾夾臍帶帶后給給藥結(jié)直腸腸手術(shù)術(shù)前1天給藥藥行腸腸道準(zhǔn)準(zhǔn)備2022/12/8預(yù)防用用藥途途徑術(shù)前30min靜脈給給藥，不宜宜大瓶瓶慢滴滴不提倡倡肌注注或口口服給給藥-個(gè)體吸吸收差差異性性-影響藥藥物吸吸收的的因素素多不提倡倡聯(lián)合合給藥藥術(shù)后預(yù)預(yù)防用用藥時(shí)時(shí)間Ⅰ類(lèi)切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥Ⅱ類(lèi)切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類(lèi)切口需要用藥，但24h-48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3-7天參照《抗菌藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用指指導(dǎo)原原則》制訂短時(shí)間間預(yù)防防性應(yīng)應(yīng)用的的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)減少毒毒副作作用不易誘誘導(dǎo)產(chǎn)產(chǎn)生耐耐藥菌菌株不易引引起腸腸道菌菌群紊紊亂減輕病病人經(jīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)負(fù)擔(dān)可以選選用單單價(jià)較較高但但效果果較好好的抗抗生素素減少護(hù)護(hù)理工工作量量預(yù)防用用藥易易犯的的錯(cuò)誤誤時(shí)機(jī)不不當(dāng)手術(shù)結(jié)結(jié)束后后再用用藥時(shí)間太太長(zhǎng)擇期術(shù)術(shù)后用用藥多多日選藥不不當(dāng)缺乏針針對(duì)性性抗菌藥藥物的的局部部預(yù)防防應(yīng)用用局部抗抗生素素沖洗洗創(chuàng)腔腔或傷傷口無(wú)無(wú)確切切預(yù)防防效果果，不不予提提倡尤其不應(yīng)將將日常常全身身性應(yīng)應(yīng)用的的抗生生素用用于傷傷口局局部（（誘導(dǎo)導(dǎo)高耐耐藥））抗生素素緩釋釋系統(tǒng)統(tǒng)（PMMA-慶大霉霉素骨骨水泥泥或膠膠原膜膜）局局部應(yīng)應(yīng)用可可能有有一定定益處處2.促凝藥藥與抗抗凝藥藥基本促促凝藥藥物藥名應(yīng)用注意事項(xiàng)凝血酶局部出血或消化道出血嚴(yán)禁注射；須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸才起作用；如出現(xiàn)過(guò)敏癥狀應(yīng)立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進(jìn)狀態(tài)下的出血用量過(guò)大，可促進(jìn)血栓形成；對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用維生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血癥，新生兒出血肝功能損傷的患者慎用，對(duì)肝素引起的出血傾向無(wú)效。外傷出血無(wú)必要使用魚(yú)精蛋白因注射肝素過(guò)量所引起的出血注射宜緩慢，與頭孢菌素及青霉素有配伍禁忌應(yīng)用促促凝藥藥適應(yīng)應(yīng)癥(1)已知凝凝血因因子缺缺乏；；(2)有易出出血病病史,患者本本人訴訴經(jīng)常常出現(xiàn)現(xiàn)瘀斑斑,出血后后凝血血慢,或者術(shù)術(shù)前檢檢查凝凝血指指標(biāo)延延長(zhǎng)1倍以上上；(3)年老體體虛有有手術(shù)術(shù)病史史或出出血病病史而而無(wú)血血栓性性疾病病史者者(4)飲食長(zhǎng)長(zhǎng)期不不良,嚴(yán)重貧貧血,術(shù)前中中西醫(yī)醫(yī)調(diào)整整不能能恢復(fù)復(fù),甚至輸輸血亦亦不能能糾正正出血血者；；(5)大量出出血,入院后后大量量輸入入不新新鮮血血者,經(jīng)輸入入新鮮鮮血仍仍見(jiàn)傷傷口滲滲血較較多者者；(6)術(shù)中發(fā)發(fā)現(xiàn)有有廣泛泛性滲滲血、、明確確的凝凝血功功能障障礙者者(7)出血800mL以上，經(jīng)補(bǔ)液液使血血液稀稀釋者者。血小板板數(shù)量量過(guò)低低時(shí)使用用作用用于凝凝血因因子的的藥物物如VitK無(wú)效，，需要要同時(shí)時(shí)補(bǔ)充充濃縮縮的血血小板板。機(jī)體低低溫狀狀態(tài)可使血血小板板扣押押在內(nèi)內(nèi)臟，，外周周血中中血小小板計(jì)計(jì)數(shù)降降低，，止血血功能能受到到抑制制，長(zhǎng)期臥臥床、、大手手術(shù)、、血管管炎、、高脂脂血癥癥、糖糖尿病病等能能夠引引發(fā)高凝狀狀態(tài)，那么么纖溶溶亢進(jìn)進(jìn)是機(jī)機(jī)體對(duì)對(duì)抗高高凝狀狀態(tài)的的一種種反應(yīng)應(yīng)，如如過(guò)量量使用用抗纖纖溶藥藥物，，容易易促發(fā)發(fā)高凝凝狀態(tài)態(tài)，繼繼而DIC。應(yīng)用促促凝藥藥的注注意事事項(xiàng)促凝藥藥應(yīng)用用的禁禁忌癥癥處于高高凝狀狀態(tài)的的患者者深靜脈脈血栓栓/肺肺栓塞塞高發(fā)發(fā)的手手術(shù)術(shù)前房房顫腦梗死死左心房房血栓栓圍手術(shù)術(shù)期應(yīng)應(yīng)用促促凝藥藥的原原則如有必必要可可在術(shù)前/術(shù)中應(yīng)應(yīng)用術(shù)后原原則上上不用用藥在排除手術(shù)術(shù)止血不徹徹底的因素素后，根據(jù)藥物的的藥理性質(zhì)質(zhì),嚴(yán)格掌握適適應(yīng)證,合理選擇止血藥嚴(yán)格掌握止止血藥的劑劑量,避免因劑量量不當(dāng)帶來(lái)來(lái)不良事件件常用的抗凝凝藥物基本抗凝藥藥物非口服抗凝凝藥：普通通肝素、低低分子量肝肝素口服抗凝藥藥：華法林林△溶栓藥：尿尿激酶△阿司匹林和和氯比格雷雷不推薦應(yīng)應(yīng)用于治療療靜脈血栓栓帶“△”表示應(yīng)在具具備相應(yīng)處處方資質(zhì)的的醫(yī)師或在在專(zhuān)科醫(yī)師師指導(dǎo)下使使用靜脈血栓栓栓塞癥靜脈血栓栓栓塞癥(VTE)指血液在靜靜脈內(nèi)不正正常凝結(jié)，，使血管完完全或不完完全阻塞，，屬于靜脈脈回流障礙礙性疾病。。包括兩種類(lèi)類(lèi)型：深靜脈血栓栓形成（DVT）肺動(dòng)脈血栓栓栓塞癥（（PTE）即靜脈血栓栓栓塞癥在在不同部位位和不同階階段的臨床床表現(xiàn)形式式。靜脈血栓形形成病因經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為血管壁損傷傷血流淤滯血液高凝狀狀態(tài)圍手術(shù)期患患者風(fēng)險(xiǎn)高高！靜脈瘀血血管壁損傷血液成分異常臥床創(chuàng)傷手術(shù)后階段手術(shù)后燒傷妊娠期產(chǎn)后下肢手術(shù)口服避孕藥妊娠期敗血癥癌癥肥胖靜脈曲張腎病綜合征血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷糖尿病血液病危險(xiǎn)因素有研究認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用止血藥物是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素住院患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)估算患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)%內(nèi)科患者普外科手術(shù)婦科大手術(shù)泌尿外科大手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)卒中膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，股骨骨折手術(shù)大創(chuàng)傷脊髓損傷危重癥患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80圍手術(shù)期VTE的高發(fā)時(shí)間間據(jù)有關(guān)資料料報(bào)道，靜靜脈血栓在在手術(shù)中及手手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最最高，有45%以上靜脈血血栓發(fā)生在在此時(shí)間內(nèi)內(nèi)。術(shù)后預(yù)防的的時(shí)限7-10天，可以延延遲至30-35天不推薦聯(lián)合合用藥。普通外科手手術(shù)低危患者：：接受小手手術(shù)、年齡齡小于40歲和無(wú)其他他危險(xiǎn)因素素的。我們們推薦,除早期和堅(jiān)堅(jiān)持活動(dòng)外外,不需特殊的的預(yù)防。中度危險(xiǎn)患患者,即年齡在40~60歲,而且接受非非大型手術(shù)術(shù),或者有其他他危險(xiǎn)因素素的患者,以及對(duì)于年年齡在40歲以下、接接受大手術(shù)術(shù)而且無(wú)其其他危險(xiǎn)因因素的患者者。我們推推薦,低劑量普通通肝素5000U,每天2次,或低分子量量肝素≤3400U,每天1次。更高危險(xiǎn)患患者：接受受非大型手手術(shù)而且年年齡大于60歲或者有其其他危險(xiǎn)因因素,以及對(duì)于接接受大型手手術(shù)而且年年齡大于40歲或有其他他危險(xiǎn)因素素的。我們們推薦,低劑量普通通肝素5000U皮下注射,每日3次,或低分子量量肝素≥3400U,每天1次。對(duì)于有多種種危險(xiǎn)因素素的高危普普通外科手手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普普通肝素5000U,每天3次,或低分子量量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間間歇?dú)饽覊簤浩妊b置聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用。請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生生會(huì)診處理理！藥物預(yù)防的的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥癥①近期有有活動(dòng)出血血及凝血障障礙；②嚴(yán)重的的顱腦外傷傷和急性的的脊髓損傷傷；③血小板板低于20×109/L相對(duì)禁忌癥癥①既往有有顱內(nèi)和胃胃腸道出血血；②急性顱顱內(nèi)損害或或腫物；③血小板板減少至20~100×109/L3.解熱鎮(zhèn)痛抗抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗抗炎類(lèi)藥物物又名非甾體抗炎炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是通通過(guò)抑制環(huán)環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素類(lèi)類(lèi)的生成作用用的，因?yàn)闉榍傲邢偎厮仡?lèi)是引起起發(fā)熱、炎炎癥和疼痛痛的重要遞遞質(zhì)?？勺饔糜谙孪虑鹉X體溫溫調(diào)節(jié)中樞樞，引起外外周血管擴(kuò)擴(kuò)張和出汗汗，使散熱熱增加，從從而產(chǎn)生退退熱作用。。NSAIDs尚有可因減減少前列腺腺素的生成成而抑制血血小板聚集集的功能而而降低胃黏黏膜不受損損傷的保護(hù)護(hù)功能。與與其主要副副作用消化性潰瘍瘍有關(guān)?；靖拍盍字姿狨ッ哥摅w抗炎藥花生四烯酸（AA）前列腺素類(lèi)（PGs）白三烯類(lèi)（LTs）發(fā)熱、鎮(zhèn)痛和炎癥環(huán)氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解熱鎮(zhèn)痛藥和甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥藥和非甾體體抗炎藥作作用機(jī)制）代表性藥物物對(duì)乙酰氨基基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉鈉吲哚美辛又名乙酰水水楊酸,于1896年問(wèn)世，是最為經(jīng)典典的解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛和抗炎炎、抗風(fēng)濕濕藥物。①其解熱作作用較強(qiáng)，，適用于感感冒、流感感等各種原原因引起的的發(fā)熱、頭頭痛、肌肉肉痛、神經(jīng)經(jīng)痛、牙痛痛、月經(jīng)痛痛、術(shù)后傷傷口痛等各各種輕、中中度疼痛。。②還具有確確切的抗炎炎和抗風(fēng)濕濕作用，常常用于風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)炎炎、類(lèi)風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)炎炎、風(fēng)濕熱熱的首選治治療藥，可可使風(fēng)濕病病患者迅速速退熱，關(guān)關(guān)節(jié)紅腫疼疼痛緩解，，漿液膜的的滲出反應(yīng)應(yīng)被抑制。。用于抗風(fēng)風(fēng)濕必須使使用足夠的的劑量?？煽膳c皮質(zhì)激激素合用治治療急性風(fēng)風(fēng)濕熱伴有有心肌炎者者。③本品還具有強(qiáng)大大的抑制血血小板聚集集、阻止血血栓形成的的作用，對(duì)于預(yù)防防冠狀動(dòng)脈脈和腦血管管栓塞疾病病具有重要要意義。阿司匹林④口服大部部分在小腸腸吸收，0.5—2小時(shí)達(dá)血藥藥濃度高峰峰。在體內(nèi)內(nèi)水解成水水楊酸，可可進(jìn)入關(guān)節(jié)節(jié)腔、腦脊脊液、胎盤(pán)盤(pán)。經(jīng)肝藥藥酶代謝，，由腎臟排排泄。⑤胃腸道反反應(yīng)胃胃粘膜出血血凝血血障礙過(guò)過(guò)敏反應(yīng)（（蕁麻疹、、血管神經(jīng)經(jīng)性水腫、、過(guò)敏性休休克、哮喘喘）水楊楊酸反應(yīng)（（頭痛、眩眩暈、惡心心、耳鳴、、視物模糊糊、聽(tīng)力減減退）。⑥出現(xiàn)水楊楊酸反應(yīng)立立即停停藥，并靜靜脈滴注碳碳酸氫鈉以以堿化尿液液，加速水水楊酸鹽由由尿中排出出。【注意】有消化道潰潰瘍及哮喘喘病史者，，以及維生生素k缺乏、血小小板缺乏、、血友病等等患者，嚴(yán)嚴(yán)禁使用阿阿司匹林。。肝功能不不良者慎用用。孕婦及及乳母應(yīng)盡盡量避免使使用。手術(shù)與阿司司匹林過(guò)去認(rèn)為手手術(shù)前應(yīng)停停藥7~１０天現(xiàn)在認(rèn)為需需要綜合考慮每個(gè)個(gè)體的的效益和風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)患有心臟病病的老年人人在手術(shù)時(shí)時(shí)不建議停停藥。作小小手術(shù)如前前列腺切除除、口腔外外科或淺表表皮膚手術(shù)術(shù)發(fā)生出血血的危險(xiǎn)比比不用阿司司匹林