利尿劑在重癥心力衰竭中的應(yīng)用2012713課件

利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用北京積水潭醫(yī)院施楠楠利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用北京積水潭醫(yī)院心力衰竭治療決策的演變血流動力學(xué)動力學(xué)異常

1785年

洋地黃20世紀50年代利尿劑20世紀60年代末血管擴張劑20世紀70年代末磷酸二酯酶抑制劑心肌重塑神經(jīng)內(nèi)分泌激活20世紀90年代～2001年ACEI醛固酮受體拮抗劑ARBβ受體阻滯劑逆轉(zhuǎn)心肌異常抑制神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子干細胞移植及基因治療降低：病死率患病率猝死心力衰竭治療決策的演變血流動力學(xué)動力學(xué)異常

1785年心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療HF藥物的適應(yīng)癥HF藥物的適應(yīng)癥急性心力衰竭血管擴張劑利尿劑正性肌力藥支氣管解痙劑鎮(zhèn)靜劑慢性心力衰竭ACEIARB利尿劑β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑正性肌力藥利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，是心力衰竭治療的基石。利尿劑在心衰治療中地位和作用急性心力衰竭血管擴張劑利尿劑正性肌力藥支氣管解痙劑鎮(zhèn)靜劑慢性2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程2012ESC心力衰竭指南2012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭處理流程2012ESC心力衰竭指南利尿劑緩解心力衰竭急性發(fā)作有效控制液體潴留。顯著影響其他治療心力衰竭藥物的療效首選唯一聯(lián)合利尿劑在心衰治療中地位和作用緩解癥狀利尿劑緩解心力衰竭急性發(fā)作有效控制液體潴留。顯著影響其他治療從原尿到終尿原尿18L腎小球濾過近曲小管67％Na+、K+、Cl-、水85％NaHCO3-全部葡萄糖、氨基酸遠曲小管和集合管髓袢等滲重吸收20％Na+、K+、Cl-、水非等滲重吸收各段對水通透性有差異12％Na+、Cl-不同量的水H+、Na-高滲重吸收分泌體液調(diào)節(jié)終尿約1.8L利尿劑的作用機制從原尿到終尿原尿18L腎小球濾過近曲小管67％Na+、K不同利尿劑的作用機制與位點不同利尿劑的作用機制與位點常用利尿劑的特性

起效時間作用持續(xù)時間評價利尿劑FENa(Max%)劑量(mg/d)口服（hr）IV(Min)口服（hr）IV(hr)口服峰作用(hr)

袢利尿劑：

單用有效

為一線藥物呋塞米0-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效噻嗪類

在袢利尿劑無效時，作為前者的聯(lián)合用藥。氫氯噻嗪5-825-2002

12

6CrCI<30，無效保鉀利尿劑

不作為單一利尿劑治療心衰，通常作為保鉀和袢利尿劑合用螺內(nèi)酯250-40048-72

48-72

1-20

常用利尿劑的特性

起效時間作用持續(xù)時間評價利作用機制增加尿鈉排泄、減輕液體潴留降低靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重心功能癥狀運動耐量作用機制增加尿鈉排泄、減輕液體潴留降低靜脈壓、肺淤血、腹水、作用機制減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時到數(shù)天，為快速起效藥物其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。不能單獨用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、地高辛）作用機制減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時到數(shù)天，為快速作用機制短期改善體液儲留，改善癥狀中期改善心臟功能、癥狀、和運動耐力遠期尚無臨床試驗，利尿劑對心衰的發(fā)病率和死亡率影響未知改善癥狀為主作用機制短期改善體液儲留，改善癥狀中期改善心臟功能、癥狀、利尿劑的臨床應(yīng)用：利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者給予負荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應(yīng)用更有效，而且副作用更小。與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，更有效，而且副作用更小。靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應(yīng)首選應(yīng)用

2008ESCClassI，levelB指南利尿劑的臨床應(yīng)用：靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在指南即刻開始治療急診室/門診早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后起始劑量平時接受襻利尿劑治療的患者≥每日口服劑量靜脈改為口服EF正常及降低的所有HF住院患者指南即刻開始治療早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后起始利尿劑的選擇噻嗪類（100mg達最大效應(yīng)）輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）明顯液體潴留伴有腎功能受損首選利尿劑的選擇噻嗪類輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者襻利尿利尿劑的選擇噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）襻利尿劑的輔助或替代藥物聯(lián)合用藥呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用在短時間里迅速降低容量負荷首選2009ACC/AHA,2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南利尿劑的選擇噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）襻利托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度很強一般過強利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見三種襻利尿劑的特點托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）補充K+和Mg2+的損失每日記錄出入量及體重的變化利尿劑臨床應(yīng)用起始劑量個體化增加劑量臨床反應(yīng)減少劑量液體潴留控制最小有效劑量病情控制監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）利尿劑臨床應(yīng)利尿劑合理使用血容量不足低血壓腎功能不全液體潴留，降低ACEI反應(yīng)增加使用β-受體阻滯劑的危險大劑量用量不足合理使用利尿劑治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一利尿劑合理使用血容量不足液體潴留，降低ACEI反應(yīng)大劑量用量利尿劑不良作用電解質(zhì)丟失鉀、鎂、鈉與ACEI螺內(nèi)酯聯(lián)合、補鎂神經(jīng)內(nèi)分泌激活A(yù)CEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑不良作用電解質(zhì)丟失鉀、鎂、鈉與ACEI螺內(nèi)酯聯(lián)合、缺鈉性稀釋性低鈉血癥心衰進行性惡化鈉水均有潴留，水潴留多于鈉潴留高容量性尿少而比重低治療應(yīng)嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。大量利尿后容量減少性體位性低血壓，尿少而比重高治療應(yīng)予補充鈉鹽缺鈉性稀釋性低鈉血癥心衰進行性惡化大量利尿后常用利尿藥對電解質(zhì)排泄影響的比較藥物尿電解質(zhì)的排泄濾過Na+量％主要機制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿劑++++++++0~23抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運系統(tǒng)噻嗪類++++++~8抑制NaCl重吸收螺內(nèi)酯+-+0~2競爭Ald受體氨苯蝶啶+-+0~2阻Na通道乙酰唑胺+++0+++~4減少胞內(nèi)H+形成常用利尿藥對電解質(zhì)排泄影響的比較藥物尿電解質(zhì)的排泄濾過Na+利尿劑抵抗血容量不足神經(jīng)激素的激活容量減少后Na+攝取反跳遠端腎單位肥大腎小管分泌減少(腎功能衰竭，NSAIDs)腎灌注減少(低輸出量)腸道對口服利尿劑的吸收功能受損對藥物和飲食的依從性差(高鈉攝入)利尿劑抵抗血容量不足神經(jīng)激素的激活容量減少后Na+攝取反跳遠利尿劑抵抗處理補足血容量聯(lián)合ACEI增加給藥劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用呋塞米+HCTZ/螺內(nèi)酯/美托拉宗超濾或血液透析與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜脈輸注或持續(xù)泵入限制鈉、水和電解質(zhì)的攝入利尿劑抵抗處理補足血容量聯(lián)合ACEI增加給藥劑量和/或次數(shù)相關(guān)指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導(dǎo)致HF的基礎(chǔ)心臟疾病不同、危險度分層不同、合并癥情況不同復(fù)雜性最新進展我國臨床實際結(jié)合重癥心力衰竭的治療策略相關(guān)指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導(dǎo)致HF的基礎(chǔ)心臟疾嚴格限制輸液量(<250ml/day)，積極靜脈應(yīng)用托拉塞米或呋塞米（劑量據(jù)尿量調(diào)整用藥劑量）糾正稀釋性低鈉血癥，監(jiān)測電解質(zhì)變化間斷補充白蛋白，糾正頑固低蛋白血癥除外風(fēng)濕活動，洋地黃中毒，抗凝，抗感染等治療策略嚴格限制輸液量(<250ml/day)，治療策略24小時左右尿量由10ml/h增加至60ml/h，48小時尿量100ml/h，72小時150ml/h，HR維持在85次/分。兩周內(nèi)浮腫逐漸消退，腹水減少。血漿肌酐降至175umol/L臨床癥狀改善，可高枕位，床旁活動。治療嚴格限制輸液量(<250ml/day)，3%氯化鈉10ml/h；間斷補充白蛋白，糾正嚴重低蛋白血癥及電解質(zhì)失調(diào)；每天記錄體重，出入量，電解質(zhì)，腎功能呋塞米靜脈負荷40mg后200-600mg持續(xù)泵入氨茶堿0.5/日持續(xù)靜脈泵入24小時左右尿量由治療嚴格限制輸液量(<250ml/day)文獻出處[1]FarisR,FlatherM,PurcellH,etal.Currentevidencesupportingtheroleofdiureticsinheartfailure:ametaanalysisofrandomisedcontrolledtrials.IntJCardiol,2002,82（2）:149–158.[2]HenryKandPeterC.Diureticsinthetreatmentofheartfailure:Mainstayoftherapyorpotentialhazard?EditorialComment.JCardFailure,2006;12:333–334.[3]Executivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure.ThetaskforceonacuteheartfailureofEuropeansocietyofcardiology.EurHeartJ,2005,26:384-416.[4]PittB,ZannadF,RemmeWJ,etal.Theeffectofspironolactoneonmortalityandmorbidityinpatientswithsevereheartfailure.RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators.NEnglJMed,1999,341(10):709-717.[5]ColluciWS.Molecularandcellularmechanismsofmyocardialfailure.AmJCardiol,1997,80（11A）:15L～25L.文獻出處[1]FarisR,FlatherM,利尿劑在重癥心力衰竭中的應(yīng)用2012713課件利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用北京積水潭醫(yī)院施楠楠利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用北京積水潭醫(yī)院心力衰竭治療決策的演變血流動力學(xué)動力學(xué)異常

1785年

洋地黃20世紀50年代利尿劑20世紀60年代末血管擴張劑20世紀70年代末磷酸二酯酶抑制劑心肌重塑神經(jīng)內(nèi)分泌激活20世紀90年代～2001年ACEI醛固酮受體拮抗劑ARBβ受體阻滯劑逆轉(zhuǎn)心肌異常抑制神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子干細胞移植及基因治療降低：病死率患病率猝死心力衰竭治療決策的演變血流動力學(xué)動力學(xué)異常

1785年心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療HF藥物的適應(yīng)癥HF藥物的適應(yīng)癥急性心力衰竭血管擴張劑利尿劑正性肌力藥支氣管解痙劑鎮(zhèn)靜劑慢性心力衰竭ACEIARB利尿劑β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑正性肌力藥利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，是心力衰竭治療的基石。利尿劑在心衰治療中地位和作用急性心力衰竭血管擴張劑利尿劑正性肌力藥支氣管解痙劑鎮(zhèn)靜劑慢性2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程2012ESC心力衰竭指南2012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭處理流程2012ESC心力衰竭指南利尿劑緩解心力衰竭急性發(fā)作有效控制液體潴留。顯著影響其他治療心力衰竭藥物的療效首選唯一聯(lián)合利尿劑在心衰治療中地位和作用緩解癥狀利尿劑緩解心力衰竭急性發(fā)作有效控制液體潴留。顯著影響其他治療從原尿到終尿原尿18L腎小球濾過近曲小管67％Na+、K+、Cl-、水85％NaHCO3-全部葡萄糖、氨基酸遠曲小管和集合管髓袢等滲重吸收20％Na+、K+、Cl-、水非等滲重吸收各段對水通透性有差異12％Na+、Cl-不同量的水H+、Na-高滲重吸收分泌體液調(diào)節(jié)終尿約1.8L利尿劑的作用機制從原尿到終尿原尿18L腎小球濾過近曲小管67％Na+、K不同利尿劑的作用機制與位點不同利尿劑的作用機制與位點常用利尿劑的特性

起效時間作用持續(xù)時間評價利尿劑FENa(Max%)劑量(mg/d)口服（hr）IV(Min)口服（hr）IV(hr)口服峰作用(hr)

袢利尿劑：

單用有效

為一線藥物呋塞米0-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效噻嗪類

在袢利尿劑無效時，作為前者的聯(lián)合用藥。氫氯噻嗪5-825-2002

12

6CrCI<30，無效保鉀利尿劑

不作為單一利尿劑治療心衰，通常作為保鉀和袢利尿劑合用螺內(nèi)酯250-40048-72

48-72

1-20

常用利尿劑的特性

起效時間作用持續(xù)時間評價利作用機制增加尿鈉排泄、減輕液體潴留降低靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重心功能癥狀運動耐量作用機制增加尿鈉排泄、減輕液體潴留降低靜脈壓、肺淤血、腹水、作用機制減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時到數(shù)天，為快速起效藥物其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。不能單獨用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、地高辛）作用機制減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時到數(shù)天，為快速作用機制短期改善體液儲留，改善癥狀中期改善心臟功能、癥狀、和運動耐力遠期尚無臨床試驗，利尿劑對心衰的發(fā)病率和死亡率影響未知改善癥狀為主作用機制短期改善體液儲留，改善癥狀中期改善心臟功能、癥狀、利尿劑的臨床應(yīng)用：利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者給予負荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應(yīng)用更有效，而且副作用更小。與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，更有效，而且副作用更小。靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應(yīng)首選應(yīng)用

2008ESCClassI，levelB指南利尿劑的臨床應(yīng)用：靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在指南即刻開始治療急診室/門診早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后起始劑量平時接受襻利尿劑治療的患者≥每日口服劑量靜脈改為口服EF正常及降低的所有HF住院患者指南即刻開始治療早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后起始利尿劑的選擇噻嗪類（100mg達最大效應(yīng)）輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）明顯液體潴留伴有腎功能受損首選利尿劑的選擇噻嗪類輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者襻利尿利尿劑的選擇噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）襻利尿劑的輔助或替代藥物聯(lián)合用藥呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用在短時間里迅速降低容量負荷首選2009ACC/AHA,2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南利尿劑的選擇噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）襻利托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度很強一般過強利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見三種襻利尿劑的特點托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）補充K+和Mg2+的損失每日記錄出入量及體重的變化利尿劑臨床應(yīng)用起始劑量個體化增加劑量臨床反應(yīng)減少劑量液體潴留控制最小有效劑量病情控制監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）利尿劑臨床應(yīng)利尿劑合理使用血容量不足低血壓腎功能不全液體潴留，降低ACEI反應(yīng)增加使用β-受體阻滯劑的危險大劑量用量不足合理使用利尿劑治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一利尿劑合理使用血容量不足液體潴留，降低ACEI反應(yīng)大劑量用量利尿劑不良作用電解質(zhì)丟失鉀、鎂、鈉與ACEI螺內(nèi)酯聯(lián)合、補鎂神經(jīng)內(nèi)分泌激活A(yù)CEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑不良作用電解質(zhì)丟失鉀、鎂、鈉與ACEI螺內(nèi)酯聯(lián)合、缺鈉性稀釋性低鈉血癥心衰進行性惡化鈉水均有潴留，水潴留多于鈉潴留高容量性尿少而比重低治療應(yīng)嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。大量利尿后容量減少性體位性低血壓，尿少而比重高治療應(yīng)予補充鈉鹽缺鈉性稀釋性低鈉血癥心衰進行性惡化大量利尿后常用利尿藥對電解質(zhì)排泄影響的比較藥物尿電解質(zhì)的排泄濾過Na+量％主要機制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿劑++++++++0~23抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運系統(tǒng)噻嗪類++++++~8抑制NaCl重吸收螺內(nèi)酯+-+0~2競爭Ald受體氨苯蝶啶+-+0~2阻Na通道乙酰唑胺+++0+++~4減少胞內(nèi)H+形成常用利尿藥對電解質(zhì)排泄影響的比較藥物尿電解質(zhì)的排泄濾過Na+利尿劑抵抗血容量不足神經(jīng)激素的激活容量減少后Na+攝取反跳遠端腎單位肥大腎小管分泌減少(腎功能衰竭，NSAIDs)腎灌注減少(低輸出量)腸道對口服利尿劑的吸收功能受損對藥物和飲食的依從性差(高鈉攝入)利尿劑抵抗血容量不足神經(jīng)激素的激活容量減少后Na+攝取反跳遠利尿劑抵抗處理補足血容量聯(lián)合ACEI增加給藥劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用呋塞米+HCTZ/螺內(nèi)酯/美托拉宗超濾或血液透析與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜脈輸注或持續(xù)泵入限制鈉、水和電解質(zhì)的攝入利尿劑抵抗處理補足血容量聯(lián)合ACEI增加給藥劑量和/或次數(shù)相關(guān)指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導(dǎo)致HF的基礎(chǔ)心臟疾病不同、危險度分層不同、合并癥情況不同復(fù)雜性最新進展我國臨床實際結(jié)合重癥心力衰竭的治療策略相關(guān)指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導(dǎo)致HF的基礎(chǔ)心臟疾嚴格限制輸液量(<250ml/day)，積極靜脈應(yīng)用托拉塞米或呋塞米（劑量據(jù)尿量調(diào)整用藥劑量）糾正稀釋性低鈉血癥，監(jiān)測電解質(zhì)變化間斷補充白蛋白，糾正頑固低蛋白血癥除外風(fēng)濕活動，洋地黃中毒，抗凝，抗感染等治療策略嚴格限制輸液量(<250ml/day)，治療策略24小時左右尿量由10ml/h增加至60ml/h，48小時尿量100ml/h，72小時150ml/h，HR維持在85次/分。兩周內(nèi)浮腫逐漸消退，腹水減少。血漿肌酐降至175umol/L臨床癥狀改善，可高枕位，床旁活動。治療嚴格限制輸液量(<250ml/day)，3%氯化鈉10ml/h；間斷補充白蛋白，糾正嚴重低蛋白血癥及電解質(zhì)失調(diào)；每天記錄體重，出入量，電解